Facultad de Medicina.

Universidad de Alcalá Servicio de Medicina Preventiva.

Hospital Ramón y Cajal

El riesgo biológico en el medio sanitario es, sin duda, el más frecuente entre los riesgos laborales del Personal Sanitario (PS), y también uno de los más conocidos desde la antigüedad ya que en la literatura médica hay abundantes referencias, como entre otras, la de Ramazzini que en su obra "De morbis artificum diatriba" describe en su Capítulo XIX los riesgos infecciosos de las comadronas por la contaminación de sus manos a través de los loquios especialmente frente a la enfermedad denominada entonces como " morbo gálico"(1).

En el momento actual las enfermedades infecciosas más importantes y a las que durante su práctica diaria se ven expuestos los profesionales sanitarios con mayor frecuencia, son las de etiología vírica, resaltando entre ellas las que originan los virus de la Hepatitis B (VHB), Hepatitis C (VHC), Hepatitis Delta (HBD), a las que hay que añadir el virus de la lnmunodeficiencia Humana Adquirida (VIH) o SIDA.

HEPATITIS B. (VHB):

La Hepatitis B (VHB), ha llegado a ser un gran problema para los trabajadores sanitarios desde el punto de vista laboral. El riesgo de infección por VHB entre el personal sanitario (PS), fue reconocido en la década de los 50 (2), y posteriormente numerosos estudios han demostrado que la hepatitis B es una de las enfermedades profesionales más importantes en este colectivo (3-5), y que el riesgo de padecer una infección es 3 a 10 veces más elevado que entre la población normal (6-8), siendo la causa más común de enfermedad hepática incluyendo cirrosis y hepatocarcinoma primario (8), originando incluso la muerte (9-10).

A pesar de estas confirmaciones y aunque VHB es significativamente más infecciosa que HIV debido, entre otras razones, a la diferencia entre el Nº de personas infectadas de una y otra enfermedad, al volumen máximo de sangre requerido para transmitir la infección, al riesgo de infección después de un accidente por pinchazo y Nº de trabajadores infectados declarados después de una infección, se ha producido un cambio radical y se ha dado mayor importancia a la transmisión y prevención de las infecciones de transmisión sanguínea desde que se ha identificado y demostrado el riesgo de transmisión de VIH/SIDA entre PS.

En muchos países los empresarios tienen la obligación de proveer un ambiente sano y saludable a sus empleados, así como al personal que les sirven y esto incluye también a los trabajadores de las Instituciones Sanitarias. No obstante la aplicación de esta práctica no se produce por igual en todos los países, ya que varía de acuerdo con las leyes nacionales en algunos casos y en otros por las diferencias en las especificaciones técnicas y en los estándares aplicados, aparte de que la información a los trabajadores no siempre es uniforme y las medidas de prevención pueden ser irregulares o no adaptarse (11).

Reconocida como la principal enfermedad ocupacional o profesional entre el PS, junto con las implicaciones legales que esto conlleva, queremos recordar algunas de las características más significativas del virus y de la enfermedad:

Con independencia de estas consideraciones y específicamente de las tres últimas, existen algunas causas para no tener todo lo bien controlada como debería estar la VHB en las Instituciones Sanitarias debido por un lado al propio personal sanitario, las instituciones y aveces los programas instaurados. En general podemos comentar entre estas causas, la falta de interés en la vacunación por parte del personal sanitario debido a veces a la mala estrategia del plan de vacunación, a lagunas en el conocimiento y en la existencia del mismo, no ofrecimiento a todos, apatía, falsa seguridad en cuanto a la posibilidad de infección, falsa percepción del riesgo, etc. A este respecto el Viral Prevention Board (VHPB), organismo constituido por un grupo internacional de expertos bajo los auspicios de la Sociedad de Medicina Ocupacional Inglesa, en su Informe de Consenso (25), estableció una serie de normas o puntos para mejorar los programas de vacunación, basándose en un estudio realizado en 22 países europeos (26-27) en el que se ponía de manifiesto la gran variabilidad de las normas establecidas respecto a los programas de vacunación frente a VHB en trabajadores sanitarios, viniendo a corroborar la necesidad de normativa y directrices uniformes y específicas al respecto, tal y como se pretende en la normativa de la Unión Europea, Directiva 901679/CEE y posteriores Directivas sobre protección a agentes biológicos.

El riesgo de que el PS susceptible al VHB adquiera una Hepatitis B como consecuencia de un accidente con material biológico, depende del estado serológico de la fuente de exposición o paciente con el que se accidental Si la fuente de exposición presenta marcadores positivos para VHB (Antígeno de Superficie de VHB positivo y/o Antígeno e de VHB positivo), el riesgo de adquirir una infección por un accidente percutáneo con sangre es del 7 - 30 % (28-30).

El riesgo de adquirir una infección por una exposición mucocutánea no ha sido muy bien cuantificado, pero es, sin duda, mucho más bajo que para una exposición percutánea (31).

HEPATITIS C (VHC):

El VHC es el responsable de aproximadamente el 82 % de las hepatitis noA-noB en los Estados Unidos y se establecen prevalencias variables de anti VHC en la población, de tal forma que para EE.UU y Norte de Europa oscila entre 0,2-0,7%, mientras que para Europa Meridional (incluida España), y Japón se cifra en 1-2 % (32).

En el personal sanitario esta prevalencia de anti VHC es similar o un poco más elevada que la de la población del mismo área, así en estudios americanos Tokards y cols (33), Panlilio y cols (34) en cirujanos obtienen prevalencias de 0,8 y 0,9 % respectivamente, en Europa, Zuckerman y cols (35), Struve y cols (36) Campello y cols (37), obtienen cifras de 0.28 %, 0,7 % y 1,2 % respectivamente. En España, entre otros, Perez Traliero y cois (38) describen prevalencias de 1,8 % para P.S. de zonas de riesgo sin contacto directo con enfermos y 1,4 % en los que no atienden directamente enfermos frente a 2,1 % en el grupo control. Villate y cois (39) según el test empleado (ELISA o RIBA 11 y LIA positivos) obtienen una prevalencia de 2 % en el caso de ELISA positivo y 1,6 % en los otros dos frente al 0,4 % en el grupo control. Serra y cols (40) han descrito una prevalencia global de 1,6 % en personal sanitario. Malo y cols (41), con ELISA Y RIBA describen una incidencia acumulada en el personal sanitario del 2,1 % sin que existan diferencias con el grupo control.

