Si bien es cierto que -como oportunamente ha señalado el profesor COBREROS MENDAZONA,- "la acción sanitaria ha sido siempre un tema clásico en el Derecho Administrativo" (1) no lo es menos que a través de toda la historia de la Previsión y la Seguridad Social (corta historia, por otra parte, ya que se prepara, como veremos, la celebración del primer centenario de sus inicios) ha sido tal acción sanitaria, en muchos momentos, el objeto preponderante, cuando no el objeto mismo de tal forma de cobertura social. Es decir, de la Seguridad Social. Hasta tal punto ello ha sido, así que hablando "en roman paladino" o lenguaje -como diría Berceo- en que el pueblo suele hablar a su vecino, la expresión "seguridad social" -o "el seguro" sin más suele identificarse semánticamente con la de Asistencia Público-Sanitaria.

Así, efectivamente la Ley de Accidentes de Trabajo en la Industria de 30 de enero de 1900 que se considera unánimemente por toda la doctrina el punto de partida de la Seguridad Social en España (2) viene a regular una relación jurídico sanitaria y de aseguramiento entre una entidad asistencial de carácter privado y el empleador del accidentado que en virtud de la misma -y una vez acontecido el riesgo asegurado- pasa a ser el beneficiario o el asistido. En todo caso, la asistencia sanitaria se manifiesta, en las raíces de su inicio, como factor decisivo de tal acción protectora.

A partir de aquí la prestación sanitaria como forma de cobertura social ha pasado -durante todo el siglo XX- por diferentes formas de protección asistencial (aseguramiento privado, aseguramiento público, seguros sociales o previsión social, seguridad social limitada seguridad social universal y, en fin, derecho a la protección de la salud) que han tenido su reflejo no solo en los distintos ordenamientos jurídicos nacionales (y, por supuesto en el nuestro) sino también en el ordenamiento jurídico internacional de la Seguridad Social, preponderantemente a través de los Convenios Internacionales de Trabajo de la O.I.T., cuya distinta evolución al hilo de las tendencias de los distintos ordenamientos jurídicos, en especial el nuestro, trataremos en esta comunicación, someramente, de elucidar.

Como ya se ha indicado la moderna Seguridad Social ( hablando en términos muy generales) se inicia a finales del siglo XIX con el sistema de seguros sociales obligatorios en la Alemania de Bismark al instituirse los seguros de enfermedad (1883), accidentes de trabajo (1884) y vejez invalidez (1889) que se constituyen como aseguramiento forzoso de los trabajadores, mediante la creación de una relación jurídico-pública impuesta por el Estado. Se trata pues de la cobertura de tres riesgos profesionales en que la asistencia sanitaria como terapia reparadora adquiere un fundamentalísimo papel. Puede decirse, sin hipérbole, que la Seguridad Social, es desde su inicio, principal y fundamentalmente acción sanitaria. Esta característica, que será una constante histórica dentro de los Sistemas de protección social, se instrumentaliza jurídicamente de diversas maneras:

Ya se ha visto como en la actividad paliativa sanitaria en que desembocaban en definitiva los tres seguros sociales enunciados el aseguramiento del trabajador era forzoso "pero no a través de la imposición de una obligación legal de contratar el mismo el seguro, sino mediante la creación de una relación jurídico-pública impuesta por el Estado» (3) pesando gran parte de la cotización de la prima -o toda ella incluso- sobre persona distinta del asegurado, es decir, sobre el empresario.

En este sistema de "seguros sociales" (que en España a partir de 1942 toman el calificativo de "unificados") subyacen dos ideas centrales para que la acción reparadora sanitaria del trabajador, accidentado o enfermo, tenga efecto: de un lado la afiliación obligatoria del sujeto protegido, del otro la financiación mixta del seguro con cargo a las cuotas (del empresario y de los trabajadores) y a las eventuales subvenciones del Estado.

La insuficiencia de los Seguros Sociales en un mundo, en expansión económica acelerada -como medidas específicas contra la interrupción o pérdida de la capacidad de ganancia de los trabajadores- pronto se reveló como inadecuada para conseguir la finalidad principal de liberar a los trabajadores de las sociedades contemporáneas de su principal lacra histórica: la miseria y la desigualdad social.

Como señaló en su momento Mariano UCELAY REPOLLES (una de nuestras más lúcidas mentes en el tema de la Previsión y la Seguridad Social, hoy tan injustamente olvidado) "La Seguridad Social -o "Social Security" enunciada en el Segundo Informe de BEVERIDGE- responde a una idea mucho más ambiciosa que la de los Seguros Sociales, cual es la liberación del hombre de la miseria". Y en esta liberación o postulado básico que "el restablecimiento de la salud constituye por encima de toda otra consideración, un deber del Estado....... lo cual implicaba el normal funcionamiento de un Servicio Nacional de Salud para la prevención y el tratamiento de la enfermedad, de la incapacidad y la aplicación de medidas médicas y postmédicas de reeducación y readaptación al trabajo. Había de comprender la asistencia domiciliaria y hospitalaria; prestaciones de medicina general y especialidades; el material dental, oftálmico y quirúrgico preciso; los servicios de enfermeras y comadronas; los de rehabilitación de los accidentados, etc.". (4)

Este programa tan adelantado para la época, fue el que como veremos, se utilizó y se aprobó con la expresión "Social Security" en la Carta del Atlántico de 14 de agosto de 1941, y dio lugar a la inclusión de la Asistencia Sanitaria como una prestación propia y singular de los distintos Sistemas de Seguridad Social que, por entonces, fueron apareciendo en los distintos ordenamientos jurídicos nacionales. Aunque -en general- sin llegar del todo a sus últimas consecuencias ya que, premonitoriamente, el "Plan for Social Security" de Lord Beveridge ya preveía -adelantándose mucho a su tiempo- que: "Su organización -la de la Asistencia Sanitaria antes expuesta- no se debía atribuir al Ministerio encargado de los Seguros Sociales sino a los Departamentos que tenían por misión proteger la salud con medidas tanto paliativas y preventivas como curativas, debiendo estar en condiciones de ser utilizado por quienes lo necesitasen sin que por ello les fuera impuesta contribución o cotización alguna en los casos individuales". (5)

En cualquier caso la prestación Sanitaria de la Seguridad Social se convirtió en los sistemas de Seguridad Social de la postguerra mundial, en prestación fundamental y determinante de todos ellos y también en el español a partir de la Ley de Seguridad Social de 1974, (texto refundido aprobado por Decreto 2065174, de 30 de mayo) en el que -como dicen ALONSO OLEA Y TORTUERO PLAZA- "se separan -como hiciera la Ley de 1966- las prestaciones económicas de las sanitarias del antiguo seguro de enfermedad, regulando las primeras dentro de la I.L.T. y de la invalidez, respecto de las que la enfermedad es uno de los riesgos generadores de la contingencia protegida. Las prestaciones sanitarias, para el régimen general se llevan a un capítulo independiente -capítulo 4 del Título II- donde se regulan juntas las derivadas, de enfermedad común y las resultantes de enfermedad profesional y de accidente sea o no de trabajo". (6)

A las notas características que, como vimos, subyacían en el seguro obligatorio de enfermedad, se añaden ahora las de integración de las prestaciones sanitarias dentro de un sistema y la preponderancia que en el mismo adquieren -como determinantes de la asistencia- las contingencias profesionales, en tanto en cuanto el sujeto fundamentalmente protegido resulta ser -más que el ciudadano en cuanto tal- el trabajador por cuenta ajena y su entorno familiar.

