EL ASEGURAMIENTO DE LA RESPONSABILIDAD DEL MEDICO: LIMITES.

D. Fernando Sánchez Calero
CATEDRATICO DE DERECHO MERCANTIL DE
LA UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

I.- Es manifiesto que han aumentado de forma notoria los casos de responsabilidad civil de los médicos, de los Hospitales en los que trabajan y de las instituciones de los que dependen.

No me corresponde afrontar en esta ponencia las causas generales de ese incremento, que paradójicamente contrasta con los avances de la medicina y sus indudables triunfos en la batalla perdida frente a la muerte, que logra retrasarla de modo que -por fortuna- nuestra esperanza de vida se ha ido ampliando de forma notable. Quizá la medicina, los médicos y cuantos les ayudan en el cuidado de la salud, son víctimas en este caso de la responsabilidad civil de su propio éxito, ya que al observar los pacientes los triunfos que va obteniendo la medicina frente a la enfermedad, culpan con frecuencia al médico de no haberla vencido, y con frecuencia los familiares del enfermo ante su fallecimiento no admiten que la muerte es un hecho ineludible y tratan de responsabilidad de ello a quien hizo todo lo posible para evitarlo. Ciertamente también podrán concurrir casos de negligencia, pero el extraordinario aumento de reclamaciones contra los médicos y las instituciones sanitarias es un hecho -difundido en las sociedades occidentales- vinculado al aumento del nivel de vida y a otras circunstancias que no me corresponde examinar ahora, ya que me he de limitar a hacer unas consideraciones generales sobre el remedio del seguro de responsabilidad civil, que los médicos y las instituciones sanitarias buscan para paliar las desagradables -y generalmente injustas- consecuencias de la exigencia de responsabilidad.

Al entrar en el tema, he de decir que el seguro de responsabilidad civil, en este caso de la responsabilidad de los médicos como en tantos otros, es una de las causas del incremento de esa responsabilidad. Porque es un hecho comprobado la interferencia recíproca en el crecimiento de la responsabilidad y del seguro, ya que, a mayor responsabilidad, se ha producido un incremento del seguro, y a este aumento ha seguido otro de la responsabilidad. Se ha repetido que el crecimiento de la responsabilidad civil y su seguro ha sido en espiral y se ha afirmado, además, que el seguro ha servido para deformar y transformar esa responsabilidad.

No debe olvidarse que la ampliación de la responsabilidad civil, tendente al resarcimiento del daño que ha sufrido un individuo en su persona o en sus bienes, se ha verificado de modo especial durante este siglo, y de forma más notable en los países adelantados, pues el aumento de esa responsabilidad civil ha ido unido al progreso industrial y técnico, y hubiera tenido un desarrollo inferior o, al menos, más lento, de no haber sido por la existencia del seguro. Ciertos aseguradores no han dejado de mostrar su temor por el incremento constante de la responsabilidad civil -tanto cuantitativa como cualitativamente-, sin advertir en ocasiones que de ese incremento ha venido el crecimiento de buena parte de la actividad aseguradora. Con todo, parece claro que el asegurador no puede asumir unos riesgos cuya magnitud desconoce, de ahí que sólo puedan actuar de forma adecuada, en tanto en cuanto la responsabilidad civil se mueva dentro de un campo que, aunque cambiante, pueda ser previsible. Las dificultades financieras de ciertas compañías aseguradoras en el ramo del seguro de responsabilidad civil han venido determinadas en partes -cuando han pretendido cubrir la totalidad del importe de la responsabilidad civil de su asegurado- por la variabilidad de la cuantía de las indemnizaciones fijadas por los Tribunales. Es notorio, por ejemplo, que en el seguro de automóviles la valoración económica de los daños a las personas -tanto en el caso de su fallecimiento como en el de las lesiones invalidantes- venían variando tradicionalmente de forma notable según el libre criterio de los Tribunales, habiéndose producido en los últimos años -y de manera especial tras la reforma de ese seguro por la Ley 30/1995- una predeterminación legal, conforme a un baremo, de la cuantía de las indemnizaciones, lo que consiente una explotación más racional del seguro de responsabilidad civil en ese campo al poder calcular de forma más precisa el importe de las primas. Al tiempo que ha limitado la cuantía del resarcimiento que podían percibir las víctimas o sus derechohabientes.

