ESTADO ACTUAL DE LA CIENCIA

Dr. Rafael Nájera Morrondo

El Virus de la Inmunodeficiencia Humana.

Es un retrovirus, lo que indica que posee una enzima, la transcriptasa inversa, por la cual es capaz de copiar su material genético, ARN (ácido ribonucleico) a ADN (ácido dexosirribonucleico), con lo que puede integrarse en el material genético celular y persistir ahí, en los cromosomas de la células durante toda la vida del paciente infectado. Esto hace que toda persona infectada sea potencialmente infecciosa el resto de su vida.
El virus se encuentra en la persona infectada, en prácticamente todos los líquidos orgánicos, siendo especialmente importante su presencia en sangre, ya que la célula diana principal es el linfocito T4 facilitador, o linfocito CD4+. También es especialmente significativa a efectos de transmisión, su presencia en semen y secreciones genitales.
El virus posee una serie de estructuras que le van a caracterizar y a hacer posible su función. Contiene un ácido nucleico, ARN que contiene la información genética, protegido por una serie de proteínas, que forman una especie de escudo, lo que se denomina la cápside.
Por fuera, está contenido en una estructura lipídica, donde se engarzan una serie de proteínas glicosiladas, glicoproteínas de superficie, gp41 y gp120. Esta última actúa como estructura de entrada en la célula, al ponerse en contacto con el receptor específico, receptor CD4, del linfocito T4 facilitador.
No obstante, hoy conocemos que además de este conjunto de llave del virus (la gp120) y cerradura en la célula (receptor CD4), existen otros correceptores en la célula, necesarios para la entrada en la misma. Estos se denominan receptores CCR, siendo el más frecuente el CCR-5 y CXC, siéndolo el CXCR-4, los cuales van a condicionar los virus que van a poder entrar en cada célula, que se denominan virus X4 y R5 respectivamente. Esto tiene una gran importancia dado que van a infectar células linfocíticas o monicíticas, condicionando por tanto el tropismo, esto es la capacidad de infectar unas determinadas células.

La transmisión se puede realizar por una de las tres vías establecidas: sexual, sanguínea y perinatal. Por vía sexual, tanto a través de contactos homosexuales como heterosexuales, siendo de mucho mayor riesgo aquéllos que supongan penetración y especialmente el coito anal, así como la ingestión de semen.
La vía sanguínea queda reducida en los países occidentales a la que se produce por el intercambio de jeringas y agujas entre usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP), al estar las hemodonaciones y los productos hemoderivados, cuidadosamente controlados. Por otra parte queda el tema de los accidentes que puedan originar contagio con el virus, especialmente en el personal sanitario, tema que nos ocupa.
Desde el punto de vista de la transmisión perinatal, nada más, comentar que la tasa de un 15-20% de niños que nacían infectados anteriormente, puede quedar reducido a un 6-8% gracias al uso de la terapia antirretroviral recientemente introducida, tanto para el tratamiento de la mujer seropositiva embarazada, como del niño recién nacido.
El virus una vez llegado al organismo, se va a replicar en la puerta de entrada, células dendríticas, de Langerhans y monocito-macrófago, para como en un caballo de Troya, llevarlo por todo el organismo, filtrándose en el ganglio linfático y pasando al linfocito CD4+. A medida que se replica, el virus va a existir de dos formas, extracelular e intracelular, así como latente en forma de provirus en diferentes compartimentos o reservorios, donde va a persistir.
Dada la importancia del linfocito CD4+ como diana del virus, en las secreciones genitales y el semen, será un factor de extraordinaria importancia, la existencia de infecciones piógenas sobreañadidas, ya que éstas van a hacer que las secreciones aludidas contengan un porcentaje muy alto de linfocitos y por tanto alberguen mayor cantidad de virus.

Dinámica viral y variabilidad.

Así, podemos distinguir un ciclo de replicación dinámica durante el cual el virus extracelular en grandes proporciones, 10.3x10⁹ va a tener una vida media de unas 6 horas, infectando linfocitos CD4+ activados sin infectar, que a los 2.6 días van a renovarse. De esta gran dinámica viral, más del 99% del virus producido va a provenir de los linfocitos infectados de forma productiva y sólo menos del 1% de linfocitos CD4+ infectados de forma latente o de poblaciones celulares de larga vida, como monocitos y macrófagos.
Como hemos comentado el VIH es un virus ARN y por tanto presenta una gran variabilidad genética ya que los sistemas ARN no tienen sistemas de corrección de errores en su replicación y por tanto vamos a encontrar una tasa de mutación de 10^-4, o una por 10.000. Esto unido a una dinámica viral muy alta como hemos comentado, miles de millones de partículas producidas cada 2.6 días, hace que la variabilidad sea extremadamente alta, lo que tiene como consecuencia que en cada individuo existen todas las mutantes posibles, que ese genoma pueda albergar.

