1.- Planteamiento.

Las palabras Médico Interno Residente, conocidas por las siglas MIR, encarnan una figura bien conocida en el mundo de la Medicina. Lo que a veces no se conoce tan bien, por la dificultad o ambigüedad en su definición, son las relaciones jurídicas que los unen, bien con el Insalud, que los acoge en sus hospitales, bien con el médico tutor o su relación con los pacientes. Se establece así una relación triangular: MIR-médico tutor-Insalud (o la institución de quien dependan) por una parte, y la relación de los MIR con los usuarios de los servicios sanitarios, por otra. Cuando estos médicos llevan a cabo sus tareas asistenciales en un hospital es cuando se pone de relieve la importancia del estudio de las relaciones jurídicas, de sus funciones, etc. que determinarán el grado de responsabilidad de cada una de las partes intervinientes. Son cuestiones no siempre fáciles de resolver, más cuando hablamos de trabajo en equipo: ¿Quién responde de la actuación del MIR? ¿Es responsable el tutor por los actos del MIR? ¿Qué ocurre si se extralimita en sus funciones? En este caso, ¿Quién se responsabiliza de su actuación? ¿Qué ocurre cuando el MIR ha actuado en un caso de necesidad o urgencia?

2.- El Médico Interno Residente como profesional: "práctica profesional programada y supervisada".

En primer lugar, debemos describir desde un punto de vista jurídico esta figura. Para ello, acudimos al artículo 4 del Real Decreto número 127/1984, de 11 de enero, que regula la obtención de títulos de especialidades, que establece que son "médicos residentes": "aquellos que, para obtener su título de médico especialista, permanecen en los Centros y en las Unidades Docentes acreditadas un período, limitado en el tiempo, de práctica profesional programada y supervisada, a fin de alcanzar de forma progresiva, los conocimientos y la responsabilidad profesional necesarios para ejercer la especialidad de modo eficiente. Estos médicos comenzarán su especialización como residentes de primer año y completarán sucesivamente el programa de formación, siempre que hayan superado satisfactoriamente la evaluación continuada que corresponda". Añade el siguiente apartado que cuando el médico residente preste sus servicios en centros hospitalarios o extrahospitalarios públicos, propios del INSALUD o concertados con este Instituto estarán unidos por el correspondiente contrato de trabajo. La Sentencia del Tribunal Supremo de 16 de noviembre de 1993, afirma que, según el "contrato de formación y asistencia médica de carácter laboral que individualizamente se formaliza con cada médico residente", éste colabora en las tareas asistenciales del hospital que le encomiende el Jefe de servicio, pero ello sin perder de vista que su finalidad primordial es la de perfeccionamiento y especialización en la especialidad elegida. En palabras de la Sentencia mencionada: "Los MIR no tienen como función la de satisfacer la asistencia sanitaria de dichos centros, la cual se cubre con médicos de plantilla del centro sanitario, sino como señala la Orden 28-7-1971, completar su formación básica, con un período de práctica profesional, limitada en el tiempo, programada y supervisada, en el que van adquiriendo responsabilidad progresiva". De todo ello se deriva la naturaleza mixta del contrato: por una parte -según la Sentencia del Tribunal Supremo de 14 de noviembre de 1996- la prestación de servicios laborales y, por otra parte, la formación, que está a cargo del personal médico adjunto, tarea educativa que es remunerada mediante el "complemento de docencia". En coherencia con ello, al personal MIR se le exigen unos determinados niveles de asistencia para superar la especialidad. La renovación del contrato del MIR está condicionada a la evaluación positiva de la Comisión de Docencia del Centro al final del año de residencia (Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Canarias de 4 de marzo de 1996).

De esta situación, que podemos calificar cuando menos de peculiar, se extraen las distintas relaciones del médico que trabaja en un hospital cursando sus estudios de especialización. Por una parte, tenemos la relación médico-paciente. El MIR, como los demás, puede atender a los pacientes en relación con las tareas que le están permitidas según el curso de especialización en que se encuentre. A su vez sus tareas están supervisadas por el tutor. En este sentido lo manifiesta la Sentencia del Tribunal Supremo de 27 de febrero de 1996, al afirmar: "La presencia física -del MIR- en las guardias constituye una actividad más de tipo formativo, ya que se desarrolla bajo la tutela de un médico especialista, que es el responsable y que, en consecuencia, es la razón de ser del contrato de los MIR". Y, por otra parte, está prestando sus servicios con un contrato de trabajo, en muchos casos con el INSALUD (debe tenerse en cuenta que, en ocasiones puede depender de entidades locales, por ejemplo, ayuntamientos). Esta afirmación enlaza con el tema de la jurisdicción competente. Siguiendo a DE ÁNGEL YAGÜEZ, parece que las últimas reformas en materia administrativa han optado por "la unificación del régimen jurídico sustantivo de la responsabilidad patrimonial de la Administración -provenga de actuaciones en régimen de Derecho privado o Derecho público, de forma que se consagre la vía administrativa para la exigencia directa de responsabilidad a la Administración... "(1). Ello no impide el estudio de temas como el sistema de responsabilidad o el derecho de repetición (no sólo del artículo 1904 del Código Civil sino también, en este caso, el artículo 145 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común) tan interesante en un supuesto como el que planteamos en el que tanto el MIR como el médico tutor dependen del Insalud (o centro correspondiente).

