Congresos

EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN LA TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

 

Jesús Sánchez Caro
Doctor en Medicina, Psiquiatra y Médico Forense

Javier Sánchez Caro
Subdirector General de la Asesoría Jurídica del Insalud, Profesor Asociado de la Universidad Complutense de Madrid y Vicepresidente de la Asociación Española de Derecho Sanitario.

 

Introducción

Sujetos y métodos

Resultados

Discusión

Resumen

Informed consent to electroconvulsive therapy

Referencias bibliográficas


Introducción

La terapia electroconvulsiva (TEC) es indiscutiblemente uno de los tratamientos psiquiátricos más efectivos.1 Para algunos pacientes que sufren enfermedades mentales severas, tales como depresión, manía y esquizofrenia, en los que el tratamiento farmacológico está contraindicado o no es eficaz, la TEC esta considerada el tratamiento de elección.2 A pesar de su seguridad,3,4 el hecho de que se administre bajo anestesia general y con relajación muscular y que su uso pueda estar asociado a complicaciones médicas, incluída una cierta pérdida de memoria, ha propiciado que en la legislación de diversos países se exija la obtención previa del consentimiento informado.

Para que un consentimiento sea válido tiene que reunir al menos tres elementos:5 1. Información al paciente lo suficientemente clara para que pueda aceptar o rechazar un tratamiento. 2. Voluntariedad, es decir, otorgarlo libremente , sin coacciones ni manipulaciones externas. 3. Capacidad mental adecuada para poder realizarlo. Si el paciente no tuviera capacidad, deberá dar el consentimiento un familiar o personas a él allegadas.

Aunque los elementos generales para un consentimiento válido han sido especificados, no se conoce en qué medida dichos elementos son aplicados durante la práctica clínica rutinaria. Principalmente porque la legislación actual no define con precisión qué constituye la capacidad mental, o de otro modo, cual es el funcionamiento mental requerido para averiguar si un individuo es capaz o incapaz de decidir sobre su tratamiento. Todo ello es aún más complejo en la práctica psiquiátrica, debido a que muchos de los síntomas de las enfermedades mentales pueden afectar a dicha capacidad y a que la TEC se suele indicar como último recurso terapéutico, teniendo que aplicarse de forma lo más inmediata posible.

La carencia en nuestro país de trabajos efectuados para investigar la aplicación del consentimiento informado en la TEC y su evidente trascendencia no sólo ética sino también legal, dada su regulación específica en nuestra vigente Ley General de Sanidad ( Ley 14/1986, de 25 de abril, artículos 9, 10 y 11), han motivado esta revisión de la literatura médica internacional .

Indice

 

Sujetos y métodos

La revisión incluyó todas las publicaciones que se pudieron encontrar en lengua inglesa y española relativas a la aplicación del consentimiento informado en pacientes a los que se les administró o indicó la TEC. Se intentó inicialmente localizar algún artículo en español, a través del Instituto de Estudios Documentales e Históricos Documentales sobre la Ciencia, del C.S.I.C., sin lograrlo. Posteriormente, con la ayuda de la base de datos MEDLINE, se procedió a una búsqueda computerizada de todas las investigaciones publicadas en inglés durante los últimos siete años (1990-1996), utilizando para ello las palabras clave "informed consent" y "electroconvulsive therapy". Se encontraron 48 artículos que hacían referencia al tema investigado, de los que se hizo una selección en base a su rigor metodológico y exposición de datos clínicos claros. Se descartaron aquellos que sólo aportaban datos más o menos anecdóticos, informes de tipo general, cartas a la revista, aspectos relacionados con los cuidados de enfermería y los efectuados sobre grupos de pacientes que no incorporaban pruebas estadísticas. Finalmente se seleccionaron 7 y se buscaron otros sugeridos en sus referencias, descubriendo 3 más también en lengua inglesa.

El diseño metodológico seguido en las 10 investigaciones elegidas fue el siguiente: 4 estudios descriptivos de casos,6-9, 4 estudios retrospectivos10-13,uno de ellos con selección y descripción de un caso10 y 2 estudios prospectivos.14,15De los 4 estudios retrospectivos destaca el del Instituto de Psiquiatría Clarke, de Toronto, Ontario, sobre 899 pacientes, en el que la revisión se hizo a través del análisis de la documentación de todas las series de TEC recibidas por los pacientes de dicha institución a lo largo de 10 años, entre 1974 y 1984.11En los otros 3 estudios retrospectivos, efectuados sobre pacientes ingresados judicialmente10, pacientes geriátricos12y pacientes tratados con teofilina,13 se analizaron las historias clínicas y la documentación existente sobre el consentimiento. Los 2 estudios proyectivos se realizaron también en el Instituto Clarke, ambos dentro de un mismo programa de investigación, teniendo como principal objetivo comparar el juicio que emite el médico sobre la capacidad del paciente en la práctica rutinaria con la evaluación obtenida mediante la aplicación de una entrevista clínica estructurada.14,15

En total se revisó el consentimiento informado aplicado a 1464 pacientes, figurando algunos de ellos de forma repetida (los del estudio retrospectivo de Ontario) por haberles administrado la TEC en diferentes ocasiones y poder variar el diagnóstico y el tipo de internamiento. En la tabla 1 se hace una exposición pormenorizada de la metodología de los 10 estudios seleccionados.

