PERSPECTIVA MÉDICO-COLEGIAL

D. Alberto Berguer Sández
Ex-Presidente del Consejo General de Colegios de Médicos de España.
Presidente de la Sociedad Española de Cirugía Maxilofacial.

La historia de la titulaciones médicas ha sido uno de los puntos de conflictividad permanente entre los profesionales sanitarios y la Administración Central del Estado; más concretamente entre los representantes profesionales y científicos de los médicos y los Ministerios de Educación y Ciencia y de Sanidad y Consumo.

Dentro del conjunto de las profesiones sanitarias y más concretamente de Licenciados en Ciencias de la Salud, por razones de tiempo y por la necesidad de adaptarnos a los criterios de esta mesa redonda, nuestras reflexiones se van a centrar especificamente en lo relativo a la problemática originada por los sistemas de acceso a las titulaciones médico-especializadas.

En relación con nuestra Ponencia, hemos de manifestar publicamente nuestro agradecimiento al Ministerio de Sanidad, en la persona de la Dra. Emilia Sánchez Chamorro, Subdirectora General de Formación Sanitaria y tambien a diferentes cargos de la OMC, que nos han ayudado a "poner al dia" los históricos trabajos que habiamos elaborado y publicado al respecto, pero quede claro que ninguna de esas personas son responsables de nuestros análisis particulares.

La formación especializada de los médicos mediante un sistema de integración del licenciado en un equipo especializado, para la asunción paulatina de responsabilidades debidamente supervisada, tuvo sus orígenes al comienzo de este siglo, en el año 1.915 en el Hospital John Hopkins de Baltimore en EE.UU. Esta experiencia que pronto demostró ser muy efectiva para la formación de los médicos especialistas, no tuvo su traducción oficiosa en nuestro país hasta que la fueron adoptando muchos años después aisladamente algunos de nuestros históricos hospitales; como el de Basurto en Bilbao, La Santa Cruz y San Pablo en Barcelona, "Marqués de Valdecilla" en Santander, y más tarde en la Clínica de la Concepción en Madrid, en el Hospital General de Asturias, y mucho más tarde en la Clínica "Puerta de Hierro" de Madrid.

Tuvo que pasar más de medio siglo en nuestro país y superar el ecuador de la decada de los sesenta, para que tomando el ejemplo americano se incorporase ese sistema de aprendizaje como médicos internos y residentes en alguno de los hospitales de la SS., con una duración de tres años.

Para entonces ya habia sido publicada la Ley de 20 de Julio del año 1955, reconociendo treinta y tres especialidades médicas y estableciendo como vias de formación, las cátedras de las Facultades de Medicina y los Institutos y Escuelas de Especialización reconocidos. Transitoriamente tambien reconoció como especialistas a los médicos con ejercicio público al menos tres años anteriores, los que por oposición desempeñasen una plaza especializada, los que tuvieran el aval formativo de dos años o pruebas de capacitación en Facultades de Medicina o Centros de especializacón y los que superasen esas pruebas desempeñando en una plaza dos años. Más tarde otra norma permitiría la obtención del titulo de especialista a traves de la colegiación médica como especialista durante dos años.

Sin embargo a finales de los años sesenta por el sistema de residencia hospitalaria tambien comenzaron a formarse otros profesionales en otras disciplinas que más tarde serían especialidades, pero que durante muchos años no tuvieron la posibilidad de acceder a una titulación como médicos especialistas, que respaldase sus capacidades y los conocimientos adquiridos.

A finales de los años sesenta y al comiezo de los setenta se dan los primeros pasos decisivos hacia la implantación generalizada de la figura del médico interno y residente. A mediados de los años setenta se establece un concurso nacional, para acceder a las plazas de formación en las institución de la Seguridad Social.

Tubieron todavía de pasar muchos años, en los que puntualmente fueron reconocidas algunas especialidades médicas, hasta que llegase el esperado Real Decreto 2015/78 de 15 de Julio. Esta normativa supuso un gran avance en la regulación y reconocimiento de las Especialidades Médicas, aumentaron hasta cincuenta y una, consagraba el sistema MIR, a traves de las Comisiones Nacionales se realizó una Acreditación de servicios y estableció los programas de formación en cada especialidad tanto en contenidos como en tiempo de duración, pero perpetuó el sistema formativo de Escuelas profesionales y de los Departamentos de las Facultades de Medicina. Curiosamente desde la Administración se "vendió" la idea como nueva de la creación de las Comisiones Nacionales de las Especialidades Médicas y del Consejo Nacional de Especialidades Médicas; sin embargo es facil comprobar su precedente en la Ley de 20 de Julio de 1955, reflejadas en el artículo 14 de la misma, aunque reconozcamos que tanto su composición como su papel participativo fué muy distinto.

