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V CONGRESO NACIONAL DE DERECHO SANITARIO

 

RESPONSABILIDAD CIVIL DE LAS ASEGURADORAS DE SALUD POR LOS ACTOS DE LOS MÉDICOS DE SU CUADRO

 

Miguel Roig Serrano

DLA DE LAPUERTA ABOGADOS

 


Introducción

Citando un paciente, que tiene suscrito un seguro privado de asistencia sanitaria con cualquiera de las compañías del ramo, se considera perjudicado por la actuación de un facultativo integrado en el cuadro de prestaciones sanitarias ofertadas por la aseguradora, viene siendo práctica habitual la de dirigir la reclamación de responsabilidad civil (además de contra el médico) contra la compañía aseguradora de la asistencia sanitaria, en base al artículo 1903.4 del Código Civil, que proclama la responsabilidad directa y solidaria de "...los dueños o directores de un establecimiento o empresa respecto de los perjuicios causados por sus dependientes en el servicio de los ramos en que los tuvieran empleados, o con ocasión de sus funciones".

La jurisprudencia aplica con frecuencia el artículo transcrito a profesionales y establecimientos médicos del INSALUD. como organismo público cuya función se lleva a cabo en centros y por profesionales que están bajo su dependencia; ahora bien, puede decirse lo mismo respecto de los facultativos comprendidos en el cuadro médico de entidades aseguradoras de asistencia sanitaria" Esto es lo que vamos a analizar a continuación, comenzando por un estudio de los criterios utilizados por el Tribunal Supremo para la aplicación del artículo 1903.4 con carácter general.

Criterio general seguido por el Tribunal Supremo

Viene recogido en un numeroso grupo de sentencias (7 de Octubre de 1969, 1 8 de Julio de 1979, 4 de Enero de 1982, 2 de Noviembre de 1983, 3 de Abril de 1984, 20 de Diciembre de 1996, entre otras), que lo califican como "doctrina reiterada y constante": la responsabilidad tipificada en el párrafo cuarto del articulo 1903 requiere como presupuesto indispensable una relación jerárquica o de dependencia entre el ejecutor causante del daño y, la empresa demandada.

Este criterio general viene desarrollado o ampliado con algunos detalles en otras Resoluciones. como las siguientes:

A) Las STS de 15 de julio de 1993 y 13 de Octubre de 1995, después de declarar que la responsabilidad directa ex art. 1903.4 requiere una relación jerárquica o de dependencia entre el causante material del daño y el primero, añade: siempre, por supuesto, que se acredite la culpa o negligencia del dependiente, pues solo entonces es atribuible en forma directa la responsabilidad al dueño o empresario; y es que en ningún caso se puede prescindir del principio culpabilístico.

B) Por su parte, las STS de 2 de Noviembre de 1983, 9 de Julio de 1984, 27 de Noviembre de 1993 y 5 de Octubre de 1995 (si bien no han sido dictadas en supuestos de responsabilidad civil médica) añaden un nuevo factor al criterio general anteriormente señalado, que es el siguiente: Cuando se trata de contratos entre empresas no determinantes de relación de subordinación entre ellas, falta toda razón esencial para aplicar el artículo 1903.4 del código civil, puesto que quien entrega cierta obra o trabajo a una empresa autónoma en su organización y medios, y con asunción de los riesgos inherentes al cometido que desempeña, no debe responder de los daños ocasionados por los empleados de ésta, a menos que el comitente se hubiera reservado participación en los trabajos o parte de ellos, sometiéndolos a su vigilancia o dirección.

Se trata, en definitiva, de poner el acento en el fundamento último del artículo 1903.4, esto es, la llamada CULPA IN VIGILANDO/IN ELIGENDO: El precepto se constituye en razón del incumplimiento de los deberes que imponen las relaciones de convivencia social de vigilar a las personas que están bajo la dependencia de otras y de emplear la debida cautela en la elección de estos dependientes y en la vigilancia de sus actos.