Los datos obtenidos en el análisis de los artículos se sintetizaron en torno a tres categorías: éticas, legales y médicas. La articulación de las categorías se hizo teniendo en cuenta los fundamentos éticos y legales del consentimiento informado, así como también el contexto clínico en el que éste último se aplica y en el que se suscitan las principales cuestiones.5

Se identificaron diversas variables que condicionan el consentimiento: información, voluntariedad, capacidad de decisión, (variables éticas); capacidad e internamiento (variables legales); diagnóstico clínico y tratamiento (variables médicas); sexo y edad.

Se procedió a un análisis estadístico para estudiar el efecto de la capacidad de decisión y del internamiento sobre el consentimiento, utilizando para ello el estadígrafo X2 de Pearson.

El elemento del consentimiento informado que suscita más dudas es la capacidad, dado que es un concepto complejo, no bien establecido, que participa de la filosofía, el derecho y la medicina. Además, la capacidad del paciente psíquico es a menudo muy fluctuante, variando según el curso clínico. Por todo ello, numerosos autores han formulado tests o criterios de capacidad14-24 y muchos clínicos renuncian a emitir juicios sobre la misma, al considerarla más propiamente un concepto legal que un concepto médico, ya que legalmente se considera capaz a todo individuo adulto que no haya sido declarado incapaz judicialmente. La mayoría prefiere centrar su atención en la capacidad para tomar una decisión o en la capacidad para consentir el tratamiento, pero siempre habrá que tener en cuenta que mientras la incapacidad legal implica la falta de estas capacidades, la capacidad legal no supone necesariamente su existencia.

Recientemente se ha señalado como en EE.UU. los criterios de capacidad de decisión aceptados legalmente son a menudo vagos e inconsistentes, variando según las jurisdicciones e incluso dentro de una misma jurisdicción. En el caso concreto de la capacidad de decisión sobre el tratamiento, los cuatro criterios más aceptados legalmente son:23 1. Elegir claramente ("si" o "no"). 2. Comprender la información recibida para tomar la decisión sobre el tratamiento. 3. Apreciar el significado que tiene la información que se le trasmite sobre su enfermedad y posibles tratamientos alternativos. 4. Razonar sobre el riesgo o beneficio que entrañan las diversas opciones. Los tribunales de justicia en EE.UU. aplican uno o más criterios según los casos, reflejando cada criterio un tipo de habilidad o aptitud algo diferente. Se comprende así que el clínico, ante el caso concreto a evaluar, no sepa que criterio o criterios aplicar ni que métodos de exploración utilizar.

La dificultad para evaluar la capacidad de decisión sobre el tratamiento, o capacidad para consentir el tratamiento, se ha convertido por tanto en el mayor obstáculo metodológico para el estudio de la aplicación del consentimiento informado en la TEC. Se han propuesto diversas pruebas para superar dicho obstáculo. Entre ellas: la Relación de Criterios para Juzgar la Capacidad de Consentimiento,22 diseñada en la Universidad de Lübeck (tabla 2) para evaluar a los pacientes psiquiátricos, y la Entrevista Clínica Estructurada de Capacidad(CIS), 14,15,24 realizada en el Instituto de Psiquiatría Clarke, de Toronto (tabla 3). Esta última consiste en un cuestionario de 15 puntos que se aplica al paciente al que se ha indicado la TEC y en el que se definen y examinan los elementos esenciales de los criterios de capacidad descritos.

 

TABLA 2

Relación de criterios para juzgar la capacidad de consentimiento

Cuantas más afirmaciones, más motivos para dudar de la capacidad de consentimiento

El paciente sufre si no

1. Una enfermedad psíquica
1.1 Trastornos orgánicos
1.2. Un trastorno de conducta por sustancias psicotropas
1.3. Un trastorno afectivo tan grave que se niega a recibir cualquier tratamiento
1.4. Una esquizofrenia, un trastorno esquizotípico o uno maníaco
1.5. Una disminución importante de su inteligencia
2. El paciente se comporta como si no pudiese elegirotro tratamiento
3. El paciente no comprende la información recibida en todo su verdadero alcance
4. El paciente, debido a su enfermedad, no puede hacer un uso correcto de la información que se le da para tomar una decisión correcta, sensata y adecuada
5. El paciente no comprende la situación en que se en cuentra ni la importancia de su enfermedad
6. El tratamiento previsto es de difícil comprensión para el paciente

Indice

 

Resultados

Los resultados de los 10 estudios analizados se encuentran resumidos en la tabla 4. Se exponen a continuación otros más específicos sobre la revisión.