La última etapa histórica de la asistencia sanitaria como forma o sistema de cobertura social tiende a la superación de la idea de un Sistema cerrado de Seguridad Social que la comprenda.

Los derechos de la persona consagrados internacionalmente "al disfrute del más alto nivel de salud física, mental y social, así como al goce máximo de salud que pueda lograrse sin distinción de raza, religión o condición económica y social», (7) van a determinar la ampliación jurídica y sistemática de la asistencia sanitaria de forma radical y absoluta.

Con ello, se produce la aparición de los Sistemas Nacionales de Salud en los ordenamientos jurídicos más adelantados, lo que permite hablar de un Sistema amplio de Protección Social que - por lo que se refiere a la doctrina constitucional española mas significativa al respecto- ha abierto una brecha en cuanto a la configuración de la asistencia sanitaria pública misma. Así mientras para VIDA SORIA "el reconocimiento de un derecho a la salud y la previsión de unos principios rectores específicos permiten afirmar -respecto a nuestro sistema constitucional- que está abierta la posibilidad de configurar un Servicio Nacional de la Salud como pieza distinta a la Seguridad Social en un complejo constitucional de política social o "Seguridad Social en sentido amplio" (8), para BORRAJO DACRUZ, partiendo de la distinción, para él fundamental, entre medicina preventiva y medicina curativa, 1a primera sería la que debería hacerse efectiva a través de las prestaciones colectivas y constituiría la categoría de Salud Pública" la segunda, concretada en prestaciones individual izadas, quedará sin embargo fuera de dicho concepto y el acceso a la misma se haría por medio de la seguridad social contributiva de tal manera que sólo quienes quedasen fuera de tal garantía asegurativa (los indigentes") podrían esgrimir un derecho frente al Estado a las atenciones médicas en régimen de asistencia social pública". (9).

Sin entrar en la polémica y habida cuenta que la Ley General de Sanidad (3186 de 14 de abril) parece haber dejado claro el camino hacia la instrumentalización de la protección sanitaria en nuestro país, fuera del régimen de la Seguridad Social, (aunque su caminar siga "zigzagueando" en demasía) es lo cierto que, hoy en día en casi todos los ordenamientos jurídicos avanzados se hace necesaria la consideración del Sistema Nacional de Salud como uno de los tres pilares del Sistema General de Protección Social junto con la Seguridad Social y la Asistencia de los Servicios Sociales y considerando estas tres manifestaciones de cobertura social como meros subsistemas dentro de un conjunto carente, por lo demás, de márgenes precisos.

Aunque convenga sin duda insistir -por ahora- en esta carencia de los márgenes por cuanto que como ha puesto de manifiesto Bernardo GONZALO 1a superposición entre Sistema de Seguridad Social y Sistema Público de Protección Social ha pasado a ser al mismo tiempo una fuerte tentación y una gran torpeza que conviene esquivar ya que, después de conseguida la claridad de los conceptos, es fácil tropezar con la confusión de los contenidos, toda vez que el Subsistema de Seguridad Social no se compone sólo de prestaciones contributivas montadas en la técnica del seguro, sino también de prestaciones no contributivas soportadas en la idea asistencial; y porque, además, el Subsistema de Seguridad Social no reconoce únicamente prestaciones económicas, sino que facilita a sus beneficiarios prestaciones de asistencia sanitaria en los casos de maternidad, de enfermedad común o profesional y de accidentes, sean o no de trabajo. Además -y en lo que a nuestro ordenamiento jurídico respecta- la delimitación entre la sanidad interna y la sanidad externa al Subsistema de la Seguridad Social es aún más que problemática ya que de los cuatro billones dedicados al gasto sanitario en 1998, casi 3,6 billones se canalizaron a través de la Seguridad Social". (10)

Por último, menos asequible todavía resulta la disgregación del Subsistema de Asistencia Social respecto de las prestaciones asistenciales del Subsistema de la Seguridad Social, en alguna parte por su propósito común de combatir la exclusión social y en parte mayor por la vocación "vecinal" de los Servicios Sociales, tanto más útiles cuanto más cercanos queden del usuario. (11)

A pesar de que, como hemos visto en una rápida síntesis de la historia de la asistencia sanitaria como forma de protección social, ésta surge desde los primeros momentos vinculada a los mas elementales sistemas de previsión de los trabajadores, la protección de la salud en general y específicamente de los trabajadores no fue, en principio, uno de los temas a los que la Organización Internacional del Trabajo (O.I.T.) dedicase su atención de una forma directa y principal. Veamos su evolución.

Como señala ALMANSA PASTOR "aunque el Tratado de Versalles, creador de este organismo, apenas dedicó atención a la Sanidad, los principios constitutivos de la O.I.T. no podían considerarse limitativos y la Organización entendiéndolo así, incluyó desde sus primeras conferencias, materias de esta naturaleza dentro de la Seguridad Social". (12).

Las etapas que pueden distinguirse en los diversos Convenios Internacionales de Trabajo respecto a la regulación de la asistencia sanitaria coinciden con las someramente, expuestas en el apartado anterior, a nivel teórico, respecto a los Ordenamientos nacionales, si bien -atendiendo al lento y pausado actuar de la O.I.T.- estas siempre han ido un tanto "a remolque» -si se nos permite la expresión- de tales ordenamientos.

Tales etapas también son substancialmente las tres siguientes:

En un principio el cuidado de la salud de los trabajadores aparece en los primeros convenios de la O.I.T., como sistema tangencial de la Seguridad Social, acogiéndose, en un primer momento, a los principios del sistema biskmariano, cuyas características recomendaba. Y a partir de la Reunión de Filadelfia de 1944, haciendo suya la idea británica de Asistencia Social, con la declaración de secundar la iniciativa entre los diferentes países del mundo de programas tendentes a: ...