II.- El seguro de responsabilidad civil profesional de los médicos se encuadra dentro de la modalidad de seguro de responsabilidad civil regulado en la Ley del contrato de seguro de 1980, modificada posteriormente (en adelante LCS), en sus artículos 73 a 76, en cuyo detalle no puedo entrar.

Cabe decir, que el articulo 73 para definir el contrato de seguro de responsabilidad civil emplea una formula descriptiva, deteniéndose de modo especial en el riesgo asegurado. Ciertamente, en el contrato de seguro las partes han de efectuar una delimitación causal del riesgo (esto es, qué causas del nacimiento de la deuda de responsabilidad civil del médico son cubiertas por el asegurador), temporal (cuándo comienza y cuándo termina la cobertura del asegurador de esa responsabilidad) y espacialmente ( es decir, delimitar el espacio dentro del cual pueden producirse los hechos dañosos que den lugar a la responsabilidad civil profesional: un determinado Hospital, el territorio de una Comunidad autónoma, de España, de los países de la Unión Europea etc.).

Pero la propia LCS en su artículo 73 nos indica unos datos sobre el riesgo cubierto en esta modalidad de seguro, que están íntimamente relacionados entre sí y que, en ocasiones, pueden considerarse como reiterativos, mas que es preciso analizar, aun cuando sea de forma sucinta.

A) El primer dato relevante del riesgo a cubrir por el asegurador es el«nacimiento a cargo del asegurado de la obligación de indemnizar a un tercero». Dejando para el apartado inmediato el examen de la naturaleza de esa obligación, interesa indicar que el primer requisito es que el patrimonio del asegurado -en nuestro caso el del médico- se vea gravado con el nacimiento de una deuda. En este punto me voy a detener en dos aspectos: a) El nacimiento de la deuda, y b) Que el deudor ha de ser precisamente el asegurado.

a) El seguro de responsabilidad civil presupone, como acabo de decir, el nacimiento de una deuda que grava el patrimonio del asegurado. El artículo 73 habla del nacimiento a cargo del asegurado «de la obligación» de indemnizar. Se refiere la LCS, en este punto, a la palabra «obligación» -que, como se sabe, es equívoca- no en el sentido del total vínculo jurídico entre un acreedor y un deudor, sino especialmente a la parte pasiva de ese vínculo, esto es, a la deuda en este caso de las llamadas de «responsabilidad» que pesa sobre el sujeto pasivo u obligado, que ha de ser el asegurado. Además, ha de advertirse que, aun tratándose de una deuda indemnizatoria, la obligación del asegurador puede derivar tanto de un contrato como fuera de él, de forma que comprende tanto los supuestos de responsabilidad civil contractual como extracontractual. Responsabilidad contractual que se produce en nuestro caso más frecuentemente cuando el paciente entra en relación con un médico privado o dependiente de una institución privada, que en el supuesto de los médicos de la Seguridad Social -ya que dada la relación especial entre los pacientes y ésta- se considera que la responsabilidad del médico es extracontractual. Distinción que no obstante la jurisprudencia ha tratado de relativizar. En este sentido el Tribunal Supremo ha querido obviar esa diferencia entre la responsabilidad contractual y la extracontractual diciendo -así por ejemplo en la sentencia de 18 de diciembre de 1997, R.Ar. 1240, que cita a otras muchas referidas a la responsabilidad civil por un acto médico- que dadas "las dificultades (reconocidas doctrinalmente) de la delimitación del campo propio de la responsabilidad civil por culpa extracontractual y culpa contractual, dificultades que en muchas ocasiones -como ocurre en el presente caso- tienen por causa que el mismo hecho configura tanto un supuesto normativo como otro...Por lo que la jurisprudencia de esta Sala se ha decantado en esta línea, conforme al concepto de unidad de culpa". En todo caso si esta unidad sirve para la declaración de responsabilidad civil del médico o de las instituciones sanitarias de las que dependa, en el contrato de seguro que cubra esa responsabilidad debe cuidarse -y así sucede normalmente en la práctica- hacer referencia tanto a una responsabilidad como a otra, esto es, a la contractual y a la extracontractual.

