EL DERECHO Y LAS TITULACIONES SANITARIAS:
PROPUESTAS DE SOLUCION
PERSPECTIVA DE LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA

Dr. D. Jesús Ramírez Díaz-Bernardo
Subdirector General de Relaciones Profesionales.

Introducción

1.- LEY DE 20 DE JULIO DE 1955 SOBRE ENSEÑANZA, TITULO Y EJERCICIO DE LAS ESPECIALIDADES MÉDICAS.

2.- REAL DECRETO 2015/78, DE 15 DE JUNIO, POR EL QUE SE REGULA LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE MÉDICO ESPECIALISTA.

3.- REAL DECRETO 127/1984, DE 11 DE ENERO.

Quiero comenzar agradeciendo a la Asociación Española de Derecho Sanitario la invitación cursada a la Subsecretaría de Sanidad y Consumo para participar en esta Mesa Redonda cuyo título, "El Derecho y las Titulaciones Sanitarias: propuestas de solución", describe una situación de total actualidad, como ha quedado de manifiesto con las intervenciones de los ponentes que me acompañan en esta Mesa y como, espero, dejaré yo también de manifiesto en mi intervención.

La cuestión está centrada en las titulaciones de Médico Especialista que, como todos ustedes conocen, se obtienen en España a través de la denominada "vía MIR".

El "sistema MIR", introducido en España hace casi treinta años en algunos hospitales públicos y privados, se ha revelado como un eficaz método de formación de médicos recién licenciados que, bajo las características de aprendizaje teórico y práctico, nivel de responsabilidad gradualmente asumido y dedicación completa a la tarea, alcanzaban, tras su período de residencia hospitalaria, un excelente nivel de experiencia y capacitación clínica que permitía su plena integración en el mercado de trabajo con altos resultados de competencia profesional.

Los procedimientos reglados de formación médica especializada y de obtención del Título de Médico Especialista vienen marcados, en nuestro país, por los siguientes hitos legislativos: La Ley de 20 de julio de 1955 y los Reales Decretos 2015/78, de 15 de junio, y 127/84, de 11 de enero. A ellos me referiré a continuación, y haré, por último, una salvedad respecto de la Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria que ha tenido en sus orígenes y desarrollo un tratamiento diferenciado.

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1.- LEY DE 20 DE JULIO DE 1955 SOBRE ENSEÑANZA, TITULO Y EJERCICIO DE LAS ESPECIALIDADES MÉDICAS.

La Ley de 1955 procedió a definir y regular, por vez primera en España, los requisitos y procedimientos para la obtención del título de Médico Especialista, que habilita a la utilización expresa de tal titulación.

La responsabilidad de la formación giraba casi exclusivamente sobre la Universidad, más exactamente, sobre las Cátedras de las Facultades de Medicina dependientes de los Hospitales Clínicos y sobre las Escuelas Profesionales creadas en las mismas Cátedras. A ellas, se añadían los Institutos y Escuelas de Especialización Médica reconocidos por él, entonces, Ministerio de Educación Nacional.

En todos los casos, se exigía que los Centros estuvieran regidos por un titular Especialista y que acreditaran una serie de parámetros tales como capacidad de servicios, número de colaboradores, aceptación expresa de los programas y planes de trabajo e informes del Claustro de la Facultad.

Cursados los estudios y prácticas de las especialidades, se exigía la superación de un examen o prueba final que se realizaba en la Universidad a la que correspondía el centro.

Durante el período de vigencia de la Ley de 1955, coincidiendo con la expansión de las llamadas Residencias de la Seguridad Social y bajo la influencia del Seminario de Hospitales con programas de graduados, el Ministerio de Trabajo, para el ámbito de la Seguridad Social, reguló por Ordenes Ministeriales de 3 de septiembre de 1969 y 28 de junio de 1971, las categorías de Internos y Residentes como médicos postgraduados, y estableció, asimismo, las bases de formación en dicho ámbito. Desde ese último año, 1971, el procedimiento de selección de los aspirantes se realizaba mediante convocatoria única de carácter nacional para todas las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social.

