I.
INTRODUCCION
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1 Antecedentes.
La
Anticoncepción Quirúrgica Voluntaria (AQV) se viene aplicando hace
muchos años, principalmente en los países en vías en desarrollo, con
problemas de expansión demográfica. El uso de este método despertó una
serie de preocupaciones, entre otras:
· La
aceptación del método AQV por parte de las mujeres.
· La
información y educación de las mujeres sobre el método de AQV.
· El
consentimiento informado para la intervención de AQV.
En
estudios internacionales realizados sobre este campo se observó que:
a) Sobre la aceptación del método de esterilización en Nigeria[i]
se encontró una baja aceptación, así sólo 4% de las mujeres menores de
30 años aceptaban la Anticoncepción Quirúrgica Voluntaria (AQV) y 28%
en mayores de 35 años.
b) Estudios relacionados con información y educación reportan
desconocimiento sobre irreversibilidad del método y en otros casos
arrepentimiento de las mujeres.
·
En el Brasil[ii] en la Región de Sao Paulo, entre los
meses de Marzo y Julio de 1992, se encontró que del total de mujeres
esterilizadas 40% desconocían la irreversibilidad del método, lo que
indica mala consejería.
· En otro estudio realizado en Sri Lanka[iii],
se encontró que 14% de las mujeres esterilizadas demostraron
arrepentimiento.
c)Los temas de información y educación, están directamente vinculados
con el consentimiento informado de las mujeres respecto al método. En el
estudio sobre anticoncepción quirúrgica, educación y elección
anticonceptiva, realizado por la Encuesta Nacional de Fecundidad y Salud,
en México, en el año 1987[iv],
se encontró que el: 25% de mujeres no recibió información previa
acerca de las características de la intervención, 10% no participó
directamente de la decisión y 40% no firmo el formato de consentimiento
informado.
En
el Perú, la anticoncepción quirúrgica no fue considerada como método
anticonceptivo, hasta el año 1995, en la que se modificó la Ley de
Población. Oficialmente se aprobó como método y en el Programa de Salud
Reproductiva y Planificación Familiar se le incorpora dentro de las
ofertas a las que debe facilitarse el acceso a la población. En este
plano estamos ante acciones de salud pública, la decisión si usa este u
otro de los métodos es responsabilidad del individuo. Con toda la
información posible que es responsabilidad del Estado dársela a través
de los medios de comunicación, programas educativos, de las entidades
prestadoras de salud y de los profesionales de la salud.
La
Anticoncepción Quirúrgica (AQ) concitó, en el Perú, el interés de
diversas instituciones no gubernamentales y de la Defensoría del Pueblo a
raíz de una serie de denuncias públicas sobre muertes o discapacidades
atribuidas a la práctica de este método, las quejas que se recibieron en
la Defensoría alcanzó un número de 94, en los años 97, 98 y 99[v],
que correspondieron a un total de 157 casos.
Se
asociaron a la difusión de método problemas como:
· “El
establecimiento de metas en relación a AQV y campañas masivas para su
realización por parte de los servicios públicos de salud,
· Imposiciones
de este método contra la voluntad de las mujeres,
· Uso
de diferentes mecanismos de inducción, entre otros el apoyo
alimentario.”
El
establecimiento de metas y la realización de campañas masivas fue
estudiado por el Comité de América Latina y el Caribe para la Defensa de
los Derechos de la Mujer (CLADEM), en una investigación que condujo la
abogada Giulia Tamayo, en el Reporte de Derechos Humanos presentado en el
texto “Nada Personal[vi],
publicado en abril de 1999, se llega a las siguientes conclusiones:
“a)
Se encuentra probado que el estado peruano entre 1996 y 1997 estableció
metas numéricas en el ámbito nacional, exclusivamente para el método de
Anticoncepción quirúrgica
b)
Existe prueba que acredita la existencia de cuotas asignadas a los
establecimientos y al personal de salud, así como presión y estimulo a
los mismos para el cumplimiento de las cuotas.
c) Se
prueba que en el marco del PNSRPF se llevaron a cabo acciones de carácter
masivo con la finalidad exclusiva de captar usuarias para la anticoncepción
quirúrgica.
d) A
partir de la preocupación pública el Ministerio de Salud se encuentra
emprendiendo un conjunto de medidas correctivas, reconociendo e
incorporando parcialmente algunas observaciones y sugerencias
planteadas.”
1.2. Problema de investigación
El
uso de las AQ como método anticonceptivo tuvo un crecimiento
significativo entre los años 1992 al 97, en especial, entre los años
1996 y 1997. En el informe de los resultados de la Encuesta de Demografía
y Salud (ENDES)[vii]
de 1996 realizado por el Instituto Nacional de Estadística e Informática
(INEI) se destaca que de 1977 a 1996 la proporción de Mujeres en Edad Fértil
(MEF) intervenidas con AQV creció
de 3 a 10%, notándose el incremento mayor entre los años 1992 (7%) y
1996 (10%). En el año 1997 se reportó por parte del Ministerio de Salud
la realización de 129 mil intervenciones quirúrgica, 40 mil más que en
el 96.[viii],[1]
Este
incremento estuvo asociado, entre otros factores, a los siguientes:
· La decisión política por parte del gobierno peruano de promover el
acceso a los métodos anticonceptivos en general y la Anticoncepción Quirúrgica,
en particular, legalizándolo
como método[ix],
y
· Al establecimiento de metas por parte de los servicios públicos de salud
que los obligaba a captar mayor demanda por la AQV.[x]
Era
de esperar que la captación de mayor demanda por AQ respondiera a los
criterios establecidos para el consentimiento informado, en este caso para
intervenciones quirúrgicas.
El
consentimiento informado[xi]
en los servicios de planificación familiar no es sólo un indicador de
calidad del servicio sino que de no realizarse de manera adecuada o al
viciarse la manifestación de la voluntad de la usuaria, sea por inducción,
incentivos y/o coacción, se estaría atentando contra derechos humanos
fundamentales reconocidos por todos, la libertad a decidir sobre la
reproducción de parte de las mujeres usuarias.
No
debe confundirse consentimiento informado con el conocimiento sobre la
existencia de determinado método anticonceptivo, en este caso de la AQ.
Por eso, si bien según los resultados de la Encuesta Nacional de Demografía
y Salud (ENDES) realizada por el Instituto Nacional de Estadística e
Informática (INEI) en 1996, indica que el nivel de conocimiento[xii] de los métodos anticonceptivos modernos
es de 96.2% en las mujeres y 97.3% en varones. Esto no es garantía para
la libre elección.
