INFORMACIÓN Y CÓDIGOS DEONTOLÓGICOS.

Dr. Joan Monés Xiol
Presidente de la Comisión Deontológica del Colegio Médico de Barcelona
Profesor Titular de la Facultad de Medicina. Universidad Autónoma
Médico del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona.

Ser médico es ejercer una profesión bien peculiar, su objetivo es la persona y cuando esta siente o advierte alguna deficiencia, aparece la enfermedad y busca ayuda para intentar alcanzar de nuevo la normalidad y lo hace dirigiéndose a otra persona que cree con los conocimientos suficientes para conseguir el objetivo. Se establece entonces la relación paciente-médico, tan antigua como el hombre y que entre otros aspectos representa sin duda, uno de los "fármacos" más universales y poderosos que en bien de todos, ni hoy ni nunca se debe perder.

La relación paciente-médico es una relación personal, con todas las virtudes y defectos de una relación entre personas. Siempre he pensado que en estar enfermo, quisiera tener cerca de mi, las personas que quiero y seguro que me quieren, pero también la mano amiga del médico, que además de recetar algo para mi maltrecho organismo, me diera esperanza y confianza, para afrontar todos y cada uno de los aspectos, que la enfermedad comporta tanto para el cuerpo como para el alma. La esperanza y la confianza se basan en varios pilares, pero uno de ellos y no el menos importante es una buena información, aspecto que el profesional tiene a veces menos presente, mas atento a los complejos problemas diagnósticos y preocupado por llegar a una acertada decisión terapéutica.

De todas maneras la relación médico-paciente no es siempre fácil. La socialización de la Medicina, ha puesto los avances tecnológicos al alcance de todos y este hecho es bueno y muy positivo, pero ha trastocado, al menos en parte, la relación del médico con el paciente, que de ser personal y confiada, aunque a veces algo prepotente ha pasado a otra en que el paciente a menudo ve al médico, como un funcionario representante de la entidad gestora, hecho aún mas evidente cuando el paciente sabe que su baja laboral o la valoración de su estado puede representar el conseguir o no una determinada calificación de invalidez con claras repercusiones en su situación socioeconómica.

A pesar de estos aspectos que podrían considerarse como negativos, se reclama unánimemente y desde todos los ámbitos "la humanización de la Medicina" en todos los actos médicos. ¿Que significa tratar humanamente al paciente?, sencilla y llanamente tratarlo siempre como un ser humano. El ingreso en un centro sanitario, no ha de convertir al paciente en un simple número de una historia clínica, ni debe ser habitualmente identificado como "la estenosis mitral de la cama 18" o "el paciente en fase terminal de la cama 4".

Una de las cuestiones más espinosas en la práctica sanitaria se refiere al derecho de los pacientes a conocer la verdad de su enfermedad. Este derecho, no negado a nadie, a menudo es contradictorio con el hecho de que bastantes pacientes no están preparados para recibir una noticia, que les puede ser contraproducente. En este tema no se pueden dejar reglas fijas, pero me permitirán unas breves reflexiones. El médico no debe mentir, pero esto no significa que siempre tenga la obligación de decir toda la verdad. Ahora bien, esconderla es infantilizar a la persona, reducir al paciente a un nivel inferior, mantenerlo en u engaño permanente, en un clima falso y artificial, en el que todos conocen lo que esta pasando, excepto él, el único protagonista y autor de su propia historia.

Debemos desterrar de entre nosotros de forma prudente pero sin pausa las "conspiraciones de silencio" por parte de una considerable proporción de familias, que pretenden por todos los medios, a menudo buscando e incluso exigiendo la complicidad del médico, de ocultar como sea, el mal que padece el paciente. En algunos ambientes se peca probablemente en exceso, influidos por motivaciones médico-legales. Por ejemplo en Estados Unidos el motivo fundamental para explicar la verdad completa, no es tanto las convicciones éticas o deontológicas, sino es cubrirse frente a reclamaciones judiciales. Me parecen no recomendables e incluso contraproducentes, informaciones como la siguiente escuchada en un centro sanitario americano y que de forma resumida indicaba "Usted tiene un tumor maligno en el esófago inoperable que requiere tratamiento paliativo con una media de vida entre los 6-12 meses".

Por lo contrario me parece razonable y coherente que si el paciente seriamente requiere del médico conocer la verdad esta se le ha de explicar, aunque no de forma brusca, sino introduciéndolo poco a poco, con prudencia y con tintes esperanzadores en la realidad de su situación. Les puedo asegurar que en la mayoría de los casos, la comunicación de la verdad, resulta beneficiosa y provoca alivio y hasta cierto punto una mayor tranquilidad en comparación con la ignorancia anterior, en el que el paciente sigue su propio deterioro con incomprendida angustia, no encontrando en su entorno y ni tampoco en las informaciones de su médico, explicación razonable a su situación.