b) La obligación ha de ser, además, a cargo del médico-asegurado. Si la deuda no es imputable al asegurado, por no ser el sujeto sobre el que recaiga la obligación, falta un presupuesto para que nos hallemos ante el riesgo asegurado. Este puede ser el sujeto pasivo único de la obligación o bien puede ser uno de varios. Es decir, puede hacerse referencia a la responsabilidad de un solo médico, a la del conjunto de médicos y sanitarios trabajen en un Hospital o Centro de Salud, y también a la institución pública o privada de la que dependan. En el supuesto de la concurrencia de varias personas y cuando no se puede determinar la persona causante el caso, una vez apreciada la existencia de culpa o negligencia, los Tribunales declaran la responsabilidad solidaria de los que han participado en el acto médico que consideran dañoso.

B) El artículo 73 se refiere, al delimitar el riesgo, a la necesidad de que nazca a cargo del asegurado "la obligación de indemnizar a un tercero los daños y perjuicios». De ahí que si, como se ha repetido, el seguro de responsabilidad civil trata de cubrir el riesgo del nacimiento de una deuda, ésta ha de ser una deuda de «indemnización» o resarcimiento, o dicho en otros términos, con expresión discutible, una deuda de «responsabilidad». No se trata aquí de la responsabilidad como elemento de la obligación, en el sentido de que «del cumplimiento de las obligaciones responde el deudor con todos sus bienes presentes y futuros» (artículo 1.911 del Código civil), porque la obligación encierra en este caso como elementos vinculados la deuda y la responsabilidad patrimonial del deudor. Hemos de hallarnos, por tanto, ante la responsabilidad derivada de un hecho dañoso que da lugar a un resarcimiento de daños y perjuicios, o si se quiere, ha de tratarse, dicho en términos parecidos, de una deuda de resarcimiento de daños.

C) Al delimitar el riesgo cubierto por el seguro, el artículo 73 de la LCS, además de exigir que nos encontremos ante una deuda indemnizatoria de unos daños y perjuicios, establece que el acreedor de la prestación sea un «tercero». Este tercero ha de ser quien ha sufrido los daños y perjuicios causados por el hecho previsto en el contrato de seguro y de cuyas consecuencias es civilmente responsable el asegurado. A estos efectos nos interesa resaltar, en este punto, que ese tercero es la persona titular del derecho al resarcimiento frente al causante del daño que está asegurado, en cuanto que es el perjudicado: el paciente mal curado como sucede en el supuesto que estamos estudiando, o en su caso, sus herederos.

D) El riesgo cubierto por el asegurador es, como se ha repetido, el nacimiento de una deuda de responsabilidad o indemnizatoria. Ahora bien, para delimitar ese riesgo, un dato esencial es conocer el hecho que ha causado los daños y perjuicios, ya que de él deriva la obligación de indemnizar. Es decir, en la responsabilidad contractual el hecho del incumplimiento del contrato, y en la extracontractual, el hecho (la acción u omisión) que cause el daño. El articulo 73 se refiere a este aspecto al indicar que el seguro cubre el riesgo del nacimiento de una deuda de indemnización de los daños «causados por un hecho previsto en el contrato» de seguro. La Ley alude aquí al hecho dañoso del que deriva la responsabilidad civil del asegurado.

El articulo 73 de la Ley de contrato de seguro parece incidir en una cierta tautología, cuando al describir el riesgo del seguro calificado de responsabilidad civil, tras indicar que el asegurador cubre el riesgo del nacimiento de una deuda de indemnizar a un tercero de los daños causados por un hecho previsto en el contrato, termina diciendo «de cuyas consecuencias sea civilmente responsable el asegurado, conforme a derecho». Porque la responsabilidad se concreta, en definitiva, en el cumplimiento de la deuda u obligación de indemnizar, a la que ya se ha hecho referencia.