Se
vicia la manifestación de la voluntad de una persona cuando se propicia
que tome una decisión sin información suficiente y oportuna, adaptada a
los niveles de comprensión de cada quien. El consentimiento informado no
sólo implica saber o conocer la existencia de métodos anticonceptivos,
sino sus ventajas y desventajas, para el ejercicio de la libre elección.
Nos
intereso saber, entonces, si las mujeres que se sometieron a esta
intervención quirúrgica (AQ) realmente:
¿conocen los métodos anticonceptivos?, y si
¿este conocimiento les permitió la libre elección?
Existen
además un conjunto de procedimientos que obligatoriamente deben cumplirse
para la realización de las AQ, principalmente: un consentimiento escrito
de la usuaria y un plazo de reflexión, que se encontraba vigente al
momento de realización de la investigación[xiii], los mismos que deben estar
correctamente documentados.
Si
bien, en todos los casos efectivamente se han desarrollado estos
procedimientos. Sin embargo, en este aspecto nos interesa conocer:
¿conocen las mujeres el contenido del consentimiento
escrito?
¿hicieron uso adecuado de su plazo de reflexión?
¿todos estos procedimiento se encuentran correctamente
registrados?
Por
otro lado, si bien el consentimiento escrito para la AQ[xiv]
es obligatorio para autorizar el procedimiento, este consentimiento
escrito no siempre responde a un consentimiento informado, que significa
tener pleno conocimiento de las alternativas de anticoncepción
disponibles, los potenciales beneficios y riesgos de cada uno, a partir
del cual tener la opción de decidir y consentir de manera voluntaria.
En
conjunto los conocimientos de las usuarias y los procedimientos de los
servicios de salud determinan la realización adecuada de las AQ. Por esta
razón nos interesa conocer si la anticoncepción quirúrgica es realmente
voluntaria, en ese sentido, la interrogante que sintetiza y orientan
nuestra investigación es:
¿existieron vicios en la manifestación de la voluntad, y de
qué tipo, en el proceso del consentimiento informado de las usuarias del
Programa Nacional de Salud Reproductiva y Planificación Familiar?
El
consentimiento informado se ha convertido en la piedra angular del
desarrollo del derecho a la autonomía y a la libertad de decidir de parte
de las mujeres y hombres en su salud sexual y reproductiva. Este derecho
debe ser regulado y debe generarse en los servicios de salud los
mecanismos que posibiliten su ejercicio. Por ello fue importante conocer
la participación en la decisión de la AQ por parte de las mujeres y su
perspectiva como persona usuaria de un servicio de tanta trascendencia
para su capacidad reproductiva futura.
La
normatividad peruana[xv]
reconoce al consentimiento informado como mecanismo que permite la decisión
libre y autónoma de la persona para que se someta a una intervención
quirúrgica. Si por el contrario, no se produce el consentimiento
informado, estamos frente a vicios en la manifestación de la voluntad de
las usuarias.
II.
MARCO DE REFERENCIA
2.1 Consentimiento
informado
El consentimiento informado en
el campo de la salud es un concepto nuevo, para desarrollar el principio
del derecho a la libertad de decidir que tienen los individuos acerca de
su vida y su salud en general y de su capacidad reproductiva en
particular. Este derecho a decidir está íntimamente conectado al deber
de información, solo se puede ejercer el derecho a la libertad en un
marco de protección del derecho a la información,[xvi] en el campo sanitario recae el deber de
dar información concerniente a los procesos quirúrgicos y terapéuticos
en el prestador de los servicios, con respecto a la persona que se somete
libre y voluntariamente.
La
experiencia del consentimiento informado en el campo de la salud se
desarrolla básicamente desde su aplicación a la investigación biomédica,
en ensayos clínicos, como requisito para que una persona de manera libre
y voluntaria aceptase participar en un experimento. Hoy se espera que en
las relaciones médico – paciente se tenga presente el consentimiento
informado en todo el proceso de atención.
Los
antecedentes históricos en el campo sanitario del consentimiento
informado se remontan a los
sucesos de la segunda guerra mundial, donde profesionales alemanes
desarrollaron experimentos en vidas humanas, en campos de concentración.
Esto motivó la condena internacional y la necesidad de dotarse de
instrumentos jurídicos eficaces para evitar la violación de derechos
humanos fundamentales, de ahí la proclama de los Derechos Humanos en el año
1948 y el desarrollo de diversas Declaraciones de carácter internacional
que buscaban regular el consentimiento informado en los procesos de
investigación con participación de seres humanos, como la Declaración
de Helsinski.
El consentimiento informado ha estado ligado
a la manifestación de la voluntad de las partes[xvii]
para ejercer derechos y contraer obligaciones frente a un contrato civil o
en la incurrencia en un ilícito penal cuando se realizan intervenciones
sin el consentimiento de la otra parte, que pueden afectar sus derechos
patrimoniales y no patrimoniales. Por ejemplo, el ingresar a un domicilio
sin autorización, el difundir información confidencial, etc.
Para manifestar la voluntad positivamente o
negativamente frente a una propuesta de acción esta debe hacerse con el máximo
de información que permita construir la declaración de la voluntad de
una de las partes a favor de los compromisos que va a contraer, en el
campo sanitario, la información es de suma importancia porque se están
comprometiendo bienes jurídicos fundamentales del ser humano, la salud y
la vida.
2.2 Acto de
consentir
¿Que es el consentimiento? Es la capacidad
de aceptar un tipo de acción sobre una persona, por parte de otra.
Estamos hablando en términos del derecho a decidir si la acción que me
están proponiendo realizar, la acepto o no la acepto. Aquí se desarrolla
un principio de libertad, yo decido que debe hacerse.
El acto de consentir está ligado a la
aceptación, en este plano se está hablando de una relación sujeto con
libertad – sujeto con autonomía restringida, la participación de la
persona está limitada a la aceptación de una propuesta. Esta aceptación
puede tener motivaciones de índole social, cultural, político,
educativo, religioso, ideológico y de género que puedan generar una
predisposición a consentir. En esta relación no se está afirmando la
autonomía de la voluntad de la persona, esta puede estar mediada por las
motivaciones enunciadas. La relación que se establece no es entre un
sujeto libre y autónomo, sino condicionados por factores que en algunos
casos pueden ser gravitantes para la decisión que tome. Los elementos
externos pesan sobre la real voluntad del sujeto reduciendo sus márgenes
de libertad y llevándolo a la postura de consentir. Este es el plano en
el que se han estado moviendo la relación médico – paciente, primando
el principio de beneficencia, el médico busca el bienestar del paciente
por lo que todo lo que él haga debe ser aceptado por la persona que acudió
al servicio, así ha sido construido su rol. (Parsons)[xviii][xix].