Por lo que se refiere a la obtención del consentimiento informado, se aprecia que de los 1464 pacientes a los que se informó y solicitó el consentimiento (a algunos de ellos en varias ocasiones) 1288 (88 %) lo otorgaron voluntariamente y 176 (12 %) no lo otorgaron. En 9 estudios se informó a todos o a la mayoría de los pacientes, en 1 estudio sólo a la familia9 y en 5 estudios se describen casos en los que la familia, una vez informada, fué la que otorgó el consentimiento.6,7,9,11,12 En sólo 1 estudio se aplicó la TEC sin pedir el consentimiento a nadie: en el realizado mediante el análisis de series de TEC en Ontario, en el que se administraron así 13 series a pacientes ingresados involuntariamente.11 Por último, en 1 estudio se describe el único caso en que se otorgó el consentimiento para la TEC pero se exigió a cambio la no aplicación de medidas de resucitación cardiopulmonar.8

El otorgamiento del consentimiento estuvo relacionado con las variables legales. En 2 estudios se asoció positivamente con el internamiento voluntario y negatívamente con el involuntario: en el estudio sobre población geriátrica12 y en el estudio de series de TEC de Ontario, en este último de forma significatíva. Por otra parte, en dicho estudio el número de familiares y de representantes legales que se precisó para obtener el consentimiento fué significatívamente mayor en el grupo de pacientes internados involuntariamente que en el de internados voluntariamente. En total, de los 1191(81,3%) internados voluntariamente consintieron 1124 y de los 273(18,7%) internados involuntariamente consintieron 164. En 1 estudio se describe el caso de un paciente incapacitado legalmente para asistir a juicio al que se aplicó la TEC de forma involuntaria, previa autorización judicial.10

En 7 estudios aparecen casos en que se negó el consentimiento para el tratamiento,6,7,10-12,14,15encontrándose como base de este rechazo ideas depresivas (1 caso), ideas irracionales (1 caso) creencias irracionales (1 caso), síntomas psicóticos (3 casos), miedo a la pérdida de memoria (1 caso) y miedo a la anestesia (1 caso).

En 8 estudios6,7,9-12,14,15 se describen casos que se juzgaron como incapaces para decidir por el médico y en los que se solicitó el consentimiento a la familia, a sus representantes legales o bién se aplicó la TEC sin solicitarla (en el estudio de series de TEC de Ontario). En total, el médico consideró a 1181 (80,7%) pacientes como capaces de decidir sobre el tratamiento y a 283 (19,3%) como incapaces. Consintieron 1120 de los capaces y 168 de los incapaces.

La capacidad de decisión sobre el tratamiento fué evaluada en base al criterio del médico en 5 estudios y en otros 5 estudios6,8,9,14,15 se utilizaron determinadas pruebas (Examen del Estado Mental; Batería de Halstead-Reitan;reconocimiento del paciente por otros médicos y tests de inteligencia,ansiedad y depresión; CIS ). En el estudio retrospectivo de Ontario se evaluó en 7 ocasiones pero no se especificó el procedimiento.

Desde el punto de vista clínico resulta evidente que la mayoría de los pacientes a los que se les aplicó o indicó la TEC presentaban un diagnóstico de depresión o trastorno de tipo afectivo grave resistente a la medicación. Concretamente, 871 casos (59,5%) En 4 estudios figuró el diagnóstico de esquizofrenia,10,11,14,15 afectando a un total de 447 pacientes (30.5%). También, como se refleja en 3 estudios,7,8,13 la TEC se administró con éxito en 12 depresiones graves asociadas a trastornos orgánicos severos. En cuanto a la edad se observa que todos los grupos de edad estaban representados, si bien existió una mayoría de individuos de la edad adulta y de 65 años y más. Una niña de 8,5 años constituye el caso de menor edad encontrado en la revisión y según su investigador de todos los descritos hasta el año 1995. El sexo predominante fué el femenino.

Aunque en todos los estudios aparecía reflejada la variable diagnóstica, no se pudo relacionar con otras variables, éticas o legales, por no estar siempre referidos los diagnósticos a una determinada clasificación y por la utilización de distintas clasificaciones nosológicas (DSM-III y CIE-9).De cualquier forma, en la revisión las variables clínicas se relacionaron con las variables legales en un estudio, y en otro se relacionaron con las variables legales y las variables éticas. Así, en el estudio retrospectivo de Ontario,11el realizado sobre mayor número casos hasta la fecha, encontramos una diferencia significativa en la distribución de los diagnósticos según que los pacientes estuviesen internados voluntariamente (mayoría depresivos) o involuntariamente (mayoría esquizofrénicos), y en los estudios prospectivos de Ontario14,15 los pacientes considerados como incapaces por el médico se asociaron más frecuentemente con esquizofrenia y con internamiento involuntario, mientras que los considerados capaces por el médico se asociaron más frecuentemente con depresión e internamiento voluntario. Además, en estos últimos estudios las tres variables (diagnóstica, ética y legal) se relacionaron con el otorgamiento del consentimiento, que fué concedido por todos los pacientes del segundo grupo.

En las tablas 5 y 6 se indican los resultados del análisis estadístico realizado para evaluar los efectos que tienen sobre el consentimiento la capacidad de decisión y el internamiento. Los sujetos capaces e internados voluntariamente tienden significatívamente a dar su consentimiento a la TEC .

Indice

 

 

TABLA 4

Investigadores

Resultados

Weitzel, 1977

Rechazó la TEC por sus ideas de desamparo y desesperanza. Su familia aceptó, aplicándole de forma involuntaria 8 sesiones, con mejoría espectacular.
  El caso 1 aceptó la TEC, mostrando una capacidad de decisión normal y evolucionando favorablemente.

Culver et al.,

En el caso 2 se aplicó la TEC previo consentimiento familiar, evolucionando favorablemente.

