RESPONSABILIDAD
CIVIL DE LAS ASEGURADORAS DE SALUD POR LOS ACTOS DE LOS MÉDICOS DE SU CUADRO
Miguel Roig Serrano
DLA DE LAPUERTA ABOGADOS
Introducción
Citando un paciente, que tiene suscrito un seguro privado de asistencia
sanitaria con cualquiera de las compañías del ramo, se considera perjudicado por la
actuación de un facultativo integrado en el cuadro de prestaciones sanitarias ofertadas
por la aseguradora, viene siendo práctica habitual la de dirigir la reclamación de
responsabilidad civil (además de contra el médico) contra la compañía aseguradora de
la asistencia sanitaria, en base al artículo 1903.4 del Código Civil, que proclama la
responsabilidad directa y solidaria de "...los dueños o directores de un
establecimiento o empresa respecto de los perjuicios causados por sus dependientes en el
servicio de los ramos en que los tuvieran empleados, o con ocasión de sus
funciones".
La jurisprudencia aplica con frecuencia el artículo transcrito a
profesionales y establecimientos médicos del INSALUD. como organismo público cuya
función se lleva a cabo en centros y por profesionales que están bajo su dependencia;
ahora bien, puede decirse lo mismo respecto de los facultativos comprendidos en el cuadro
médico de entidades aseguradoras de asistencia sanitaria" Esto es lo que vamos a
analizar a continuación, comenzando por un estudio de los criterios utilizados por el
Tribunal Supremo para la aplicación del artículo 1903.4 con carácter general.
Criterio general seguido por el Tribunal Supremo
Viene recogido en un numeroso grupo de sentencias (7 de Octubre de
1969, 1 8 de Julio de 1979, 4 de Enero de 1982, 2 de Noviembre de 1983, 3 de Abril de
1984, 20 de Diciembre de 1996, entre otras), que lo califican como "doctrina
reiterada y constante": la responsabilidad tipificada en el párrafo cuarto del
articulo 1903 requiere como presupuesto indispensable una relación jerárquica o de
dependencia entre el ejecutor causante del daño y, la empresa demandada.
Este criterio general viene desarrollado o ampliado con algunos
detalles en otras Resoluciones. como las siguientes:
A) Las STS de 15 de julio de 1993 y 13 de Octubre de 1995,
después de declarar que la responsabilidad directa ex art. 1903.4 requiere una relación
jerárquica o de dependencia entre el causante material del daño y el primero, añade: siempre,
por supuesto, que se acredite la culpa o negligencia del dependiente, pues solo entonces
es atribuible en forma directa la responsabilidad al dueño o empresario; y es que en
ningún caso se puede prescindir del principio culpabilístico.
B) Por su parte, las STS de 2 de Noviembre de 1983, 9 de Julio de 1984,
27 de Noviembre de 1993 y 5 de Octubre de 1995 (si bien no han sido dictadas en supuestos
de responsabilidad civil médica) añaden un nuevo factor al criterio general
anteriormente señalado, que es el siguiente: Cuando se trata de contratos entre
empresas no determinantes de relación de subordinación entre ellas, falta toda razón
esencial para aplicar el artículo 1903.4 del código civil, puesto que quien entrega
cierta obra o trabajo a una empresa autónoma en su organización y medios, y con
asunción de los riesgos inherentes al cometido que desempeña, no debe responder de los
daños ocasionados por los empleados de ésta, a menos que el comitente se hubiera
reservado participación en los trabajos o parte de ellos, sometiéndolos a su vigilancia
o dirección.
Se trata, en definitiva, de poner el acento en el fundamento último
del artículo 1903.4, esto es, la llamada CULPA IN VIGILANDO/IN ELIGENDO: El precepto se
constituye en razón del incumplimiento de los deberes que imponen las relaciones de
convivencia social de vigilar a las personas que están bajo la dependencia de otras y de
emplear la debida cautela en la elección de estos dependientes y en la vigilancia de sus
actos.
