La vida constituye el derecho fundamental y troncal en cuanto es el supuesto ontológico sin el que los demás derechos no tendrían existencia posible, dice la S.T.C. 35185, de 11 de abril. Es el soporte existencial de cualquiera otros derechos y primero, por ello, en el catálogo de los fundamentales, añade el mismo T.C. en la más reciente S. 48196. de 25 de marzo.

Es por ello que, incluido el derecho a la vida dentro de los derechos de la personalidad, o derechos esenciales de la persona, presenta los caracteres de innato, absoluto, imprescriptible, indisponible e irrenunciable. Tales caracteres, en opinión de algunos autores, impiden reconocer el derecho al suicidio (1).

Pero el derecho a la vida y a la integridad física incluye también el derecho a disponer del propio cuerpo y a autorizar intervenciones sobre el mismo (tal como se regula en el art. 10.6 de la Ley General de Sanidad de 25-"6), lo cual nos lleva a contemplar el problema, siempre recurrente, del posible derecho a disponer de la propia vida, o lo que es lo mismo, del derecho al suicidio.

Para un sector de la doctrina penal (2), siendo el hombre un fin en sí mismo, dueño de su propio destino, y la vida un bien jurídico de naturaleza individual, libremente disponible por su titular, desde el reconocimiento del libre desarrollo de la personalidad proclamado en el art. 10.1 de la C.E., del respeto a la dignidad humana, y de la consideración de la libertad como un valor superior del ordenamiento jurídico (art. 1.1 C.E.), debe reconocerse el suicidio como un acto libre y jurídicamente no desaprobado.

Con estas esquemáticas consideraciones, que sirven para enmarcar la cuestión, intentaré una breve reflexión para dar respuesta a la existencia de un deber jurídico de actuar en defensa de la vida de una persona, que se impone a cualquiera (particulares y poderes públicos), aún cuando el titular del derecho, actuando consciente y voluntariamente, ejerciendo los derechos de libertad que ostenta, decide renunciar a la vida, y ejecuta actos directamente encaminados a la propia muerte, o consiente en su realización, mediante los cuales se extingue su personalidad humana y los derechos que les son inherentes.

La respuesta a esta pregunta se proyectará también como un elemento importante en el momento de decidir sobre la procedencia y la cuantía de las, cada día más frecuentes, reclamaciones de responsabilidad civil dirigidas contra profesionales, centros y establecimientos sanitarios por el suicidio (3) de enfermos asistidos o ingresados en los mismos.

Por norma general, el ingreso y estancia de una persona en un centro sanitario es el resultado de la libre determinación de su voluntad. Salvo contadas excepciones (que luego señalaré), nadie ingresa y se mantiene forzosamente internado en un centro sanitario. De la misma forma que nadie sigue forzosamente un determinado tratamiento médico (art. 10 puntos 6 y 9 de la L.G.S.).

Por consiguiente, en una situación "normal", no se puede imponer ningún tratamiento médico, ni se puede forzar la voluntad de una persona para recibirlo. Sólo se admiten las excepciones previstas en el punto sexto del art. 10 de la L.G. S., a saber:

a) Riesgo para la salud pública. Para apreciar esta circunstancia, y en aplicación del más elemental principio de seguridad jurídica, entiendo que se requiere una previa declaración de peligro o de riesgo respecto de una determinadas enfermedad patológica.

b) Incapacidad del enfermo para tomar decisiones, en cuyo caso, la L.G.S. difiere a sus familiares o a las personas a él allegadas, el derecho de consentir el tratamiento.

Esta excepción presenta una gran casuística, y, al propio tiempo, nos sitúa en la mayor indeterminación llegado el momento de concretar el representante o "portavoz", de la supuesta voluntad de quien no puede expresarle, entre sus familiares o allegados.

La incapacidad puede ser transitoria o permanente. Puede coincidir con la existencia de instrucciones previas del incapaz, indicando de forma clara y precisa su voluntad en orden a las actuaciones y tratamiento que acepta en el concreto supuesto que se presenta. Nos podemos encontrar ante un incapaz por minoría de edad, en cuyo caso son de aplicación las normas generales reguladores de la potestad paterna, o de un incapacitado al que se le ha nombrado tutor, cuyo poder de representación será preferente al de los familiares o allegados.