El riesgo de que el PS susceptible al VHC adquiera una Hepatitis C como consecuencia de un accidente con material biológico, se ha determinado prospectivamente mediante el seguimiento y la realización de pruebas serológicas de los sanitarios accidentados con pacientes que tenían anti HVC positivos en su sangre y los resultados de transmisión tras un accidente percutáneo con sangre de un paciente infectado por VHC han sido muy variados, siendo por orden creciente de 0% (38,42-43), 0,1% (44), 0,3% (45), 0,7% (46) 1,9% (47), 2,8% (48) y 10% (49).

VIRUS DEL SIDA (VIH):

La pandemia mundial de SIDANIH ha llamado enormemente la atención sobre el problema de los accidentes que se han producido entre los trabajadores sanitarios con este tipo de pacientes debido a la transmisión del virus desde el paciente fuente al trabajador sanitario, sensibilizando, no solo a los profesionales de la salud, sino también a las autoridades sanitarias y a la población en general. Entre los trabajadores sanitarios esto es una realidad, puesto que hasta Marzo de 1998 se han declarado y aceptado como enfermedad profesional, a nivel mundial, 92 casos de trabajadores sanitarios que han adquirido un VIH/SIDA durante el trabajo, generalmente por un accidente, de los cuales 5 corresponden a España y existen otros 149 casos posibles que por diferentes motivos (no disponer de pruebas serológicas iniciales, no antecedentes de accidente previo, no poder demostrar la relación trabajo-enfermedad etc.) no están aceptados como enfermedad profesional ya que no se pueden considerar con los requisitos necesarios para considerarlos como "casos"(50).

Esto hace que cada vez sea más importante el establecer las condiciones y requisitos para definir lo que se considera "caso» y la necesidad de que exista una documentación estandarizado que incluya una serie de características o variables a recoger en el momento del accidente que se refieran, no solamente al paciente con el que se ha producido el accidente, sino también con respecto al trabajador, para que en el supuesto de una seroconversión, documentar y aportar los requisitos mínimos imprescindibles para considerarlo como Enfermedad Profesional. Para HIV/SIDA las condiciones o requisitos mínimos para documentar un caso de infección como consecuencia de un accidente o exposición durante el trabajo son:

1º.- Que la persona ( paciente fuente o fuente ) con la que se accidente el trabajador sanitario tenga infección documentada por VIH/SIDA según los criterios que se han establecido a nivel internacional para definirla y

2º.- Que el trabajador sanitario que sufre el accidente no tenga marcadores de infección de VIH/SIDA en el momento del mismo y se positivice con posterioridad a la quinta semana tras la exposición (seroconversión tras el accidente o la exposición).

Existen diferentes formas de poder documentar estos requisitos mínimos tras un accidente, siendo una de las mejores el establecimiento de un Sistema de Información, un Registro de Accidentes, al que puedan acceder todos aquellos trabajadores sanitarios que durante su actividad laboral tengan algún accidente o exposición con cualquier tipo de enfermo, no exclusivamente con aquellos que puedan ser portadores de HIV/SIDA, Hepatitis etc., junto a la puesta en práctica de protocolos de actuación específicos.

Ninguno de los casos documentados de infección por HIV en personal sanitario se han producido por pinchazo con agujas de sutura o sin lumen. Los estudios de laboratorio sugieren que se transfiere más cantidad de sangre por pinchazos profundos y por agujas con lumen sobre todo las de mayor calibre en comparación con agujas sólidas o sin lumen (51, 52).

Estudios prospectivos de gran número de trabajadores sanitarios seguidos después de una exposición percutánea a sangre infectada con HIV indican que el riesgo de seroconversión para este tipo de exposición es aproximadamente de 0,3 % (53-55).

En España (56), el riesgo de seroconversión se estima en 0,32 % considerando solo las inoculaciones percutáneas.

Estudios de vigilancia serológica en cirujanos y dentistas no sugieren un riesgo de transmisión por aerosoles (57,58).

Existen casos confirmados de transmisión de VIH desde personal sanitario a pacientes como los causados por un dentista en Florida (EE.UU), durante procedimientos invasivos a cinco pacientes demostrado por la investigación epidemiológica y de laboratorio (59). La rareza de este suceso no quiere decir que no hayan podido ocurrir otros casos pero indica que este modo de transmisión es extremadamente infrecuente. Hay mas evidencias directas de que el riesgo es muy pequeño debido a los estudios retrospectivos de pacientes atendidos por PS infectado por VIH.

Excluyendo el dentista anteriormente mencionado, hasta Marzo de 1993 el CDC había determinado serológicamente anticuerpos frente al VIH en 19.036 pacientes atendidos por 57 profesionales sanitarios infectados por VIH (57,60-74). La distribución por categoría profesional de estos profesionales sanitarios infectados incluía 23 dentistas y estudiantes de odontología, 12 médicos y estudiantes de medicina, 7 cirujanos y ginecólogos y 4 otros profesionales. Ningún caso adicional de transmisión de HIV a los pacientes ha sido documentado, aunque se necesitan mas trabajos para reafirmar que estos resultados puedan ser definitivos.

La transmisión de VHB también está demostrada ya que desde la década de los 70, cerca de 350 casos de transmisión de VHB desde profesionales sanitarios a pacientes durante la realización de un procedimiento invasivo está bien documentada. Estos profesionales implicados, en número de 34, eran 7 obstetrasginecólogos, 7 cirujanos cardiacos, 6 cirujanos generales, un cirujano ortopeda, nueve dentistas y 4 otros profesionales. (75-78). Tenían algún factor asociado con la transmisión de VHB, como el antígeno e del VHB positivo en aquellos en los que fue posible su determinación, el riesgo estaba asociado al grado de invasividad del procedimiento etc.

