¿QUÉ DEBE CONTENER LA HISTORIA CLÍNICA?

Josep Corbella Duch

Aunque pueda parecer sorprendente, no tenemos una definición legal de la historia clínica, ni la indicación de los datos y acontecimientos que deba contener. Seguramente, la reiteración de comportamientos y actitudes han facilitado la determinación conceptual de historia clínica como aquel documento que recoge la información sanitaria de una persona, que parece una especificación o un género del más amplio concepto de expediente.

La Ley General de Sanidad (art. 10.11), reconoce el derecho de los usuarios de los servicios sanitarios "a que quede constancia por escrito de todo su proceso", imponiendo una correlativa obligación a los servicios sanitarios, y, el art. 61 del propio texto (que no tiene el carácter de norma básica, y, por ello no impone su aplicación a las diferentes CC.AA.) señala que debe procurarse la máxima integración de la información relativa a cada paciente, manteniendo el principio de historia clínico-sanitaria única dentro de los límites de cada Área de Salud, con lo que parece señalar un deseo del legislador, más que fijar una norma jurídica obligatoria, y, de esta forma, parece que la determinación del concepto y del contenido de la historia clínica, queda diferido a los diferentes legisladores autonómicos.

No debe sorprendernos la indefinición del legislador en esta materia si tomamos en consideración que tampoco nos ha dado una definición del expediente administrativo, a pesar de que mediante la Ley 30/92 procedió a renovar la normativa sobre el procedimiento administrativo. Sólo en el ámbito de la Administración Local, mediante R.D. de 28-11-86, que regula la organización y funcionamiento de las entidades locales, se determina legalmente el concepto y el contenido del expediente, elemento fundamental para la actuación de la Administración.

Desde esta perspectiva, entiendo que, en aquellos supuestos en que la prestación sanitaria la efectúe un centro perteneciente a la Administración Local, deberá confeccionar las historias clínicas conforme a las disposiciones del R.D. de 28-11-86, en tanto es un expediente administrativo.

En los demás casos en que la prestación sanitaria constituye una actividad de cualquier otra administración, el contenido de la historia clínica, en tanto expediente administrativo, se halla sujeto a las normas que, en cada caso, lo regulen.

Quedan al margen de las disposiciones administrativa las actuaciones de las entidades sanitarias privadas, que, en este punto, no se hallan sujetas a ninguna norma que indique los datos, que inexcusablemente debe contener una historia clínica.

Estimo que, por su importancia, se hace preciso un esfuerzo del legislador para concretar el concepto y el contenido mínimo de lo que entendemos por historia clínica, con el rango de norma básica aplicable a todo el Estado, puesto que, desde la publicación del R.D. 63/1995, de 20 de Enero, sobre ordenación de prestaciones del Servicio Nacional de Salud, se impone la obligación de librar copia del historial clínico, lo que puede resultar una obligación imposible en tanto no existe una definición normativa del objeto.

Salvo error, sólo las CC.AA. del País Vasco (D. 272/1986, de 25 de Noviembre), Comunidad Valenciana (D. 56/1988, de 25 de Abril) y, Catalunya (Orden reguladora de acreditación de hospitales, de 18-7-91), se han ocupado de la regulación de la historia clínica.

Creo que es evidente la necesidad de una regulación estatal, general, de tan importante documento en el que se refleja el desarrollo de la relación jurídica sanitaria.

Esta regulación debería iniciarse con su definición, en la que debería recogerse tanto el concepto amplio de historia clínica, como aquel documento en el que se recoge toda la información sanitaria de una persona desde el momento de su concepción o de su nacimiento, y hasta el de su muerte, como el más reducido, entendiendo por tal el documento que recoge toda la información sanitaria de una persona generada por un centro asistencial.

La futura regulación normativa de la H.C. debería también dejar claros los siguientes puntos:

• Datos personales del usuario o enfermo que debe contener.
• Datos personales del equipo/s asistencial.
• Tiempo durante el cual debe conservarse por el centro sanitario. Salvo el R.D. 1594/1994, de 15 de julio, que regula las profesiones de odontólogo y estomatólogo, en el que se indica expresamente que tales profesionales deben conservar las historias clínicas de sus pacientes durante cinco años desde la última visita, no existe ninguna norma al respecto, por lo que se hace preciso el establecimiento de una norma que, con carácter general, señale los límites y formas de conservación de la documentación médica.
• Normas para proceder a expurgos.
• Si deben conservarse los resultados de las exploraciones (análisis, RX, etc.), o bien es suficiente con transcribir los que arrojen resultados relevantes.
• Determinar si deben reflejarse las opiniones subjetivas y las valoraciones del equipo asistencial, o si sólo deben incluirse datos objetivos.
• Establecer los elementos o partes de la H.C. que pueden ser objeto de reproducción y/o divulgación, tanto para el supuesto de que se incluyan datos objetivos como opiniones subjetivas de la misma, tanto para su traslado al enfermo como a terceros.
• Concretar si los informes sociales deben quedar incluidos en la H.C.
• Indicar si deben estar foliadas o numeradas.
• Finalmente, no sería superflua una indicación sobre la propiedad o titularidad de la H.C., a fin de superar algunas vacilaciones que se presentan de forma recurrente.

Soy de la opinión que la H.C. es propiedad del profesional sanitario (cuando actúa como empresario autónomo), o bien del centro (en el caso que tenga personalidad jurídica) o institución a la que los profesionales presten su trabajo, pero sería muy útil una norma general que, en la misma línea que el art. 4 del Decreto de la Comunidad Valenciana, disponga, sencillamente, "las historias clínicas son propiedad de la institución".