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Excepciones al criterio General

No faltan, sin embargo, resoluciones que se apartan del citado criterio general, bien acudiendo a una objetivación de la responsabilidad, bien interpretando extensivamente el requisito de la dependencia. Podemos citar las siguientes:

1.- La STS de 21 de Julio de 1997 prescinde del principio culpabilístico para la aplicación del art. 1903.4 CC, y aunque el supuesto se refiere a médicos del INSALUD. tales razonamientos son aplicables a facultativos comprendidos en el cuadro médico de entidades aseguradoras; así:

A) Son aplicables los artículos 1, 26 y 28 de la Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios, en cuanto la demandante es consumidora (art. 1), ha utilizado unos servicios (art. 26), entre los que se incluyen los sanitarios (art. 28.2) y la producción de un daño genera responsabilidad objetiva (artículos 25 y siguientes). Criterio éste también seguido por la STS de 1 de Julio de 1997.

Ahora bien, el propio Tribunal Supremo ha tenido ocasión de ponderar, en su justa medida, el criterio anterior, como hizo en la STS de 22 de Julio de 1994, en la que afirmó que no cabe admitir, sin más, que la citada ley (para la defensa de los consumidores y usuarios) consagre el principio de responsabilidad de carácter objetivo, en cuanto que la proyección de la susodicha ley a los supuestos de daños derivados de responsabilidad contractual y extracontractual acaecidos en el campo de la asistencia hospitalaria y sanitaria, vendría supeditada a la concurrencia ineludible del factor culposo o negligente prevenido en los artículos 1101 y 1902 del código civil. Volvemos, por tanto, al principio culpabilístico, integrante del criterio general de interpretación, según vimos anteriormente.

B) Afirma más adelante la misma Sentencia de 21 de Julio de 1997 que ciertamente, el artículo 1903 presupone una actuación culposa, pero ésta, tal como acredita la sentencia recurrida, se deduce del propio resultado producido (en el caso, una fractura luxación del tobillo derecho, con ligero edema de color externo, derivó en la amputación de la pierna derecha por debajo de la rodilla).

Parece seguir una nueva línea jurisprudencias que se está abriendo camino (seguida también por STS como las de 2 de Diciembre de 1996 y 22 de Mayo de 1998), que viene a decir que: La desproporción entre el diagnóstico inicial y el resultado fatal que en poco tiempo se produce traslada al facultativo la carga de probar que el hecho fue imprevisible e inevitable, destruyendo la presunción de culpa que genera la anormalidad de lo ocurrido.

Entiendo que es preocupante en cuanto que supone un ataque frontal al principio, hasta ahora comúnmente aceptado, de que la obligación del médico es siempre tina obligación de medios (a salvo algunas especialidades muy, determinadas) y no de resultado, por lo que no cabe en esta materia proceder a la inversión de la carga de la prueba, debiendo partirse siempre, según el criterio general recogido por una constante y reiterada jurisprudencia, del principio culpabilístico; ello sin perjuicio de la valoración que el Juzgador realice en cada caso con respecto al respeto o no, por parte del facultativo, del principio de facilidad probatoria y mayor cercanía a los medios de prueba, que nada tiene que ver con la inversión del onus probandi.

2.- La Sentencia del Tribunal Supremo de 3 de Octubre de 1997, por su parte, aplica el siguiente criterio: el dato de que el acuerdo entre el presunto responsable civil y el agente del daño no tenga una naturaleza laboral no excluye la plena vigencia de la aplicación, con todas sus consecuencias, del artículo 1903.4, ya que de dicha relación no laboral puede surgir la que se deriva cuando el agente del daño realiza sus servicios al que puede ser declarado responsable civilmente en régimen de arrendamiento de obras y servicios (es importante este criterio habida cuenta que, normalmente, la relación jurídica que liga a los médicos del cuadro de entidades aseguradoras con los asegurados de las mismas es de arrendamiento de servicios).