Dentro de los determinantes de riesgo para la transmisión de patógenos de la sangre desde P.S a pacientes durante la realización de procedimientos invasivos hay que tener en cuenta diversos factores como:

1.- La frecuencia del procedimiento

2.- El riesgo asociado con cada procedimiento:

2.a.- La vía de transmisión

2.b.- Cantidad de virus

3.- Susceptibilidad del huésped

4.- Otros factores

5.- La transmisión esporádica y/o en brotes

En un estudio retrospectivo de casos-control llevado a cabo por el CDC en colaboración con Francia y el Reino Unido (79), comentado más ampliamente por el ponente anterior, en donde se han estudiado 31 casos de trabajadores sanitarios (23 de EEUU, 5 de Francia y 3 del Reino Unido), con infección por VIH adquirida por exposición ocupacional y 679 controles, también trabajadores sanitarios, con una exposición similar a la de los casos pero que no han seroconvertido , se han definido como factores de riesgo y sus Odds ratio correspondientes para infección por VIH/SIDA después de una exposición percutánea durante el trabajo , los siguientes:

El CDC ha establecido un modelo para estimar el riesgo de transmisión de VIH y VHB desde el personal sanitario a los pacientes (80), fijando la probabilidad de transmisión de VIH para cirujanos infectados por VIH a pacientes en un rango de 0.0024 % (aproximadamente 1 en 42.000 intervenciones) a 0.00024 % (cerca de 1 en 420.000 intervenciones). Esta tasa es similar a la estimada por otros autores (81) que la situan entre 1 por cada 100.000 a 1 por cada millón de intervenciones o procedimientos o la estimada por Lowenfels (82) que considera 1 incidente de transmisión de VIH por cada 83.000 horas de cirugía.

Para VHB, aplicando este mismo modelo (80), la probabilidad de que un cirujano infectado por VHB (antígeno e positivo) transmita su infección a un paciente no infectado durante un solo procedimiento varia entre 0,24% (próximo a 1 cada 420 procedimientos) y 0,024 (1 cada 4.200 procedimientos).

Respecto a VHC se ha publicado y estudiado la probable transmisión de este virus por un cirujano a cinco de sus pacientes durante sus intervenciones de cirugía cardiaca. Los conocimientos actuales sobre el riesgo de transmisión de VHC desde el personal sanitario a los pacientes son aún incompletos, aunque el riesgo existe fundamentalmente cuando el profesional sanitario realiza determinadas maniobras invasoras(83).

Desde la Comisión Central de Salud Laboral del INSALUD en Abril de 1993 se acuerda establecer un sistema de recogida de datos común para todos los hospitales dependientes de este Organismo que no se limitase únicamente a VIH sino a otras enfermedades de transmisión sanguínea, principalmente HVB y HVC.

Tras diversas reuniones entre profesionales de los Servicios de Medicina Preventiva de los hospitales, se acuerda el modelo de encuesta y el protocolo a seguir para su cumplimentación.

A través de la propia Comisión y de la extinta Subdirección de Relaciones Profesionales se envían a los Gerentes y Directores de Area el modelo de encuesta y protocolo de cumplimentación; remitiendo posteriormente a los centros participantes, con una periodicidad semestral, un análisis de los datos globales y de los específicos de su propio centro.

A este registro se suman hospitales de Comunidades Autónomas que tienen transferidas sus competencias sanitarias, puesto que el registro está abierto a todo aquel que quiera participar, y en conjunto constituyen el Grupo Español de Registro de Accidentes Biológicos en Profesionales Sanitarios (GERABTAS).

Este registro es un registro prospectivo que tiene entre otros, los siguientes objetivos principales:

1.- Cuantificar el Nº de exposiciones accidentales con material biológico en los Profesionales Sanitarios.

2.- Conocer quién se accidente y en que proporción según los diferentes estamentos, así como su evolución posterior.

3.- Determinar que tipos de accidentes son los más frecuentes.

4.- Establecer que instrumentos u objetos están asociados en estos accidentes.

5.- Especificar la actividad que se estaba realizando en el momento del accidente y en que áreas de trabajo.

6.- Identificar, en la medida posible, las fuentes de exposición y sus características frente a determinados agentes infecciosos.

7.- Proponer protocolos y medidas de prevención, pre y post-exposición, para los trabajadores sanitarios.

8.- Colaborar con los trabajadores e instituciones sanitarias en cuantos aspectos legales puedan derivarse de estos accidentes.

Como objetivos secundarios, se plantean:

a.-Tratar de establecer tasas de riesgo globales y para cada estamento.

b.-Ampliar y mejorar la recogida de datos.

c.-Promover estudios con nuevos materiales y tecnologías para prevenir o reducir estos accidentes.

d.-Divulgar e informar de los resultados obtenidos, contribuyendo a la Educación Sanitaria.

Hasta el momento actual se han publicado tres libros (84,-86), con los resultados obtenidos de los datos suministrados por los hospitales y centros participantes correspondientes a los años 1994, 1995 y 1996 en donde, conseguidos los objetivos generales y secundarios del registro, se incluyen otros aspectos como son aquellos referidos en la Legislación Comunitaria a la prevención y protección del trabajador, recomendaciones y valoraciones específicas para áreas de trabajo, pautas de prevención actualizadas etc. El número de centros participantes ha ido aumentando progresivamente siendo 70, 87, 97 y 103 los correspondientes a los años 94 a 97. En el momento actual se está preparando el análisis y edición de los datos correspondientes a los accidentes del año 97.

Como principales características de este registro (de sus publicaciones) destacar tres aspectos muy definidos y de gran perspectiva, me refiero a:

El Real Decreto 664/1997 de 12 de Mayo (BOE, 24 mayo 1997)(87), traspone al Derecho español el contenido de las DIRECTIVAS EUROPEAS (séptima Directiva 1990/679/CEE de 26 de noviembre, Directiva 1993/88/CEE de 12 de octubre y Directiva 1995130/CE de 30 de junio), en el marco de la Ley 31195 de 8 de noviembre sobre Prevención de Riesgos Laborales y como disposiciones mínimas generales aplicables a las actividades en las que los trabajadores estén o puedan estar expuestos a agentes biológicos debido a la naturaleza de su actividad laboral.

Pretende la protección de los trabajadores contra los riesgos para su salud y su seguridad derivados de la exposición a agentes biológicos, durante el trabajo, así como la prevención de dichos riesgos y por tanto clasifica los agentes biológicos y recoge, entre otras, las obligaciones de los empresarios (Capítulo II) con respecto a sus trabajadores o empleados así como en sus diferentes Anexos, las actividades indicativas, así como las indicaciones relativas a los niveles de contención y medidas de contención. 