1980

El caso 3 rechazó la TEC por creencias irracionales.

  El caso 4 rechazó la TEC por ideas irracionales derivadas de su depresión, aplicándosele previo consentimiento familiar y evolucionando favorablemente.
  Los datos se presentan por series de TEC en lugar de por pacientes. Se aplicaron 1291: 1042 (80,7%) a internados voluntariamente y 249 (19,3%) a internados involuntariamente.
  Los esquizofrénicos fueron el 27,6% de los internados voluntariamente y el 56,2% de los involuntariamente. Los trastornos afectivos el 62,4% de los voluntarios y el 35% de los involuntarios.
  La diferencia fue significativa en la distribución de los diagnósticos (x=81,476, df=2, p<0,001)

Martin y Peter,

Aceptaron en 976 (93,7%) de las series de los internados voluntariamente y en 78 (31,3%) de las de internados involuntariamente. En los de 65 años y más se dieron más series de TEC a los internados voluntariamente (x=34,503, df=1, p<0,001).
1987 Los internados involuntariamente con esquizofrenia o con trastornos afectivos que firmaron su propio consentimiento fueron significativamente menos que los internados voluntariamente en los mismos grupos diagnósticos (x=172,293; df=1; p<0,001).
  Al contrario, la proporción de representantes legales utilizados fue mayor en los internados involuntariamente esquizofrénicos o con trastornos afectivos que en los internados voluntariamente en los mismos grupos diagnósticos (x=149,928; df=1; p<0,001).
  Se aplicaron 13 series de TEC sin consentimiento de nadie. El médico decidió por su cuenta en 3 series. La capacidad de decisión fue sólo evaluada en 7 series de TEC, siendo todos los pacientes considerados incapaces.

Levine et al., 1991

El 87,1% (N=54) consintió la TEC y del 12,9% restante (N=8),todos internados involuntariamente, la rechazaron el 4,8% (N=3) y no fueron capaces de decidir el 4,8% (N=5). Los rechazos estaban basados en pensamientos psicóticos.
  Los que aceptaron firmaron mayoritariamente su consentimiento con un testigo, generalmente un familiar (59%) y en los que no consintieron firmó la familia y un consultor externo al centro.
  Los médicos implicaron más frecuentemente a la familia (69%) cuando existían condiciones amenazantes para la vida que cuando no existían (25%). La diferencia fue significativa (x=5,23; df=1; p<0,022).

Sullivan et al.,

Otorgó el consentimiento pero exigió se le respetara un acuerdo anterior para suprimir la resucitación cardiorespiratoria, incluso en caso de parada cardíaca.

1992

Aunque no se presentaron complicaciones, los anestesistas se habrían negado a cumplir el acuerdo por tratarse de un procedimiento terapéutico habitual, no de un "tratamiento heroico".
  Se informó a los pacientes y familiares del relativo peligro de aplicar la TEC siguiendo un tratamiento con teofilina. Aceptaron todos.

Rasmussen y,

Se consultó con un internista para sustituir o disminuir progresívamente la dosis del medicamento y se tomaron medidas para prevenir un estado epiléptico.

Zorumski, 1993

Evolucionaron todos bien, menos un caso que desarrolló neumonía a la séptima sesión de TEC.

   

Investigadores

Resultados

Cizdalo y Los padres otorgaron el consentimiento, aplicándosele 19 TEC, con evolución favorable. Se reintegró a su domicilio y escuela tres semanas después.

Wheaton, 1995

 

Ladds, 1995

Rechazó la TEC sin justificación alguna y se pidió por el equipo psiquiátrico autorización judicial para aplicar involuntariamente 25 TEC.
  Una vez conseguida la autorización se le administró una serie de 20 TEC, sin obtener respuesta terapéutica y sin complicaciones.

Bean et al.,

80 pacientes consintieron y 16 rechazaron el tratamiento. El médico evaluó 75 (93,75%) como capaces y 21 (6,25%) como incapaces.

1994, 1996

Con la escala CIS se evaluaron 66 (82,5%) como capaces y 5 (6,25%) como incapaces.
  El porcentaje de concordancia entre el resultado obtenido con el criterio del médico y el obtenido con la CIS, fue del 88,75%, tanto para los que consintieron como para los que no lo hicieron.
  Los considerados incapaces por el médico fueron más frecuentemente internados involuntariamente (x=79,4; p<0,05), así como diagnosticados de esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo (x=10,84; p<0,05) y no otorgaron el consentimiento en un 57%.
  Los considerados capaces por el médico fueron más frecuentemente internados voluntariamente, así como diagnosticados de depresión y dieron el consentimiento en un 100%.

Indice

 

TABLA 5

Análisis del efecto de la variable capacidad sobre el consentimiento
  Consienten No Consienten  
Capaces 1120 61 1181
Incapaces 168 115 283
Total 1288 176 1464
Existe una relación significativa entre otorgar el consentimiento y disponer de capacidad, c 2 = 270 ; p< 0,001.

 

TABLA 6

Análisis del efecto de la variable internamiento sobre el consentimiento
  Consienten No consienten  
Voluntario 1124 67 1191
Involuntario 164 109 273
Total 1288 176 1464
Relación significativa entre el otorgamiento del consentimiento y el internamiento voluntario, c 2 = 246; p<0,001.