Resistencias frente a los antirretrovirales.

La consecuencia práctica aplicable a nuestra exposición es que al existir todas las mutantes posibles, se van a producir todas las mutantes asociadas con resistencia del virus a los distintos medicamentos antirretrovirales, aún cuando esos pacientes no hayan estado en contacto con la droga en cuestión. Esto es lo que se denomina "resistencias naturales", de gran importancia, ya que al administrar un medicamento, se van a seleccionar con rapidez, mutantes resistentes frente al mismo. El medicamento eliminará todos los virus sensibles, dejando el camino expedito para la multiplicación de los resistentes.
Los pacientes que albergan cepas resistentes van a transmitir estos virus cuando realicen prácticas de riesgo. Así, se han documentado numerosos casos de transmisión de cepas resistentes por distintas vías, frente al AZT, la nevirapina y más recientemente resistencias múltiples frente a inhibidores de la proteasa y de la transcriptasa inversa, que confieren resistencia a zidovudina (ZDV o AZT), lamivudina (3TC), saquinavir, ritonavir, indinavir y nelfinavir.
En el caso de los accidentes y especialmente en los del personal sanitario, esto es de extraordinaria importancia, ya que cada vez son mas frecuentes la presencia en los pacientes de cepas resistentes. Si este virus se transmite, será de extraordinaria importancia, para el correcto uso de la profilaxis post-exposición, conocer el perfil de resistencias de la cepa viral o resistograma.

El virus presenta una cierta estabilidad a temperatura ambiente, así, en una sangre derramada en la clínica o el laboratorio, que contenga de 1 a 3 logaritmos de virus/ml., la mancha, si se seca puede eventualmente albergar virus viable durante un día aproximadamente.

Inactivación por el calor.- Aún cuando el virus es relativamente estable a temperatura ambiente, es muy sensible al calor, inactivándose a 56ºC. en 10-20 minutos. En el caso de los productos hemoderivados se ha visto, por ejemplo, que la pasteurización de concentrado de antitrombina III a 60º durante 7 minutos, reduce el VIH a niveles indetectables.

Métodos físicos de inactivación.- Es bastante radioresistente necesitando dosis altas de rayos gamma y ultravioleta para la inactivación. Se inactiva también mediante valores extremos de pH, tanto altos como bajos.

Inactivación química.- En general se inactiva mediante la mayor parte de los desinfectantes por concentraciones, generalmente por debajo de las usuales. Por ejemplo, Nonidet P-40 inactiva el VIH-L al 0.5%. El fijador acetona-alcohol es efectivo en inactivar el virus en 20 minutos. El Cuadro nº 2 recoge los métodos químicos y físicos de inactivar el VIH.

Concentración viral.

La cantidad de virus del inóculo es un factor de gran trascendencia en el desarrollo de la infección. Esta depende, por una parte del momento de la historia natural de la infección en que se produzca el accidente y por otra de la carga viral que el caso índice presente en el momento del mismo.
Así, en la historia natural, vamos a encontrar virus infeccioso en mayor proporción, durante la infección primaria y en el momento en que empieza a desarrollarse la enfermedad, persistiendo durante el desarrollo de la misma.
Por otra parte, la carga viral va a depender de una serie de factores, capacidad patógena del virus, en cuanto a características biológicas, como presencia de cepas formadoras de sincitios o no formadoras, cepas rápidas y altas o lentas y bajas, cepas linfotrópicas o monocitotrópicas, así como presencia de deleciones en el gen nef, ligado a la patogenicidad.
De acuerdo con estos factores virales, vamos a encontrar infecciones de progresión típica, esto es con períodos de incubación medios de 8 a 10 años, de progresión rápida, de 2-3 años y de progresión lenta o no progresores, con períodos de incubación de más de 10 años y con mantenimiento de un buen nivel de linfocitos T4, así como cargas virales bajas. Este último estamento se define, de acuerdo con las características apuntadas y en ausencia de tratamiento.
Las cargas virales varían considerablemente entre los distintos pacientes, desde lo que denominamos cargas indetectables, esto es, valores por debajo de la sensibilidad de las técnicas que usamos para medirla y que han ido evolucionando en los últimos años, desde un nivel de 400 copias/ml. a menores de 20 copias, mediante los métodos denominados ultrasensibles que han sido incorporados al mercado recientemente. De ahí pueden ir millones de copias/ml. esto es pueden variar aproximadamente un millón de veces. Consecuentemente el riesgo variará de acuerdo a este parámetro.