Salvados estos casos, en lo que se refiere a la opinión de los familiares, estimo que es preferente a la de los allegados, y, concurriendo varios, la de los más directos, según el grado de vinculación familiar establecido por las leyes civiles (que, curiosamente, regulan el parentesco al tratar de la sucesión), pero poniendo siempre en primer lugar la opinión del cónyuge, por cuanto las normas jurídicas deben ser interpretadas conforme a la realidad social del tiempo en que se aplican (art. 3.1 C.C.).

La existencia de relaciones de convivencia estable al margen de la institución matrimonial, pueden suponer un obstáculo llegado el momento de escuchar y aceptar la decisión de quien legalmente no es familia, pero realmente es más que allegado. El profesional sanitario y los centros en que trabajan no pueden tener conocimiento previo de las relaciones personales del enfermo, y deberán recabar la presentación de aquellos elementos que puedan acreditar la vinculación afectiva y social de quien se presenta como representante del incapaz antes de aceptarlo como tal.

En este supuesto, la norma jurídica instituye una representación forzosa del enfermo, cuya voluntad, real o presunta, será manifestada por sus familiares o allegados, pero nos movemos en el ámbito de la autonomía individual.

c) Cuando la urgencia no permita demoras que pueden ocasionar lesiones irreversibles o exista peligro de fallecimiento

Se coloca aquí al médico y demás profesionales, así como a los centros sanitarios, en lo que se denomina posición de garante, en tanto en cuanto se les impone el deber jurídico de actuar para evitar la lesión de un bien jurídico.

Es un deber jurídico específico, impuesto formalmente por la norma jurídica, en este caso la L.G.S., desligado de la capacidad del enfermo para tomar decisiones, y vinculado a la urgencia o premura de la asistencia, cuya demora en la prestación pueda ocasionar lesiones a los bienes jurídicos vida o integridad.

Se impone el deber de actuar como un deber jurídico específico del personal sanitario, por lo que el incumplimiento comporta la posible comisión de un delito de homicidio o lesiones por omisión, conforme al art. 11 de CP/95.

Siguiendo este hilo argumental, algunos autores(4) justifican la intervención del médico para superar el estado de necesidad en que pueda hallarse una persona, aún por su propia voluntad (supuestos de huelga de hambre y de negativa a recibir transfusiones), en la tipificaci6n penal de la omisión del deber de socorro contenida en los arts. 195 i 196 del vigente C.P..

Las anteriores consideraciones se efectúan sobre el texto de las excepciones al principio general de libertad de tratamiento plasmado en los puntos 6 y 9 del art. 10 de la L.G.S., sin entrar a considerar las implicaciones que para el profesional sanitario (y para cualquier otra persona) puedan derivarse de la aplicación de los puntos 3 y 4 del art. 143 del C.P., que tipifican (para algunos supuestos, en forma difícilmente comprensible), el delito de cooperación al suicidio.

En la tensión entre el goce del derecho a la vida, no deseado por su titular, que se impone forzosamente, y el ejercicio del derecho a la libertad, que comporta la extinción de la vida misma, el T.C. ha tenido ocasión de pronunciarse, con motivo de la realización de huelgas de hambre en el ámbito penitenciario, en las Ss. 120190, de 27 de junio, 137190, de 19 de julio, y 11191, de 17 de enero, donde ha establecido la siguiente doctrina: "una cosa es la decisión de quien asume el riesgo de morir en un acto de voluntad que sólo a él te afecta, en cuyo caso podría sostenerse la ilicitud de la asistencia médica obligatoria o de cualquier otro impedimento a la realización de esta voluntad y cosa bien distinta es la decisión de quienes, hallándose en el seno de una relación especial penitenciaria, arriesgan su vida...".

El ejemplo quizás no es el más adecuado por cuanto la calificación de la relación jurídica penitenciaria como de especial sujeción comporta la subordinación del interno a la Administración y su integración en la organización administrativa penitenciaria, lo que permite una mayor intervención de los poderes públicos en la esfera individual. Pero el T.C. deja claro que, en las situaciones producidas al margen de tal especial relación no es lícito impedir el ejercicio de la libre voluntad individual, aunque ello suponga un riesgo para la vida del individuo.

Y ello es así porque la libertad ideológica no se agota en una dimensión interna del derecho a adoptar una determinada posición intelectual ante la vida, comprende, además, una posición externa de "agere licere", con arreglo a las propias ideas sin sufrir sanción, ni demérito, ni padecer la compulsión o la injerencia nadie, ya sean particulares o poderes públicos, porque el hombre no es una posesión o pertinencia del estado, sino un ser en si mismo dotado de la libertad, que, como valor superior del ordenamiento, es proyecta sobre todos los elementos del conjunto.