Estas enfermedades víricas, están clasificadas como agentes biológicos del grupo 3, es decir: aquél que puede causar una enfermedad grave en el hombre y presenta un serio peligro para los trabajadores, con riesgo de que se propague a la colectividad y existiendo generalmente una profilaxis o tratamiento eficaz, para los que recomienda como mínimo un nivel de contención 2, como medida de contención en laboratorios (Anexo IV).

Especifica que existirá una lista de los trabajadores expuestos en la empresa a agentes biológicos de los grupos 3 y 4, indicando el tipo de trabajo efectuado y el agente biológico al que hayan estado expuestos, así como un registro de las correspondientes exposiciones, accidentes e incidentes.

La lista de los trabajadores expuestos y los historiales médicos deberán conservarse durante un plazo mínimo de diez años después de finalizada la exposición; este plazo se ampliará hasta cuarenta años en caso de exposiciones que pudieran dar lugar a una infección en la que concurra alguna de las siguientes características:

Entre otras, este Registro del INSALUD y GERABTAS, cumple con lo establecido por la mencionada Ley en la exposición de motivos, Capítulo I y II, especialmente con el Capítulo III ( Derechos y Obligaciones ) y muy en concreto con muchos de los artículos de esta Capítulo ( Art. 15, 16, 17, 18, 19, 22 , 23, 24, 25 etc.).

Los accidentes con Marcadores Virales Positivos en las Fuentes de Exposición (Pacientes con los que se han accidentado y que en el momento de/ accidente presentaban algún marcador vital para VIH, VHB o VHC positivo), son los más importantes desde el punto de vista laboral ya que suponen el mayor riesgo de adquirir una infección aguda, por tanto comentaré las variables más interesantes en este tipo de accidentes.

La distribución del Número y (%) de accidentes declarados por Estamento con Fuentes Positivas, totales y los específicos para cada uno de los tres marcadores (VIHL, VHB y VHC), correspondientes al año 96 se presentan en la Tabla 1. Enfermería es en todos los casos el estamento con mayor número de declaraciones con fuente positiva (Totales y Específicas), con rangos de 44,7 a 56,3%. Médicos-Facultativos y Auxiliares de Enfermería le siguen en orden de frecuencia, descendiendo considerablemente en el resto de los estamentos.

El tipo de accidente más frecuentemente declarado con el total de los pacientes con algún marcador positivo es el pinchazo (69,9%), seguidos de las salpicaduras (19,2%) y el resto (10,9%) integrado por arañazos, cortes, ingestión y otros. Esta distribución se mantiene al analizar específicamente el tipo de positividad de la fuente de infección, puesto que el accidente más frecuente, con independencia de la positividad de la fuente, es el "pinchazo" con valores de 55,6 % para VIH-L positivos, 69,2 % para Ag Hbs + y de 73 % para Ac VHC positivos. Le sigue en orden de frecuencia la salpicadura con porcentajes de 15 a 29,6 %, corte 5,9 a 10,6 %) , arañazo ( 3,6 a 7,1 %), mientras que el resto ( ingestión y otros tienen escasa frecuencia. ( tabla 2).

El objeto que con mayor frecuencia se ve implicado, en el total de fuentes positivas, es la aguja de pequeño calibre, 46,2% de las veces, seguido de la aguja de gran calibre 18,5%, (tabla 3), lo que desde el punto de vista del posible riesgo diferencial supone un 64,7 % del riesgo, al ser este uno de los mecanismos, sino el principal, de transmisión de infecciones entre Trabajadores de Atención de Salud (TAS), según se recoge en la bibliografía (88).

Las agujas de sutura con un 9,3%, los bisturíes/cuchillas 4,7 %, y otros (entre los que están cortes con vidrio, pipetas, etc.) 21,3%, representan el otro 35,3%.

Al estudiar cual es la distribución específica en cada uno de los diferentes tipos de virus de la fuente se producen cambios con respecto a la distribución general del total de fuentes positivas. Los más destacados son:- El aumento en la frecuencia de los accidentes con fuentes AgHBs positivo por agujas de pequeño calibre (49,4.%) y de gran calibre (23,6%).

- La disminución de las declaraciones con esta misma fuente (AgHBs+) por agujas de sutura 4,5 %.

- La disminución de la frecuencia de accidentes en fuentes HIV-1 + por agujas de sutura (7,1 %) y cuchilla/bisturí 2,9 %. Este hecho supondría que a los pacientes con marcadores HIV-1 positivos se les interviene quirúrgicamente menos o que hay una mayor concienciación a la hora de adoptar las medidas de prevención y protección universal para evitar accidentes en el quirófano. Con respecto a la atención médica de los pacientes AgHBs positivos parece existir una menor concienciación del riesgo que presentan.

Los riesgos diferenciales (Tabla 4), varían según estudiemos el total de las fuentes positivas, o analicemos cada uno de los diferentes tipos específicos de fuentes positivas ya que para agujas huecas el riesgo con el total de fuentes positivas es del 64,7 %, siendo similar a este en declaraciones con Ac VHC + (64,5 %), disminuye al 58,3 % en los pacientes fuente con Ac VIH-L + y aumenta a un 73 % en pacientes fuente con AgHBs+, lo que desde el punto de vista laboral presupone un aumento considerable de las posibilidades de transmisión ya que según la bibliografía y comentado anteriormente, el VHB necesita una menor cantidad de inoculo respecto a VIH-L, sin que conozcamos hasta el momento actual la cantidad de inoculo necesaria para transmitir VHC.

Del análisis de la distribución por Estamentos, podemos comentar que con independencia de la Positividad de la Fuente de infección, para el estamento de Enfermería las agujas de pequeño calibre y las de gran calibre son los objetos más frecuentemente implicados en los accidentes.

En el estamento Médico-Facultativo agujas de sutura, otros objetos y agujas de pequeño calibre son los responsables de más del 70 % de los accidentes.

En los estamentos de Auxiliares de Enfermería, Técnicos de Laboratorio y Celadores los accidentes se producen principalmente por agujas de pequeño calibre y otros objetos (Vidrio, pipetas etc.). En Alumnos la distribución es similar a Enfermería.