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2.- REAL DECRETO 2015/78, DE 15 DE JUNIO, POR EL QUE SE REGULA LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE MÉDICO ESPECIALISTA.

La principal novedad que aporta este Real Decreto, en cuanto a los lugares y modo de realizar la formación, es el reconocimiento del sistema de residencia en los Departamentos y Servicios Hospitalarios y, en su caso, extrahospitalarios que reúnan los requisitos mínimos de acreditación. Se produce, de este modo, la confluencia entre las normas generales de formación y las sectoriales de la Seguridad Social, siendo el origen de lo que posteriormente se ha denominado sistema MIR.

Por lo demás, mantiene a las Escuelas Profesionales y a las Cátedras de Medicina y declara subsistentes, de manera transitoria, los sistemas de concesión de títulos de especialistas vigentes en ese momento, hasta que los Ministerios de Educación y Ciencia y Sanidad y Consumo dictaran las correspondientes normas de desarrollo del Real Decreto.

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3.- REAL DECRETO 127/1984, DE 11 DE ENERO.

El desarrollo normativo lo culmina el Real Decreto 127/84, de 11 de enero, actualmente en vigor, por el que se regula la formación especializada y la obtención del título de Médico Especialista.

Esta disposición deroga expresamente la Ley de 1955, rebajada a rango reglamentario por la Ley General de Educación de 1970, y sus normas de desarrollo y el Real Decreto 2015/78.

Como innovaciones que aporta el Real Decreto vigente, merecen destacarse:

• La clasificación de las especialidades médicas en grupos según requieran o no formación hospitalaria.
• Se confirma la necesidad de seguir un programa formativo perfectamente establecido como Médico Residente en centros acreditados que reúnan los requisitos adecuados.
• Se establecen las normas que regulan el marco de formación en cada una de las especialidades, creando las bases de los correspondientes programas.
• Se imparten las directrices que presidirán los requisitos mínimos que han de cubrir las unidades docentes para su acreditación.
• Se contempla la creación de una Comisión entre los Ministerios de Educación y Cultura y Sanidad y Consumo para que determine el número de plazas que anualmente deberán convocarse.
• Se instaura un sistema de adjudicación de estas plazas de formación en el que todos los candidatos tienen las mismas oportunidades.
• Se favorece la responsabilidad de los Médicos Residentes en su propia formación, regulando su participación en las Comisiones Nacionales de la especialidad.
• Se crea una vía especial, restringida y controlada para la obtención del Título de Médico Especialista (Ayudantes, Doctores y Profesores de Facultades...). Art. 18.

Ya en 1979 se habían comenzado a celebrar las pruebas de acceso a la formación especializada, pero desde 1989, este proceso está claramente normalizado a través de una Orden Ministerial (O.M. de 27-06-89), que establece un procedimiento selectivo que se caracteriza por:

• Principio de mérito y capacidad, al estructurarse la prueba selectiva mediante un examen de conocimientos planteado de forma objetiva y con un baremo único de méritos académicos.
• Elaboración de una oferta de plazas con participación de las Comunidades Autónomas, a través del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de la Salud, del Consejo Nacional de Especialidades Médicas, del Consejo Nacional de Especializaciones Farmacéuticas y de las Universidades, con adecuación a la capacidad docente acreditada, a las necesidades sociales de especialistas a las del Sistema Nacional de Salud, a las disponibilidades presupuestarias y a los compromisos adquiridos por el Estado en Convenios y Tratados Internacionales.
• Información continuada del desarrollo del proceso selectivo desde la publicación de la convocatoria que contiene el calendario de la misma, y cumplimiento estricto de los plazos.
• Transparencia en la corrección de la prueba, con publicidad de la plantilla de corrección del examen y posibilitando la reclamación de los interesados.
• Adjudicación de las plazas en acto público y simultáneo en distintas localidades para comodidad de los interesados, con sujeción estricta al orden de prioridad.