En la práctica sanitaria este importante aspecto de la información no puede quedar al margen de los Códigos Deontológicos, aunque no corresponde incluir en ellos las formas específicas de que esta información pueda quedar reflejada. Las Normas Éticas o Deontológicas son el instrumento normativo de las actitudes y los comportamientos exigibles a los médicos en el ejercicio de su profesión y que se autoimponen en todos los ámbitos posibles de actuación, des de los actos médicos en la trascendental medicina ambulatoria, hasta en los procedimientos técnicos más sofisticados en hospitales de tercer nivel, desde la medicina privada a la pública, desde la historia clínica hasta la prescripción terapéutica, desde la información hasta el derecho a la intimidad y el secreto profesional, etc.

Las Normas de Ética, pretender fundamentalmente la protección de la sociedad frente a la actitud médica, pero también la protección de los propios médicos, al tener un marco ético concreto que todos hemos de proponernos respetar y seguir. Así mismo, pretenden regular las relaciones de los médicos entre sí, así como las Instituciones Sanitarias donde presten sus servicios y con la Corporación Médica a la que pertenecen. También hay que incluir una faceta trascendente como es el informar de los medios diagnósticos y sus posibles complicaciones y de los resultados favorables y efectos secundarios que cabe esperar del tratamiento, con ello se logra además que el paciente participe en la toma de decisiones, elevando a la persona enferma a la categoría moral de asumir su propia responsabilidad, aceptando, escogiendo e incluso rehusando diferentes opciones que se le ofrecen.

Pero este aspecto puede no ser significativo, si la información del médico es parcial o caritativamente engañosa, ya que el paciente en estas condiciones, no puede colaborar en decisiones que afectan a su porvenir. Desde hace años los Códigos de Deontología, tienen artículos en los que expresan que "cuando la medidas diagnósticas o terapéuticas supongan un riesgo de importancia para el paciente, el médico proporcionará información suficiente y ponderada, a fin de obtener el consentimiento imprescindible para practicarlas", consentimiento que el médico recogerá por escrito, es el consentimiento informado.

Este aspecto es de carácter legal e imprescindible, pero no es estrictamente ético. Lo ético es la información lo más completa, comprensible, verídica, mesurada, discreta, prudente y esperanzadora, lo legal es la forma en que todo este proceso se hace patente en el consentimiento informado. En algunas instituciones hospitalarias se ofrece a la firma del paciente un escrito en el que éste concede su autorización, para toda exploración diagnóstica o procedimiento terapéutico necesario para su proceso patológico. Esta forma de reflejar la autorización, falsifica de forma grave la propia naturaleza ética de su existencia aunque tampoco debe incluir relaciones pormenizadores de todas las compilaciones incluyendo las excepcionales y trágicas.

Queda un aspecto al que mas adelante nos volveremos a referir, como es la información y el consentimiento en el niño. En la práctica pediátrica cada vez esta mas extendida la opinión de que informar al niño, con capacidad para comprender aquello que decide, sobre los inconvenientes, molestias de una prueba diagnóstica e incluso los resultados del tratamiento, logra su mayor colaboración. Esta forma de actuar no descarga al médico de la necesidad de informar a los padres o representante legal. El problema puede surgir cuando disientan las opiniones del menor y de sus vinculados responsables.

Es innecesario comentar que en caso de urgencia la información y el consentimiento pasan a un segundo término, del mismo modo que cuando el médico que haya obtenido el consentimiento para una determinada actuación, se ve obligado a sustituirla por otra, para la que no había pedido autorización.

El Código Deontológico vigente hasta hace tres meses en Cataluña, fue aprobado en el año 1978 y a pesar de ser un Código que nos sentíamos cómodos, claramente había quedado obsoleto en algunos aspectos, por el hecho del propio progreso médico y social. Por ello, nos propusimos su actualización, pero no se trataba de corregir, añadir, retocar o quitar algunos artículos, sino por el contrario imprimir un cambio sustancial, en un intento de ayuda para conseguir una Medicina que no solo estuviera bien realizada técnicamente, sin también a la vez estuviera enmarcada en unas Normas Éticas que dieran respuestas a los nuevos retos que nos ha llevado el progreso de las tecnologías y los métodos mas avanzados.