Más importante que esta distribución es conocer el riesgo diferencial para cada Estamento por tipo específico de positividad de la Fuente de Infección, ya que varía de unos a otros y condiciona diferencias de riesgo muy apreciables entre Estamentos, como podemos apreciar (tabla 5), para agujas huecas (agujas de pequeño y gran calibre), el estamento de Enfermería y Auxiliares de Enfermería para los tres tipos de fuentes positivas presentan el riesgo más alto (67,4%, 83,7% y 76,3% para Enfermería y tipo de positividad de la fuente; 65%, 85,7% y 78,2 % para Auxiliar de Enfermería respectivamente).

Médicos-Facultativos y Técnicos de Laboratorio son los siguientes estamentos con riesgo más alto, aunque con diferencias respecto a los anteriores ya que tienen porcentajes de 36,1%, 56,7% y 38,9% para los primeros y por tipo de fuente positiva; siendo para Técnicos de Laboratorio de 62,5 %, 50% y 30 % respectivamente.

El resto de estamentos, a parte de que el Nº de accidentes con fuente positiva es bajo, sus riesgos varían en gran medida respecto a cada una de las fuentes positivas de infección.

Otro aspecto importante para valorar el riesgo de transmisión es el análisis de las medidas de protección utilizadas por el TAS al ponerse en contacto con estos enfermos y específicamente al uso de guantes que debería ser generalizado y no tanto en lo referente al uso de gafas y mascarillas reservadas para determinadas maniobras o actuaciones según las medidas de Protección Universal.

Los guantes protegían al personal sanitario en el 77,3% de los TAS que han atendido a estos pacientes y/o manipulado sus productos, frente al 22,7% que no los llevaban. El tipo de accidente más frecuente al trabajar con estos pacientes, como ya hemos comentado anteriormente, ha sido el pinchazo con agujas huecas, utilizando esta protección el 79,1 % de los TAS, cifra no muy elevada habida cuenta que el mayor riesgo de seroconversión está en los pinchazos, siendo el guante una protección que reduce el volumen de sangre introducida en un 50 % (50).

Los motivos que cabría pensar en la no utilización de guantes por nuestros TAS, pueden ser diversos y podrían reducirse a:

a) No tener como prioridad en la escala de valores desde el punto de vista de la protección las Precauciones Universales.

b) Actuación urgente y/o

c) Pérdida de sensibilidad al practicar determinadas maniobras.

Los TAS accidentados, con estos pacientes, por cortes, salpicaduras y arañazos, estaban protegidos con guantes en el 89,3%.

Respecto a la actividad específica realizada en el momento del accidente y la protección con guantes, destacar que la punción venosa con un 91,7% de protección, manipulación de vías (85,7%), transporte y eliminación de material usado con un 33,6% son las actividades con menor protección.

Respecto a los pacientes VIH positivos con los que los TAS se accidentaron comentaremos dos aspectos importantes desde el punto de vista de la transmisión de la enfermedad, los referentes a los antígenos P24 y a los linfocitos CD4 en las fuentes de exposición.

Los antígenos P24 solamente están recogidos en 6 de las 211 declaraciones de VIH +, por lo que consideramos un porcentaje de declaración muy bajo.

Los linfocitos CD4 en las fuentes VIH+ son un marcador importante de la situación clínica del paciente. De los 221 casos de accidentes con VIH +, en 210 se reseñó la presencia o no de valores de CD4 (95,1%), siendo por tanto una proporción alta con respecto al total de declaraciones con fuente VIH+.

En el momento del accidente se objetiva que en el 94,8% de los pacientes las cifras de CD4 eran de <200/µl por lo que según los criterios del CDC (1993), serían catalogados como pacientes con criterio SIDA, categoría clínica C3. Desde el punto de vista de la concentración de virus en sangre se sabe que en los inmunodeprimidos esta concentración es alta, por lo que el riesgo de transmisión de VIH por accidente percutáneo con este tipo de pacientes es más elevado que con los pacientes en los que los CD4 sea > 500/µl.

Por estamentos (Tabla 6), el estamento de Enfermería es el que más accidentes declaró con 120 accidentes (57,4%), siendo este grupo con un 95,5%, el que ha tenido contacto con pacientes de <200 CD/µl.

El estamento médico, segundo en orden de frecuencia, declaró 49 casos (23,4%), teniendo en 45 ocasiones contacto con pacientes con <200 CD/µl.

Respecto a otra de las medidas de prevención específicas en nuestros TAS, la vacunación frente a estos tipos de virus, del total de TAS accidentados con Fuente Ag Hbs positivo, el 71,8% estaba completamente inmunizado frente a VHB, un 18,4% lo estaba parcialmente y el resto (9,7%), no estaba vacunado, siendo esta población no vacunada la "población diana" inicial para la vacunación ya que la mejor medida de prevención y protección frente a este tipo de fuente es la vacunación y debe extenderse al total de nuestros trabajadores.

La Tasa Total de Exposiciones Ocupacionales con Fuente Positiva es de 8,8 por mil personas , siendo las Tasas Específicas de Exposiciones, por tipo de Virus, con Fuente de Infección positiva para VHB de 1,6 por 1.000 personas, para VIH-L de 3 por 1.000 personas y para VHC de 6,8 por 1.000 personas . ( Tabla 7)

Si comparamos estas Tasas con las obtenidas para este mismo indicador en los años 94 y 95, se pueden apreciar reducciones en todas ellas, especialmente en las referidas a VIH y VHC. (Tabla 7). Esta modificación puede ser debida al menor número de pacientes con marcadores positivos ingresados en nuestros hospitales, a la menor estancia durante su ingreso y/o al incremento de la atención ambulatorio y domiciliaria. La asociación de dos y tres marcadores virales en un mismo enfermo es frecuente , no obstante Hepatitis C sigue siendo la enfermedad que mayor tasa mantiene.

Al igual que en años anteriores la tasa de exposiciones con fuente positiva a VHC es la más alta de las tres obtenidas para el periodo de estudio, disminuyendo durante este año, pero aportando datos en cuanto a la frecuencia de este marcador en los pacientes a los que se les presta atención sanitaria, siendo interesante para evaluar, en los próximos años, su evolución, así como la asociación con otros marcadores.

Referente a las Tasas Específicas de Exposiciones Ocupacionales con Fuente de Infección Positiva por Estamentos (Grupos Profesionales), (Tabla 8), la tasa más elevada es la del estamento de Enfermería respecto al resto del personal sanitario, siendo un 15% mayor el número de declaración de exposiciones con fuente positiva en Enfermería que en los médicos (siguiente estamento con mayor tasa).