El objetivo principal pretendido a través del programa MIR, ha sido la obtención de una mayor calidad en la asistencia sanitaria, ampliamente admitido sin discusión por todos los sectores relacionados con la salud.

La experiencia obtenida a través del sistema MIR ha demostrado una gran eficacia y ha permitido dotar a la sanidad española de profesionales excelentemente formados, comparables con los mejores de cualquier país europeo, pero nos ha mostrado algunas insuficiencias. Una de ellas ha sido la imposibilidad de acceso a la formación especializada de algunos colectivos que, por su parte, con una formación no reglada, han prestado un estimable trabajo en las instituciones sanitarias como especialistas sin poseer el correspondiente título. (MESTOS).

Ante esta situación los Ministerios de Sanidad y Consumo y Educación y Cultura, además de haber desarrollado las vías transitorias de acceso al título de especialista contempladas en el Real Decreto 127/84 y en su precedente inmediato el Real Decreto 2015/78, han articulado determinadas medidas entre las que cabe señalar:

_ El Real Decreto 1776/94 que prevé la obtención del este título por quienes, al margen de la vía MIR y antes de la entrada en vigor del Real Decreto 127/84, iniciaron una formación especializada de carácter retribuido en Instituciones Públicas o concertadas con la Administración Pública y cumplan los períodos formativos previstos para cada especialidad. La constitución y puesta en marcha de una Comisión Mixta Ministerio de Sanidad y Consumo/Ministerio de Educación y Cultura, como consecuencia de la Proposición No de Ley aprobada el 21 de noviembre de 1995 por la Comisión de Sanidad y Consumo del Congreso de los Diputados, sin duda ha flexibilizado, dentro de las exigencias marcadas por el Real Decreto 1776/94, la tramitación de las solicitudes presentadas al amparo de esta norma, procediendo a su calificación previa desde el punto de vista administrativo, antes de ser remitidas a las Comisiones Nacionales de cada especialidad, para su análisis desde el punto de vista formativo.

Pero aún cuando este Real Decreto que ha dado buenos resultados, (más de 1.000 especialistas han obtenido el título por esta vía) se hace preciso ampliarlo para acoger a un colectivo de médicos licenciados con posterioridad a 1984, que trabajan como especialistas sin el correspondiente título. Por ello, ambos Ministerios continúan trabajando para encontrar una solución adecuada al reconocimiento del trabajo de estos profesionales, tratando de hallar una respuesta equilibrada, justa y razonable a este problema, dando una salida a estos profesionales, pero sin desconocer las exigencias globales del sistema y los derechos adquiridos por los que han entrado de acuerdo con el sistema regulado por el Real Decreto 127/84.

El problema ha trascendido los ámbitos docente y sanitario y ha merecido la atención de las Cortes Españolas.

Así, el Senado aprobó una Moción en la que insta al Gobierno a solucionar el tema y en similares términos se ha pronunciado recientemente el Congreso de los Diputados a través de una Proposición No de Ley. Ambas iniciativas parlamentarias inciden en la necesidad de mantener contactos con las Instituciones de la Unión Europea para que la solución que se adopte sea compatible con el derecho comunitario.

Porque, en efecto, el marco jurídico comunitario condiciona las posibilidades de actuación. La Directiva 93/16/CEE, que resulta totalmente aplicable en España a partir de nuestra adhesión a la Comunidad, es decir, a partir del 1 de enero de 1986, establece unos requisitos comunes a todos los países europeos para la formación de Especialistas Médicos.