Con todo, esta frase no deja de tener el deseo de aclarar la descripción que hace el articulo 73, en el sentido de redondear los otros elementos utilizados en la definición, para concretar aún más que el asegurado ha de ser responsable civilmente de las consecuencias del hecho dañoso previsto en el contrato de seguro.

En el caso del seguro de responsabilidad civil del médico la jurisprudencia de la Sala Primera del Tribunal Supremo tiene declarado que el médico asume una obligación de medios, cual el la utilización de cuantos medios conozca la ciencia médica en relación con el enfermo en concreto, pero no una obligación de resultado, como podría ser la curación del paciente. Según dice la sentencia de 11 de febrero de 1997 (R.Ar. 940), reiterando la doctrina sentada en otras muchas, el contrato que une al médico y al paciente ha de calificarse como "de arrendamiento de servicios y no de arrendamiento de obra, en razón a que, tanto la naturaleza mortal del hombre, como los niveles a los que llega la ciencia médica -insuficientes para la curación de determinadas enfermedades- y finalmente la circunstancia de que no todos los individuos reaccionan de igual manera ante los tratamientos de los que dispone la medicina actual (lo que hace que algunos de ellos, aun resultando eficaces para la generalidad de los pacientes, puedan no serlo para otros), impide reputar el aludido contrato como de arrendamiento de obra, que obliga a la consecución de un resultado -el de la curación del paciente- que, en muchos casos, ni puede, ni podrá nunca conseguirse, dada la aludida naturaleza mortal del hombre, entendiendo que, por tratarse de un arrendamiento de servicios, a lo único que obliga al facultativo es a poner los medios para la deseable curación del paciente, atribuyéndole por tanto y cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una llamada obligación de medios". El Tribunal Supremo precisa que esta obligación de medios tiene el siguiente contenido: "a) la utilización de cuantos medios conozca la ciencia médica de acuerdo con las circunstancias crónicas y tópicas en relación con el enfermo concreto; b) la información en cuanto sea posible al paciente o, en su caso, a los familiares del mismo del diagnóstico, pronóstico, tratamiento y riesgos, muy especialmente en el supuesto de intervenciones quirúrgicas. Este deber de información en enfermedades crónicas, con posibles recidivas o degeneraciones o evolutivas, se extiende a los medios que comporta el control de la enfermedad, y c) la continuidad del tratamiento hasta el alta y los riesgos de su abandono".

El seguro cubre la responsabilidad civil, dentro de los límites pactados, en el supuesto de que -conforme a la mencionada doctrina- la falta de diligencia del médico haga que surja esa responsabilidad, partiendo de que pesa sobre él una obligación de medios en los términos descritos. A estos efectos conviene recordar -según ha indicado la propia jurisprudencia- que en algunos supuestos una persona "acude al médico, no para la curación de una dolencia patológica, sino para el mejoramiento de su aspecto físico o estético o para la transformación de su actividad biológica" (v. gr. la actividad sexual); en tales casos, sigue diciendo la jurisprudencia, el contrato, aun sin perder su carácter de arrendamiento de servicios, "se aproxima de forma notoria al de arrendamiento de obra, que propicia la exigencia de una mayor garantía en la obtención del resultado que se persigue, ya que, si así no sucediera, es obvio que el interesado no acudiría al facultativo para la obtención de la finalidad buscada. De ahí que esta obligación que, repetimos, es todavía de medios, se intensifica, haciendo recaer sobre el facultativo, no ya sólo, como en los supuestos de medicina curativa, la utilización de los medios idóneos a tal fin, así como las obligaciones de informar ya referidas, sino también y con mayor fuerza aún, las del informar al cliente -que no paciente- tanto del posible riesgo que la intervención, especialmente si ésta es quirúrgica, acarrea, como de las posibilidades de que la misma no comporta la obtención del resultado que se busca, y de los cuidados, actividades y análisis, que resulten precisos para el mayor aseguramiento del éxito de la operación" (sentencia de 25 de abril de 1994, R.Ar. 3073 y la citada de 11 de febrero de 1997). Lo que cual puede dar lugar si tal resultado no se consigue a una demanda por incumplimiento contractual (así sentencia de 31 enero de 1996, R.Ar. 546), que no prosperará si ese incumplimiento "no pude imputarse al médico un fallo que tenga por causa un comportamiento extraordinario y no previsible de la fisiología del sujeto, según los datos obrantes en la prueba pericial practicada al efecto" (sentencia 11 de febrero de 1997).