Indice
Excepciones al criterio General
No faltan, sin embargo, resoluciones que se apartan del citado criterio
general, bien acudiendo a una objetivación de la responsabilidad, bien interpretando
extensivamente el requisito de la dependencia. Podemos citar las siguientes:
1.- La STS de 21 de Julio de 1997 prescinde del principio
culpabilístico para la aplicación del art. 1903.4 CC, y aunque el supuesto se refiere a
médicos del INSALUD. tales razonamientos son aplicables a facultativos comprendidos en el
cuadro médico de entidades aseguradoras; así:
A) Son aplicables los artículos 1, 26 y 28 de la Ley General para
la Defensa de los Consumidores y Usuarios, en cuanto la demandante es consumidora (art.
1), ha utilizado unos servicios (art. 26), entre los que se incluyen los sanitarios (art.
28.2) y la producción de un daño genera responsabilidad objetiva (artículos 25 y
siguientes). Criterio éste también seguido por la STS de 1 de Julio de 1997.
Ahora bien, el propio Tribunal Supremo ha tenido ocasión de ponderar,
en su justa medida, el criterio anterior, como hizo en la STS de 22 de Julio de 1994, en
la que afirmó que no cabe admitir, sin más, que la citada ley (para la defensa de
los consumidores y usuarios) consagre el principio de responsabilidad de carácter
objetivo, en cuanto que la proyección de la susodicha ley a los supuestos de daños
derivados de responsabilidad contractual y extracontractual acaecidos en el campo de la
asistencia hospitalaria y sanitaria, vendría supeditada a la concurrencia ineludible del
factor culposo o negligente prevenido en los artículos 1101 y 1902 del código civil.
Volvemos, por tanto, al principio culpabilístico, integrante del criterio general de
interpretación, según vimos anteriormente.
B) Afirma más adelante la misma Sentencia de 21 de Julio de 1997 que
ciertamente, el artículo 1903 presupone una actuación culposa, pero ésta, tal como
acredita la sentencia recurrida, se deduce del propio resultado producido (en el caso, una
fractura luxación del tobillo derecho, con ligero edema de color externo, derivó en la
amputación de la pierna derecha por debajo de la rodilla).
Parece seguir una nueva línea jurisprudencias que se está abriendo
camino (seguida también por STS como las de 2 de Diciembre de 1996 y 22 de Mayo de 1998),
que viene a decir que: La desproporción entre el diagnóstico inicial y el resultado
fatal que en poco tiempo se produce traslada al facultativo la carga de probar que el
hecho fue imprevisible e inevitable, destruyendo la presunción de culpa que genera la
anormalidad de lo ocurrido.
Entiendo que es preocupante en cuanto que supone un ataque frontal al
principio, hasta ahora comúnmente aceptado, de que la obligación del médico es siempre
tina obligación de medios (a salvo algunas especialidades muy, determinadas) y no de
resultado, por lo que no cabe en esta materia proceder a la inversión de la carga de la
prueba, debiendo partirse siempre, según el criterio general recogido por una constante y
reiterada jurisprudencia, del principio culpabilístico; ello sin perjuicio de la
valoración que el Juzgador realice en cada caso con respecto al respeto o no, por parte
del facultativo, del principio de facilidad probatoria y mayor cercanía a los medios de
prueba, que nada tiene que ver con la inversión del onus probandi.
2.- La Sentencia del Tribunal Supremo de 3 de Octubre de 1997,
por su parte, aplica el siguiente criterio: el dato de que el acuerdo entre el presunto
responsable civil y el agente del daño no tenga una naturaleza laboral no excluye la
plena vigencia de la aplicación, con todas sus consecuencias, del artículo 1903.4, ya
que de dicha relación no laboral puede surgir la que se deriva cuando el agente del daño
realiza sus servicios al que puede ser declarado responsable civilmente en régimen de
arrendamiento de obras y servicios (es importante este criterio habida cuenta que,
normalmente, la relación jurídica que liga a los médicos del cuadro de entidades
aseguradoras con los asegurados de las mismas es de arrendamiento de servicios).