A este ejercicio de libertad que tiene la
persona de aceptar la intervención del médico falta un componente básico,
la información. La libertad en el acto de consentir es una libertad
formal y se resuelve con la firma de un documento o con la aceptación
verbal.
La acción de consentir, centra su esfuerzo
en la aceptación del usuario de un servicio que se le ofrece, trata de
convencerlo o que el mismo asuma que es su única posibilidad. El
consentir desde esta perspectiva es asentir, aceptar un hecho.
El trayecto entre asentir o consentir y el
consentimiento informado tienen diversas connotaciones: i) se puede
aceptar un hecho frente a una acción coercitiva que ejerza un sujeto
sobre una persona, ii) se puede consentir sobre la base de una recompensa
y iii) se puede consentir también sobre la base de una información
sesgada o incompleta. Estas tres variantes pueden significar procesos
truncos al consentimiento informado y que pueden estar llevando a que no
se exprese auténticamente la voluntad del sujeto expuesto a la oferta.
· En la primera connotación, lo que existe es una coacción, que significa
que la persona esta aceptando una determinada acción sobre su persona por
ejercicio de un poder externo (físico, moral u de otro tipo de dominación)
sin tener claridad de lo que esta sucediendo.
· En la segunda connotación, existen incentivos, la persona tiene algún
conocimiento sobre lo que va suceder, pero no tiene certeza en su decisión
de consentir y la acción de aceptar es asumida cuando media algún estímulo,
material o moral.
· En la tercera connotación, lo que existe es inducción, la persona tiene
algún conocimiento sobre lo que puede ocurrir, tiene disposición a
consentir una determinada acción, pero no tiene la información
suficiente, oportuna y comprensible que le permita decidir con libertad.
Obviamente el consentimiento con información,
completa, continuada y comprensible con respecto a la decisión que se va
a tomar nos plantea un ejercicio de libertad real. Porque frente a este
tipo de información, donde tengo diversas opciones, puedo ejercer mi
derecho a elegir y decidir libremente que intervención me conviene más o
no aceptar ninguna intervención.
Este es el consentimiento informado, que
devuelve a las personas la capacidad de decidir, este saber fue expropiado
históricamente por quienes monopolizaron el saber y a través de este
monopolio concentraron la capacidad de decisión, es decir el poder.
2.3 Relación médico
- paciente en el consentimiento
En el campo de las relaciones médico –
paciente la exigencia del consentimiento se deriva de la consideración
del individuo como un agente moral autónomo capaz de decidir sobre su
futuro en los distintos ámbitos de la vida, incluso en la actividad
curativa que la medicina ejerce sobre él.. La autonomía se ejercita en
decisiones relativas a la propia salud, como si se quiere un tratamiento o
no. Esto es particularmente importante en los casos en los que la decisión
involucra aspectos importantes de la vida de la persona, como es la vida
reproductiva, que puede implicar el bloqueo definitivo de una capacidad
inherente al ser humano.
El ejercicio de la autonomía por parte del
paciente se expresa entonces en el consentir informadamente someterse a
los procesos quirúrgicos y terapéuticos ante el profesional médico, en
esta relación, el médico tiene el deber de informar al paciente sobre
las diferentes opciones que tiene en el proceso de tratamiento. En el
campo de la planificación familiar, esto se manifiesta en el conocimiento
sobre todas las opciones anticonceptivas y que el individuo racionalmente,
sopesando todas las alternativas, los riesgos y beneficios, de manera
consciente en ejercicio de su libertad de decidir y elegir opte por un método
anticonceptivo o por no usar ninguno.
El consentimiento informado en su proceso de
incorporación en los servicios de salud ha merecido diversas evaluaciones
en los diferentes ámbitos académicos, en el Congreso de Derecho
Sanitario de la Asociación Española de Derecho Sanitario[xx],
en un balance del consentimiento informado 25 años después, se concluyó:
· El consentimiento ha sido recibido por los profesionales sanitarios como
una espada de Damoclés, como una imposición legal.
· Se sintió como una imposición administrativa: los médicos
inadecuadamente formados e informados no se sintieron partícipes en la
iniciativa.
· La bioética es una asignatura pendiente y además es importante un curso
de técnicas de comunicación.
· Los facultativos buscan el formulario de consentimiento informado como
defensa jurídica.
· La relación no es solo médico – paciente, sino entre médico,
enfermo, economía e instituciones sanitarias.
Es importante diferenciar entre el
consentimiento informado frente a un acto clínico y de recuperación de
una persona que se encuentra enferma, del consentimiento informado de una
persona que asiste a un servicio de salud y que solicita un servicio que
no busca recuperar su salud, sino por el contrario controlar posibles
riesgos o hacer cada vez su vida más saludable en un ámbito de libertad.
En el primer caso, el de un paciente, las
relaciones con el médico se establecen en un ámbito de rehabilitación
– recuperación, donde el médico se relaciona con la persona y solicita
su participación en el proceso de su recuperación, facilitándoles toda
la información para las decisiones terapéuticas y/o quirúrgicas que
haya que afrontar con el objetivo de sanarlo. Solo se limita la
participación del paciente por razones de emergencia y/o de salud pública.
En emergencia se presume que la persona no puede expresar claramente su
voluntad y al estar en grave riesgo su vida y/o salud se debe intervenir
inmediatamente. En salud pública los bienes jurídicos comprometidos
alcanzan a la población y la responsabilidad de decidir es de las
entidades públicas, se privilegia el derecho de la colectividad a la
protección de la salud que al derecho del individuo.
En el segundo
caso, la persona acude a un servicio sin encontrarse necesariamente
enferma con el objeto de solicitar un servicio de salud preventiva, la
relación que establece con el médico no es de paciente - enfermo, sino
es la de una persona sana, que busca evitar un riesgo para su salud. La
oferta que tiene para evitar este riesgo son varias y corresponderá a la
persona decidir cuál es la que mejor le conviene. En este caso solo se
suspende el consentimiento informado de la persona por razones de salud pública,
es el caso de una vacunación, que implica riesgo no solo para el
individuo sino para la colectividad.