Desde esta perspectiva, cabe tachar de inconstitucionales las intervenciones sanitarias realizadas con apoyo en el art. 10.6.c) de la L.G.S. "cuando la urgencia del caso no permita demoras ... ", en aquellos supuestos en que exista una previa negativa del enfermo a recibir tratamiento, manifestada de forma consciente en ejercicio de su derecho a la libertad.

La responsabilidad, civil o penal, derivada del incumplimiento de la posición de garante en que la L.G.S. ha situado al personal sanitario, requiere una previa petición de asistencia, ya que sin tal requisito, no se concreta el titular del derecho sobre el que debe proyectarse la actividad garantista.

Las funciones garantistas incluyen también los deberes de vigilancia y de custodia del enfermo que recibe asistencia en régimen de internamiento. Pero determinar la extensión e intensidad de tales deberes se convierte en una dificil tarea teniendo en cuenta que el internamiento es un acto voluntario del mismo enfermo, y que, en cualquier momento puede rechazar el tratamiento y solicitar el alta voluntaria (art. 10.9 en relación con el art. 11.4 de la L.G.S.).

Los centros sanitarios no son centros de reclusión o de internamiento (salvo los supuestos de internamientos forzosos), por cuyo motivo no debe ponerse obstáculo alguno a la decisión del enfermo de abandonar el centro y el tratamiento. Sólo recabar su firma en el denominado documento de alta voluntaria para que quede constancia escrita de su determinación.

El respeto a la libertad individual conlleva que no se pongan otras limitaciones a la libertad de movimiento de las personas ingresadas que las necesarias para asegurar una ordenada convivencia y las derivadas de la propia organización asistencial.

La vigilancia y control sobre los enfermos ingresados que mantienen incólume su capacidad de obrar, y que, en el aspecto físico, pueden valerse por sí mismos, entiendo que debe ser mínima y solamente dirigida el mantenimiento del orden interno. El deber de custodia se incrementará proporcionalmente a las discapacidades, físicas y/o psíquicas que presente el enfermo. Tal como apunto en otro lugar (5), es inversamente proporcional a la capacidad de autogobierno del enfermo, lo que nos dará la medida de la posible responsabilidad del personal y de los centros e instituciones en que trabajen, en los supuestos de lesiones o de muertes producidas a consecuencia de actos realizados por los mismos enfermos.

Llegados a este punto, y sólo en cuanto al suicidio, procede hacer un breve análisis de las resoluciones judiciales en que se impone la responsabilidad civil de los centros e instituciones en que se hallaban internados en el momento de su muerte.

Tengo registradas (lo que no impide que existan otras), las sentencias del T.S. siguientes:

• 30 de julio de 1991, 1ª (Ar. 5.429). Muerte por quemaduras producidas por autolesión de enfermo psíquico que, ausente el familiar que le acompañaba, se introduce en la bañera abriendo el grifo del agua caliente. Disminuye la indemnización solicitada estimando que existe concurrencia de culpas.
• 11 de marzo de 1995, 1ª (Ar. 16.713-1R). Muerte de una joven que se precipitó al exterior desde la ventana del cuarto de baño de la habitación donde había quedado ingresada. Concede indemnización.
• 9 de marzo de 1998, 1ª (La Ley 4.931). Muerte de un enfermo que se precipitó a la calle desde el tejado. Concede indemnización.
• 5 de mayo de 1998, 3ª (Ar. 4.625). Muerte de interno en hospital psiquiátrico penitenciario por ahorcamiento mediante el uso de una sábana. Desestima demanda y no concede indemnización.
• 26 de noviembre de 1998, 3ª (El Derecho 98129.814). Muerte por suicidio mediante ahorcamiento de un preso. Concede indemnización.
• 16 de marzo de 1999, 3ª (La Ley 5.169). Suicidio de enferma psíquica internada en centro hospitalario. Concede indemnización.

Pueden considerarse también las Ss. de 16-3-92 (Ar. 2.268), 12-3-75 (Ar. 1.798) y de 15-7-94, en las que se impone la obligación de indemnizar a terceros por actos realizados por internos psiquiátricos. Llama particularmente la atención la S. 12-3-75 que se refiere a un suicida que se precipitó desde una ventana cayendo sobre una pareja de novios que paseaba y causando la muerte del varón.