Parece que la reseñada Resolución se aparta del criterio generalmente
admitido de la necesaria concurrencia de una relación jerárquica o de dependencia para
la aplicación del artículo 1903.4, no obstante la existencia de una relación
contractual entre empresas en principio independientes.
Ahora bien, un estudio mas detallado de esta Sentencia (por cierto, no
referida a supuestos de responsabilidad civil médica), demuestra que se llegó a la
conclusión anterior aplicando el criterio general, pero interpretado a sensu contrario,
dado que el hecho fundamental en que se basó la resolución fue que el presunto
responsable civil se había reservado el control sobre el uso disponibilidad de su
maquinaria, lo que implica funciones de vigilancia y dirección de los trabajos, base para
la estimación de culpa in vigilando.
Indice
Conclusión sobre el criterio General
A la vista del análisis anterior, puede decirse que, con carácter
general, la atribución de la responsabilidad ex art. 1903.4 CC exige como presupuesto
indispensable la existencia de una relación jerárquica entre el agente del daño y la
empresa presunta responsable civil, relación jerárquica que se funda en el deber de
emplear la debida cautela en la elección de los dependientes y en la vigilancia de sus
actos (igualmente aplicable entre sujetos independientes cuando existe atribución de
facultades de vigilancia y control), y que exige además la acreditación de la culpa o
negligencia del dependiente en el ejercicio de sus funciones para su aplicación directa y
solidaria a la empresa responsable.
Veamos a continuación una serie de sentencias procedentes de distintas
instancias judiciales que han sido dictadas en supuestos de hecho relativos, concreta y
específicamente, a compañías aseguradoras de asistencia sanitaria, analizando los
criterios utilizados por las mismas para resolver la cuestión objeto del presente
estudio.
Criterios concretos aplicados a entidades aseguradoras de salud
1.- La Sentencia del Tribunal Supremo de 27 de Septiembre de 1994
(Ponente Santos Briz), recoge un supuesto de hecho del que podemos resaltar, por su
interés para la fundamentación jurídica del fallo, los siguientes aspectos recogidos en
los antecedentes fácticos:
a.- La demanda se dirige contra una serie de facultativos, contra la
Cruz Roja Española (propietaria del centro médico donde se llevó a cabo la operación
quirúrgica, en el que los médicos demandados prestaban sus servicios, trabajando bajo la
dependencia económica y funcional de la Cruz Roja Española) y contra la aseguradora A,
S.A., con quien el actor tenía concertado seguro de asistencia sanitaria.
b.- La retribución de los facultativos intervinientes tuvo lugar a
través de un seguro de asistencia sanitaria convenido por el actor con la entidad A,
S.A., teniendo ésta última concertado con la Cruz Roja Española un convenio bilateral y
retribuido para la utilización de su clínica, servida por médicos adscritos a la
propietaria Cruz Roja Española y de ésta dependientes para las atenciones de los
asegurados.
c.- El actor no recabó los servicios de un médico concreto y
determinado, sino que acudió al centro que, por acuerdo de las entidades A, S.A. y Cruz
Roja Española, se le indicó, designándose asimismo los médicos que iban a efectuar la
operación, de entre los que en el centro prestan sus servicios.
Pues bien, partiendo de los anteriores antecedentes fácticos, se
recogen en los Fundamentos de Derecho de la comentada resolución una serie de
declaraciones interesantísimas a nuestros efectos, todas ellas en el examen de los
motivos del recurso planteado por la Cruz Roja Española, salvo la última, que se refiere
al recurso presentado por la entidad aseguradora:
A) Hubo una actuación culposa de los facultativos quienes
consta probado actuaron bajo la dependencia y subordinación laboral a la C.R.E.,
de manera que no fueron elegidos por el paciente sino por la misma entidad, como
adscritos a la clínica de su propiedad; si bien el centro sanitario sí fue libremente
elegido por el actor, pero desde luego sin subordinación alguna ni dependencia laboral ni
de otra clase a la entidad aseguradora de asistencia médica demandada, por lo que es
evidente que C.R.E., en virtud del artículo 1903.4 del Código Civil, responde por culpa
in eligendo e in vigilando de los daños y perjuicios que causen aquéllos; sin que
afecte, por tanto, tal responsabilidad a la aseguradora. Acoge la sentencia, por
consiguiente, todos los presupuestos necesarios para la aplicación del artículo 1903.4,
según el criterio general de la jurisprudencia.