 

Indice

 

Discusión

La investigación del consentimiento informado en la TEC presenta importantes limitaciones metodológicas que están dificultando su progreso y que además no se tienen en cuenta en la mayoría de los estudios revisados. La primera de ellas reside en el hecho de que el consentimiento informado es más un proceso continuo que un acontecimiento aislado, no quedando suficientemente "documentado" por el mero acto de firmar un formulario de consentimiento. Por tanto, difícilmente se podrá captar a través de estudios retrospectivos, como de hecho ocurre en 4 de los revisados. Además, en los dos con mayor número de casos la investigación se llevó a cabo de forma distinta, impidiendo así su comparación. En el efectuado sobre población geriátrica se revisaron las historias clínicas y los protocolos de consentimiento informado,12mientras que en el de Ontario se procedió a revisar la documentación existente sobre la aplicación de diversas series de TEC.11 Sólo en 2 estudios complementarios realizados por un mismo equipo la investigación fué prospectiva,14,15 aunque también aquí es imposible la comparación ya que no existe hasta la fecha un trabajo de réplica. La segunda limitación metodológica importante estriba en la dificultad existente para evaluar la capacidad de decisión sobre el tratamiento o capacidad de consentimiento. Como ya señalamos, sólo en los estudios prospectivos del Instituto de Psiquiatría Clarke, de Toronto, se utilizó una escala especialmente diseñada para ello (CIS).Si bién se ha demostrado su validez en un grupo numeroso de pacientes a los que se les aplicó la TEC, la inexistencia de otros trabajos que la hayan utilizado impide también por el momento un estudio comparativo.

A pesar de las limitaciones mencionadas en la revisión quedan suficientemente claros dos hechos. El primero que en todos los estudios los médicos trataron de obtener el consentimiento de los pacientes, tanto de los capaces como de los incapaces, siendo ello refrendado por la existencia de una mayoría de dichos pacientes que otorgó su propio consentimiento y por el elevado número de familiares y de representantes legales que firmaron los documentos. El segundo que el consentimiento a la TEC apareció relacionado de forma significativa con la capacidad de consentimiento, el diagnóstico clínico y el tipo de internamiento.

La evaluación de la capacidad de decisión en los pacientes depresivos suele plantear más problemas que en los esquizofrénicos, ya que en éstos últimos la afectación del funcionamiento mental resulta generalmente más fácil de apreciar. La evaluación es más compleja en los depresivos porque a la mayoría de ellos se les considera capaces de decidir, a pesar de que sabemos que la depresión afecta también al funcionamiento mental del individuo. Se plantea así la cuestión de hasta qué punto la enfermedad depresiva puede invalidar la capacidad para otorgar el consentimiento informado.25,26 De hecho, en los estudios prospectivos de Ontario14,15 de los 21 pacientes considerados incapaces por el médico 7 eran depresivos y recientemente en un estudio sobre la capacidad de decisión en pacientes internados, se encontró una afectación importante de la misma en el 52% de los esquizofrénicos, en el 24% de los depresivos y en sólo el 12% de los que presentaban una enfermedad somática grave.27 En general parece claro que en las depresiones leves, la mayoría de las tratadas ambulatoriamente, la afectación de la capacidad suele ser mínima, mientras que en las depresiones graves y más aún en las psicóticas muchos aspectos de la capacidad están seriamente comprometidos. Se comprende que un depresivo grave, con baja estima de sí mismo, con pesimismo y sentimientos de desamparo y desesperanza pueda tener alterado su razonamiento para discernir entre los pros y los contras del tratamiento que se le propone.6,7O que el sentimiento de culpa y el deseo de castigo le hagan percibir como favorables los aspectos desfavorables del tratamiento. En numerosos estudios se han descrito en estos pacientes diversos trastornos cognitivos, tanto del procesamiento de la información,28 como del razonamiento29 o de la percepción de su situación.30

El problema se le presenta al clínico con toda su crudeza cuando el paciente depresivo grave, no tratable o resistente a la medicación y muchas veces afecto de una enfermedad somática severa, rechaza la TEC en base a sus ideas o creencias irracionales, impidiendo así la administración de la única terapia posible en ese momento.6,7O cuando pide la TEC debido al intenso sufrimiento que le origina su depresión, pero exige al mismo tiempo que no se le apliquen las medidas de resucitación cardiopulmonar, necesarias para prevenir una parada cardiaca inesperada, e intentar así terminar con el padecimiento que le origina su enfermedad orgánica incurable.8,31,32En estos casos de doble enfermedad médico-psiquiátrica se produce un conflicto entre dos tradiciones éticas, ya que en medicina se asume en general que el paciente gravemente enfermo puede decidir en parte sobre su tratamiento, mientras que en psiquiatría se le ha negado tradicionalmente este derecho. El problema que analizamos se complica aún más si consideramos que algunos pacientes cambian su opinión sobre las medidas de resucitación cuando se recuperan de la depresión.33