¿Es la planificación familiar un problema
de salud pública? Sí es un problema de salud pública en cuanto al
acceso de los servicios de planificación familiar, los altos índices de
mortalidad materna, tienen en este aspecto, una de sus explicaciones,
particularmente al acceso a los métodos anticonceptivos. Este hecho no
convierte al uso de
los métodos anticonceptivos exceptuados del consentimiento informado. Lo
público es facilitar el acceso de la población a los métodos
anticonceptivos, la decisión de qué métodos usar, cuando o de no
usarlos esta en el campo de lo privado, del derecho individual. El acceso
a los servicios de salud es un derecho colectivo, se encuentra dentro de
los derechos a la salud y el uso de los mismos es un derecho individual
que obedece a la libre determinación de las personas. Es obligación de
la política de Estado dar igualdad de oportunidades, es derecho de los
individuos el optar.
2.5 Ciudadanía
La decisión informada implica depositar en
el individuo la responsabilidad de hacerse dueño de sus decisiones y
determinaciones, dándoles todas las facilidades que le permita optar,
esto implica elevar el nivel de educación y mejorar el acceso de la
información de las personas para poder ejercer el derecho a la libertad
de autodeterminarse por sí mismas. Desde la perspectiva de
autodeterminación que deben tener las personas para poder decidir su
destino y el quehacer en su vida sexual y reproductiva, el consentimiento
informado se convierte en un importante instrumento de empoderamiento
ciudadano.
En el Perú encontramos que en la sociedad
hay desarrollos desiguales de ciudadanía que afectan la práctica del
consentimiento informado, en las tres dimensiones. Ciudadanía civil,
ciudadanía política y ciudadanía social[xxi]:
La dimensión de ciudadanía civil es la que mayores niveles de inequidad
marcan en la capacidad de decisión de las personas, las que tienen menor
capacidad de decidir por falta de recursos tendrán márgenes de elección
más estrechos de aquellas que tienen más.
2.6 Derechos
humanos
Desde la perspectiva de los derechos humanos
es obligación del Estado disminuir los niveles de inequidad que se dan
entre los individuos permitiendo el acceso de los que menos tienen a más
información y generando en los establecimientos de salud y profesionales
estrategias que permitan a las personas decidir.
La responsabilidad de que los individuos este
informados es en primera instancia del Estado, es derecho de los
individuos, reconocidos en los documentos internacionales, en la
Constitución Política y en la Ley General de Salud, tener información
suficiente y estar expuestos a programas de educación, comunicación e
información promovidos por el Estado para poder ejercer su libre decisión
en salud.
2.7 Género
El desarrollo del consentimiento informado es
un aporte a la generación de relaciones menos asimétricas entre
los sujetos participantes en un establecimiento de salud, un
protagonista importante para el logro de este derecho han sido los
movimientos de mujeres que han desarrollando diversos esfuerzos
encaminados a disminuir las desigualdades de género.
El consentimiento informado es la
consecuencia lógica de la proclamación de los derechos sexuales y
reproductivos establecidos en las conferencias de El Cairo y Bieijing que
lograron el reconocimiento por la comunidad internacional que las mujeres
y los hombres tienen el derecho a decidir sobre su cuerpo y a decidir si
quiere tener hijos, cuantos hijos tener y cuando tenerlos, esto en lo
referente a su reproducción y decidir cuando tener relaciones sexuales,
donde, como y con quien tenerlas en lo referente a su sexualidad.
Desde esta perspectiva se busca articular los
aspectos de construcción de ciudadanía con el enfoque de género, esto
nos plantea disminuir las desigualdades de desarrollo ciudadano entre los
individuos de una sociedad en general a partir de las diferencias sociales
y las inequidades de género que proviene de la condición de diferentes
sexos.
2.8 Consentir jurídico
El consentimiento jurídicamente es el acto
mediante el cuál se obligan recíprocamente las partes constituyentes a
prestar determinadas obligaciones y a recibir a cambio alguna
contraprestación. Para ser un acto jurídico el consentimiento debe ser
escrito o verbal, los requisitos que deben reunir este acto son: fin lícito,
personas que intervienen en el proceso deben ser jurídicamente capaces,
manifestación expresa de la voluntad y que el objeto del consentimiento
sea jurídicamente posible.
En el proceso de consentimiento para las prácticas
de AQV participan varios sujetos que los podríamos organizar de la
siguiente manera: La usuaria del servicio y los prestadores del servicio,
entre estos dos participantes del proceso de decisión se dan un conjunto
de interacciones que están normadas a través de la constitución política,
ley general de salud, código penal, código civil, ley de procedimientos
administrativos, reglamentos y directivas.
El proceso de consentimiento establecido en
toda la normatividad para las prácticas de AQV llevan a que este sea
decidido con información suficiente y comprensible, dejando la obligación
de informar en los prestadores de salud, en los diversos niveles
institucionales establecidos para que se otorgue esta información, el
incumplimiento de estos procedimientos para lograr un consentimiento
informado conforme lo estipula la normatividad, puede convertir al acto de
consentir en nulo jurídicamente y por lo tanto acarrear diversos
problemas legales, originada por la ausencia de una de las condiciones de
forma y fondo necesarias para su validez.
2.9 Supuestos éticos
Al igual que existen consideraciones legales
en el consentimiento informado, hay supuestos éticos que deben abordarse
en el proceso de interacción entre los sujetos que intervienen. La
importancia de estos, recaen principalmente en el nivel de la valoración
moral que pueden estar orientando el comportamiento de las personas. Estos
supuestos son organizados en:[xxii]
· El reconocimiento de la capacidad de la persona de ejercer en tanto
persona, es decir enfatizar la necesidad de reconocer su autoridad moral
para construir e influir sobre el entorno que lo rodea y del que es
consecuencia pero también autor. Es ella la principal protagonista de su
vida, asegurar el acceso a todas las herramientas posibles para que tome
su decisión, de manera libre.
· El reconocimiento a la igualdad, en términos de evitar explícitamente
cualquier discriminación deliberada hacia alguna persona, por alguna
característica de la misma. Todas las personas tienen el mismo derecho a
acceder a la información que les permita decidir.
· El respeto a la integridad corporal, interpretando el cuerpo no como algo
que la persona tiene, sino que es parte integral de su ser persona.