Son estas relaciones las que pasamos a analizar en el apartado siguiente, por las importantes consecuencias que se derivan en materia de responsabilidad: ¿Cuándo es responsable el MIR? En caso negativo, ¿quién responde? Cuando un paciente sufre un daño indemnizable, ¿frente a quien tiene que interponer la demanda: frente al propio MIR, frente al tutor, o frente al INSALUD?

3.- Relaciones jurídicas

De lo dicho hasta ahora se desprende que el MIR actúa bajo la supervisión del médico tutor y, a su vez quien lo contrata es el INSALUD, en el supuesto que los centros dependan de él. Se pone, pues, de manifiesto la relación triangular que anunciábamos en el título de este epígrafe.

El Insalud -hablando en términos generales- u otra institución es quien acoge en sus centros -hospitalarios o extrahospitalarios- los Médicos Internos Residentes. Por ello, los MIR tienen un contrato de trabajo con este Instituto. En ocasiones, tal como refleja la jurisprudencia (STS de 9 de octubre de 1984, STS de 24 de octubre de 1985, STS de 5 de octubre de 1987, entre otras) se trata de hospitales que dependen de un Ayuntamiento, y entonces, tal como lo hace la STS de 5 de octubre de 1987 se habla de la naturaleza administrativa de la relación que media entre los MIR y el Ayuntamiento de Barcelona de quien depende el Centro Médico Nuestra Señora del Mar, en el que trabajaban (2).

Ya sea de una manera o de otra, los MIR están vinculados con el Instituto o entidad correspondiente. Esto resulta muy interesante en los supuestos de responsabilidad. Por ejemplo, según el párrafo cuarto del artículo 1903 del Código civil, serán responsables "los dueños o directores de un establecimiento o empresa respecto de los perjuicios causados por sus dependientes en el servicio de los ramos en que los tuviera empleados, o con ocasión de sus funciones". Entonces, la cuestión está en determinar si el Insalud, el Ayuntamiento, etc. se pueden incluir en este artículo. Para ello, hacemos una pequeña incursión en el Derecho del Trabajo, que define el empresario como quien recibe la prestación de servicios de uno o varios trabajadores, retribuidos, por cuenta ajena y dentro de su ámbito de organización y dirección (artículo 1 del Estatuto de los trabajadores). De acuerdo con ello, el Insalud se podría incluir en el artículo transcrito a efectos de responsabilidad civil de sus empleados. Aunque se debe apuntar que se habla en términos generales, pues deben tenerse en cuenta las últimas reformas administrativas sobre la materia. Y se puede hacer otra matización: además del MIR, el médico tutor también depende del Insalud, que le ha contratado y además, por sus funciones de tutor, recibe el "complemento de docencia".

El médico tutor tiene encomendada la función de supervisión del médico residente. Función que también -como hemos dicho- retribuye el Insalud. Se establece una relación especial entre el Mir y el médico tutor hasta tal punto, que el médico en prácticas no puede actuar sin la supervisión del tutor, quien puede incurrir en responsabilidad por culpa in vigilando por los actos del MIR (artículo 1903 párrafo primero).

El MIR atiende a pacientes que en realidad no han contratado con él, sino con el médico responsable o sólo con el Insalud. Como vemos, las relaciones jurídicas que giran en torno a esta figura pueden llegar a ser muy complejas, aunque, eso sí, jurídicamente interesantes. El usuario que acude al hospital en la mayoría de las ocasiones no conoce su organización interna; no conoce, en ocasiones, quien le está tratando y menos aún tiene por qué conocer, en principio, su calidad de MIR. Hay que garantizar la seguridad jurídica a quien se le ha causado un daño.

El usuario, aunque quien le trate sea MIR, recibe un servicio sanitario, si por tal se entienden los servicios hospitalarios y los actos médicos. Ello tendrá sus repercusiones en el ámbito de la responsabilidad, que se tratará seguidamente.