Parece que la reseñada Resolución se aparta del criterio generalmente admitido de la necesaria concurrencia de una relación jerárquica o de dependencia para la aplicación del artículo 1903.4, no obstante la existencia de una relación contractual entre empresas en principio independientes.

Ahora bien, un estudio mas detallado de esta Sentencia (por cierto, no referida a supuestos de responsabilidad civil médica), demuestra que se llegó a la conclusión anterior aplicando el criterio general, pero interpretado a sensu contrario, dado que el hecho fundamental en que se basó la resolución fue que el presunto responsable civil se había reservado el control sobre el uso disponibilidad de su maquinaria, lo que implica funciones de vigilancia y dirección de los trabajos, base para la estimación de culpa in vigilando.

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Conclusión sobre el criterio General

A la vista del análisis anterior, puede decirse que, con carácter general, la atribución de la responsabilidad ex art. 1903.4 CC exige como presupuesto indispensable la existencia de una relación jerárquica entre el agente del daño y la empresa presunta responsable civil, relación jerárquica que se funda en el deber de emplear la debida cautela en la elección de los dependientes y en la vigilancia de sus actos (igualmente aplicable entre sujetos independientes cuando existe atribución de facultades de vigilancia y control), y que exige además la acreditación de la culpa o negligencia del dependiente en el ejercicio de sus funciones para su aplicación directa y solidaria a la empresa responsable.

Veamos a continuación una serie de sentencias procedentes de distintas instancias judiciales que han sido dictadas en supuestos de hecho relativos, concreta y específicamente, a compañías aseguradoras de asistencia sanitaria, analizando los criterios utilizados por las mismas para resolver la cuestión objeto del presente estudio.

Criterios concretos aplicados a entidades aseguradoras de salud

1.- La Sentencia del Tribunal Supremo de 27 de Septiembre de 1994 (Ponente Santos Briz), recoge un supuesto de hecho del que podemos resaltar, por su interés para la fundamentación jurídica del fallo, los siguientes aspectos recogidos en los antecedentes fácticos:

a.- La demanda se dirige contra una serie de facultativos, contra la Cruz Roja Española (propietaria del centro médico donde se llevó a cabo la operación quirúrgica, en el que los médicos demandados prestaban sus servicios, trabajando bajo la dependencia económica y funcional de la Cruz Roja Española) y contra la aseguradora A, S.A., con quien el actor tenía concertado seguro de asistencia sanitaria.

b.- La retribución de los facultativos intervinientes tuvo lugar a través de un seguro de asistencia sanitaria convenido por el actor con la entidad A, S.A., teniendo ésta última concertado con la Cruz Roja Española un convenio bilateral y retribuido para la utilización de su clínica, servida por médicos adscritos a la propietaria Cruz Roja Española y de ésta dependientes para las atenciones de los asegurados.

c.- El actor no recabó los servicios de un médico concreto y determinado, sino que acudió al centro que, por acuerdo de las entidades A, S.A. y Cruz Roja Española, se le indicó, designándose asimismo los médicos que iban a efectuar la operación, de entre los que en el centro prestan sus servicios.

Pues bien, partiendo de los anteriores antecedentes fácticos, se recogen en los Fundamentos de Derecho de la comentada resolución una serie de declaraciones interesantísimas a nuestros efectos, todas ellas en el examen de los motivos del recurso planteado por la Cruz Roja Española, salvo la última, que se refiere al recurso presentado por la entidad aseguradora:

A) Hubo una actuación culposa de los facultativos quienes consta probado actuaron bajo la dependencia y subordinación laboral a la C.R.E., de manera que no fueron elegidos por el paciente sino por la misma entidad, como adscritos a la clínica de su propiedad; si bien el centro sanitario sí fue libremente elegido por el actor, pero desde luego sin subordinación alguna ni dependencia laboral ni de otra clase a la entidad aseguradora de asistencia médica demandada, por lo que es evidente que C.R.E., en virtud del artículo 1903.4 del Código Civil, responde por culpa in eligendo e in vigilando de los daños y perjuicios que causen aquéllos; sin que afecte, por tanto, tal responsabilidad a la aseguradora. Acoge la sentencia, por consiguiente, todos los presupuestos necesarios para la aplicación del artículo 1903.4, según el criterio general de la jurisprudencia.