El método escogido para su puesta en marcha, ha sido el que nos pareció mas participativo. La Comisión Deontológica de Barcelona redactó el primer anteproyecto, que fue remitido a mas de 100 personas muy cualificadas tanto sanitarias como no sanitarias del campo de la Bioética, Biología, Humanidades, del Derecho, etc., así como a las comisiones deontológicas del resto de Colegios de Médicos de Cataluña. Con las ideas, recomendaciones, razonamientos, etc. de todas las personas y organismos consultados, se llegó a un definitivo proyecto de Código Deontológico, que fue remitido a todos los médicos de nuestra Comunidad Autónoma (unos 25.000), dando la posibilidad de presentar las enmiendas que consideraran oportunas.

Se recibieron 1.700 enmiendas de unos 500 médicos, lo que puede dar una idea del interés y aceptación que despertó el proyecto. Sobre un Comité de Ponencia formado por seis miembros, recayó la difícil tarea de revisar y aceptar o no, todas y cada una de las enmiendas y contestar a todos y cada uno de los médicos enmendantes, el motivo o no de la aceptación de su enmienda. Las que no se aceptaron, el medico proponente pudo, con el requisito de ser apoyado por al menos 50 colegiados, defenderla en la Asamblea de Médicos de Cataluña, celebrada en el Palacio de la Música de Barcelona el día 16 de Junio de 1997. Fueron 12 enmiendas las defendidas por los enmendantes y que fueron replicadas por el Presidente del Comité de Ponencia y finalmente votada su aceptación o no por los más de 2.500 colegiados presentes.

El tema que nos toca abordar esta tarde es el de la información, que no fue de los mas polémicos. Permítanme brevemente hacer un resumen de los que generaron más discusión y sobre todo los referentes a la relación médico-paciente y a la información.

En el Capítulo II sobre la relación del médico con sus pacientes, el artículo 13, en que dice "el médico no podrá tratar a ningún paciente con la capacidad mental conservada sin su consentimiento. En el caso de un menor, el médico debe respetar su voluntad si este tiene capacidad para comprender aquello que decide aunque el padre, la madre o el representante legal disientan". Hemos leído escritos de juristas que opinan razonablemente, que este artículo de nuestras Normas Éticas, puede ser contradictorio con algún artículo de la legislación vigente. Por lo contrario, otros opinan que esta contradicción no existe y es solo aparente. Nosotros pensamos, que hemos de defender siempre que sea posible la independencia de la Ética con la Ley que por su propia esencia es más cambiante y no siempre consciente.

También en los artículos 14 y 15 del Capítulo II, en que se reconoce que "el médico debe de respetar el derecho del paciente a rechazar total o parcialmente una prueba diagnóstica o la asistencia médica, siempre que antes haya sido informado de forma comprensible de las consecuencias previsibles de su negativa...", en el que implícitamente se acepta la negativa a recibir transfusiones por parte de miembros de un colectivo con creencias religiosas en este sentido, aunque como indica el artículo 15, "cuando los responsables de un paciente incapacitado o menor rehacen aunque sea por razones de conciencia, un tratamiento que los conocimientos médicos reconozcan como válido y necesario para toda la vida, el médico en caso de urgencia, debe prescindir del consentimiento".

En el Capítulo V sobre el tratamiento, en el que aceptamos la existencia de formas de actuación médica no convencionales (las llamadas medicinas alternativas), que aunque salen de los cánones establecidos por la medicina convencional y científica, ofrecen una eficiencia clínica sintomática, pero sin olvidar de advertir al médico que las practica, la obligación de comunicar al paciente la necesidad de no abandonar el tratamiento válido reconocido por la comunidad científico-médica.

En el Capítulo VI sobre la reproducción humana decimos y aprobamos por unanimidad el artículo 49, "el médico, ante el progreso de las nuevas técnicas y las investigaciones sobre el Génova humano y sus aplicaciones, debe tener presente que no todo lo que es factible técnicamente es éticamente aceptable...", pero fue muy controvertido el artículo 52, en que expresa "el médico no practicará ninguna interrupción del embrazo o esterilización sin el consentimiento libre y explícito del paciente, dado después de una cuidadosa información", con el que de una forma indirecta reconocemos el aborto en ciertas circunstancias.

Las Norma Éticas en ninguno de sus artículos priva al médico de actuar de acuerdo con su conciencia, pero la ley prevé unos supuestos en el que el aborto esta despenalizado y esto indica que como colectivo, hemos de dar respuesta a nuestros conciudadanos, que dentro de la ley lo pidan y sería una contradicción que se sancionara éticamente a colegas, con los que podemos o no estar de acuerdo, pero que en cualquier caso cumple una obligación legal, realización de estas práctica. También se acepta como ética la fecundación "in virto" y toda la tecnología de congelación de embriones que la acompaña.

Pero entremos ya en el Capítulo III, sobre la información, que vamos a transcribir por completo, con algún breve comentario.