· El reconocimiento a la diversidad, lo que hace referencia a una
convivencia basada en la tolerancia y en el respeto a las diversas formas
de interpretar la realidad. El acceso de todos a la información debe
hacerse reconociendo que cada persona es diferente y procede de
experiencias personales, de vida, de género, culturales y geográficas
diversas.
III.
OBJETIVOS
Objetivo General:
Describir
y analizar el proceso de consentimiento informado en usuarias de
Anticoncepción Quirúrgica Voluntaria (AQV) del Programa Nacional de
Salud Reproductiva y Planificación Familiar (PNSRPF) del Ministerio de
Salud en una zona urbano marginales y una zona semi - rural del Perú.
Objetivos Específicos:
1. Describir
y analizar los procedimientos utilizados por el PNSRPF para la obtención
y registro del consentimiento escrito de las usuarias de AQV.
2. Analizar la percepción de las usuarias de AQV sobre los
procedimientos empleados por el PNSRPF y el entorno socio - familiar para
la aceptación de las AQV.
3. Explicitar
las implicancias ético - legales de los procedimientos empleados por el
PNSRPF para la realización de las AQV.
IV.
MATERIAL Y METODOS
1. TIPO DE ESTUDIO
La
investigación realizada fue descriptiva y analítica de la situación del
consentimiento informado en su aplicación por parte del Programa Nacional
de Salud Reproductiva y Planificación Familiar del Ministerio de Salud
entre 1996 – 2000 en dos localidades andinas del Perú. Se utilizaron métodos
de investigación cuantitativos y cualitativos para el acopio de información.
2. CATEGORIAS DE
ANALISIS DE ESTUDIO
En
síntesis las categorías de análisis estudiadas se presentan en la
siguiente tabla:
|
AREA TEMATICA O MACROCATEGORIA
|
CATEGORIAS DE ANALISIS DE ESTUDIO
|
|
Proceso para el
consentimiento informado en AQ
|
Conocimiento
de usuarias sobre métodos anticonceptivos y la AQ
|
|
Procedimientos
realizados por los profesionales PSRPF para realización de AQ, el
momento de la decisión y la renuncia al plazo de reflexión.
|
|
Consentimiento
informado
|
|
Vicio
de la voluntad en el consentimiento informado
|
|
Autorización
escrita para Anticoncepción Quirúrgica Voluntaria, momento de la
firma, contenido del documento y forma de registro.
|
|
Percepción
de usuarias sobre el proceso de AQV y sus consecuencias
|
Entorno
familiar de la decisión de AQ
|
|
Decisión
preliminar para realización de AQ
|
|
Mecanismos
de comunicación de los servicios de salud a usuarias de AQ
|
|
Mecanismos
para vicios de la voluntad en el consentimiento informado, inducción,
coacción e incentivos.
|
|
Significado
de la autorización de la AQ por parte de usuarias
|
|
Consecuencias
atribuidas por las usuarias a la AQ
|
|
Implicancias
ético – legales de la AQV realizada por el PSRPF del MINSA
|
Marco
normativo general y de salud
|
|
Normatividad
del PSRPF - MINSA
|
|
Implicancias
legales de los procedimientos seguidos por el PSRPF – MINSA
|
|
Implicancias
éticas De los procedimientos seguidos por el PSRPF – MINSA
|
Grupo
de estudio
El
grupo de estudio para analizar la percepción de las usuarias estuvo
constituido por el total de usuarias
de las zonas andinas de la sierra y
de la zona de costa de Lima que se hicieron la anticoncepción quirúrgica
entre octubre del 1998 y enero de 1999 , teniendo como criterio para
agotar las entrevistas el que las respuestas fueran las mismas, a esto se
denomina método de saturación teórica[xxiii].
Instrumento
de recolección de información
Se realizó entrevistas a
profundidad con el objetivo de establecer las explicaciones al
consentimiento para la anticoncepción quirúrgica y el nivel de información
recibida.
Las
preguntas profundizaron en los siguientes temas:
a)
El itinerario de la decisión de las usuarias para la práctica de la
anticoncepción quirúrgica, antes de llegar al establecimiento. ¿Que la
llevo a consentir?, Participación de su entorno?.
b)
La relación de la usuaria con los profesionales de la salud de las
entidades prestadoras de salud.
c)
El nivel de información obtenida en los servicios.
d)
La firma del documento de consentimiento, proceso vivido.
Para
el desarrollo de las entrevistas se seleccionó a profesionales con
experiencia en el desarrollo de investigaciones previas y en el uso de métodos
cualitativos, con formación en el área de salud y que tengan facilidad
para el intercambio con mujeres madres de familia.
V.
RESULTADOS Y DISCUSION
1. PROCESO PARA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN AQ
1.1.
CONOCIMIENTO DE LAS USUARIAS SOBRE ANTICONCEPCION
En
el estudio del conocimiento sobre anticoncepción se diferenció el
conocimiento sobre métodos anticonceptivos en general y sobre AQV en
particular.
1.1.1.
CONOCIMIENTO DE METODOS DE ANTICONCEPCION
El
39.29% del total de mujeres que se practicaron la
intervención de anticoncepción quirúrgica voluntaria (AQ)
manifestaron no conocer otras alternativas anticonceptivas. Este
porcentaje es mayor entre las mujeres de la zona andina de sierra respecto
a las mujeres de la zona andina de costa, en el primer caso el
desconocimiento es de 55.18% y en el otro es de 33.4
1.1.2. CONOCIMIENTO DE LOS MÉTODOS
DE ANTICONCEPCION QUIRURGICA
Del total de mujeres que fueron esterilizadas
75% manifestaron no conocer el método de anticoncepción quirúrgica, en
lo referente a los riesgos, beneficios y consecuencias. El nivel de
desconocimiento es alto, y es
mayor en la zona andina de sierra, llegando a 79.32%, mientras que en la
zona andina de costa la cifra es de 70.37% .
1.2. PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA DE SALUD REPRODUCTIVA Y PLANIFICACION
FAMILIAR (PSRPF) DEL MINSA PARA REALIZACION DE AQV
Los
aspectos estudiados en los procedimientos del PSRPF son el momento de la
intervención quirúrgica y la renuncia al plazo de reflexión, ambos
vinculados a las condiciones en que las mujeres aceptan brindar su
autorización para la AQ.
1.2.1.