• La extensión de medidas de Seguridad Social con miras a asegurar un ingreso básico a todos los que tienen necesidad de tal protección, así como de asistencia complementaria completa.
• Una protección adecuada de la vida y de la salud de todos los trabajadores en todas las ocupaciones.
• La protección de la infancia y de la maternidad.

A partir de aquí esta tendencia informa el contenido normativo de los Convenios y de las Recomendaciones correspondientes al capítulo de Condiciones de Trabajo específicamente sobre "Seguridad e Higiene en el Trabajo" (principalmente el Convenio nº. 155 sobre Seguridad y Salud de los Trabajadores y su consiguiente Recomendación nº. 164) así como los de "Protección de Riesgos Específicos (principalmente los Convenios 115 sobre Protección contra las radiaciones de 1960 el Convenio nº. 136 sobre el benceno y el Convenio 139 sobre el Cáncer Profesional de 1963, con sus consiguientes Recomendaciones -la 114 y la 147 respectivamente-) y el Convenio nº 162 sobre utilización del asbesto y su Recomendación nº. 172.

También, dentro del Capítulo de Seguridad Social, los Convenios nº 102 (de norma mínima de 1952) 118 (de Igualdad de Trato de 1962) y 157 (de conservación de los derechos en materia de la Seguridad Social de 1982) se encuentran en esta línea de protección y asistencia.

De particular interés, al respecto, es el Convenio 102 "Sobre la norma mínima de la Seguridad Social, cuya Parte II se titula "Asistencia Médica" estableciéndose en ella a través de los artículos 7 al 11, el tipo de prestaciones sanitarias que los Estados miembros garantizan a las personas protegidas.

A tal efecto el artículo 10 señala que las prestaciones deberán comprender, por lo menos:

a) En caso de estado mórbido:

i. La asistencia médica general, comprendida la visita a domicilio.

ii. La asistencia por especialistas, prestada en hospitales a personas hospitalizadas o no hospitalizadas y la asistencia que pueda ser prestada por especialistas fuera de los hospitales.

iii. El suministro de productos farmacéuticos esenciales recetados por médicos u otros profesionales calificados y

iv. La hospitalización cuando fuere necesario.

b) En caso de embarazo, parto y sus consecuencias:

i. La asistencia prenatal, la asistencia durante el parto y la asistencia puerperal prestada por un médico o por una comadrona diplomada.

ii. La hospitalización cuando fuere necesario.

Sin embargo el carácter de prestaciones limitadas dentro de un sistema de aseguramiento queda de manifiesto cuando en el artículo 10 del citado Convenio se determina que "deberán garantizarse en la contingencia cubierta, por lo menos a las personas protegidas que hayan cumplido el periodo de calificación que se considere necesario para evitar abusos, o a los miembros de las familias cuyo sostén haya cumplido dicho periodo". (13)

Es sin embargo en el Convenio nº 149 sobre Personal de Enfermería, con su consiguiente Recomendación nº 157 aprobada durante la Conferencia General de la Organización en junio de 1977 donde se aprecia, por primera vez, un cambio de tendencia. (14) Aunque se trata de un Convenio sectorial referente a las condiciones de trabajo y de vida del personal de enfermería, se advierte en él por primera vez una preocupación "por la programación general de los Servicios de Salud cuando ésta exista" (artículo 2.1) y por el deber de "coordinarse con las políticas relativas a otros aspectos de la salud" (artículo 2.4).

Este Convenio nº. 149 inicia, sin duda, un cambio tímido de tendencia de las formas tradicionales en que la O.I.T. venía hasta entonces considerando los temas de la Salud.

Tendencia que se perfila y consolida principalmente (además de, en algunos otros, menos relevantes) en el Convenio nº 161 sobre Servicios de Salud en el Trabajo (aprobado en la Conferencia General de junio de 1985) y la Recomendación 171 que le acompaña. En estos dos instrumentos, la idea de protección de la salud ya no pone su acento en el carácter terapéutico de las prestaciones a las que el trabajador tiene derecho, en todo caso, a acceder cuando acaece el riesgo de la enfermedad o el accidente, sino que se pone el acento preferentemente en el carácter preventivo de la acción sanitaria en general y se empieza a centrar, como principal objetivo de la norma, la protección de la Salud como un todo y la procura por que ésta sea mantenida a pesar de los riesgos, fundamentalmente, del trabajo y de la vida en general.

Así, su artículo 1 define a "los Servicios de salud en el trabajo" como aquellos que están investidos de funciones esencialmente preventoras y encargadas de asesorar al empleador, a los trabajadores y a sus representantes de:

i) Los requisitos necesarios para establecer y conservar un medio ambiente de trabajo seguro y sano que favorezca una salud física y mental óptima en relación con el trabajo.

ii) La adaptación del trabajo a las capacidades de los trabajadores habida cuenta de su estado de salud física y mental. (15)

Los principios de salud y de ergonomía se postulan ya como condicionantes de la Relación Laboral y de Seguridad Social y ello supone, respecto al tema que nos ocupa, un verdadero punto de inflexión de la doctrina normativa de los Convenios de la O.I.T. en la materia.

La Recomendación nº 171 sobre este tipo de Servicios de Salud, postula, por su parte, una política nacional de los Estados miembros, coherente sobre los mismos y afirma que en función de ello deberá ser esencialmente preventiva (capítulo 11.3) y que así mismo deberán .estar formados por equipos multidisciplinares constituidos en función de la índole de tareas que deben ejecutarse".

Esta tendencia se manifiesta también inequívocamente en los Convenios Sectoriales, destacando los referentes a la Gente del Mar particularmente en los Convenios 164 y 165 que aprobó la Septuagésima Cuarta Reunión Marítima y que significativamente se refieren, el primero a "La protección de la salud y asistencia médica de la gente de mar" y el segundo a "La Seguridad Social de la gente del mar (revisado). Con ello, la vinculación a la Seguridad Social de la Asistencia Sanitaria como manifestación primaria de Protección a la Salud queda ya muy difuminada como tendencia normativa que -como vimos- había aparecido en las primeras manifestaciones de la O.I.T.

A todo esto -y ya con independencia de la evolución de los criterios normativos de los Convenios Internacionales de Trabajo- la creación en 1945, en la Conferencia de San Francisco de la Organización Mundial de Salud (O.M.S.) cuya Constitución fue aprobada en la Conferencia de Nueva York de 1946, como entidad especializada en las Naciones Unidas, había de producir sus propias consecuencias.

En tal documento constitutivo en el que se establecerá como el primero de sus principios básicos la famosa definición de la Salud como "un estado completo de bienestar físico y mental y social y no solamente la ausencia de enfermedades", se determinaba como segundo de sus objetivos el de que "el goce máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión ideología política o condición económica o social".