Este Real Decreto 2015/78 tambien contempló una nueva especialidad la de Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC), cuya regulación en el mes de diciembre de ese año por el Real Decreto 3303/78, podemos decir que marca el inicio de los conflictos que se sucederán hasta nuestros dias por la práctica de la Medicina General en España, sobre las que volveremos posteriormente

Desde el Real Decreto 2015/78 hasta el Real Decreto 127/84 de 11 de Enero de especialidades médicas todavía en vigor, cambiaron poco las cosas. Posiblemente la más importante fué la OM de 11 de Febrero de 1.981, por la que se modificaron las denominaciones de algunas especialidades y que trató de resolver las situaciones anteriores al 1 de Enero de 1980 de quienes habian comenzado algún tipo de formación con arreglo a la normativa anterior, toda vez que el Real Decreto base establecía en sus Disposiciones Transitorias que respetaba los derechos adquiridos al amparo de la hasta entonces legislación vigente para haber obtenido el título de especialista. Eso si la OM de 1981, expresaba especificamente que nada de ello era aplicable a la especialidad de MFyC.

El Real Decreto 127/84 de 11 de Enero, fusionó algunas especialidades médicas como la Cirugía General y del Aparato Digestivo y suprimió la de Electrorradiología, quedando el número de las reconocidas oficialmente en cuarenta y nueve. Tambien dividió las especialidades en tres apartados, según que fuesen basicamente o no de formación hospitalaria y las que eran de formación en concretas escuelas profesionales. Incorporó la representación de los médicos residentes en las Comisiones Nacionales de Especialidades y dejó la "puerta abierta" para desarrollos posteriores que permitiesen el acceso a la titulación de especialistas a traves de una vía especial a concretos colectivos que historicamente no habian accedido a titulaciones especializadas. Asi se hizo con la posterior OM de 30 de Diciembre de 1986 en aplicación de la Disposición Transitoria cuarta del mismo, conocida como la OM del "cinco por ciento" y que muy pronto se iba a entender como insuficiente y cuya aplicación no estuvo exenta de conflictividad.

Mientras tanto numerosos recursos para conseguir el título de especialista fueron llegando al Tribunal Supremo, que al final por problemas de errores de Derecho Adminstrativo estableció la doctrina que sentaba la Ley de 20 de Julio del año 1955, hasta la entrada en vigor del Real Decreto 127/84. La realidad es que la propia Ley General de Sanidad del año 1986 establecía tambien la necesidad de regular de nuevo y en el plazo de 18 meses una nueva normativa sobre Especialiades Médicas, que todavía no ha "visto la luz".

Pero en esos momentos histórico-legislativos en materia de especialidades médicas, ocurrian otros fenómenos que iban a repercutir directamente sobre todo el proceso en los próximos años. Mientras que la tónica cuantitativa era en los años setenta de unos 5.000 licenciados anualmente en Medicina, desde el año 1976 comenzó a crecer a ritmos de unos mil estudiantes más anualmente. Llegandose en los años 1979 y 1980 a licenciarse más de 7.000 y en los años 1981 y en 1982 más de 8.000. Pero la explosión estaba prevista en el año 1983 como sucedió por la entrada masiva de estudiantes en las facultades de medicina en el año 1977; se llegó a más de 10.000 licenciados en ese año. Esto además de situarnos en cabeza de los paises europeos en número de licenciados por habitantes coincidió con la reducción del número de plazas para la formación postgraduada, que habia oscilado en los años setenta entre las 2.000 y las 3.000 y que incluso alcanzó en el año 1978 las 4.000, para experimentar una disminución progresiva, salvo en el año 1985 y que llegó a cotas de 1.246 en el año 1986.

Esto suponía una clara bolsa de unos 30.000 licenciados en medicina que no habian tenido acceso a la formación especializada y cuyas posibilidades futuras de conseguir un título de especialista se alejaban dia a dia y por tanto tambien la posibilidad de tener opción para acceder a ocupar un puesto en la Sanidad Pública o incluso en el sector privado, donde la compañías de seguro libre de enfermedad comenzaron a exigir tambien la titulación de especialista para figurar en sus cuadros de facultativos.