Calculando las Tasas Específicas por Estamento (Grupo Profesional) para cada una de las Fuentes de Infección Positiva se observa como en los estamentos con mayor contacto, manipulación o relación con el enfermo o sus derivados se obtienen las tasas más elevadas para los tres tipos de virus. Es de destacar las tasas que se obtienen en Enfermería , Médicos y Técnicos de Laboratorio para las exposiciones con VHC

Las "Tasas de Seroconversión ( Infección aguda en Profesionales expuestos)", en el análisis con período de seguimiento para investigar seroconversiones en nuestro personal sanitario, solamente se han registrado 5 Seroconversiones a VHC en los tres años del registro, correspondiendo 2 al año 1994 (Tasa de seroconversión = 0,33 %), otras 2 al año 1995 ( Tasa de seroconversión = 0,29 %) y 1 al año 1996 ( Tasa de seroconversión = 0,21 %) , no existiendo hasta el momento actual ninguna seroconversión a VHB, ni VIHL para un total de 5.211, 5.642 y 3.682 protocolos cerrados respectivamente.( Tabla 9)

BIBLIOGRAFÍA:

1.- Ramazzini B. Capítulo XIX: Enfermedades de las Comadronas. En: Tratado de las enfermedades de los artesanos. Ed. Ministerio de Sanidad y Consumo. Instituto Nacional de la Salud 1983 ISBN 84-351-0023-5 pag. 165-166.

2.- Trumbuil ML, Greiner DJ. Homologus serum jaundice: occupational hazard to medical personnel. JAMA 1951; 145:965-968.

3.- Dienstang JL, Ryan DM. Occupational exposure to hepatitis B virus in hospital personnel. lnfection or inmunization?. Am J Epidemiol 1982; 1 15:26-29.

4.- Pattison CP, Maynard JE, Berquist DR et al. Epidemiology of hepatitis B in hospital personnel. Am J Epidemiol 1975;101: 59-64.

5.- Snydam DR , Muñoz A, Werner BG et al. A multivariante analysis of risk factors for hepatitis B virus infection among hospital employees screen'ed for vaccination. Am J Epidemiol 1984; 120:684-693.

6.- Lewis TL, Alter HJ, Chaitmers TC et al. A comparison of the frecuency of hepatitis B antigen and antibody in hospital and non-hospital personnel N Engi J Med 1973;289:647-651.

7.- Denes AE, Smith JL , Maynard JE et al. Hepatitis B infection in physicians: resuits of a nationwide seroepidemioiohic survey. JAMA 1978;239:210-212.

8.- Fagan EA, Wiliams R. Hepatitis B vaccination. Br J Clin Pract 1987;41(1):569-576.

9.- Francis DP, Maynard JE. The transmission and outcome of hepatitis A, B and non-A, non-B: a review. Epidemiol Rev 1979; 1:17-31.

10.- Diestang JL : Toward the control of hepatitis B. N Engi J Med 1980;303:874- 876.

11.- Baker HC, Giynn FE, Meyer BL. Hepatitis vaccination and health care workers. The emergin legal obligation of European heaithcare empioyers to implement hepatitis B vaccination programes. Occupational Heaith Review. December 19911 January 1992;8-12.

12.- Centers for Disease Control and Prevention.Guidelines for infection contol in hospital personnel.lnfect Control 1983;4:326-349.

13.- Rizzetto M, Smedile A, Farci P. Clinical Significance of the delta antigen antibody system in hepatitis B infections. Scand 1 Infect Dis 1982;36:74-75.

14.- Bruguera M, Ardiaca C, Sementé M, Caballería J, Sánchez Tapias JM, Rodés J. Epidemiología de la hepatitis B en personal hospitalario. Med Clin (Barc) 1980:74:1-4.

15.- Bruguera M, Bosch J, Rodes J, Gibert Queraitó J. Hepatitis virica en el personal sanitario. Experiencia en el hospital Clínico y Provincia¡ de Barcelona. Med Clin (Barc) 1973:60:302-306.

16.- Villate JL, Aguirre C, Corral JM et al. Infección por el virus de la hepatitis B. Estudio epidemioógico en un hospital general. Med Clin (Barc) 1985:84:85-89.

17.- Villate JL, Aguirre C, Carrasco JL, Lardinios R. Prevalencia de infección frente al virus de la hepatitis B: estudio comparativo entre los diferentes centros de un hospital general. Med Clin (Barc) 1985:84:679-681.

18.- Sánchez Quijano A, Rivera F, Lissen E et al. Prevalencia de los marcadores sericos del virus B de la hepatitis en personal sanitario y no sanitario de un hospital general. Med Clin (Barc) 1984:83:1-3.

19.- Rivera F, Sánchez Quijano A, Lissen E et al. Epidemioiggía de la hepatitis vírica en el colectivo sanitario de un hospital general. Estudio prospectivo de diez años. Med Clin (Barc) 1986; 86:659-662.

20.- García Bengoechea M, Cortés A, Francisco C et al. Infección por el virus de la hepatitis B en los odontólogos de Guipúzcoa. Med Clin (Barc) 1987;88:179-181.

21.- Grupo Español de Estudio de la hepatitis B en el personal hospitalario: morbilidad, exposicion accidental, vacunación y análisis de costos. Med Clin (Barc) 1987;88:232-236.

22.- Jilg W, Schmidt M, Deinhardt F: Four-year experience with a recombinant hepatitis B vaccine. lnfection. 1989; 1 7:70-76.

23.- André FE, Safary A.Summary of Clinic findings on Engerix B a generically engineered yeast-derived hepatitis B vaccine.Postgrad Med J 1987;63(Suppi.2):169-178.

24.- Mauskopf JA, Bradiey CJ, French MT. Benefit-cost analysis of Hepatitis B vaccine programs for occupationally exposed Workers. Journal of Occupational Medicine 1991;33(6):691-699.

25.- VHPB Consensus Statement. Guidelines for the improvement of vaccination programmes. En Viral hepatitis. Action on hepatitis B as an occupational hazard. 1993;2:1 1.

26.- VHPB Conference. En Viral hepatitis. Action on hepatitis B as an occupational hazard. 1992; 1: 11.

27.- Radford J. Hacia una protección eficaz para todo el personal sanitario europeo. En Viral hepatitis. Action on hepatitis B as an occupational hazard. 1992;1:9.