21. El médico debe informar a la persona a la que atiende del riesgo que pueden significar para su salud sus hábitos, el trabajo que ejerce, o tiene intención de ejercer, y el medio en el cual se desarrolla.

Este artículo tiene en cuenta los aspectos preventivos, ya que el sanitario en general y el médico en particular debe considerar que la salud no es solo la ausencia de enfermedad sino también el conjunto de condiciones físicas, psíquicas y sociales que permiten la máxima plenitud de la persona, para que esta se pueda desarrollar de forma autónoma.

22. El médico debe informar al paciente de las alteraciones que sufre y del pronóstico de la enfermedad de forma comprensible, verídica, mesurada, discreta, prudente y esperanzadora.

Que fácil e incluso elegante es este artículo de nuestras Normas de Ética, pero que difícil el llevarlo a la práctica. El médico lo debería gravar en su mente, para tenerlo como objetivo, quizás inalcanzable en su plenitud, pero en todo caso siempre con la intención de cumplirlo.

23. Cuando se trate de enfermedades de pronóstico grave, el médico debe procurar igualmente informar al paciente, y tiene que plantearse en conciencia cómo conseguir que tanto la misma información como la forma de darla no le perjudiquen.

No podemos mentir en la información, pero siempre estamos obligados a decir toda la verdad para evitar perjudicar al paciente. El médico conoce que los pacientes tienen una extraordinaria capacidad de adaptación a las limitaciones que imponen la enfermedad y privar al paciente de su derecho a decidir sobre su final y las decisiones que quiera tomar no solo no es ético, sino que incluso puede conllevar perjuicios importantes al paciente y a su entorno.

24. El médico informará a las personas vinculadas al paciente, cuando éste así lo autorice o cuando el médico intuya que no existe la posibilidad de una comprensión lúcida por parte del paciente.

Puede haber en alguna ocasión conflicto, en cuanto en ciertas circunstancias el paciente puede negar la autorización al médico para informar a sus familiares. El médico debe respetar este derecho, siempre que no implique perjuicio. Con un ejemplo se puede entender bien, un paciente con anticuerpos de SIDA, que quiere que su pareja no conozca esta condición, el médico esta obligado a advertir al paciente que no puede cumplir su deseo, porque obligado a prevenir el contagio.

25. Cuando el médico actúe de perito, inspector o similar es cuando más cuidadosamente debe hacer saber al paciente, antes de actuar, su condición. Una vez acabada su tarea, debe comunicarle prioritariamente el contenido del informe, siempre que no exista un factor perjudicial para su salud que aconseje no hacerlo. Nunca debe hacer juicios o comentarios despectivos sobre el diagnóstico, el tratamiento o el pronóstico establecidos con anterioridad por otros colegas. Debe entenderse directamente con el médico que está al cuidado del paciente o, si fuese el caso, con el Colegio de Médicos.

Es suficientemente explícito.

26. El paciente tiene derecho a disponer de un informe y, cuando lo pida, de los documentos de las pruebas diagnósticas referentes a su enfermedad.

No solo tiene el médico el deber ético de hacer el informe clínico, sino también el deber legal. En efecto para adquirir ciertos derechos, justificar bajas, compensaciones económicas, etc. el ordenamiento jurídico establece que el médico debe expedir las certificaciones, ya que de no hacerlo podría causar perjuicio a su paciente.

27. El médico sólo podrá librar información del paciente a otros colegas, instituciones o centros cuando disponga de su autorización explícita y si éste no pudiera darla, la de las personas a él vinculadas responsables, o cuando la documentación o información remitida sea necesaria para garantizar la continuidad de la asistencia, completar el estudio o tratamiento del paciente.

Este artículo complementa y hace posible por un lado el mantenimiento del secreto profesional y por otro la continuidad de la asistencia, para cumplir con el artículo 8 del Capítulo II que expresa que "la primera lealtad del médico debe ser hacia la persona a la que atiende. La salud de ésta ha de anteponerse a toda conveniencia".

BIBLIOGRAFIA

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1987.- "Declaración sobre la eutanasia", hecha en la XXXIX Asamblea de la Asociación Médica Mundial en Madrid.

1987.- "Declaración sobre el transplante de órganos humanos", hecha en la XXXIX Asamblea de la Asociación Médica Mundial en Madrid.

1990.- "Código de Ética y Deontología Médica", del Consejo General de Colegios de Médicos.

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1995.- "Codice di Deontologia Medica", aprobado por el Consejo Italiano de Colegios de Médicos, actualmente vigente.

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1995.- "Code de Déontologie Médicale". Ordre National des Médiccins, Conseil National de l'Ordre.- Francia.