A partir del año 1987 comenzó a descender el numero de estudiantes admitidos para hacer la licenciatura en Medicina y se fué incrementando el número de plazas de formación postgraduada, y desde el año 1992 podemos decir que el número de licenciados en las facultades de medicina tiene una correspondencia con el número de plazas convocadas para la formación postgraduada. Pero a pesar de las normativas comentadas la realidad vino a demostrar la insuficiencia de los mecanismos de flexibilidad hasta ese momento adoptados para obtener el título de especialista.

En el año 1992 se publicó en la prensa especializada un estudio realizado por la Confederación de Sindicatos Médicos (CESM) en el que se aseguraba la existencia de 11.000 Médicos Especialistas sin título Oficial (MESTOS), entre los que se incluian a los Médicos Ayudantes de Equipos Quirúrgicos (MAEQUIS), y veinte mil Médicos Generales que no tenía el título de Medicina Familiar y Comunitaria. Tambien se decía que la mitad de los MESTOS el 49 por ciento, ocupaban plazas de plantilla como especialistas, otro 2 por ciento trabajaban como médicos de urgencia, un 18 por ciento eran MAEQUIS e incluso habia algunos haciendo funciones de jefe de servicio en hospitales, ocurrió esta problemática en todos los entes gestores de la sanidad pública, tanto en el INSALUD como en los propios de las CC.AA. con transferencias sanitarias.

En todo este proceso de conflictividad no todos los actores profesionales defendian los mismos criterios. Mientras los afectados consideran escasas las posibilidad ofrecidas desde la Administración Central para conseguir la titulación de especialistas para el colectivo existente, quienes representaban a los MIR que habian conseguido plazas, presionaron a la Administración permanentemente, tanto como colectivo asociado, como los puestos de trabajo con huelgas, a fín de que siguiera limitado el número reconocimientos de títulos de especialistas, para que les fueran más favorables las ofertas de plazas públicas. Quede claro que hablamos en general de otros médicos en formación y no en conreto del conflicto entre quienes practicaban la Medicina General y quienes habian accedido al sistema de formación o ya eran titulados especialistas en MFyC., ya que esa concreta situación la analizaremos con más detalle posteriormente.

A pesar de cuantas "presiones" puedan imaginarse no solo hacia la Administración sino hacia otros organismos de representación profesional, la realidad comentada hasta el momento llevó a la Administración, y me atrevería a decir a que los responsables técnicos convenciesen a los políticos, de la necesidad de salir de esa situación. Por fín apareció el Real Decreto 1776/94 de 5 de Agosto y la posterior OM de 14 de Diciembre tambien de 1994 para regular el acceso al título de Médico Especialista, de quienes iniciaron una formación garantizada al margen del sistema MIR, antes de la entrada en vigor del Real Decreto 127/84. Desconozco las cifras exactas a dia de hoy de titulaciones de especialista concedidas por esta via, toda vez que algunos expedientes se encuentran en estudio, pero sé que superan las 1.000 nuevas titulaciones.

Esta normativa pretendió enmendar errores históricos cometidos y perfectamente definibles; la planificación del número de estudiantes de Medicina durante quince años, el número de plazas de formación convocadas durante diez años, la descoordinación y políticas contradictorias llevadas a cabo por los Ministerios de Educación y Ciencia y de Sanidad y Consumo, y sobre todo el cálculo erroneo de las necesidades de nuestro sistema de sanitario (público y privado). Digo cálculo erroneo y no falta de previsión, porque desde el INSALUD en el año 1984 se defendió a "capa y espada" que nuestras necesidades de médicos para los años noventa en el Sistema público serían de 72.004 médicos, con el descaro de aseverarlo en una publicación titulada Oferta y Demanda de Médicos en España.