Se hacía referencia a la doble naturaleza del contrato de los MIR: formativa y asistencial. En su función asistencial puede producirse un daño a un paciente. Será en este supuesto cuando tendremos que delimitar responsabilidades. De acuerdo con ello y después de haber estudiado la figura del MIR y las relaciones que lo unen con el Insalud y con el médico tutor, surgen algunas cuestiones que se intentarán resolver en este trabajo: ¿Qué puede hacer el MIR? ¿De quién depende? ¿Ante quién responde? Y, en su caso, ¿quién responde por él?

Podemos distinguir con RIVERA HERNÁNDEZ una división del trabajo horizontal y otra vertical. La segunda (división del trabajo vertical) se refiere a relaciones de subordinación. En este caso "el jefe del equipo desarrolla la principal función de instrucción, coordinación, control y vigilancia de las actuaciones de sus subordinados"(3). Por su parte, la división del trabajo horizontal se caracteriza "por la actuación de personal sanitario de igual posición, pero con diversa especialización profesional"(4). En la primera de las mencionadas es donde se incluye la relación MIR, médico-tutor.

Se pueden distinguir dos bloques distintos: cuando el MIR actúa en el marco de sus funciones y cuando se extralimita, distinguiendo aquí dos supuestos distintos: cuando lo hace sin ninguna justificación y cuando se encuentra en una situación de urgencia donde no hay tiempo ni otro facultativo para resolver el problema, ¿qué ocurre entonces si se produce un daño?

El MIR presta un servicio sanitario a los pacientes, dirigido por un médico que es su tutor. En caso de deficiente prestación de un servicio sanitario, el paciente puede presentar una reclamación frente a este MIR con quien, en realidad, no ha contratado y del que no conoce toda la organización formativa-asistencial de la que depende. Al reclamar por el daño producido, se plantean varias situaciones, algunas de ellas se reflejan en la jurisprudencia:

- Si el daño se ha producido por falta de vigilancia, asistencia o dirección del tutor, entonces queda patente la culpa in vigilando del tutor. Según el primer párrafo del artículo 1903 del Código civil, no se responde sólo por actos u omisiones propios sino también "por los de aquellas personas de quienes se debe responder".

- Si el MIR se ha extralimitado, llevando a cabo una intervención que, según su programa y año de formación no le está permitido o lo ha hecho sin esperar el apoyo de su tutor, puede haber una actitud negligente por su parte y entonces responderá del daño producido. La Sentencia de la Audiencia Provincial de Pontevedra de 11 de enero de 1997, se refiere a un supuesto de responsabilidad del MIR por su conducta emisora: "cual la de no haber sometido el juicio diagnóstico emitido a la valoración y revisión de cualquiera de los médicos de urgencia hospitalaria". Ello comporta una actitud negligente del MIR. Afirma la resolución que se trata de un "comportamiento profesional culposo y, por tanto, reprochable". En el ámbito penal, tenemos el caso de la Sentencia del Tribunal Supremo de 28 de diciembre de 1990 que declara no haber lugar al recurso interpuesto, frente a la sentencia que condenaba a un médico residente por un delito de imprudencia temeraria con resultado de lesiones graves, siendo la Diputación Provincial de León responsable civil subsidiaria: "el Médico Interno Residente (MIR), adscrito al servicio de Anestesia y Reanimación, al tener que practicarse una intervención y sin razón de urgencia que lo aconsejase, en vez de avisar al Jefe del Servicio que se hallaba de "guardia localizable", decidió intervenir por sí mismo aplicando a la paciente anestesia general, para lo que no se hallaba autorizado; presentándose, una vez finalizada la operación un "espasmo de glotis", con una grave insuficiencia respiratoria no logrando el procesado hacer frente a tal complicación... "(5).

- En otros supuestos, se condena al Insalud o Servicio de Salud correspondiente. Es lo que ocurre en la Sentencia de la Audiencia Provincial de Orense de 8 de noviembre de 1997, a pesar de que el médico residente tenía autorizada la práctica de la herniografía desde el primer año de formación, dirigido por los miembros del staff, el Tribunal afirma que es una temeridad que una hernia de tan complicadas características sea intervenida por un médico interno residente y que "más que una temeridad es una responsabilidad contraída por el Servicio Gallego de la Salud. Es una responsabilidad que contrae el servicio que programa esa intervención y la entidad que autoriza o tiene autorizados esos programas operativos".

- Por su parte, la Sentencia de la Audiencia Provincial de Pontevedra de 28 de octubre de 1996 resuelve un supuesto en el que, a pesar de haberse producido un daño, no se condena a los médicos intervinientes, siendo uno de ellos Médico Interno Residente, dirigido por otros dos, ni al servicio de salud. Su conducta no fue culposa ni negligente y teniendo en cuenta que los médicos deben actuar atendiendo a la lex artis ad hoc y que su obligación no es de resultado, sino de medios, absuelven a los médicos intervinientes.