El diario "La Vanguardia", en su edición de 10-11-99 publica la noticia de que el Juzgado de 111 Instancia núm. 43 de Barcelona ha dictado una sentencia condenando a una clínica por el suicidio de una paciente.

Es de notar que todas las sentencias relacionadas se refieren a enfermos psiquiátricos, algunos de los cuales estaban ingresados, precisamente, para ser tratados de su afección psíquica. Con ello, y en una primera consideración, parece que o existen resoluciones que declaren la responsabilidad de centros sanitarios por el suicidio de enfermos ingresados que se hallaban en pleno goce de sus facultades intelectivas.

El argumento común en todas las resoluciones, sobre el que se fundamenta la condena de indemnización, es el conocimiento previo que tienen los profesionales sanitarios y el propio centro asistencial de la enfermedad psíquica del enfermo y de anteriores intentos de suicidio realizados por éste, por lo que "la más elemental prudencia, no ya sólo sanitaria, sino incluso estrictamente humana, aconseja ingresar a dicha enferma en una habitación o departamento especifico en que no existan medios que facilitarán la repetición, fácilmente previsible, de sus propósitos suicidas" (S. 11-3-95). " La posible responsabilidad a imputar a los centros hospitalarios tendría que ser indagada a través de las medidas de seguridad, control y vigilancia adoptada para cada caso concreto... Faltaron los demás mecanismos de vigilancia y custodia a tener en cuenta, pues para ello hubiera sido preciso que la habitación asignada al enfermo careciera de la posibilidad de acceder al tejado, que la vigilancia no hubiera cesado al tiempo de retirarse aquel a la habitación para descansa (S. 9-3-98).

El interno fallecido había sido objeto de tratamiento psiquiátrico desde 1980 a 1986 e ingresado, en varias ocasiones ... se encontraba afectado de una psicosis paranoide, ... constando que tres días después de la última asistencia médica incendiaría su casa en la que vivía con su madre. Todos estos elementos propiciaban a adopción de las medidas necesarias, al haberse detectado con anterioridad a producirse los hechos..., unas probadas anomalías psíquicas que tenían que haber supuesto un imprescindible control médico exigible e incumplido por parte de la Administración ... " (S. 26-11-98).

"Habida cuenta que la psicosis maníaco-depresíva descompensada que padecía la paciente fallecida, conocida por los servicios médicos de/ hospital, el propio tratamiento psiquiátrico y el traslado a una habitación independiente, son circunstancias reveladoras de que la Administración sanitaria tenía conocimiento de la enfermedad psiquiátrica que la suicida padecía, y, consecuentemente, debió adoptar las determinaciones y cuidados necesarios al objeto de prevenir las funestas consecuencias que la propia enfermedad, conocida, podía acarrear ... ". (S. 16-3-99).

El deber de vigilancia y custodia se integra en la debida diligencia en la prestación de la asistencia. La culpa "in vigilando", que se predica del centro respecto de la actividad de sus empleados, se refiere también al deber de vigilancia del enfermo que no tiene la capacidad suficiente para valerse por sí mismo.

El internamiento del enfermo psíquico es una medida encaminada a su propia protección, que, en el caso de ser forzoso, debe realizarse conforme a las normas contenidas en el art. 211 del C.C., mediante el cual se pretende restaurar sus capacidades.

Por ello es claro que, en la asistencia de enfermos psíquicos los profesionales y los centros sanitarios ocupan una posición de garante de la vida e integridad física del enfermo, en tanto éste no puede decidir por sí mismo. Lo mismo ocurre respecto de los menores, si bien atenuado en ciertos casos, según él respectivo desarrollo intelectual y físico, tal como previene el art. 162 del C.C., en lo que se ha venido a llamar capacidad del menor maduro.

La S. de 30-7-91, aprecia la existencia de culpa compartida de la demanda con el centro sanitario, que "es de mucho mayor proporción e intensidad que la atribuible a la supervisora de la planta", por cuanto ingresado en el sanatorio un enfermo procedente de un centro para enfermos mentales (cosa que se silenció), quien, estando solo, se comportaba de forma anormal, por cuyo motivo la clínica comunica a su hijo que ha de permanecer algún acompañante con el enfermo, resulta que en la misma tarde, el hijo que le acompañaba se ausenta, dejando solo en la habitación a su padre, al que previamente ata a la cama con una sábana, sin que lo pusiera en conocimiento de la clínica.