Aunque no sea un problema que afecte directamente a la problemática de los médicos españoles que no han tenido la posibilidad de acceder al título de especialista, creo tambien importante comentar otra situación negativa y expresiva del funcionamiento de nuestra Administración Central en esta materia. El Real Decreto 1691/89 de 29 de Diciembre (BOE 15 Enero 1990) incorporó al ordenamiento jurídico español las Directivas Comunitarias en materia de Especialidades Médicas. Pues bien, como nos encontrabamos en período de Elecciones Generales, el Ministerio de Sanidad y Consumo, a pesar de que después se confirmó al mismo ministro, sufrió un "paron" administrativo que llevó a que en ese Real Decreto se ignorase y no se aludiese a la Directiva 89/594/CEE de 30 de Octubre y que habia aparecido publicada un mes antes en el Diario de las Comunidades Europeas, concretamente el 23 de Noviembre del mismo año. Si bien esto es una actuación poco correcta, inexplicable es el hecho de que ese "patinazo" se lo hicimos saber desde la OMC primero discretamente al entonces Ministro y ante su pasividad más tarde publicamente. Pues bien a pesar de ello para solucionar este problema, hemos tenido que esperar dos ministros más y llegar hasta el año 1996, para que el BOE de 23 de Enero de ese año nos premiase con un correcto el Real Decreto 207/1995 de 22 de Diciembre.

Dentro del conjunto de nuestras reflexiones hemos querido abordar el problema de la Medicina General y su titulación especializada de modo separado, por cuanto además de ser una problema muy específico, representa en el momento actual una situación conflictiva, que de una parte ha enfrentado a parte de este colectivo de médicos con la Administración, y por otra parte a la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC) con buena parte del resto de los llamados "generalistas", e incluso a asociaciones de "generalistas" entre si, hasta el punto de que las sociedades españolas de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN) y a la Sociedad Española de Medicina General (SEMG), hasta ahora Confederadas, han roto sus relaciones. Tambien hemos de manifestar la dificil postura que tiene la OMC, por cuanto las vocalias representativas de estos colectivos están mayoritariamente personalizadas por cargos directivos de la SEMERGEN.

Cuando en el año 1978 apareció en Real Decreto 3303 de 29 de Diciembre (BOE 2 de Febrero 1979), creando una titulación llamada de Medicina Familiar y Comunitaria con denominación de especialidad de la Medicina me pareció poco apropiado, por cuanto el ejercicio de la Medicina General era en si mismo diferente al ejercicio de una concreta especialidad. Otra cosa es que el Licenciado en Medicina y Cirugía de entonces y ahora el Licenciado en solo en Medicina, obligadamente por las Comunidades Europeas, precisen de una formación postgraduada similar a la de un Residente, antes ejercitar como máximo responsable la actividad médica. Las razones que se dieron para llamarles especialistas era pura estrategia semántica, ya que el concepto de Diplomado o Certificado, se entendía peyorativamente como de nivel inferior y planteaba problemas. Aunque a mi me guste más el nombre de Medicina General, parece que ahora creen más apropiado lo de llamarles Medicos de Familia; la verdad es que no le doy mucha importancia al tema, siempre y cuando no se haya elegido esta denominación en función del éxito del programa de televisión con el mismo nombre.

Aunque el Decreto hablaba de derechos adquiridos de quienes desempeñasen plazas de Asistencia Primaria y de que quienes acreditasen cinco años en la misma situación con un cursillo podrían acceder a esa nueva titulación de especialista, las cosas comenzaron a complicarse.

En el año 1981 por el Real Decreto 683 interpretando la Disposición Transitoria del Real Decreto a que antes nos referimos, se le dió la titulación a todos los médicos titulares con plaza en propiedad, pero se dejó sin titulación a los que eran interinos, algunos de los cuales recurrieron a los tribunales y al final les fueron reconocidos esos derechos por el Tribunal Supremo.

Después el Real Decreto 264/89 reguló el Curso de Perfeccionamiento para la obtención del título de MFyC, lo que suponía una posibilidad para más de 10.000 médicos que tenían derecho a realizarlo. La intransigencia de la norma dejaba fuera por una parte a los que les faltase un dia de los cinco años exigidos, y además hemos de reconocer que después de ocho años de lucha de estos profesionales, todavía existen CC.AA. que no han finalizado la aplicación de esta normativa.

Más tarde en el año 1990 la Administración Central notificó a las autoridades Comunitarias que la formación postgraduada exigible para ejercer la Medicina General en España era la que se correspondía con la que realizan los MFyC. Después de grandes presiones hacia la Administración se entendió la necesidad de llevar a cabo el Real Decreto 853/93 de 1 de Julio para trasponer la correspondiente Directiva y de paso Acreditar para el ejercicio profesional de la Medicina General aproximadamente a unos 100.000 médicos.