- Otra situación que puede plantearse es la de extralimitación en la actuación del MIR o falta de apoyo del tutor, pero en un caso de necesidad y urgencia. Se puede reflexionar sobre el siguiente caso: estando un MIR de guardia se produce una situación inesperada, ya sea una complicación en algún paciente o la llegada al Servicio de Urgencias de un enfermo que peligra su vida, etc. Ante tal situación el MIR actúa sin la supervisión de su tutor por falta de tiempo y la situación de urgencia que hace peligrar la vida del paciente. En su actuación se produce un daño, ¿es el MIR responsable a pesar de haber actuado en un supuesto de urgencia?

La Sentencia del Tribunal Supremo de 28 de diciembre de 1990 (Sala de lo Penal) -ya citada- hacía la siguiente matización: el MIR actuó sin la supervisión de ningún otro médico "a pesar de que no existía razón médica que exigiese la inmediata intervención e impidiese esperar, para su realización, a que estuviese presente el Jefe del Servicio". De acuerdo con ello, parece que si se hubiera dado esa razón médica, la situación habría sido distinta.

Mientras en Derecho Penal, la figura del estado de necesidad cubre aquellas situaciones en las que, a pesar de existir todos los elementos del tipo, se exonera de responsabilidad por una serie de circunstancias excepcionales, su extrapolación al Derecho civil es más complicada, y de difícil aplicación en algunos supuestos. Sin embargo, podemos llegar a conclusiones parecidas siguiendo otras vías. Como punto de partida se puede presentar como un supuesto de irresponsabilidad del MIR -no del Servicio (Insalud, etc.) de Salud de quien dependa-, en el supuesto que no haya culpa o negligencia. Podría tratarse de un supuesto de responsabilidad del servicio. Pero esto tiene sus excepciones: son los supuestos de negligencia inexcusable o culpa grave del médico residente. En este caso será responsable aunque su actuación se haya producido en una situación de urgencia. Todo ello debe relacionarse con otro tema: el de estudiar en cada caso si la actuación del MIR está permitida por su nivel de conocimientos o no. Su nivel de responsabilidad puede ser distinto en uno y otro caso. Aquí se plantea una cuestión interesante: en caso que no lo esté, ¿ya supone este hecho una actitud negligente del MIR? Es un tema complicado que se ha tratado brevemente, a modo de planteamiento de problemas, dada la naturaleza del trabajo que ahora presento.

De todo ello se extrae que se pueden dar distintas actuaciones del MIR en sus funciones asistenciales. En caso de que se produzca un daño resarcible, el usuario que lo ha sufrido debe tener seguridad jurídica para reclamarlo, pues en muchos casos se lo ha causado un facultativo con quien no ha contratado, del que no tiene por qué conocer su situación de residente, etc. Se trata de un cúmulo de circunstancias que pueden hacer complicada la situación del paciente. Por su parte, el MIR debe conocer y actuar de acuerdo con las funciones que tiene encomendadas, bajo la supervisión de su tutor, sin tener que llegar por ello, a lo que algunos médicos denominan "medicina defensiva" para no exponerse a reclamaciones. Se debe tener en cuenta que la obligación de los médicos, en la mayoría de los casos, es una obligación de medios, no de resultado: el médico no está obligado a curar a sus pacientes, sino a hacer todo lo que está en su mano -actuando de acuerdo con la lex artis ad hoc- para solucionar el problema.

1.- Cfr. DE ÁNGEL YAGÜEZ, R.: Responsabilidad civil por actos médicos. Problemas de prueba. Madrid, 1999, página 249 y 250.

2.- Vid. GOERLICH PESET, J.M.: Los médicos residentes: un supuesto "especial" de contrato de trabajo en prácticas en "Revista Española de Derecho del Trabajo", nº 45, enero-febrero 1991, página 54.

3.- Cfr. RIVERA HERNÁNDEZ, M.: La responsabilidad médico-sanitaria y del personal sanitario al servicio de la Administración Pública. Valencia, 1997, página 79.

4.- Cfr. RIVERA HERNÁNDEZ, M.: La responsabilidad médico-sanitaria y del personal sanitario al servicio de la Administración Pública. Valencia, 1997, página 79 y 80.

5.- Afirma la Sentencia que: "... el sistema de guardias que regía en dicho servicio, al igual que otros del mismo hospital, era el de "guardia localizada" del Jefe del Servicio, con presencia física de un médico, que podía ser residente, el que estaba obligado a avisar al médico de '"staff" localizado para la realización de cualquier acto médico; sin embargo, el procesado incumplió dicha obligación... ".