Solicitud de Inscripción
Deseo pertenecer a la ASOCIACION ESPAÑOLA DE DERECHO SANITARIO para la cual devuelvo relleno el presente impreso.

DATOS PERSONALES
Apellidos Socio Nº
Nombre Titular. Año
Lugar de Nacimiento Baja. Año
Provincia
Fecha
N.I.F.

DIRECCIONES
Domicilio Profesional Domicilio Particular
Población Población
Provincia Provincia
C.P. C.P.
Teléfono Teléfono
Fax Fax

DATOS BANCARIOS
Nº de C/C
Banco
Ciudad
Fecha
Sr. Director del Banco
Sucursal
Localidad


Muy Sr mío:

Ruego a Vd. que, hasta nuevo aviso, hagan efectivo a la ASOCIACION ESPAÑOLA DE DERECHO SANITARIO, con cargo a mi cuenta corriente, los recibos de dicha Asociación presente al cobro y que me corresponde satisfacer como miembro de la misma

Atentamente le saluda


(Firma)
Nombre del Titular
Nº de C/C
Fecha
* ROGAMOS NOS DEVUELVAN ESTE IMPRESO JUNTO CON LA HOJA DE AFILIACION

TITULACIONES
Universidad Fecha
Universidad Fecha
Universidad Fecha
Doctor en
Cargos
Otros

SOCIEDAD (a rellenar por la secretaría) CARGOS
M. Fundador Presidente
M. Numerario Vicepresidente
M. Titular Secretario
M. Honorario Tesorero
Baja Vocal
Fallecimiento Pte. Congreso
Pte. Com. Científica

“De acuerdo con lo establecido en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, se informa a los interesados que los datos recogidos en este formulario serán incluidos en un fichero automatizado del que es titular la Asociación Española de Derecho Sanitario, y que tiene por finalidad el cumplimiento de los fines propios de la Asociación.

Mediante la cumplimentación y envío del presente formulario, el solicitante presta su consentimiento para el tratamiento automatizado de los datos incluidos en el mismo con dichos fines, así como para el envío de información sobre las actividades desarrolladas por la Asociación. De no facilitarse los datos recabados, no será posible la incorporación a la Asociación. Asimismo, se le informa de sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición que podrá ejercer dirigiéndose a la Sede de la Asociación, sita en la c/ Velázquez, nº 124, 28006 Madrid.

Marque el recuadro si presta su consentimiento para que la Asociación Española de Derecho Sanitario le envíe información relativa a todos aquellos acuerdos que pueda realizar con terceros en orden a trasladarle servicios que puedan resultar de su interés.”

CUOTA ANUAL 70 EUROS

IMPRIMA ESTE IMPRESO Y ENVIELO A:

ASOCIACION DE DERECHO SANITARIO
C/ Velazquez, 124
28006 Madrid



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