Este principio resulta importantísimo porque, a partir de él, se van a elaborar los sistemas nacionales de salud en los que el derecho a recibir asistencia sanitaria por todos los ciudadanos (sean o no trabajadores) tiende a concebirse como un derecho subjetivo al que los Poderes Públicos (bien directamente bien por sustitución) tienen necesariamente que hacer frente. La protección a la Salud tiende a constituirse así como un "Subsistema autónomo" del Sistema más general de la Protección Social.

La O.M.S. pronto suscribió un Acuerdo con la O.I.T. (el 10 de julio de 1948) en virtud del cual ambas organizaciones -dentro de la Carta de las Naciones Unidas-, convenían "en actuar en estrecha colaboración y en consultarse los asuntos de interés común".

No obstante, la Salud como estrategia específica tardaría aún en constituirse como un fin en si mismo, independientemente de los medios empleados para conseguirla, no adquiriendo una nueva dimensión como política sanitaria internacional autónoma hasta 1981 cuando la Asamblea Mundial de la Salud -ante el panorama de desigualdad de los niveles de salud existente en el mundo- aprobó por unanimidad la Estrategia Mundial de la Salud Para Todos en el año 2000 (S.P.T.) recogiendo las propuestas de la Conferencia Internacional sobre Asistencia Primaria celebrada en ALMA-ATA (URSS) en 1978 (16). En esquema, se trataba de proporcionar a todos los habitantes de la tierra, los medios para llevar una vida social y económicamente productiva basándose en los principios de Atención Primaria de la Salud: educación popular sanitaria, protección maternoinfantil (incluyendo la planificación familiar), vacunación contra las enfermedades infecciosas, prevención y control contra las endemias locales y suministro de medicamentos esenciales a la población. Este contenido de prestación primaria de salud tiende a considerarse como derecho fundamental de todo ser humano, al que se hace referencia -como vimos- en el segundo de los principios constitutivos de la O.M.S.

A partir de este momento, diferentes instrumentos internacionales tienden a ampliar este reconocimiento. En el ámbito europeo, sin duda, la organización más descollante en la materia, fue un adelantado en este tema el Consejo de Europa que ya el 18 de octubre de 1961 había aprobado la Carta Social Europea en la que se reconocía, en su Parte 7, por separado el derecho a de los trabajadores a la seguridad social y a la seguridad e higiene en el trabajo (puntos 3 a 12) y el derecho de todo persona a la protección a la salud, asistencia social y médico y a beneficiarse de los servicios sociales (punto 11, 13 y 14 de la misma).

Como ha señalado COBREROS MENDAZONA "de las normas internacionales en materia de salud asumidas por el ordenamiento jurídico español, quizá resulte ésta la más interesante". (17)

Ello unido al reconocimiento en diversos textos constitucionales de diversos países (entre ellos el español de 1978) del derecho a la protección de la salud, como un derecho independiente de la obligación de los Poderes Públicos a mantener un régimen de Seguridad Social para todos los ciudadanos, ha venido a configurar con carácter genérico el régimen de las prestaciones sanitarias como subsistema de protección social independiente que debe establecer puentes de relación, coordinación e interdependencia con los demás Subsistemas de tal protección.

A esto, justamente se refiere la Resolución sobre las actividades futuras de la O.I.T. en el sector de salud y colaboración con las instituciones internacionales que constituye la última "vuelta de tuerca" en la evolución internacional de la asistencia sanitaria que venimos considerando.

La evolución de la postura de la O.I.T. en cuanto a la concepción de la asistencia sanitaria ha tenido, hasta ahora, su punto culminante mas reciente en la Reunión paritaria sobre las condiciones de empleo y de trabajo en el marco de las reformas del Sector de la Salud que se celebró del 21 al 25 de septiembre de 1998 en la Oficina Internacional del Trabajo, en Ginebra.

La Oficina publicó un informe para que sirviera de base a las deliberaciones de la Reunión. En él se estudiaban los temas siguientes: los desafíos que se plantean en los sistemas de atención de la salud; las reformas del sector de la salud como respuestas políticas; las repercusiones de las reformas para el personal de atención de salud; evolución, estructuras y nivel del empleo; las reformas para el personal de atención de salud; evolución, estructuras y nivel del empleo; las reformas y sus repercusiones en el desarrollo de los recursos humanos, las relaciones laborales, las condiciones de trabajo y la protección contra los accidentes y las enfermedades profesionales; las reformas y las tendencias en materia de remuneración, y las políticas y actividades de la O.I.T. en relación con las reformas en el sector de la salud.

Acudieron a la Reunión bajo la presidencia del representante del Gobierno alemán (Dr. Willers), representantes de los Gobiernos de Austria, Bélgica, Canadá, República Checa, China, Colombia, Kuwait, México, Polonia, la Federación de Rusia, Suecia, Suiza y Turquía, además de cinco representantes de los empleadores del sector privado y 24 representantes de los trabajadores.

Asimismo, estuvieron presentes, en calidad de observadores, representantes del Tratado de Libre Comercio de Norteamérica y de la Organización Mundial de la Salud. También estuvieron representadas en calidad de observadores las siguientes organizaciones internacionales no gubernamentales: el Comité Europeo de Hospitales Privados; la Confederación Internacional de Organizaciones Sindicales Libres; la Alianza Cooperativa Internacional; el Consejo Internacional de Enfermeras; la Federación Internacional de Empleados, Técnicos y Profesionales; la Federación Internacional del Personal de los Servicios Públicos, la Federación Internacional de Mujeres Universitarias; la Organización Internacional de Empleadores; la Internacional de Servicios Públicos y la Confederación Mundial del Trabajo. (18).

Como consecuencia de tal reunión -tras un intenso debate del que entreveremos muy someramente algunos temas- se aprobó la Resolución sobre las actividades futuras de la Organización Internacional de Trabajo en el Sector de la Salud y la colaboración con las organizaciones internacionales competentes en la materia, a cuya publicación inmediata procedió, con su habitual diligencia la Oficina (o "le Boureau» de la O.I.T.) acompañado de una explicación completa del procedimiento tripartito de su elaboración con una información exhaustiva de los puntos de su debate y aprobación (19).

El debate de elaboración de la Resolución citada fue de una gran altura técnica tanto por las intervenciones habidas como por los temas tratados. En un intento de síntesis del mismo -por fuerza trivializador- cabe destacar los aspectos más importantes siguientes:

- En la Presentación de Informe y Debate general los interlocutores sociales y las instituciones representadas expusieron sus posiciones de partida en las que destacaron la del Grupo de los Trabajadores que incidieron en la importancia económica de los sistemas de asistencia sanitaria rebasa la de los gastos empleados en ellos, puesto que el desarrollo económico y la productividad dependen también de una protección eficaz y efectiva de la salud pública. Lo cual no le impidió reconocer que las reformas podrían acarrear una descentralización, una reducción de las prestaciones, la adopción de nuevos mecanismos financieros y la privatización parcial o total de algunos servicios sanitarios.