EL MOMENTO DE LA INTERVENCION QUIRURGICA
Sólo el 25% de las mujeres que fueron
intervenidas con anticoncepción quirúrgica asistieron específicamente a
solicitar este servicio. El 75 % estuvo por otras razones en los
establecimientos de salud cuando consintieron la realización de la AQ.
La mayoría de las AQ (58.93%) se practicaron
inmediatamente después del parto. La proporción es mayor en la zona
andina de costa (62.96%) que en la de la zona andina de sierra (55.17%).
En promedio el 10.71% de las mujeres se
practicaron AQ después de un aborto. El porcentaje fue mayor en la zona
andina de sierra (13.79%) que en la zona andina de costa (7.41%).
1.2.2.
RENUNCIA
AL PLAZO DE REFLEXION
El 51.78% de las mujeres que se realizaron la
AQ firmaron el documento de excepción del plazo de reflexión.
Esta renuncia al plazo de reflexión es una
excepción que se considera cuando la usuaria del servicio se encuentra en
grave riesgo. Por lo tanto llama la atención que el 96.55% a las que
esterilizaron en la zona andina de sierra, hayan tenido la necesidad de
firmar la excepción al plazo de reflexión y solo el 3.70% de las
esterilizadas en la zona andina de costa haya seguido el mismo
procedimiento.
1.3.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
El 84.93% de mujeres que se esterilizaron
consintieron la intervención sin tener información completa de la
intervención a la que iban a ser sometidas y sobre los métodos
anticonceptivos que podían elegir para controlar su reproducción, en la
zona andina de sierra la proporción alcanza a un 86.21%
y en la zona andina de costa a un 81.40%. Las diferencias entre
ambos grupos poblacionales son de 4.72%
Las mujeres que lograron consentir
informadamente son personas que demostraron conocer más de tres métodos anticonceptivos y haberlos usado
anteriormente. Conocían las características básicas de la esterilización,
los posibles riesgos y los beneficios que este método les traería, así
como participan en las acciones de seguimiento para su restablecimiento
pleno en los servicios de salud. Acudieron a los servicios en las citas
que les fueron dadas al momento de darles de alta.
El
84.93% de las que fueron esterilizadas no pudieron explicar el
conocimiento de otros métodos y tampoco el uso, sobre la esterilización
no tenían información completa, teniendo
desconocimiento sobre el tipo de intervención al que fueron
sometidas.
1.4. VICIO DE LA MANIFESTACION DE LA VOLUNTAD EN EL CONSENTIMIENTO
INFORMADO
Las
mujeres que recibieron el servicio de anticoncepción quirúrgica
voluntaria, de acuerdo al estándar de consentimiento informado,
son el 16.07%.
La
mayoría de las mujeres no tuvieron la oportunidad de tener una decisión
libre e informada al no expresar su voluntad con información como
requisito básico y al no haber podido elegir entre otras opciones
anticonceptivas, por lo tanto su manifestación de la voluntad fue
viciada.
La
mayoría de casos en los que se presume la existencia de vicios de la
manifestación de la voluntad, la modalidad de inducción es la de mayor
frecuencia con 76.78%, siendo las diferencias entre zona andina de sierra
y de costa casi inexistentes. El vicio por coacción solo se encontró en
la zona andina de sierra, con dos casos que hacen un 6.90% del total de
casos provenientes de esa zona y
encontramos que en el 3.57% del total de casos, el vicio ha sido por
incentivos reflejado en un solo caso de toda la población en estudio.
1.5. AUTORIZACION ESCRITA PARA LA AQ
Se
estudió la firma del documento de consentimiento así como los problemas
registrales, temas vinculados a las implicancias éticas y legales.
1.5.1. FIRMA DEL DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO
La
casi totalidad de las mujeres que fueron intervenidas quirúrgicamente
firmaron el documento de consentimiento (96.42%) lo que da cuenta del
cumplimiento formal de este requisito para todas las intervenciones quirúrgicas
en general y para la AQ en particular
1.5.2.
CONOCIMIENTO
DEL CONTENIDO DEL DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
La mayoría de mujeres no conocen el
contenido del documento de consentimiento que firmaron para que pueda
producirse la intervención para la anticoncepción
quirúrgica. El 84.93% en total manifestó no conocer el contenido y las
diferencias entre la zona andina de sierra y la zona andina de costa es
poco significativo.
El
conocimiento de lo que se está firmando es un requisito del
consentimiento informado, no es un acto formal. Esta es otra variable que
se incorpora a la existencia de los vicios de manifestación de la
voluntad. No solo no tiene conocimientos y saben el uso de otras opciones
anticonceptivas, sino, además no tienen información de la que han sido
objetos de intervención, no conocen el contenido del documento que
firmaron por no haberlo leído, o lo leyeron y no lo entendieron, o se los
leyeron y en todos los posibles casos no les explicaron el contenido.
1.5.3. PROBLEMAS REGISTRALES
El 37.5%
del total de documentos de consentimiento revisados se encuentra óptimamente
llenados, el 62.5 de los
registros tienen algún error sustancial.
Respecto a ubicación geográfica, el mayor número
de errores en el registro del consentimiento de las mujeres usuarias están
en la zona andina de sierra con un 89.66%, en la zona andina de costa es
de 33.33%.
Respecto a contenido del documento, el mayor
número de errores se concentra en la identificación del personal de
salud que intervino (75.86%) en la zona andina de sierra, la ausencia de
documento de identificación de la usuaria del servicio es otro componente
del error con 29.6% para la zona andina de costa.
1.6. DISCUSION
1.6.1. El
proceso desarrollado para el consentimiento en las AQ no garantiza un
consentimiento informado en las usuarias, la libre elección es
limitada por bajo acceso a información
El ejercicio del derecho al consentimiento
informado que tienen las personas en el campo de la salud tiene como
condición básica el deber de información[xxiv].
La información proporcionada a las personas de manera clara, sencilla,
oportuna, comprensible y adaptada a su nivel educativo y cultural es un
requisito que le permite optar, es decir, ejercer su derecho a la libre
elección.
En un alto porcentaje de las intervenciones
realizadas no se tuvo en cuenta el conocimiento de las otras alternativas
anticonceptivas, hecho fundamental para el ejercicio de la libertad de
decidir. Si la información no es completa las personas tienen reducido su
margen de libertad y en este caso no se les amplió esa capacidad de
decidir, esto implica la violación a un derecho fundamental de la persona
humana, el de la libertad.