Es por ello que, conforme a los mandatos parlamentarios, los Ministerios de Educación y Cultura y de Sanidad y Consumo han venido planteando la cuestión ante las Instituciones Europeas competentes. La postura española ya ha encontrado una favorable acogida en el Comité de Altos Funcionarios de Salud Pública, órgano, a estos efectos, asesor y consultivo de la Comisión Europea. Ya se han iniciado, y se encuentran en curso, las conversaciones bilaterales entre funcionarios españoles y funcionarios de la Comisión.

Así las cosas, la Administración espera poder presentar en breve plazo una propuesta que partirá de los siguientes principios básicos:

• Se mantendrá el actual sistema formativo vía MIR, que conservará sus pilares básicos y seguirá constituyendo el único procedimiento general para el acceso a plaza formativa y para la obtención del título de médico especialista.
• Para delimitar el colectivo que podrá acceder al título por una vía excepcional, debe partirse de dos requisitos mínimos: una formación, si no "oficial", sí cuantitativa y cualitativamente relevante en el ámbito de la especialidad médica y un ejercicio profesional como tal especialista y dentro de esa especialidad.
• Cumplidos esos requisitos, habrá una evaluación individualizada del currículum profesional y formativo de cada aspirante, realizada por una Comisión de expertos.
• El sistema deberá garantizar la calidad de la asistencia sanitaria que la población recibe de nuestros profesionales, ya que este problema no afecta sólo al futuro profesional de un colectivo concreto, sino que está íntimamente relacionado con el derecho a la salud consagrado por nuestra Constitución.
• Finalmente, deberá tenerse en cuenta el marco legislativo comunitario, ya que es firma voluntad de la Administración que los títulos así expedidos permitan a los interesados gozar directamente de las libertades de circulación y establecimiento en todos los Estados de la Comunidad a las que, como profesionales y como ciudadanos de la Unión, tienen derecho.

En cuanto a la especialidad de MFC, aunque se creó en 1978 y al año siguiente se convocaron las primeras plazas correspondientes a esta especialidad dentro del programa MIR, en España tenemos médicos sin formación específica reglada trabajando en Atención Primaria como médicos titulares, de zona, de EAP. Para ellos se adoptaron una serie de medidas, al igual que de una u otra forma han hecho o hacen los otros países con el fin de afrontar adecuadamente las exigencias establecidas en la Directiva 96/16/CEE, como ha sido la puesta en marcha del curso de perfeccionamiento para la obtención del título de Medicina Familiar y Comunitaria y el reconocimiento de los derechos adquiridos de los licenciados en Medicina anteriores a enero de 1995, con amplios criterios de aplicación, a través de una certificación que habilita para ejercer las actividades como médico general en las mismas condiciones que los médicos en posesión del título de especialista en Medicina Familiar y Comunitaria tanto en el Sistema Nacional de Salud Español, como en los Sistemas Nacionales de Seguridad Social del resto de los Estados miembros de la Unión Europea.

Sin embargo, estas medidas han resultado insuficientes, sobre todo desde la exigencia del título de médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria para ejercer las funciones de médico de Medicina General en el Sistema Nacional de Salud, establecido por el Real Decreto 853/93 en aplicación del título IV de la Directiva 93/16/CEE. Ello ha supuesto una modificación objetiva de la situación de los licenciados en Medicina, en función de que su licenciatura sea anterior o posterior al 1 de enero de 1995.

Por ello se articulan respuestas mirando hacia el futuro sin perder de vista el pasado. La respuesta hacia el futuro (licenciados post-95), se contempla en el Real Decreto 931/95, que al dictar normas en relación con la formación especializada en Medicina Familiar y Comunitaria para los licenciados con posterioridad a 1995, aborda la problemática de uno de los colectivos interesados.

El objetivo fundamental de esta norma es facilitar el acceso a la formación a los ya citados licenciados post-95. Para ello, establece que con carácter previo a la convocatoria anual general de formación médica especializada, se efectúe una convocatoria específica de plazas de MFC a las que únicamente podrán concurrir estos licenciados.