B) Todo ello con independencia de si la clínica y el médico celebran entre sí un contrato a favor de tercero (el enfermo) o un contrato laboral o civil de servicios, pero en todo caso, independiente del llamado contrato (le prestación de servicios médicos, mediante el cual la entidad aseguradora se obliga a suministrar al asociado o afiliado un servicio médico por intermedio de facultativos, clínicas, etc., que pone a su disposición a cambio de dinero.

C) Desde el ángulo privatista de estas relaciones jurídicas, la dirección del centro responde de los daños causados por sus dependientes, entre los que figuran los médicos cuando -como en el supuesto contemplado- el paciente no contrató directamente con el médico.

D) Finalmente, a la hora de enjuiciar los motivos del recurso planteados por la compañía aseguradora de asistencia sanitaria, la resolución comentada declara que: No se ha demostrado relación alguna de dependencia de los facultativos que intervinieron al menor respecto de A, S.A.; entidad que únicamente actuó de conformidad con el convenio preexistente con la demandada C.R.E., convenio que cumplió, no solo en esa perspectiva de su actuación, sino también en la otra, en cuanto dispensó a su asociado o afiliado, el actor, la asistencia médica a la que se comprometió. Por lo que parece evidente que la entidad aseguradora cumplió los contratos que tenía concertados, por un lado, con el particular asociado o asegurado de asistencia médica, y, por otro, con la entidad C.R.E., directamente encargada de aquella asistencia sanitaria.

De las declaraciones anteriores podemos extraer, en consecuencia, tres conclusiones fundamentales, que vienen a clarificar de manera importante los criterios a considerar para la atribución de responsabilidad ex artículo 1903 a entidades aseguradoras de salud, y que son las siguientes:

Primera: Los facultativos actuaron bajo la subordinación y dependencia laboral de Cruz Roja Española y no de la aseguradora, aun cuando su retribución tuvo lugar a través del seguro de asistencia sanitaria convenido por el actor con la entidad A, S.A., y del convenio bilateral y retribuido entre A, S.A. y C.R.E. para la utilización de la clínica de ésta última.

Es decir, que la retribución de los facultativos por la aseguradora no es hecho determinante, por, sí solo, de la existencia de relación jerárquica o de subordinación entre ambos.

Segunda: La entidad aseguradora cumplió con los compromisos que tenía asumidos, tanto frente a la C.R.E. (uso retribuido de su instalaciones y personal facultativo, es decir, inclusión en el cuadro médico de la entidad) como frente a su asegurado (proporcionarle asistencia sanitaria a cambio del pago de una prima).

Es decir, que con respecto al paciente-asegurado, las obligaciones de la entidad aseguradora se despliegan en un ámbito estrictamente contractual, constituyendo la obligación a cumplir por la aseguradora en ese ámbito la de poner a disposición de los asegurados un cuadro médico para la prestación del servicio sanitario.

Tercera: El hecho de que los facultativos intervinientes fueron designados por la entidad propietaria del centro y no por el asegurado, aun cuando éste eligiera el centro, es considerado como relevante para la atribución de responsabilidad.

Este hecho fue también destacado especialmente en otras resoluciones, como la Sentencia del Tribunal Supremo de 22 de Septiembre de 1991, y por la de la Audiencia Provincial de Tarragona de 22 de Marzo de 1992.