28.- Sef LB, Wright EC, Zimmerman HJ et al. Type B hepatitis after neediestic exposure: prevention with hepatitis B immunoglobulin: final report of the Veterans Administration Cooperative Study. Ann lntern Med 1978;88:285-93.

29.- Grady GF, Lee VA, Prince AM et al. Hepatitis B immune globulin for accidental exposures among medical personnel: final report of a multicenter controlied trial. J lnfect Dis 1978; 138:625-38.

30.- Werner BG, Grady GF, Accidental hepatitis B surface antigen positive inoculations: use of e antigen to estimate infectivity. Ann lntern Med 1982;97:367-369.

31.- Short LJ, Bell DM. Risk of occupational infection with blood-borne pathogens in operating and delivery room settings. AJIC Am J lnfect Control 1993;21:343-350.

32.- Alter MJ, Margolis HS, Krawczynski K et al. The natural history of communuty acquired hepatitis C in the United States. N Engi J Med 1992;327:1899-1905.

33.- Tokars Ji, Chamberiand ME, Shapiro C. lnfection with hepatitis B virus, hepatitis C virus, and human immunodeficiency virus among orthopedic surgeons (Abstract 22). Second Annual Meeting of the Society for Hospital Epidemiology of America, Baltimore, Maryiand, 1992.

34.- Panlilio AL, Chamberland ME, Shapiro C et al. Human immunodeficiency virus, hepatitis V virus, and hepatitis C virus serosurvey among hospital based surgeons (Abstract 31). lnfect Control Hosp Epidemiol 1993;14:419.

35.- Zuckerman J, Ciewley G, Griffiths P, Cockcroft A. Prevalence of hepatitis C antibodies in clinical health-care workers. Lancet 1994;343:1618-1620.

36.- Struve J, Aronsson B, Frenning B, Forsgren M, Weiland 0. Prevalence of antibodies against hepatitis C virus infection among heaith care workers in Stockhoim. Scand J Gastr 1994; 29(4):360-362.

37.- Campello C, Majori S, Poli A, Pacini P, Nicolardi L, Pini F. Prevalence of HCV antibodies in health-care workers from northern ltaly. lnfection 1992;20(4):224-226.

38.- Pérez Trallero E, Cilla G, Alcorta M, Elósegui ME, Sáenz Domínguez JR. Bajo riesgo de adquisición del virus de la hepatitis C para el personal sanitario. Med Clin (Barc) 1992; 99(16):609-611.

39.- Villate Jl, Corral J, Aguirre C, Carrandi B, Cobo M, Urcelay I, Urberuaga. Anticuerpos frente al virus de la hepatitis C en el personal hospitalario. Med Clin 1993; 100(20):766-769.

40.- Serra C, Güei J, Gavarró A, Mas P, Prevalencia de los virus de las hepatitis B y C en personal sanitario: un estudio comparativo. Vi¡ Congreso Nacional y 1 Internacional de Higiene y Medicina Preventiva Hospitalarias. Santiago de Compostela 1993; 682.

41.- Malo González LC, Martínez Mondéjar B García Plomar l, Martínez Zapico R, Rey Calero J. Estudio de la infección por el virus C en personal hospitalario. Vi¡ Congreso Nacional y 1 Internacional de Higiene y Medicina Preventiva Hospitalaria. Santiago de Compostela 1993;690.

42.- Hernández ME, Bruguera M, Puyuelo T, Barrera JM, Tapias JM, Rodés J.Risk of needie-stick injuries in the transmission of hepatitis C virus in hospital personnel. J Hepatol, 1992;16:56-58

43.- Petrosillo N, Puro V, lppolito G and the ltalian Study Group on Bloodborne Occupational Risk in Dialysis. Prevalence of hepatitis C antibodies in health-wre workers.(Correspondence).Iancet, 1994; 344:339-340

44.- Gerberding JL. lncidence and prevalence of human immunodeficiency virus, hepatitis B virus, hepatitis C virus and cytomegalovirus among heaith care personnel, at risk for blood exposure: final report from a longitudinal study. J lnfect Dis 1994; 1.70:1410-1417.

45.- Monge V. Resultados del Registro de accidentes laborales con material biológico. En Accidentes Biológicos en Profesionales Sanitarios. 2ª edición INSALUD. ISBN:84-921474-2-3. Madrid 1996. Capítulo 5, pág. 51-85.

46.- Serra C, Torres M, campins M. Riesgo de infección por el virus de la hepatitis C en el personal sanitario: evidencia actual y posibilidades de prevención postexposición. Med Clin 1997; 108:629-635.

47.- Perez Trallero E, Cilla G, Sáez JR. Occupational transmission of HCV (letter). Lancet 1994; 344:548.

48.- Kiyosawa E.Hepatitis C after neediestick injuries.(Correspondence) Ann lntern Med 1992; 1 16:346.

49.- Mitsui T, lwano K, Masuko K, et al. Hepatitis C virus infection in medical personnel after needlestick accident. Hepatology 1992;16:1109-1114.

50.- De Andrés R y Nájera R: Algunos aspectos de la exposición ocupacional a VIH en la atención de salud en el mundo y de la profilaxis post-exposición. En: Accidentes Biológicos en Profesionales Sanitarios. 3a edición. Comisión Central de Salud Laboral y Grupo GERABTAS. ISBN:84-921474-3-1. Madrid 1997. Capítulo 12, págs 265-345.

51.- Wooiwine J, Mast S, Gerberding JL. Factors influencing neediestick infectivity and decontamination efficacy: an exvivo model (Abstract 1188). In: Thirty-second lnterscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Anaheim. Washington, DC: American Society for Microbiology, 1992.

52.- Shirazian D, Herzlich BC, Mokhtarian F et al. Needieslick injury: blood, mononuciear celis,and acquired immunodeficiency syndrome. Am I lnfect Control 1992;20:133-137.

53.- Henderson DK, Fahey BJ, Willy M et al. Risk for occupational transmission of human immunodeficiency virus type 1 (HIV-l) associated with clinical exposures. Annintern Med 1990;113:740746.

54.- Tokars Jl, Marcus R, Cuiver C et al. Survelilance of HIV infection and zidovudine use among health care workers after occupational exposure to HIVinfected blood. Ann lntern Med 1993; 1 18:913-919.