Esta práctica de la anticoncepción quirúrgica
en personas que no tienen información y conocimiento lleva a confirmarnos
el desarrollo de concepciones antidemocráticas en la práctica sanitaria
donde es solo el profesional el que tiene la información y el
conocimiento siendo no compartido con quién va a ser usuario de su
servicio.
Esta perspectiva de intervención sanitaria,
culturalmente vigente aunque conceptualmente superada, puede explicar que
el 75% de mujeres de la población de estudio, no conocían las características
de la intervención a la que fueron sometidas.
La libre elección no estuvo garantizada para
estas personas, porque no tuvieron acceso a la información y por lo tanto
no conocían el tipo de decisión que tomaban y el tipo de intervención a
la que estaban siendo sometidas.
1.6.2. Momento inoportuno de intervención y omisión del plazo de reflexión
también limitaron el consentimiento informado
El momento de la decisión de las personas
para ser sometidas a una intervención quirúrgica es importante para
establecer si el consentimiento es efectivamente informado. Una persona
puede decidir con plena autonomía cuando no media ningún factor que
pueda condicionarlo. Desde este enfoque es que la Ley general de Salud,
exime del requisito del consentimiento informado a las
emergencias. Se plantea esta excepción porque la capacidad
discrecional de la persona esta disminuida y no puede decidir con
libertad.
Las decisiones para el uso de métodos
anticonceptivos y la práctica de la esterilización no son situaciones de
emergencia, por lo que no se puede eximir del requisito del consentimiento
informado. Sin embargo encontramos que sólo el 25% de las mujeres habían
ido explícitamente para ser intervenidas por anticoncepción quirúrgica,
mientras que el 58.93% asistieron a la atención del parto y de paso
fueron esterilizadas. Esta relación de casi dos por uno en este tipo de
intervenciones sin la existencia explícita de un proceso de
consentimiento informado por parte de las usuarias nos lleva a la presunción
que la asociación del AQ con otro tipo de intervención, no garantiza la
libre elección.
Estas restricciones para el ejercicio de la
libre elección se profundizan cuando los datos nos muestran que el 96.55%
de los casos provenientes de la zona andina de sierra, habían renunciado al plazo de reflexión, se supone que esta
renuncia sólo es aceptable por alguna emergencia obstétrica. La opción
de renuncia al plazo de reflexión se convirtió en un mecanismo para
acelerar el proceso de decisión sin que esta sea informada
necesariamente, esta práctica lleva a vulnerar el derecho a disentir o de
revocar el consentimiento que tiene la persona en todo momento.
1.6.3. EL
VICIO EN LA MANIFESTACIÓN DE LA VOLUNTAD COMO PRINCIPAL MECANISMO PARA
OBTENCION DE AUTORIZACION
La decisión libre e informada por parte del
usuario es la base del consentimiento informado. Este derecho en el campo
reproductivo genera en el profesional la obligación de informar. El no
cumplimiento de este requisito y la aceptación sin información completa,
comprensible y continuada por parte del usuario acarrea responsabilidad[xxv]del
profesional por vicio en la manifestación de la voluntad.
La voluntad libre e informada se constituye
cuando el usuario de manera consciente decide por una de las opciones que
existe o por no aceptar ninguna si fuere el caso. Preocupa, por lo tanto,
que sólo el 16.07% de mujeres había decidido libre y voluntariamente por
el método de esterilización, mientras que el 84.93% no había tomado la
decisión consciente y se habría incurrido en vicio de la manifestación
de la voluntad.
De los vicios de manifestación de la
voluntad, el de mayor frecuencia fue el de inducción 76.78%, cuyo
mecanismo de operación esta centrado en información reducida, sesgada y
orientada al logro del consentimiento sin información. Esto es diferente
a la presunción que se generalizó en la opinión pública, en el sentido
que se estaría forzando a las mujeres o dando estímulos para que
consientan la práctica de esterilización.
1.6.4. La
autorización escrita no constituye demostración de consentimiento informado
El propósito principal del documento de
consentimiento informado es proveer evidencia documental de que la
información se ha producido y que se ha obtenido el consentimiento de la
persona. La obtención de la firma de la persona no es la finalidad, sino
asegurarse que éstas entiendan la naturaleza y el propósito del
procedimiento propuesto[xxvi].
El llenado del documento cumple además objetivos educativos porque
permiten completar información, esclarecer el contenido de la misma y
verificar el nivel de comprensión que tiene la persona sobre ella.
Sólo una de las mujeres no había firmado el
documento de autorización al procedimiento de esterilización.
Aparentemente se cumple con el requisito formal pero se contradice cuando
observamos que el 84.93% no conoce el contenido del documento.
A esto se aúnan diversos problemas
registrales que cuestionan la existencia del consentimiento informado, en
el caso de la zona andina de sierra encontramos que el 75.86% de los
profesionales que participaron en el proceso de consejería y firma del
documento no pueden ser identificados y que el 29.6% de mujeres de la zona
andina de costa no pueden ser identificados.
Si comparamos la forma como se cumple con la
formalidad exigida por ley o los estándares internacionales del mismo,
estamos frente a una falta de diligencia para consolidar el proceso de
consentimiento en un documento, además de que éste para ser informado
debe cumplir con el requisito de dar la información suficiente y
entendible a quien firma el documento, aspectos no trabajados en el
desarrollo del proceso de consentimiento de la población en estudio.
2.7. DISCUSION
SOBRE PERCEPCION DE USUARIAS DE AQ: ENTRE EL CONFLICTO, LA DESINFORMACION
Y EL DESENCUENTRO CON LOS SERVICIOS DE SALUD
2.7.1. La opción por la AQ como construcción personal
conflictuada
El consentimiento para el desarrollo de las
prácticas de anticoncepción quirúrgica es construido por las usuarias a
partir de diversas influencias que van desde su entorno familiar, amigos,
medios de comunicación, convencimientos personales, profesionales de la
salud y medios de comunicación.
La información construida de esta manera se
realiza sobre la base de experiencias vividas o conocidas por referencias,
además, de la constatación previa e individual de tener varios hijos o
ser motivo de la censura social por esta razón.
La contradicción hace que las personas
busquen como primera respuesta las referencias cercanas que pueden ayudar
a afirmar una decisión inicial o preliminar construida previamente para
tratar de evitar tener más hijos.