En el año 1995, con el número de plazas MIR convocadas y las nuevas condiciones de las Comunidades Europeas para el ejercicio profesional de la Medicina General a partir del 1 de Enero de ese año, los estudiantes de Medicina conscientes de que si no consiguen una plaza MIR van a ser "material de deshecho" se declaran en guerra. El Ministerio que no se habia preocupado de planificar este futuro, se ve obligado a buscar una salida, lo que resuelve haciendo una convocatoria especial de plazas para la formación postgraduada en MFyC, a la que solo puedan acceder los licenciados en Medicina de ese año. La realidad es que para obtener una titulación de especialista en MFyC si uno se licenció antes del año 1995 solo puede hacerlo a traves del MIR y los que lo hicieron después dispusieron además de esa de una convocatoria especial.

Somos conscientes de que detrás de una gran parte de la problemática planteada sobre las Acreditaciones o titulaciones en MFyC, está como principal elemento de discordia el "fantasma" de los puestos de trabajo y por ende los intereses encontrados de unos y otros profesionales. Unos diran que ellos tienen unos derechos porque han sido quienes han estado sacando adelante durante muchos años la asistencia primaria en Medicina General de este país, otros podrán alegar que han competido y superado un sistema muy competitivo y que han tenido mejor formación, y tambien los habrá que digan que si la licenciatura como en otras carreras no les faculta para trabajar "per se", los responsables políticos tendrían que haber buscado soluciones al tiempo que establecieron esos compromisos con Europa.

La realidad es que hay que buscar una solución a estos problemas y sobre todo lo que es preciso evitar es que ningún colectivo por haber estado implicado en un proceso histórico más o menos acertado en su legislación pueda quedarse marginado y condenado a la inanición profesional; eso si, tambien hemos de ser realistas y entender que en cualquier colectivo existentes ejemplos individuales que entendemos que deseen autoexcluirse.

Por todo ello estimamos que:

1. Debe articularse algún tipo de normativa similar a la 2072/95 y más flexible aunque con caracter transitorio y excepcional, para que pueda darse la opción a que quienes consideren que pueden demostrar su formación y capacitación en alguna especialidad médica, lo demuestren; eso si, estableciendo los mecanismos de selección y pruebas necesarias para que el proceso tenga las debidas garantias sociales.
2. En relación con los Médicos Generales que ejercen funciones variadas en la asistencia primaria, es necesaria definitivamente una unificación en su denominación.
3. Las condiciones exigidas en cuanto a cursillo y a evaluación a los médicos generales Acreditados para la deseable obtención en su mayoría del título de especialista en Medicina de Familia, deben de estar regidos por criterios de formación continuada y de recertificación, más que de concretos cursos y por exigentes exámenes especializados.
4. Cuando se alcancen a medio plazo las condiciones óptimas que lo permitan es deseable que la convocatoria de plazas para la formación posatgraduada de todos los especialistas se hagan conjuntamente y en una convocatoria única.
5. Es preciso que los baremos que se establezcan para las posibles ofertas públicas de empleo en Medicina de Familia, se hagan teniendo en cuenta las múltiples y variadas situaciones de todos estos ejercicios profesionales a lo largo de la historia, con unas adecuadas proporciones entre las puntuaciones por los diferentes tipos de acceso a titulaciones o puestos de trabajo, con las oportunas valoraciones de los años de ejercicio profesional, pero limitadas en el tiempo y dando una especial relevancia a la actividad científica desarrollada de los candidatos. El título de especialista no debe ser valorado como no lo es en ninguna otra especialidad y el baremo debe tender en términos castrense a limitar las Cruces de San Hermenegildo por años de servicios prestados y tender a conceder laureadas de San Fernando por méritos profesionales.
6. Por último queremos pedir que se elabore un nuevo Decreto sobre Especialidades Médicas que contemple el reconocimiento de otras especialidades o areas de formación dentro de algunas, que puedan estimarse de interés científico y para el sistema sanitario español.

Todas nuestras consideraciones la hemos hecho desde nuestra absoluta independencia de pensamiento, desde el conocimiento técnico del proceso histórico, sabiendo que existen intereses encontrados entre los diversos colectivos afectados, y no obviando los compromisos y garantias de las que han de responder las autoridades ante las instancias europeas. Llevó veinte años hablando en múltiples foros sobre el mismo tema, por eso ruego a nuestros responsables políticos que me dejen sin argumentos para no tener actualizar esta ponencia y poder archivarla en mi cementerio de documentos.