La declaración de la responsabilidad civil por parte del médico hará responsable al asegurador del pago al tercero perjudicado de la indemnización que le corresponda, dentro de los límites pactados; esto es, habrá de verse no sólo si la causa de esa responsabilidad civil cae dentro de la delimitación del riesgo asegurado, sino también los límites que se hayan fijado a la suma asegurada.

Por consiguiente, cuando el artículo 73 de la Ley habla de la cobertura de la responsabilidad civil del asegurado «conforme a derecho», alude, por un lado, a que ese ordenamiento ha previsto que, en el supuesto de que determinada persona cause un daño, las consecuencias de éste se transfieran del perjudicado al que se considera precisamente como «responsable», bien por culpa o sin ella, ya que los términos de «responder y responsable no conllevan necesariamente la connotación de falta, ni de culpa, ni de acto ilícito». En segundo lugar, el artículo 73 ha querido referirse a que es asegurable la responsabilidad civil del asegurado, pero no la penal. Las consecuencias que el ordenamiento jurídico prevé para la transmisión de las consecuencias de un hecho dañoso, del perjudicado al causante del daño, sólo son asegurables en tanto en cuanto nos movamos en el ámbito de la responsabilidad civil, que tiene una finalidad esencialmente indemnizatoria o resarcitoria. Pero no cabe, por razones de orden público, que el asegurador pudiera hacer frente a las consecuencias de la responsabilidad penal, mediante el pago de las multas impuestas al responsable. Las penas tienen un carácter sancionador o aflictivo cuyo alcance no puede eludirse con la intervención de un asegurador.

Problema diverso es, por supuesto, el caso de la responsabilidad civil subsidiaria de la penal. Esa responsabilidad civil, aun cuando por razones de economía procesal se determine por el juez de lo penal, tiene una finalidad de resarcimiento que puede cubrirse y de hecho se cubre normalmente por este seguro.

III.- Ya me he referido al hecho del incremento de la responsabilidad civil por el aumento de las reclamaciones y a su acogida en parte por los Tribunales y al correlativo incremento del seguro contra esa responsabilidad, dando lugar a un movimiento en espiral creciente, lo que se advierte en otros campos de la responsabilidad civil y de manera específica en el de la sanitaria.

Partiendo de ese hecho, parece preciso -aun cuando sea en forma sucinta- mencionar la evolución que, con motivo de esa recíproca interferencia, se ha producido en ambas instituciones, todo ello sin olvidar la existencia de otras causas que han influido en la evolución de la responsabilidad civil. Como ya ha quedado indicado, la obligación del asegurador del pago de la indemnización en el seguro de responsabilidad civil tiene como presupuesto la existencia de una deuda de responsabilidad civil a cargo del asegurado, en este caso, el médico; pero una y otra obligación son en principio diversas. La primera nace del contrato de seguro, la segunda del hecho dañoso que genera la responsabilidad civil, tanto en el campo extracontractual como en el contractual, por el que el asegurado es responsable frente al tercero. Partiendo de la separación, en principio, de estas dos obligaciones, conviene advertir que ambas han tenido en su evolución una influencia recíproca.