55.- lppolito G, Puro V, De Carli G. The risk of occupational human immunodeficiency virus infection in health care workers: ltalian multicenter study. Arch lntem Med 1993; 1 53:1451-1458.

56.- Subsistema IV. Registro de accidentes en personal sanitario con material potencialmente contaminado por VIH en la Comunidad de Madrid. Vigilancia Epidemiológica del SIDANIH. Comunidad de Madrid; Consejería de Salud; Dirección, General de Prevención y Promoción de la Salud. Oct. 1994, informe nº 14.Pag 77.

57.- Belí DM, Human immunodeficiency virus transmission in health care settings: risk and risk reduction. Am J Med 1991;91(3B):294S-3OOS.

58.- Tokars Jl, Camberiand ME, Schable CA et al A survey of occupational blood contact and HIV infection among orthopedic surgeons. JAMA 1992;268:489-494.

59.- Ciesielski C, Marianos D, Ou CY, Dumbaugh R, Witte J, Berkeiman R et al. Transmision of human immunodeficiency virus in a dental practice. Ann lntern Med 1992; 116:798-805.

60.- Centers for Disease Control and Prevention. Update: investigations of persons treated by HIV -infected health care workers- United States. MMWR 1993;42:329331.337.

61.- Gooch B, Marianos D, Ciesielski C et al. Lack of evidence for patient-to-patient transmission of HIV in a dental practice. J Am Dent Assoc 1993; 1 24:38-44.

62.- Centers for Disease Control. HIVIAIDS surveiliance report. Atlanta, GA:CDC,Feb 1993:19.

63.- Mishu B, Schaffner W, Horan JM, Wood LH, Hutcheson R, McNabb P. A surgeon with AIDS: lack of evidence of transmission to patients. JAMA 1990;264:467-470.

64.- Porter JD, Cruikshank JG, Gentie PH, Robinson RG, Gill ON. Management of patients treated by a surgeon with HIV infection. Lancet 1990;335:113-114.

65.- Danila RN, Mac Donald KL, Rhame FS et al. A look-back investigation of patients of an HIV-infected physician:public health implications. N Engi J Med 1991;325:1406-141 1.

66.- Rogers AS, Froggatt JW, Townsend T et al. lnvestigation of potencial HIV transmission to patients of an HIV-infected surgeon.JAMA 1993;269:1795-1801.

67.- Von Rein CF, Gilbert TT, Shaw FE, Parsonnet KC, Abramson JE Smith MG. Absence of HIV transmission from an infected orthopedic surgeon: an 18-year lookback study. JAMA 1993;269:1807-1811.

68.- Dickinson GM, MOrhart RE, Limas NG, Bandea CI, Laracuente JM, Bisno AL. Absence of transmission of human immunodeficiency virus from an infected dentist to his patients: an epidemiologic and DNA sequence analysis. JAMA 1993;269:1802-1806.

69.- Comer RW, Myers DR, Steadman CD, Carter MJ, Rissing JP, Tedesco FJ. Management considerations for an HIV positive dental student. J Dent Educ 1991;55:187-191.

70.- Heuer.IMA. Recent dental school experiences concerning HIV positive students-Northwstern, 1991-92. J Dent Educ 1992;56:528-535.

71.- Cottone JA, Karkwrf KL, Kuebker WA. The assessment of an HIV seropositive student at the University of Texas Heaith Science Center at San Antonio Dental Schooi. J Dent Educ 1992;56:536-539.

72.- Taylor M. Recent dental school experiences concerning HIV positive students: Creghton University. J Dent Educ 1992;56:540-546.

73.- Chamberiand ME, Bell DM. HIV transmission from health care worker to patient: what is the risk?. Ann lntern Med 1992; 116:871-873.

74.- Mishu B, Schaffner W. HIV-infected surgeons and dentists: looking back and looking forward.JAMA 1993;269:1843-1844.

75.- Centers for Disease Control. Recommendations for preventing transmission of human immunodeficiency virus and hepatitis B virus to patients during exposureprone invasive procedures. MMWR 1991;40(RR-8):1-9.

76.- Health and Welfare Canada. Nosocomial hepatitis B associated with orthopedic surgery-Nova Scotia. Can Commun Dis Rep 1992;18:89-90.

77.- Heptonstail J. Outbreaks of hepatitis B virus infection associated with infectes surgical staff. Commun Dis Report (UK) 1991;1:R81-5.

78.- Prentice MB, Fiower AJ, Morgan GM et al. lnfection with hepatitis B virus after open heart surgery. Br Med J 1992;304:761-764.

79.- CDC. Case-Control Study of HIV Seroconversion in Heaith-mre Workers after percutaneous exposure to HIV - infected blood- France, United Kngdon and United States, January 1988-August 1994. MMWR 1995; vol. 44 (50): 929-933.

80.- Bell DM, Shapiro CN, Cuiver DH, Martone WJ, Curran JW, Hughes JM. Risk of hepatitis B and human immnodeficiency virus transmission to a patient from an infected surgeon due to percutaneous injury during an invasive precedure: estimates based on a model. lnfect Agents Dis 1992;1:263-269

81.- Rhame FS. The HIV-infected surgeon. JAMA 1990;264:507-508.

82.- Lowenfels AB, Wormser G. Risk of transmission of HIV from surgeon to patient (Letter). N Engl J ed. 1991;325:888-889.

83.- Esteban Jl, Gómez J, Marteli M et all. Transmission of hepatitis C virus by a cardiac surgeon. N Engl J Med 1996; 334: 555-560

84.- Accidentes Biológicos en Profesionales Sanitarios. INSALUD.ISBN:84-7867-110-2. Madrid 1995

85.- Accidentes Biológicos en Profesionales Sanitarios. 2a .edición INSALUD. ISBN:84-921474-2-3. Madrid 1996

86.- Accidentes Biológicos en Profesionales Sanitarios. 3ª edición. Comisión Central de Salud Laboral y Grupo GERABTAS. ISBN:84-921474-3-1. Madrid 1997

87.- Ministerio de la Presidencia. Real Decreto 66411997, de 12 de mayo sobre la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos durante el trabajo.(BOE de 24 mayo 1977).

88.- Jagger J, Blackwell B, Fowler M et al. Percutaneous injury surveillance in a 58 hospital network. Tenth International Conference on AIDS. Yokohama. Japón. Agosto 1994.