Las convocatorias específicas de los tres últimos años han ofertado un elevado porcentaje del total de las plazas acreditadas en MFC, garantizándose el acceso a esta formación a todos los licenciados post-95, bien el mismo año de su licenciatura o en años sucesivos, dependiendo del número de licenciados que opten por especializarse en MFC.

El derecho a ocupar las plazas en convocatorias sucesivas se garantiza, bien a través del resultado obtenido en el examen del primer año o con los posteriores, si son más favorables, en caso de presentarse nuevamente.

Lógicamente, los licenciados post-95 que deseen participar en la convocatoria general deben renunciar, obviamente, con carácter previo a la plaza obtenida de MFC.

Medidas complementarias a las anteriores, con el fin de aprovechar al máximo la capacidad docente, han sido las siguientes:

• Quienes se encuentren realizando un período de formación especializada en plaza de residente obtenida en convocatorias posteriores a la entrada en vigor del citado Real Decreto, no podrán concurrir a convocatorias sucesivas salvo renuncia previa de su plaza.
• Quienes hubieran obtenido el título de especialista mediante plaza de residente, no podrán optar a nueva plaza de formación MIR en las cinco convocatorias siguientes a la entrada en vigor del Real Decreto, salvo cuando las previsiones de adecuación de la oferta docente a las necesidades formativas así lo permitan y en las condiciones que se determinen en cada convocatoria (en las dos últimas se permite optar a una especialidad previamente seleccionada).

Tratando de solucionar aspectos del pasado que reclaman nuestra atención, se hace preciso encontrar la fórmula más adecuada para facilitar una homologación del colectivo de médicos de atención primaria, en el cual hay licenciados en Medicina anteriores a 1 de Enero de 1995 (los pre-95) que pueden acreditar una suficiente experiencia profesional, que no pudieron optar en su momento al curso de perfeccionamiento, que su ámbito de actividad es y va a ser, previsiblemente, la Atención Primaria y que demandan una homogeneización más estrecha que la obtenida con los derechos adquiridos.

Para ello, con el fin de lograr tal homogeneización de los médicos de Atención Primaria, el Pleno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en su reunión de 21 de julio aprobó el Acuerdo sobre medidas para la normalización de la Medicina de familia en España.

El Acuerdo estuvo precedido de un período de estudio, análisis y consulta entre todos los organismos e instituciones implicadas. Como es lógico, el proceso negociador concluyó en un Acuerdo que no asume, al 100%, ninguna de las posiciones previas, pero que incorpora gran parte de esos planteamientos.

Los puntos básicos del Acuerdo son tres:

• La adopción de una nueva denominación para los profesionales y las plazas (Médicos de Familia/Medicina de Familia).
• El establecimiento de una vía excepcional de acceso al título de especialista en Medicina Familiar y Comunitaria que, de acuerdo con criterios contenidos en la propia Directiva 93/16/CEE (artículo 35), permitiría la expedición del título a quienes tengan un ejercicio profesional de cinco años, acrediten una formación complementaria de 300 horas y superen una evaluación de la competencia profesional.
• La normalización de las convocatorias para el acceso a puestos de trabajo de Médico de Atención Primaria con criterios de valoración ponderados de méritos profesionales, fijando la correspondencia adecuada entre la formación MIR y la actividad profesional entre 6 y 8 años. Esta horquilla permite la negociación de los baremos en las correspondientes Mesas Sectoriales, tal y como exige el Real Decreto 118/1991, y recoge los límites máximos y mínimos que plantearon los colectivos y que hicieron públicos durante la negociación.

Los Ministerios de Sanidad y Consumo y de Educación y Cultura darán a conocer, en breve plazo, el primer borrador de Real Decreto que asume y pone en práctica este Acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.

Y termino ya, asegurándoles que está en nuestro ánimo continuar trabajando por lograr mantener el alto nivel asistencial que los profesionales de la salud prestan en el sistema sanitario.

Muchas gracias por su atención.