Porque, porque aun cuando se den los presupuestos para el nacimiento de la responsabilidad civil (comportamiento dañoso, con producción del daño, relación de causalidad entre ese comportamiento y el daño, de forma que se pueda imputar la responsabilidad a una persona), la falta de medios económicos suficientes por parte del responsable, hace de hecho difícil el desarrollo de esa responsabilidad a cargo del causante del daño, de forma que el deber de resarcimiento al perjudicado, no será, en muchos supuestos, efectiva. Las consecuencias del daño, que el derecho quiere trasladar del perjudicado al responsable, no pueden satisfacerse ante la escasez de medios económicos de éste. Es más, la experiencia jurídica demuestra que en tanto en cuanto no aumentan las posibilidades del hecho de llevar a efecto el resarcimiento por parte del responsable, los Tribunales no se deciden a fijar un resarcimiento adecuado a la cuantía del daño. Es notorio que según se ha elevado el nivel de vida, se ha ido incrementando la cuantía de las indemnizaciones, tanto por consideraciones referentes a la valoración del daño del perjudicado, en especial de la valoración de la vida humana, como de las posibilidades prácticas del responsable de hacer frente a la deuda de resarcimiento del daño producido. Así, por ejemplo, la elevada cuantía de las indemnizaciones fijadas por los Tribunales americanos no se debe tanto a las especialidades del Derecho anglosajón en el campo de la responsabilidad civil, como a las posibilidades prácticas de hacer frente los responsables a esas indemnizaciones.

Estas consideraciones se han puesto de manifiesto repetidamente al observar como la responsabilidad se expande, cuantitativa y cualitativamente, cuando el responsable puede contar con el respaldo del asegurador, que, como consecuencia del contrato de seguro de responsabilidad civil, ha de hacer frente a la deuda de resarcimiento que en teoría había de recaer sobre el responsable asegurado, en nuestro caso el médico. Dado que las posibilidades prácticas de llevar a cabo el resarcimiento del daño por el responsable aumentan en este caso y son tenidas en cuenta por los Tribunales a la hora de la fijación de las indemnizaciones, cuya cuantía aumenta y además, al tiempo que se expanden los supuestos en los que se hace responsable al médico. Estos hechos -que resultan manifiestos en todos los países después de la difusión del seguro de responsabilidad civil- quisieron paliarse por los aseguradores mediante una cláusula que imponía el deber del responsable-asegurado el mantener en secreto su aseguramiento, hasta el punto de que se consideraba como una causa de liberación del asegurador, la manifestación al tercero perjudicado por el causante del daño del hecho de estar asegurado. Discutida en un principio la licitud de esta cláusula, se superó posteriormente cuando se reconoció el derecho propio del perjudicado contra el asegurador, hasta el punto de que se pasó al extremo opuesto de imponer al responsable el deber de manifestar al tercero perjudicado o a sus herederos la existencia del contrato de seguro de este tipo y su alcance; deber que impone el artículo 76 de la Ley de contrato de seguro.

Es más, en la regulación del seguro de responsabilidad civil nuestro ordenamiento ha reconocido en favor del tercero perjudicado una acción directa contra el asegurador, de modo que el tercero podrá reclamar a éste el pago de la indemnización por los daños que, según su criterio, le ha causado el médico. La jurisprudencia tiene declarado que el causante del daño (en nuestro caso el médico) y el asegurador son deudores solidarios, de forma tal que puede demandar a cualquiera de ellos indistintamente o bien a los dos. En todo caso para que el asegurador sea condenado al pago deberá el Juez declarar previamente que el tercero ha sufrido un daño y que es responsable de ese daño es el médico. Circunstancia ésta que hace que, conforme establecen algunos ordenamientos de forma diferente a la doctrina jurisprudencial de este punto, sea necesario, cuando se demanda al asegurador demandar al propio tiempo al causante del daño; es decir, en el caso que estamos estudiando, al médico.