Por todo ello se entiende que, desde el punto de vista legal, los conflictos se pueden plantear cuando hay que decidir sobre la aplicación de la TEC a un paciente que el médico estima como incapaz para decidir por sí mismo, aunque legalmente siga siendo capaz, y más aún cuando se encuentra internado involuntariamente. La legislación a este respecto varía según los países e incluso en un mismo país como EE.UU. según los diferentes estados. Básicamente existen tres posturas legales: la de exigir que el consentimiento lo realicen los familiares o los representantes legales del paciente y en caso de urgencia el propio médico(como ocurre en el Estado de Nueva York34 y en España); la de que sólo sea el juez el que decida(como ocurre en el Estado de California)35; finalmente, la de que sea el propio médico el que decida cuando el paciente esté internado involuntariamente(como ocurre en Ontario).11Ciertamente, todas las posturas legales tiene sus ventajas y sus inconvenientes. Una legislación excesívamente restrictiva, como la mantenida en California, si bién protege de abusos en la aplicación de la TEC también puede retrasarla demasiado y desanimar al médico a aplicarla debido a los trámites legales que comporta . De hecho eso es lo que ha ocurrido en dicho Estado, donde además se han descrito diversas complicaciones clínica, incluso la muerte, debido a ello.36,37Pero una legislación excesivamente tolerante, como la existente en Ontario, puede originar el que se produzcan numerosas equivocaciones o abusos. Así, aunque en el estudio allí realizado una mayoría de los pacientes, tanto de los internados voluntariamente como de los internados involuntariamente, firmó su propio consentimiento, los autores del trabajo se preguntaban cuántos de esos pacientes habrían sido considerados capaces de decidir si se les hubieran aplicado los criterios de capacidad que expusimos más atrás. Concluían en que una aplicación demasiado restrictiva de dichos criterios podría originar juicios erróneos de incapacidad, perjudicando la autonomía del paciente. Por el contrario, una aplicación demasiado superficial de los criterios originaría juicios erróneos de capacidad, afectando también a dicha autonomía .

Existe una necesidad indiscutible de proseguir las investigaciones sobre el consentimiento informado en la TEC, dado que ésta última se considera en la actualidad como un procedimiento invasor y la no obtención del consentimiento para aplicarla puede originar casos de malpraxis psiquiátrica. El futuro de estas investigaciones deberá pasar necesariamente por la realización de estudios prospectivos que tengan en cuenta el efecto sobre el consentimiento de estas variables: capacidad, internamiento y diagnóstico clínico. Para ello se precisa de una definición operativa del concepto de capacidad así como de un procedimiento para explorarla (CIS u otras escalas) y homogeneizar en los diagnósticos clínicos los criterios clasificatorios, definiéndolos a través de la DSM IV o la CIE-10.

Mientras continuan las investigaciones sería conveniente arbitrar algunas medidas que sirvan de orientación sobre la forma de actuar, ya que debido a las exigencias de la práctica clínica actual, en que se precisa tomar decisiones urgentes sobre enfermedades mentales muy graves, las posibilidades de obtener un consentimiento no válido son considerables. Una experiencia en este sentido ha sido la constatación de que sólo un 46% de los pacientes internados voluntariamente en un hospital psiquiátrico reconocieron tener algún tipo de trastorno psíquico y que dicho trastorno les hubiera llevado al internamiento al cabo de uno o dos días de producirse el mismo38.

Así parece razonable asegurarse de que no haya ningún paciente que reciba una serie de TEC sin que se otorgue previamente consentimiento informado por escrito, por él mismo, por sus familiares o por sus representantes legales y que se vuelva a realizar el consentimiento en cada nueva serie de TEC, dado que puede haber variado el diagnóstico.

Igualmente, considerar todos los criterios de capacidad mencionados más atrás siempre que se trate de obtener el consentimiento y puesto que la capacidad mental fluctua muy a menudo en algunos pacientes psíquicos, repetir el examen en esos casos por el mismo examinador o por otro distinto. Cuando exista duda razonable sobre la capacidad del paciente se deberá consultar con otro psiquiatra.

Si bién se reconoce en general que no se dispone de un protocolo absolutamente estandarizado para administrar la TEC, sí existen pautas de tratamiento y procedimientos para profesionales que son aceptados por un número elevado de psiquiatras y que, por tanto, deberían servir de referencia para los clínicos en la práctica habitual1-3,39 (tabla 7).

Aunque no está establecido que tipo de información se debe revelar en una situación médica o psiquiátrica determinada, parece razonable aconsejar que la información abarque al menos los siguientes aspectos:2,39diagnóstico clínico, naturaleza y objetivos del tratamiento propuesto, riesgos y beneficios de dicho tratamiento, tratamientos alternativos, con sus riesgos y beneficios, y finalmente, pronóstico o resultados esperados con y sin tratamiento.

Se deberá respetar al máximo la voluntad del paciente, aún en aquellos casos en que éste rechace el tratamiento por ideas o creencias irracionales. No obstante, el límite de nuestro respeto estará siempre en función de su capacidad real de decisión.

Se admite en general que en condiciones de urgencia o de amenaza para la vida se puede hacer uso del privilegio terapéutico y administrar la TEC sin el preceptivo consentimiento. Sin embargo es difícil imaginar en la actualidad una situación clínica en la que la urgencia no permita solicitar el consentimiento a algún familiar o representante legal. Quizás únicamente en el caso del enfermo agitado con peligro de automutilación o de agresión a los demás.40

Finalmente, el consentimiento deberá ser obtenido por el médico responsable directamente del tratamiento y atestiguado por otro miembro del equipo directivo del hospital. Dicho médico responsable deberá dejar una anotación en la historia clínica de todo lo discutido con el paciente.