Por su parte el Grupo Gubemamental/Empleadores manifestó opiniones divergentes habida cuenta de su heterogénea composición y de las diversas condiciones económicas y laborales de los distintos componentes. A su parecer los Gobiernos intervienen cada vez más y con mayor fuerza en diversas esferas incluida la de la Salud. Sin embargo la calidad de la Salud es un criterio mal definido, lo cual impide llegar a un acuerdo sobre él. Mientras una doctrina sostiene que los gastos deberían restringirse de forma radical, otra aboga porque se contenga su evolución frente a la demanda real.

Dentro de la variedad de temas del mismo destacó el del Acceso a la atención de salud concretándose en la siguiente cuestión. ¿Si la financiación de la atención a la salud y el seguro social deberían basarse en un criterio de igualdad independientemente de que el paciente pudiera o no pagar su asistencia o de si convenía establecer un régimen diferente para quienes, disponiendo de recursos podían pagar más?. A partir de aquí surgió la discrepancia.

Como en la cuestión así planteada -naturalmente por el Grupo Gubernamental/Empleador- no se llegó a una solución global y la preocupación principal era la de que en todos los países hubiera una atención primaria de salud básica para toda la población, el portavoz del Grupo de Trabajadores estimó que se precisarían más consultas y mayor cooperación entre organismos como la O.I.T., la O.M.S., el F.M.I. y el Banco Mundial sobre los programas de atención de la salud en general y que la O.I.T. debería intervenir en el ajuste estructural, máxime considerando que este conduce casi inexorablemente a una reducción de los gastos nacionales. Y así se recogió en la Conclusión nº. 4 del debate:

"El acceso a la atención de la salud es muchas veces insuficiente persistiendo las desigualdades al respecto entre los países tanto como dentro de los mismos. Garantizar el acceso universal cuando menos a la atención primaria de la salud y la planificación familiar es una cuestión que continua planteando problemas en el mundo entero y en especial en los países en desarrollo. Las organizaciones internacionales deberían ayudar a los países en desarrollo a llevar a cabo proyectos específicamente destinados a formar al personal de los servicios de salud bajo el control y la evaluación de igual nivel profesional que los interesados".

Particular atención se concedió a la mano de obra femenina en el Sector ya que en él -como reconocieron los dos grupos- "las mujeres suelen concentrarse en los empleos menos remunerados y son, por ello, más vulnerables. El obstáculo principal se debe al hecho de que su carrera es a menudo breve y sufre interrupciones frecuente. Estas circunstancias influyen en la capacidad de las mujeres para competir por empleos de más calidad y mejor remunerados. La Reunión hizo suyas las conclusiones relativas a la igualdad de oportunidades que se formularon en la reunión de la Comisión Técnica Permanente de Servicios Médicos y de Salud, celebrada en 1992".

Se suscitaron también una serie de temas del máximo interés (el estrés y la violencia en el lugar de trabajo, la requerida profesionalidad gerencial en los servicios de salud y los problemas de ética y responsabilidad) sobre las que se debatió intensamente aunque luego tuvieron poca repercusión en las Conclusiones y en la Resolución adoptada. Lo cual, por otra parte, es típico del examen exhaustivo, ponderado y lento de los temas en el procedimiento de actuación de la O.I.T. que, a través de los debates de su reuniones paritarias, va elaborando un acerbo de doctrina que eleva lentamente a la categoría de norma convencional cuando el tema está suficientemente "maduro" y debidamente consensuado.

Haremos, sin embargo, aquí una somera referencia a tales cuestiones:

* En cuanto al Estrés y Violencia las conclusiones del debate reconocieron que este sector de trabajadores está particularmente expuesto a ciertas formas de violencia ya que se hallan a menudo en contacto directo con personas perturbadas. Por otra parte la fuerte proporción de mujeres en el sector intensifica el problema del acoso sexual y el racismo en el lugar de trabajo. Empleadores y trabajadores así como los gobiernos tienen la obligación de luchar, en sus respectivas normas nacionales, contra esta "lacra social".

* Un punto trascendente -incluso para los países de desarrollo medio como España- es el de la exigencia, reconocida en el punto 8 de las Conclusiones, de los Gobiernos y Empleadores de formación en el sector durante toda la vida de los trabajadores, dotándolos de una adecuada carrera profesional. No hacerlo así produce 1a fuga de cerebros» que conlleva, a su vez una pérdida financiera y de recursos que constituye un freno para el desarrollo nacional.

* En cuanto a la profesionalidad gerencial que los servicios de este Sector requieren, solo incidentalmente se recoge en las Conclusiones, pero en el debate quedó muy claro tanto por parte de un grupo como por el otro que:

• El antiguo planteamiento basado en presupuestos y criterios preestablecidos para la administración de los servicios de salud debe sustituirse por otro en que la gestión y las inversiones (en servicios y personal) requieren instrumentos de gestión modernos interdisciplinarios y multidisciplinarios.

• Lo mas importante es fortalecer la formación de directivos de la Salud reconociendo que su profesionalidad gerencial es fundamental para llevar a cabo las reformas sanitarias requeridas. (20)

* Un último tema importante del debate sin adecuado reflejo en la resolución fue el de la Ética y responsabilidad del Sector. En este tema se produjeron muchas intervenciones particulares que es imposible resumir aquí. Sin embargo la Conclusión 11 del debate es muy clara en su doctrina.

"En los contratos del personal de salud y/o en los acuerdos colectivos deberían incluirse disposiciones relativas a la seguridad de los trabajadores, tales como una cláusula que salvaguarde la libertad de conciencia y por la cual se proteja al trabajador de las sanciones que sean imputables al empleador. Pero ningún código de ética profesional pueden eximir al trabajador de su deber de respetar las leyes civiles y penales. La O.I.T. debería ayudar a los gobiernos y los interlocutores sociales a preparar una carta del paciente".

Como consecuencia del debate que, someramente, aquí hemos tratado de resumir, fue adoptada la Resolución de actividades futuras de la O.I.T. en el sector de Salud y Colaboración con las instituciones interministeriales (con las únicas reservas realizadas por los Gobiernos de Suecia y Suiza que, ya en el debate, mostraron sus serias reticencias a alguna de las cuestiones tratadas).