Este deber compartido de vigilancia, no se aprecia en la S. 11-3-95 y, a pesar de que la madre de la enferma se hallaba con ésta en la habitación cuando ésta se fue al baño desde cuya ventana se precipitó, impone la obligación de indemnizar al INSALUD porque conociendo los antecedentes suicidas de la enferma "fue ingresada en una habitación no idónea para enfermos psíquicos, ya que el cuarto de baño disponía de una ventana abierta (o fácilmente abrible) y sin reja de hierro" y "sus propósitos suicidas constaban en el historial clínico que de ella se tenía en el centro sanitario".

La S. 5-5-98, que desestima una reclamación de indemnización por el suicidio en un centro psiquiátrico penitenciario, al igual que la de 26-11 -98, parte de un supuesto en el que el enfermo se halla, respecto de la Administración, en una situación de especial sujeción que comparta una mayor intervención de la Administración que se traduce en la exigencia de un mayor control sobre la actuación del enfermo.

Analizados los hechos, el T.S. estima que "la vigilancia tenía un grado de intensidad muy elevado" y no aprecia anormalidad en el servicio o en la configuración de la celda, estimando que en la misma no existían instrumentos que pudieran favorecer los intentos de suicidio, ya que el utilizado, sábana colgada o atada a la cadenilla de la contraventana superior de la celda, "no parece especialmente idóneo para una tentativa de ahorcamiento". La sábana "constituye un elemento natural, aparentemente inofensivo, para el descanso de cualquier persona, especialmente si se halla enferma". La cadena, "por su aparente inconsistencia no constituía un elemento suficiente para sustentar el peso del cuerpo humano".

En conclusión, serán las circunstancias de cada caso las que permitan determinar la existencia de responsabilidad por el suicidio de una persona mientras se halla internado en un centro sanitario o recibiendo tratamiento médico.

En primer lugar será necesario conocer la capacidad de obrar de la persona y su deseo de recibir asistencia. Ante el ejercicio de la libertad individual para decidir el fin de la vida, en un acto realizado con pleno conocimiento, creo que nadie está legitimados para intervenir y evitar sus efectos, aunque no lo deseemos. El hombre es el único dueño de su destino.

En el caso del tratamiento de enfermos discapacitados, y, más concretamente, de aquellos que presentan antecedentes de autolisis, se hace preciso extremar las funciones de vigilancia y de custodia, en cumplimiento de la función de garante asignada al personal e instituciones sanitarias por el art. 10.6.c) de la Ley General de Sanidad, de manera especial cuando el ingreso se produce para intentar la curación de la enfermedad psíquica.

Tales funciones de vigilancia y control se imponen hasta el límite de lo posible y de lo humanamente previsible y en proporción inversa a la capacidad de obrar del enfermo.

(1) ALBADALEJO, M. – "Derecho Civil", Barcelona, Librería Bosch, pág. 356.

CASTÁN TOBEÑAS, J. – "Derecho Civil Español, Común y Foral", Madrid, Ed. Reus, 1984, pág. 351. "Los derechos de la Personalidad" Rev. Jurídica de Legislación y Jurisprudencia", núm. 1-2, 1952.

CASTRO, F. de - "Los llamados derechos de la personalidad". Anuario de Derecho Civil núm. 4, 1959.

ROCA TRIAS, E. - Comentado al art. 29 C.C., Ministerio de Justicia, 1991.

(2) CARBONELL MATEU, J.C. - Comentado al art. 143 C.P., dentro de "Comentarios al nuevo Código Penal", Pampiona, Ed. Aranzadi, 1996. "La Ausencia de responsabilidad penal en determinados casos de eutanasia", Cuademos Jurídicos, núm. 25,1994.

(3) Siguiendo a DURKHEIM, E. - "El suicidio", Madrid, Ed. Akal, 1982, el suicidio es "todo caso de muerte que resulte, directa o indirectamente, de un acto, positivo o negativo, realizado por la víctima misma, sabiendo ella que debe producir este resultado.

(4) ROMEO CASABONA, C. – "El médico y el Derecho Penal", Barcelona, Ed. Bosch, 1981, pág. 370 a 383.

(5) Ver "Curs de Legislació sanitária", Barcelona, Ed. Thassália, 1995, págs. 76 y siguientes.