2.- Es interesante constatar el criterio utilizado por el Juzgado de Primera Instancia nº 26 de Madrid en dos resoluciones distintas y casi sucesivas en el tiempo; criterio que si bien puede parecer simplista, apunta directamente a la razón última de la inaplicación del artículo 1903.4 del Código Civil, acogiendo criterios ya recogidos por el Tribunal Supremo en la STS de 27 de Septiembre de 1994 que antes hemos comentado. Así:

A) La Sentencia de 28 de Septiembre de 1992 declaró que la demandada interesa la condena solidaria de la aseguradora, fundamentando su pretensión en el artículo 1903.4 del Código Civil, inaplicable al supuesto de autos, pues solo rige en el ámbito de la responsabilidad extracontractual.

B) Por su parte, la de fecha 20 de Noviembre de 1992, algo más explícita, declaró que la relación jurídica existente entre la actora y S, S.A. tiene naturaleza contractual, desplegando sus efectos dentro del ámbito del contrato de seguro de asistencia sanitaria suscrito por las partes y en los términos que constan en las condiciones generales de la póliza de seguro de asistencia sanitaria, sin que de la prueba practicada se haya acreditado incumplimiento contractual alguno por parte de la entidad demandada, originándose el daño exclusivamente por la negligencia del médico que practicó la intervención quirúrgica.

Conclusiones finales

A la vista de los criterios seguidos en las resoluciones anteriormente comentadas. podernos extraer las siguientes conclusiones para responder a la pregunta inicialmente planteada: ¿puede aplicarse el artículo 1903.4 del Código Civil para atribuir responsabilidad directa a las entidades aseguradoras de salud por los actos de los facultativos integrados en el cuadro médico que se pone a disposición de los asegurados?

PRIMERA: La responsabilidad de las entidades aseguradoras de asistencia sanitaria para con sus asegurados es una RESPONSABILIDAD CONTRACTUAL. que por consiguiente despliega sus efectos en el ámbito del contrato de seguro concertado por ambas partes, por lo que no es de aplicación el artículo 1903.4 del Código Civil, el cual despliega sus efectos en el ámbito de la responsabilidad extracontractual o aquiliana.

SEGUNDA: Aun cuando, obviando la conclusión anterior, se pretendiera la atribución de responsabilidad a la compañía aseguradora en base al artículo en base al artículo 1903.4 del Código Civil, acudiendo al resarcimiento integral de la víctima y a criterios de justicia material, siempre deberán respetarse para ello los requisitos exigidos jurisprudencialmente, que son:

1.- Existencia de una relación de dependencia entre el agente del daño y la empresa responsable civil, para cuya determinación serán claves, a su vez, dos factores:

a) la elección del facultativo actuante en el acto médico concreto (dado que, a mi juicio, atribuir culpa "in eligendo" a la aseguradora por la puesta a disposición del asegurado de un cuadro médico integrado por miles de profesionales es excesivo)

b) la atribución o reserva, por parte de la entidad aseguradora, de facultades de vigilancia o control del desempeño de las funciones de los médicos integrantes del cuadro; y

2.- Necesaria acreditación de negligencia en la actuación del facultativo, puesto que la atribución directa de responsabilidad a la empresa exige siempre la concurrencia del principio culpabilístico.

Todo ello sin perjuicio de aquellos casos (que los hay) en los que procede imputar responsabilidad a la entidad aseguradora por incumplimiento de las prestaciones asumidas en el contrato de seguro (fundamentalmente por defectos de organización de los servicios ofertados), pero en estos casos la atribución de responsabilidad se funda en los artículos 1101 y concordantes del Código Civil, y no en el artículo 1903.4 del mismo Cuerpo Legal.

A este respecto, parece excesiva la tesis de la Sentencia de la Audiencia Provincial de Madrid de 17 de Marzo de 1993, según la cual la prestación contractual asumida por la aseguradora se desenvuelve en dos actos: el acto organizativo del servicio. que supone la puesta a disposición del enfermo del cuadro médico y que efectúa la entidad; y el acto ejecutivo del mismo, que realiza el médico. Al estar la prestación integrada por dos elementos, no puede entenderse cumplida por la mera realización de uno de ellos.


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