Como consecuencia de la misma, la Reunión paritaria insta al Consejo de Administración y al Director General de la O.I.T a:

1 . La adhesión a los principios y el efectivo cumplimiento de las normas del trabajo pertinentes de la O.I.T. como parte de( proceso de reforma de la Salud".

Es esta una primera cuestión en la que muchos países miembros deben sentirse aludidos en cuanto a la homologación y recepción de Convenios en la materia, ya aprobados en Conferencias anteriores.

2. "La colaboración estrecha con la O.M.S. y animar a esta Organización a promover y aplicar en el mundo entero la Carta sobre las reformas de atención a la Salud".

Como colaboración programática esta recomendación específica significa -aún en contra de algunos criterios manifestados en el debate- dar carta blanca a la O.M.S. en los programas de reformas de atención sanitaria, incluso por encima de las previsiones de la propia O.I.T. en sus Convenios.

3. "La intensificación de la colaboración del Banco Mundial, el F.M. y la O.M.S. con respecto a tales reformas de los servicios de salud".

Al recoger aquí la globalización de tales reformas la Reunión Paritaria, consciente de las reticencias expuestas en el debate por algún país miembro y sobre todo teniendo en cuenta el condicionamiento de futuro que puede influir económicamente la colaboración de las dos instituciones citadas en primer lugar, condiciona esta recomendación "al fomento y respeto de los valores y los principios de la O.I.T. durante el proceso de reforma.

4. "La garantía de la plena participación de la O.I.T. en la Iniciativa de examen en Participación de las Medidas de Ajuste Estructural (SAPRI) conjuntamente con otros órganos competentes".

5. "La promoción del concepto de atención a la Salud como UN DERECHO FUNDAMENTAL según consta en la Declaración de ALMA ATA sobre salud para todos y la Declaración de Derechos Humanos".

Acaso sea este último punto -como ya hemos destacado- el más sustantivo de la Resolución. Son muchas las implicaciones y compromisos que supone este párrafo. En un intento de simplificar, basta citar aquí alguno de los párrafos más significativos de la tan famosa Declaración de la ciudad transiberiana.

• El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación y la aplicación de la atención de su salud. (Punto IV).

• Los Gobiernos tienen la obligación de cuidar la salud de sus pueblos, obligación que sólo puede cumplirse mediante la adopción de medidas sanitarias y sociales adecuadas ........La atención primaria de salud es la clave para alcanzar esa meta como parte del desarrollo conforme al espíritu de Justicia Social. (Punto V).

• Todos los gobiernos deben formular políticas, estrategias y planes de acción nacionales, con objeto de iniciar y mantener la atención primaria de salud como parte de un sistema nacional de salud completo y en coordinación con otros sectores. Para ello será preciso ejercer la voluntad para movilizar los recursos del país y utilizar racionalmente los recursos exteriores disponibles. (Punto X).

• Todos los países deben cooperar, con espíritu de solidaridad y de servicio, a fin de garantizar la atención primaria de salud para todo el pueblo, ya que el logro de la salud por un pueblo de un país interesa y beneficia directamente a todos los demás países.

En este punto confluye pues la máxima expresión de solidaridad de todos los países y entre los pueblos para llevar a cabo la protección de la salud como un derecho que, de acuerdo con nuestra propia concepción jurídica europeo-continental puede caracterizarse como:

• Un derecho público subjetivo cuyo contenido nunca puede ser absoluto.

• Un derecho cuya satisfacción no corresponde, sin embargo, en exclusiva a los Poderes Públicos que en todo caso deben garantizarlo.

• Un derecho cuyo efectivo cumplimiento, en sus múltiples variedades, debe estar protegido por una instancia pública de carácter jurisdiccional, en tanto en cuanto los Tribunales de Justicia constituyen la instancia definitoria plena de todo Estado de Derecho.

En definitiva el tema de la Salud queda, por si mismo y sin más connotaciones ancilares, indisolublemente unido a los fines de la O.I.T. ya que -como reconocía el Sr. Coppe- (miembro del Departamento de Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo de la O.I.T. en Ginebra), en uno de los subdebates sobre valores de la O.I.T., "si bien la salud pública y las políticas sanitarias entran en el ámbito de competencia de la O.M.S., el planteamiento de esta última viene completado por el de la O.I.T. que concretamente centra su atención en quienes se ven influidos por las políticas sanitarias a quienes facilita, por ejemplo, un acceso equitativo a los servicios de salud profesional".

Se comprenderá, pues, por todo lo expuesto hasta aquí, por que, se considera esta Resolución de la Comisión Paritaria de la O.I.T. como un documento importantísimo, llamado a cambiar, sin duda, la línea normativa respecto a los temas de la Salud, en los futuros Convenios y Recomendaciones de Trabajo.

Para ello, se requerirá, en todo caso, que las recomendaciones que en la misma se contienen sean interpretadas, tanto por la propia O.I.T. como por todos los países miembros que con ella colaboran en la adopción de los Convenios de Trabajo, con un cierto talante imaginativo y de gran sensibilidad social, ya que la salud es un tema que nos atañe a todos y que no se puede trasladar o abandonar relajadamente "en el otro" sin que -como diría ORTEGA Y GASSET- esa "otredad" deje de afectamos inmediata y peligrosamente.

En cualquier caso, el documento comentado es un paso adelante -lento pero seguro como acostumbra la O.I.T.- hacia la consecución de una mayor solidaridad humana y del tema mas reivindicado por ella, desde su creación, cual es el de la Justicia Social.

NOTAS A PIE DE PÁGINA

(1) COBREROS MENDAZONA, Eduardo. "Los Tratamientos Sanitarios Obligatorios y el Derecho a la Salud. (Estudio Sistemático de los Ordenamientos Italiano y Español) Instituto Vasco de Administración Pública (HERRI-ARDURALARITZAREN EUSKAL ERAKILINDEA). Pág. 21 OÑATI 1988.

(2) Aunque resulta innecesario constatar tal unanimidad -por otra parte nacida de los hechos- valga por todas las siguientes citas:

• M. ALONSO OLEA- J.L. TORTUERO PLAZA. 1nstituciones de Seguridad Social". Editorial Cívitas. Madrid 1998. Pág. 32.
• L.E. DE LA VILLA- A. DESDENTADO. Manual de Seguridad Social" Editorial Aranzadi. Pamplona 1979. Pág. 20
• ALMANSA PASTOR, J.M.- "Derecho de la Seguridad Social". Editorial Tecnos. Madrid 1988. Pág. 23 y siguientes.
• UCELAY REPOLLES, Mariano. "Previsión y Seguros Sociales". Gráficas González. Madrid 1955. Pág. 121 y siguientes.
• MONTOYA MELGAR, A. "Derecho del Trabajo". Editorial Tecnos. Madrid 1998. Edición Decimosexta Pág. 603 y siguientes.
• Una opinión en cierto modo discrepante, sin embargo, es la de Ignacio GARCIA-PERROTE ESCARTIN en la obra conjunta dirigida por el profesor DE LA VILLA GIL. "Derecho de la Seguridad Social" editada por "TIRANT LO BLANC". 20 edición. Valencia 1999.