B) Todo ello con independencia de si la clínica y el médico
celebran entre sí un contrato a favor de tercero (el enfermo) o un contrato laboral o
civil de servicios, pero en todo caso, independiente del llamado contrato (le prestación
de servicios médicos, mediante el cual la entidad aseguradora se obliga a suministrar al
asociado o afiliado un servicio médico por intermedio de facultativos, clínicas, etc.,
que pone a su disposición a cambio de dinero.
C) Desde el ángulo privatista de estas relaciones jurídicas, la
dirección del centro responde de los daños causados por sus dependientes, entre los que
figuran los médicos cuando -como en el supuesto contemplado- el paciente no contrató
directamente con el médico.
D) Finalmente, a la hora de enjuiciar los motivos del recurso
planteados por la compañía aseguradora de asistencia sanitaria, la resolución comentada
declara que: No se ha demostrado relación alguna de dependencia de los facultativos
que intervinieron al menor respecto de A, S.A.; entidad que únicamente actuó de
conformidad con el convenio preexistente con la demandada C.R.E., convenio que cumplió,
no solo en esa perspectiva de su actuación, sino también en la otra, en cuanto dispensó
a su asociado o afiliado, el actor, la asistencia médica a la que se comprometió. Por lo
que parece evidente que la entidad aseguradora cumplió los contratos que tenía
concertados, por un lado, con el particular asociado o asegurado de asistencia médica, y,
por otro, con la entidad C.R.E., directamente encargada de aquella asistencia
sanitaria.
De las declaraciones anteriores podemos extraer, en consecuencia, tres
conclusiones fundamentales, que vienen a clarificar de manera importante los criterios a
considerar para la atribución de responsabilidad ex artículo 1903 a entidades
aseguradoras de salud, y que son las siguientes:
Primera: Los facultativos actuaron bajo la subordinación y
dependencia laboral de Cruz Roja Española y no de la aseguradora, aun cuando su
retribución tuvo lugar a través del seguro de asistencia sanitaria convenido por el
actor con la entidad A, S.A., y del convenio bilateral y retribuido entre A, S.A. y C.R.E.
para la utilización de la clínica de ésta última.
Es decir, que la retribución de los facultativos por la aseguradora no
es hecho determinante, por, sí solo, de la existencia de relación jerárquica o de
subordinación entre ambos.
Segunda: La entidad aseguradora cumplió con los compromisos que
tenía asumidos, tanto frente a la C.R.E. (uso retribuido de su instalaciones y personal
facultativo, es decir, inclusión en el cuadro médico de la entidad) como frente a su
asegurado (proporcionarle asistencia sanitaria a cambio del pago de una prima).
Es decir, que con respecto al paciente-asegurado, las obligaciones de
la entidad aseguradora se despliegan en un ámbito estrictamente contractual,
constituyendo la obligación a cumplir por la aseguradora en ese ámbito la de poner a
disposición de los asegurados un cuadro médico para la prestación del servicio
sanitario.
Tercera: El hecho de que los facultativos intervinientes fueron
designados por la entidad propietaria del centro y no por el asegurado, aun cuando éste
eligiera el centro, es considerado como relevante para la atribución de responsabilidad.
Este hecho fue también destacado especialmente en otras resoluciones,
como la Sentencia del Tribunal Supremo de 22 de Septiembre de 1991, y por la de la
Audiencia Provincial de Tarragona de 22 de Marzo de 1992.