Por otro lado, el seguro de responsabilidad civil ha favorecido también la ampliación de supuestos en los que se hace responsable el causante del daño aun cuando falte culpa o negligencia por su parte. Se ha producido así la extensión de la objetivación de la responsabilidad civil, en el sentido de hacer cada vez menos relevante el hecho de que exista culpa o negligencia por parte del causante del daño. El sistema de responsabilidad civil basado en la culpa fue recogido en los Códigos del siglo pasado y por consiguiente en los nuestros. La concepción de la responsabilidad civil estaba impregnada indudablemente por un individualismo, al tiempo que por una valoración ética de hacer responder del resarcimiento del daño al culpable. Con ello se pretendía, por un lado, estimular la diligencia y, por consiguiente, la prevención del daño y, por otro, dar un carácter sancionatorio a la responsabilidad civil. Así se ha dicho que la sanción resarcitoria en que consiste la responsabilidad civil debía considerarse como un elemento de protección del interés lesionado, en el sentido de que con el fin de reintegrar ese interés, la norma pretende sancionar la violación de lo mandado, obligando al responsable a la reparación del daño. Esta doble idea, de imperativo de diligencia (con preocupación por la moralización de las conductas) y de establecimiento de una sanción, dominan en la codificación a la hora de regular la obligación de resarcir.

Este sistema, como se sabe, ha sufrido profundas modificaciones y bajo fundamentos diversos se ha ido tendiendo hacia una objetivación de la responsabilidad de diversos campos. Ya hemos visto que la responsabilidad del médico se mantiene -de momento, según la doctrina dominante en nuestra jurisprudencia- en el campo de la culpa, de forma que sólo si falta a los deberes de diligencia a los que antes aludíamos se impone la responsabilidad civil del médico. Pero cabe dudar si ante la difusión del seguro de responsabilidad civil también en este campo de la sanidad no acontecerá como en otros de incrementar el grado de diligencia hasta el punto de llegar a una responsabilidad cercana a la objetiva.

Así tenemos que la propia jurisprudencia de la Sala primera del Tribunal Supremo en esta materia ha afirmado en la sentencia de 22 de abril de 1997 (R.Ar. 3249) que "cuando el daño no deriva de la ejecución del contrato, sino que se ha producido al margen de la relación contractual o el profesional no ha contratado con la víctima, como es el caso del médico dependiente del Instituto Nacional de la Salud, cuya responsabilidad extracontractual u obligación derivada de acto ilícito (principio alterum non laedere) se contempla como principio en el artículo 1902 del Código civil y se desarrolla en la jurisprudencia" para afirma a continuación que en esta "responsabilidad extracontractual se presume la culpa, invirtiéndose la carga de la prueba, desde la sentencia de 10 de julio de 1943 y se aproxima a la objetivación cada vez más, desde 1981".

IV.- Las consecuencia prácticas de esta evolución son fácilmente previsibles. En los supuestos de la medicina pública la multiplicidad de reclamaciones se incrementará y la medicina privada seguirá de cerca sus pasos.

Se generalizará la obligación de asegurarse en la responsabilidad civil para el ejercicio de la medicina y, en definitiva, el costo de la asistencia sanitaria se incrementará notablemente porque los eventuales pacientes -es decir todos los ciudadanos- habrán de pagar no ya simplemente los honorarios médicos, y las cuotas del seguro de asistencia sanitaria o de la Seguridad social, sino también las primas del seguro de responsabilidad civil profesional, que dicho sea de paso han de sufrir un incremento notable porque se trata de un ramo que según se deduce de las estadísticas de los aseguradores, no resulta rentable para éstos.

Será necesario, por un lado, regular de manera precisa y no mediante una jurisprudencia oscilante la responsabilidad civil del médico, así como la -valga la expresión- la baremización o cuantificación de las indemnizaciones, para poder llegar a una explotación racional del seguro en este campo. Pero en el fondo quedará un problema de carácter político y social, condicionado tanto por una escala de valores como por razones económicas y de oportunidad: que es el de elegir hasta que punto -o si se quiere, dentro de qué límites- los recursos de una comunidad, en este caso la española, deben destinarse a los gastos propios de la sanidad o al pago de primas del seguro de responsabilidad civil profesional.