- Textualmente señala que:

"En España y con no pocas insuficiencias, el Sistema de Seguridad Social se inicia con la Ley de Bases de 28 de diciembre, de 1963. Con anterioridad a esa fecha existía un mundo descoordinado de seguros sociales construido en gran medida sobre el modelo del seguro privado".

- Y sobre la Ley de 30 enero de 1900 de Accidentes de trabajo opina que su mérito consiste en que "estableció la responsabilidad objetiva del empresario... pero con el grave defecto de que el aseguramiento por el empresario de su eventual responsabilidad era voluntario lo que originaba desprotección en caso de insolvencia de aquel.

- Por último manifiesta su convicción de que solo cabe hablar de un auténtico intento de iniciar la protección social "con la creación del Instituto Nacional de Previsión en 1908 a instancia del Instituto de Reformas Sociales creado a su vez en 1903". Página 50.

(3) En tal sentido se manifiesta MONTOYA MELGAR, A. al hablar de la "Formación Histórica de la Seguridad Social". Obra citada Pág. ......

(4) Véase UCELAY REPOLLÉS, M. Obra citada Pág. 121 y siguientes.

(5) En tal sentido puede consultarse una curiosa obra, tan significativa como olvidada, publicada a poco de signase la carta del Atlántico y que se cita expresamente para poner de manifiesto el carácter progresista que se señala en el texto de tal documento: Véase ELORRIETA y ARTAZA Tomás "La Carta del Atlántico y la Carta de Filadelfia. Reflexiones y documentos". Edita Escuela Social de Madrid 1945. Pág. 18 y siguientes.

(6) Véase M. ALONSO OLEA-TORTUERO PLAZA. Obra citada. Pág. 246.

(7) Los párrafos entrecomillados son transcripción literal de los dos primeros principios básicos de la Organización Mundial de la Salud, contenidos en su Carta de Constitución aprobada en la Conferencia de las Naciones Unidas celebrada en Nueva York el 7 de abril de 1948.

(8) Véase J. VIDA SORIA. «Seguridad Social". Comentario al artículo 41 C.E. en la obra colectiva dirigida por OSCAR ALZAGA "La Constitución Española de 1978". Vd. IV. Página 100 y siguientes.

(9) Véase Efrén BORRAJO DACRUZ. "El derecho a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social" en Revista de Seguridad Social (R.S.S.) nº 8. 1980. Página 7 y siguientes y su comentario al artículo 43. C.E. "Protección de la Salud" en obra colectiva dirigida por OSCAR ALZAGA. "La Constitución española de 1978". (Comentario Sistemático). Página 748 y siguientes.

(10) Sobre la idea de considerar las distintas manifestaciones de cobertura social como "Subsistemas" dentro de un conjunto carente de márgenes precisos, cabe remitirse a Bernardo GONZALO GONZÁLEZ en "Las pensiones no contributivas en Europa" dentro de "Los Sistemas de Seguridad Social y las nuevas realidades Sociales" editado por el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social. Madrid 1992.

(11) Sin embargo, parece que en algunas instancias oficiales existe prisa por acelerar tal disgregación. Una muestra -no por episádica y completamente banal, menos reveladora- es la Orden del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales de 24 de septiembre de 1999 por la que se crea la Comisión para la Conmemoración del Centenario del Nacimiento de la Seguridad Social, (BOE del pasado 28 de septiembre) en la que -sorprendentemente con la aprobación previa del Ministerio de Administraciones Públicas- se regula tal Comisión prescindiendo en absoluto de representantes del Sector Sanitario.

Parece como si la citada disgregación del Subsistema Sanitario se quisiera llevar a cabo no sólo hacia el futuro sino también hacia el pasado. Como si en los cien años que se pretenden conmemorar, la asistencia sanitaria no hubiera tenido ningún papel en la configuración de la Seguridad Social de nuestro país.

(12) Véase J.M. ALMANSA PASTOR. "Derecho de la Seguridad Social". Sexta Edición 1989. Editorial Tecnos. Pág. 79 y siguientes.

(13) El texto está tomado directamente de la obra conjunta dirigida por el Profesor de la VILLA GIL. "Leyes Sociales Internacionales y Comunitarias». Volumen II. Colección Ceura. Editorial Centro de Estudios Ramón Areces, S.A. Madrid 1999. Párrafo 129. Pág. 353.

(14) A la citada Conferencia General, bajo la presidencia del entonces Subsecretario de Trabajo D. Javier INSTURIZ DE AGUINAGA asistimos como Asesores del Grupo Gubernamental Español los Sres. Ayerra Alonso(ponente en el citado Convenio nº 157), el Sr. Giménez Chornet y quien firma estas líneas. Tal Convenio sobre Personal de Enfermería aunque contó con la aquiescencia española en las votaciones de la Comisión, sorprendentemente hasta ahora no ha sido ratificado por España, siendo el único de aquella Conferencia que no ha superado tal trámite.

(15) El texto está tomado directamente de la recopilación de los Convenios y Recomendaciones de la O.I.T. clasificados por materias, que habitualmente viene realizando el Profesor Giménez Chomet, primero a través del Ministerio de Trabajo (primer tomo de 1984) y luego por sucesivos Anexos publicados a través de separatas de la "Revista española de Derecho del Trabajo" (la última en el número de Marzo-Abril de 1999).

(16) Para una versión completa y adecuadamente traducida y explicada puede consultarse la edición en castellano de (ALMA-ATA 1978, ATENCION PRIMARIA DE SALUD" editada por la Organización Mundial de la Salud y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF). Ginebra 1978.

(17) Vid. Eduardo COBREROS MENDAZONA. "Los tratamientos sanitarios obligatorios y el derecho a la Salud (Estudio sistemático de los Ordenamientos Italiano y Español) Edición Instituto Vasco de Administración Pública. Oñati 1998. Pág. 218 y siguientes.

También sobre este tema resulta de gran interés "La Carta Social Europea en la perspectiva de la Europa del año 2000" de Manuel LIZERTUA y José VIDA SORIA. Edición preparada sobre el Coloquio Conmemorativo en la Universidad de Granada del XXV Aniversario de la Carta Social Europea. Editado por el Servicio de Publicaciones del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social. 1987.