TABLA 7

Procedimiento de la TEC
Indicación de la TEC

Consentimiento informado

Examen médico previo

Valoración por anestesista

Aplicación de la TEC bajo anestesia y

miorrelajación

Supervisión después del tratamiento

Valoración de respuesta y efectos secundarios

Establecer la duración de la TEC

 

Indice

 

Resumen

FUNDAMENTO: Analizar la aplicación del consentimiento informado en la terapia electroconvulsiva (TEC) mediante una revisión de la literatura.

MÉTODOS: Con la ayuda de la base de datos MEDLINE los autores realizan una búsqueda computerizada de las investigaciones aparecidas en los últimos 7 años (1990-1996) relativas al consentimiento informado en pacientes a los que se les indicó o administró la TEC. Los datos obtenidos en el análisis de los artículos se sintetizaron en torno a tres categorías: éticas, legales y médicas. Se identificaron diversas variables y se procedió a un análisis estadístico de algunas bién establecidas en todos los trabajos.

RESULTADOS: En la revisión el consentimiento se relaciona de forma significativa con la capacidad de decisión sobre el tratamiento, el tipo de internamiento y el diagnóstico clínico. Los pacientes que consintieron más veces eran en su mayoría capaces, presentaban depresión o trastorno afectivo y estaban internados voluntariamente, y los que consintieron menos veces eran en su mayoría incapaces, esquizofrénicos y estaban internados involuntariamente. En el análisis estadístico se confirmó que los pacientes capaces tienden significativamente a consentir ( = 270; p<0,001). Algo similar ocurre con los pacientes internados voluntariamente ( =246; p<0,001). La dificultad existente para evaluar la capacidad de decisión constituye el mayor obstáculo en éstas investigaciones.

CONCLUSIONES: El médico debe esforzarse en respetar la decisión del paciente, aún en aquellos casos que éste rechace la TEC por motivos o ideas irracionales. El límite de este respeto estará en función de la capacidad real de decisión.

Indice

 

Informed consent to electroconvulsive therapy

BACKGROUND:To analyse the application of informed consent to electroconvulsive therapy(ECT) reviewing the literature.

SUBJECTS AND METHODS: The authors undertook-with the help of Data Base Medline- a computerized search of the works about informed consent published during the last seven years(1990-1996) related to patients treated or advised to be treated with ECT.The data obtained from the analysis was summarized in 3 main categories: medical,ethical and legal. Different variables were identified and an statistical test was made of those that appeared in all the studies.

RESULTS: The consent was significantly related with the decision-making competency,the internment and the clinical diagnostic.The group of patients who granted in a higher proportion were considered mainly competent by the physicians and more frequently associated with depression and with voluntary internment while those who granted in a lower proportion were considered mainly incompetent by the physicians and more frequently associated with schizophrenia and involuntary internment. In the statistical analysis it is corroborated that the competent patients show a tendency to consent to TEC( = 270; p 0,001). Something like that happens with the patients voluntarily hospitalized( =246; p 0,001).The difficulty to assess the competency of the patient to make a treatment decision is the most doubtfull aspect .

CONCLUSIONS: The physician should in all circumstances respect the patient´s decision even if the refusal of ECT is judged irrational.Notwithstanding, the respect for the patient´s decision should be limited by his actual decision-making competency to receive the treatment.

Indice

 

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Weiner WD. Electroconvulsive therapy. En: Kaplan UI, Sadock BJ, ed. Comprehensive textbook of psychiatry/VI.:Baltimore:Williams and Wilkins, 1995; 1670-1678.

2. The American Psychiatric Association. The practice of electroconvulsive therapy. Recommendations for treatment, training, and privileging. A task force report of the American Psychiatric Association. Washington,DC:American Psychiatric Association, 19991.

3. Swartz CM, Abrams R. ECT treatment manual.Lake Bluff: Somatics, Inc.,1994.

4. Devanand DP, Dwork AJ, Hutchinson ER, Bolwig TG, Sackeim HA. Does ECT alter brain structure? Am J Psychiatry 1994; 151: 957-970.

5. Appelbaum PS, Lidz CW, Meissel A. Informed consent. Legal theory and clinical practice. New York: Oxford University Press ,1987.

6. Weitzel WD.Changing law and clinical dilemmas. Am J Psychiatry 1977;134: 293-295.

7. Culver CM, Ferrell RB, Green RM. ECT and special problems of informed consent. Am J Psychiatry 1980; 137: 586-591.

8. Sullivan MD, Ward NG, Laxton A.The woman who wanted electroconvulsive therapy and do-not-resuscitate status.Questions of competence on a medical-psychiatry unit. Gen Hosp Psychiatry 1992; 14: 204-209.

9. Cizdalo BC, Wheaton A. Case study: ECT treatment of a young girl with catatonia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;34: 332-335.

10. Ladds B. Involuntary electro-convulsive therapy to restore competency to stand trial: a five year study in New York state . J Forensic Sci 1995; 40:183-187.