Volumen del inóculo.

La cantidad final de virus que penetre en el organismo a partir de un accidente, va a depender tanto de la concentración del virus en el mismo, como de la cantidad de material inoculado.
Así entre los UDVP que comparten agujas y jeringas, el volumen medio inoculado es de unos 50 microlitros, mientras que en un accidente en personal sanitario, el volumen medio calculado está en torno a los 5 microlitros. Así, el riesgo de infectarse, como se ha visto es de 2-3 por mil, considerablemente más bajo que entre los UDVP.

Otras consideraciones de riesgo.

Además de la concentración y el volumen, debemos considerar como elementos de riesgo, la inyección profunda de la inoculación, el accidente producido con aguja gruesa y hueca que provenga de una vena o arteria del paciente. Todo ello haciendo muy probable que se haya producido inyección de sangre del paciente en el personal sanitario accidentado.

Profilaxis post-exposición.

En los casos de accidentes de alto riesgo debe recomendarse la quimioprofilaxis post-exposición, aún cuando la evidencia de la eficacia de la misma es limitada. Por otra parte debe informarse de la toxicidad asociada con la misma. Estas recomendaciones están recogidas en el boletín semanal epidemiológico del Ministerio de Sanidad y Servicios Humanos de los EE.UU., Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) editado por los CDC (Centros para el Control y Prevención de la Enfermedad) de la Sanidad americana. de 7 de Junio de 1.996, Vol. 45, nº 22, pp. 4-8 y en el de 15 de Mayo de 1.998, Vol. 47, Nº RR-7, pp. 1-33, de los que reproducimos el cuadro para determinar la necesidad de profilaxis post-exposición después de una exposición accidental, con la indicación de la medicación recomendada en el caso del régimen básico y del régimen expandido.

APENDICES

Se incluyen como Apéndices el Cuadro nº 4, donde se recogen los Casos confirmados de personal de Atención de Salud con infección por VIH-L, adquirida ocupacionalmente en Europa. Cuadro nº 5, Casos confirmados de personal de Atención de Salud con infección por VIH-L, adquirida ocupacionalmente en la Unión Europea en EE.UU., por tipo de exposición y fluido implicado en la misma. Cuadro nº 6, Tipo de profesión u ocupación de casos confirmados y posibles de personal de atención de salud con infección por VIH, adquirida ocupacionalmente en el mundo y en Europa. Cuadro nº 7. Casos confirmados y posibles de personal de Atención de salud con infección por VIH-L adquirida ocupacionalmente en Europa, por países. Figura l: Historia Natural de la infección. Figura 2: Viremia plasmática en los estadios de la infección. Figura 3: Dinámica de la infección por VIH-L "in vivo" y Figura 4: Virología y Progreso Clínico.

Conclusiones.

Como puede deducirse de lo expuesto, el riesgo entre un accidente y otro, aparentemente similares puede ser enormemente distinto. La cifra evaluada de riesgo global de 2-3 por mil, es probablemente una media entre unos accidentes con riesgo p , Tácticamente despreciable y otros con un riesgo considerable. Sólo la aplicación de metodologías, hoy disponibles, pero generalmente no usadas para este fin, como la medida de la carga viral, la medida de la patogenicidad del virus y las determinaciones de resistencias en el mismo, pueden hacernos disponer de un conocimiento que con mucha mayor precisión de la actual nos indiquen unas medidas del riesgo de mucha mayor precisión.

Bibliografía recomendada

1.- Pleming, D. O., Richardson, J. H., Tulis, J. J. abd Vesley, D. Laboratory Safety. Principles and Practices. 2nd. ed. ASM Press. Washington, D.C., 1.995.

2.- Monge Jodra, V. Accidentes Biológicos en profesionales sanitarios. 34 ed. Comisión Central de Salud Laboral y Grupo Gerabtas. INSALUD, Madrid. 1997.

3.- de Andrés, R. y Nájera, R. Exposición accidental a VIH en la atención de salud. Parte I y II. Pub. Of. SEISIDA, 1.997,vol.8,nos.5 y 6, pp. 373-390 y 443-455.

4.- MMWR. CDC. Update: Provisional Public Health Service Recommendations for Chemoprophylaxis after occupational exposure to HIV. June 7, 1.996/Vol.45/nº22 pp. 4-8.

5.- MMWR. CDC. Public Health Service Guidelines for the Management of Health-Care Worker Exposures to HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. May 15, 1.998/Vol.47/NQRR-7,pp.1-33.

 

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