(18) Resulta un tanto sorprendente que, por España, no acudiese ningún representante oficial de estos tres grupos, sobre todo cuando en nuestro país se encontraba ya "sobre el tapete legislativo" la elaboración del tan esperado "Estatuto Marco" previsto en el artículo 84 de la Ley General de Sanidad, para cuya redacción definitiva, acaso se podrían obtener importantes sugerencias y conclusiones en esta reunión paritaria.

Debe destacarse, no obstante, que en la lista de participantes figuraron como Representantes de "Otras organizaciones Oficiales" los de la Federación Internacional del Personal de los Servicios Públicos, en cuyo grupo figuraban D. Victor Aznar y la Sra. Da. Esther Reyes de Madrid. Esta última, por cierto, tuvo una intervención en el debate general en la que, con gran brillantez, defendió que "su Federación era firmemente partidaria de que, en este sector, las reformas se introdujesen de suerte que toda la población por igual tuviese acceso a unos servicios de calidad dotados, de una gestión flexible y eficaz, debiendo participar los trabajadores en su planificación y aplicación para que las mismas no perjudicasen ni las condiciones de trabajo, ni la seguridad y salud laborales, ni la calidad de los servicios y las condiciones de empleo de los trabajadores del sector de la Salud".

(19) Véase "NOTA SOBRE LAS LABORES: Reunión paritaria sobre las condiciones de empleo y de trabajo en el marco de las reformas del Sector de la Salud". Ginebra 21-25 de septiembre de 1998. Edita: OFICINA INTERNACIONAL DEL TRABAJO GINEBRA. Primera edición 1999.

(20) Quizás convenga recordar aquí que estas propuestas coinciden de alguna manera con las recomendaciones establecidas al respecto para la reforma del Sistema Nacional de Salud español por el Informe de la Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud (más conocido por Informe Abril) emitido por el Congreso de los Diputados en 1991.

En el mismo las tres propuestas sobre las que se alcanzó un mayor consenso fueron precisamente las de:

- La definición de un conjunto básico de prestaciones cubiertas por el Sistema.

- La separación de funciones de financiación, compra (aseguramiento) y provisión de los servicios.

- El desarrollo de una gestión empresarial de la sanidad pública con una vinculación del personal más acorde que el actual con este funcionamiento.

De estas tres cuestiones, solo la última, no ha llegado, de momento, (aún a la espera del desarrollo del tema de las Fundaciones Sanitarias previstas en el artículo 111 de la Ley 50/98, de 30 de diciembre, de Medidas Fiscales, Administrativas y de Orden Social) a un efectivo intento de adecuado cumplimiento.

ANEXO

TEXTO DE LA RESOLUCION DE 25 DE SEPTIEMBRE DE 1998 ADOPTADA POR LA REUNION PARITARIA DE LA O.I.T. SOBRE LAS CONDICIONES DE EMPLEO Y TRABAJO EN EL MARCO DE LAS REFORMAS DEL SECTOR SALUD

Resolución sobre las actividades futuras de la O.I.T. en el sector de la salud y colaboración con las instituciones internacionales. 1

La reunión paritaria sobre las condiciones de empleo y de trabajo en el marco de las reformas del sector de la salud.

Congregada en Ginebra, del 21 al 25 de septiembre de 1998.

Recordando que los gobiernos presentes en la Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social de las Naciones Unidas, celebrada en Copenhaque (la "cumbre Social»), se comprometieron a conceder la máxima prioridad a la salud, en especial en lo que se refiere a las mujeres y los niños, así como en las zonas rurales.

Recordando también que la Cumbre Social hizo un llamamiento en pro de la aplicación universal de las normas fundamentales del trabajo de la O.I.T.

Recordando asimismo que en el mes de junio del presente año se adoptó la Declaración de la O.I.T. relativa a los principios y derechos fundamentales en el trabajo y su seguimiento.

Recordando, igualmente, que la Cumbre Social pidió a todas las instituciones internacionales competentes, incluidas las Naciones Unidas y sus organismos especializados, así como el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional, que consolidaran los vínculos de colaboración que las unen.

Recordando el tenor de las conclusiones de la última Reunión paritaria de servicios médicos y de salud, celebrada en 1992.

Reconociendo que, en algunos países, los regímenes de salud siguen en crisis, o incluso se deterioran por efecto de unas circunstancias adversas.

Recordando que se debe hacer un esfuerzo para mejorar la formación y condiciones de trabajo de las personas que están empleadas en el sector de la salud, así como las condiciones del ingreso en la profesión, con el fin de garantizar la mejor atención de la salud posible.

Adopta, con fecha veinticinco de septiembre de 1998, la resolución siguiente:

La Reunión paritaria sobre las condiciones de empleo y de trabajo en el marco de las reformas del sector de la salud insta al Consejo de Administración y al Director General de la Oficina Internacional de Trabajo a que:

1. Propugnen los principios y el efectivo cumplimiento de las normas del trabajo pertinentes de la O.I.T. como parte del proceso de reforma del sector de la salud.

2. Colaboren estrechamente con la OMS, y animen a esta Organización a promover y aplicar en el mundo entero la Carta sobre las reformas de la atención de la salud.

3. Intensifiquen su colaboración con el Banco Mundial, el FMI y la OMS con respecto a la reforma de los servicios de salud, este empeño presupone la necesidad de que se fomenten y se respeten los valores y los principios de la OIT durante el proceso de reforma.

4. Garanticen la plena participación de la OIT en la Iniciativa de Examen en Participación de las Medidas de Ajuste Estructura (SAPRI) conjuntamente con otros órganos competentes,

5. Promuevan el concepto de atención de la salud como un derecho humano fundamental, según consta en la Declaración de Alma-Ata sobre la salud para todos y en la Declaración Universal de Derechos Humanos,

6. Celebren a la mayor brevedad otra reunión sanitaria sobre cuestiones relacionadas con el sector de la salud.

7. Convoquen lo más rápidamente posible reuniones y seminarios regionales de la OIT sobre las reformas de los servicios de atención de la salud.

8. Promuevan la realización de un estudio de determinadas actividades concretas relacionadas con la prestación de los servicios de atención de la salud. El desarrollo de estas actividades presupone una estrecha colaboración con una nutrida gama de profesionales cuyo ejercicio exige una formación, unas calificaciones y unas aptitudes extremadamente variadas, Dicha colaboración resulta indispensable para garantizar a los pacientes la mejor atención de la salud posible, y

9. Fomenten en el ámbito mundial la prestación de servicios de atención de la salud para los colectivos vulnerables, como lo son las mujeres, los niños y las personas de edad.

1.- Adoptada por consenso, con las reservas hechas por los Gobiernos de Suecia y Suiza.