11. Martin BA, Peter AM. Civil commitment and consent for electroconvulsive therapy in Ontario. Can J Psychiatry 1987; 32: 35-42.

12. Levine SB, Blank K, Schwartz HI, Rait DS. Informed consent in the electroconvulsive treatment of geriatric patients. Bull Am Acad Psychiatry Law 1991; 19: 395-403.

13. Rasmussen KG, Zorumski CF. Electroconvulsive therapy in patients taking theophylline. J Clin Psychiatry 1993; 54: 427-431.

14. Bean G, Nishisatos S, Rector N, Glancy G. The psychometric properties of the competency interview schedule. Can J Psychiatry 1994; 39: 368-376.

15. Bean G, Nishisatos S, Rector WA, Glancy G. The assessment of competency to make a treatment decision: an empirical approach. Can J Psychiatry 1996; 41: 85-92.

16. Roth LH, Meisel A, Lidz CW.Tests of competency to consent to treatment.Am J Psychiatry 1977; 134: 279-284.

17. Appelbaum PS, Roth LH. Clinical issues in the assessment of competency. Am J Psychiatry 1981; 138: 1462-1467.

18. Appelbaum PS, Grisso T. Assessing patient´s capacities to consent to treatment. N Engl J Med 1988; 319: 1635-1638.

19. Draper RJ, Dawson D. Competence to consent to treatment: a guide for the psychiatrist. Can J Psychiatry 1990; 35: 285-289.

20. Janofsky JS, McCarthy RJ, Folstein MF. The Hopkins Competency Assessment Test: a brief method for evaluating patients´capacity to give informed consent. Hosp Community Psychiatry 1992; 43: 132-136.

21. Galen KD. Assessing psychiatric patients´ competency to agree to treatment plans.Hosp Community Psychiatry 1993; 44: 361-364.

22. Neubauer H. Kriterien für die Beurteilung der Einwilligungsfähigkeit bei psychisch Kranken. Psychiat Prax 1993; 20: 166-171.

23. Grisso T, Appelbaum PS. Comparison of standards for assessing patients´capacities to make treatment decisions. Am J Psychiatry 1995; 152: 1033- 1037.

24. Martin BA, Glancy GD. Consent to electroconvulsive therapy: investigation of the validity of a competency questionnaire.Convulse Ther 1994; 10: 279-286.

25. Bursztajn HJ, Herndon PH, Gutheil TG, Brodsky A. Beyond cognition: the role of disordered affective states in impairing competency to consent to treatment. Bull Am Acad Psychiatry Law 1991; 19: 383-388.

26. Young EW, Corby JC, Johnson R. Does depression invalidate competence? Consultants´Ethical, Psychiatric, and legal considerations. Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics 1993; 2: 505-515.

27. Grisso T, Appelbaum PS. The MacArthur treatment competence study, III: abilities of patients to consent to psychiatric and medical treatment. Law Hum Behav 1995; 19: 149-174.

28. Hartlarge S, Alloy LB, Vazquez C, Dykman B. Automatic and effortful processing in depression. Psychol Bull 1993; 113: 247-278.

29. Baker JE, Channon S. Reasoning in depression: impairment on a concept discrimination learning task. Cognition Emotion 1995; 9: 579-597.

30. Morgado A, Smith M, Lecubrier Y, Widlocher D. Depressed subjets unwittingly overreport poor social adjustment which they reappraise when recovered. J Nerv Ment Dis 1991;179: 614-619.

31. Sullivan MD, Youngner SJ. Depression, competence, and the right to refuse lifesaving medical treatment. Am J Psychiatry 1994; 971-977.

32. Ganzini L, Lee MA, Heintz RT, Bloom JD. Do-not-resuscitate orders for depressed psychiatric inpatients. Hosp Community Psychiatry 1992; 43: 915-919.

33. Ganzini L, Lee Ma, Heintz RT, Bloom JD, Fenn DS. The effect of depression treatment on elderly patients´preferences for life-sustaining medical therapy. Am J Psychiatry 1994; 151: 1631-1636.

34. Mental Health Hygiene Law, New York State, 27.9, 1975.

35. Kramer BA. Use of ECT in California, 1977-1983. Am J Psychiatry 1985; 142: 1190-1192.

36. Moore RA. ECT role in California affected by more than law? (letter). Am J Psychiatry 1986; 143: 810.

37. Parry B. Tragedy of legal impediments involved in obtaining ECT for patients unable to give informed consent (letter). Am J Psychiatry 1981; 138: 1128-1129.

38. Appelbaum PS, Mirkin SA, Bateman AL. Empirical assessment of competency to consent to psychiatric hospitalization. Am J Psychiatry 1981; 138: 1170-1176.

39. Simon RI. Law and Psychiatry. En: Hales RE, Stuart CY, Talbott JA. Textbook of psychiatry. Washington, DC: The American Psychiatric Press, Inc., 1995;1359-1395.

40. Appelbaum PS, Gutheil TG. Clinical handbook of psychiatry and the law. Baltimore: Williams and Wilkins, 1991; 155-165.

 


volver


Pulse para ver el Certificado de Web de Interes Sanitario

Web de Interes Sanitario

RED MEDYNET HONcode SIICSALUD Acreditacion SEAFORMEC