2.- Es interesante constatar el criterio utilizado por el Juzgado de
Primera Instancia nº 26 de Madrid en dos resoluciones distintas y casi sucesivas en
el tiempo; criterio que si bien puede parecer simplista, apunta directamente a la razón
última de la inaplicación del artículo 1903.4 del Código Civil, acogiendo criterios ya
recogidos por el Tribunal Supremo en la STS de 27 de Septiembre de 1994 que antes hemos
comentado. Así:
A) La Sentencia de 28 de Septiembre de 1992 declaró que la
demandada interesa la condena solidaria de la aseguradora, fundamentando su pretensión en
el artículo 1903.4 del Código Civil, inaplicable al supuesto de autos, pues solo rige en
el ámbito de la responsabilidad extracontractual.
B) Por su parte, la de fecha 20 de Noviembre de 1992, algo más
explícita, declaró que la relación jurídica existente entre la actora y S, S.A.
tiene naturaleza contractual, desplegando sus efectos dentro del ámbito del contrato de
seguro de asistencia sanitaria suscrito por las partes y en los términos que constan en
las condiciones generales de la póliza de seguro de asistencia sanitaria, sin que de la
prueba practicada se haya acreditado incumplimiento contractual alguno por parte de la
entidad demandada, originándose el daño exclusivamente por la negligencia del médico
que practicó la intervención quirúrgica.
Conclusiones finales
A la vista de los criterios seguidos en las resoluciones anteriormente
comentadas. podernos extraer las siguientes conclusiones para responder a la pregunta
inicialmente planteada: ¿puede aplicarse el artículo 1903.4 del Código Civil para
atribuir responsabilidad directa a las entidades aseguradoras de salud por los actos de
los facultativos integrados en el cuadro médico que se pone a disposición de los
asegurados?
PRIMERA: La responsabilidad de las entidades aseguradoras de asistencia
sanitaria para con sus asegurados es una RESPONSABILIDAD CONTRACTUAL. que por
consiguiente despliega sus efectos en el ámbito del contrato de seguro concertado por
ambas partes, por lo que no es de aplicación el artículo 1903.4 del Código Civil,
el cual despliega sus efectos en el ámbito de la responsabilidad extracontractual o
aquiliana.
SEGUNDA: Aun cuando, obviando la conclusión anterior, se pretendiera
la atribución de responsabilidad a la compañía aseguradora en base al artículo en base
al artículo 1903.4 del Código Civil, acudiendo al resarcimiento integral de la víctima
y a criterios de justicia material, siempre deberán respetarse para ello los requisitos
exigidos jurisprudencialmente, que son:
1.- Existencia de una relación de dependencia entre el agente del
daño y la empresa responsable civil, para cuya determinación serán claves, a su
vez, dos factores:
a) la elección del facultativo actuante en el acto médico concreto
(dado que, a mi juicio, atribuir culpa "in eligendo" a la aseguradora por la
puesta a disposición del asegurado de un cuadro médico integrado por miles de
profesionales es excesivo)
b) la atribución o reserva, por parte de la entidad aseguradora, de
facultades de vigilancia o control del desempeño de las funciones de los médicos
integrantes del cuadro; y
2.- Necesaria acreditación de negligencia en la actuación del
facultativo, puesto que la atribución directa de responsabilidad a la empresa exige
siempre la concurrencia del principio culpabilístico.
Todo ello sin perjuicio de aquellos casos (que los hay) en los que
procede imputar responsabilidad a la entidad aseguradora por incumplimiento de las
prestaciones asumidas en el contrato de seguro (fundamentalmente por defectos de
organización de los servicios ofertados), pero en estos casos la atribución de
responsabilidad se funda en los artículos 1101 y concordantes del Código Civil, y no en
el artículo 1903.4 del mismo Cuerpo Legal.
A este respecto, parece excesiva la tesis de la Sentencia de la
Audiencia Provincial de Madrid de 17 de Marzo de 1993, según la cual la prestación
contractual asumida por la aseguradora se desenvuelve en dos actos: el acto organizativo
del servicio. que supone la puesta a disposición del enfermo del cuadro médico y que
efectúa la entidad; y el acto ejecutivo del mismo, que realiza el médico. Al estar la
prestación integrada por dos elementos, no puede entenderse cumplida por la mera
realización de uno de ellos.
volver