Debemos de decir entonces que las mujeres de
la población en estudio tenían este propósito, salvo la persona con
problemas de retardo mental que no tuvo la capacidad de construir esta
decisión inicial o preliminar.
Esta decisión construida por el entorno los
lleva en la mayoría de los casos a los métodos extremos de anticoncepción,
por la consideración de buscar lo más efectivo. Varias de ellas optan
por esta salida vista las experiencias personales, familiares y de amigas
que obtuvieron fracasos frente a otros anticonceptivos.
Un aspecto básico que condiciona la decisión
es entonces la efectividad del método, detrás de este concepto esta la búsqueda
por la salida definitiva y radical, no más hijos.
2.7.2. Los
servicios de salud no amplían conocimientos sobre AQ en las usuarias
El conocimiento de las usuarias de AQ no es
ampliado en los servicios de salud, se actúa en base a la información
que trae la usuaria para confirmar su decisión pero no se apunta a una
decisión informada, a partir de la recepción de una información
detallada y comprensible. Esto es contrario a la propuesta básica del
consentimiento informado que descansa en la autonomía de la voluntad de
la persona/usuaria, exige de ella una decisión libre y voluntaria a
partir de una acción racional sobre la base del convencimiento personal
que esta eligiendo la mejor opción. La mejor opción clínicamente
hablando desde la perspectiva del profesional es que no tenga más hijos y
habría que usar la esterilización, este puede ser un convencimiento técnico
pero no necesariamente puede ser compartido por la persona, lo central es
la decisión del individuo.
No estamos afirmando que no se le da
información a las usuarias, sino que ésta no es apropiada o
internalizada por las usuarias, porque los mecanismos de relación en el
proceso del consentimiento entre el profesional y la usuaria no son los más
adecuados.
Este hecho no contribuye a la autonomía de
la persona para decidir. Se vicia la manifestación de la voluntad al no
cumplirse con el requisito de la información oportuna y completa.
A las usuarias los profesionales les habían
explicado el procedimiento y que ellas
no entendieron, a que estaban siendo sometidas, nos plantea el problema
por el lado de la capacidades de los profesionales de la salud para
conducir estos procesos de consentimiento informado. ¿Se esta exigiendo a
los profesionales capacidades para las que no han sido entrenados en sus
facultades o escuelas?, esto obviamente debilita la interacción que debe
existir entre usuaria y prestador, limitando el ejercicio de la autonomía
de la voluntad y el derecho a decidir libre y conscientemente.
2.7.3. Autorización formal y "desinformación
preventiva"
El distanciamiento entre servicios y usuarias
es mayor cuando los instrumentos de verificación y formatos del
consentimiento informado se convierten en documentos legales a llenar y no
cumplen los objetivos para los cuáles se les creo. La percepción
existente es que fue un papel, lo firmó el esposo o me hicieron firmar el
documento cuando entraba a la sala de operaciones nos plantean la
distancia entre el objetivo del documento y la instrumentación práctica
del mismo.
Un elemento a tener en cuenta es una
corriente de opinión entre algunos profesionales referida a que la
información detallada a las personas, puede ser contraproducente, al
generar miedo y confusión[xxvii]. Esta afirmación puede corroborarse
cuando las personas mencionan que la intención del profesional antes de
la intervención era calmarlas y no les explicaron las consecuencias,
ellas tuvieron que enfrentar sus miedos solas, el proceso de consejería e
intercambio entre los profesionales de la salud y las usuarias de los
servicios no había cumplido su objetivo..
VI. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
6.1.
CONCLUSIONES
1. Los procedimientos reales desarrollados por los servicios de salud de las
zonas de estudio no garantizan el consentimiento informado para las prácticas
de anticoncepción quirúrgica. Siendo el problema principal la ausencia
de información para el desarrollo del derecho a la libre elección, por
parte de las usuarias. Se mantiene el principio de beneficencia como
paradigma básico de las relaciones entre prestadores y usuarios que no
permite incorporar las diversas dimensiones sanitarias, culturales, políticas
y sociales del consentimiento informado.
2. Los mecanismos de información realmente practicados por los
profesionales en los servicios de salud de las zonas de estudio no
permiten un consentimiento informado y generan vicios en la manifestación
de la voluntad. La coacción y los incentivos son los mecanismos menos
frecuentes de violación del derecho a decidir, siendo la inducción, la
de mayor frecuencia por sesgos en la información proporcionada o por la
falta de información completa, continuada y comprensible.
3.
El documento de formalización del consentimiento informado es usado como
un requisito legal y administrativo a cumplir, no es un instrumento para
la profundización de la información que permita una decisión meditada y
libre.
4. Los servicios de salud se preocupan centralmente de los aspectos físicos
de la atención de las mujeres esterilizadas y no evalúan los efectos en
la salud mental de las mujeres.
5. El concepto de titularidad del derecho no esta presente en las
intervenciones por parte del profesional de la salud como de las usuarias
de los servicios. Se asume que es el esposo el titular o ambos, y muy
pocas la mujer puede decidir libre y personalmente.
6. Las políticas y la normatividad establecida en el programa no se orienta
a la promoción del consentimiento informado como un derecho de los
usuarios, este, tampoco es materia del desarrollo de programas de
capacitación a los profesionales y no se ha introducido en la estructura
curricular de los programas de formación de profesionales de la salud.
7. La información, educación y comunicación del programa no tiene un
impacto significativo en las usuarias para mejorar su nivel de
conocimiento de los métodos anticonceptivos y en el ejercicio de sus
derechos reproductivos, esto es incluso en su entorno familiar y social.
8. Los procesos educativos que desarrollan los establecimientos de salud con
las usuarias no son adecuados para el ejercicio del derecho a consentir
informadamente. No son adaptados a las circunstancias de cada cual.
9. El desistimiento no es una práctica desarrollada en los establecimientos
de salud se completa la labor informativa con las usuarias al momento que
ellas consienten la intervención.
10. La evolución de la normatividad apunta a un perfeccionamiento para el
ejercicio de los derechos reproductivos y la libre elección de las
personas. El problema es que los pasos dados por el Programa en el ámbito
de la capacitación de los recursos humanos no acompaña al proceso
normativo.
6.2. RECOMENDACIONES
1. Es necesario impulsar la capacitación y el entrenamiento
del personal para el desarrollo del consentimiento informado como una acción
que debe buscar la decisión pensada y meditada de los usuarios. No se
debe permitir la toma de decisión de las personas en situaciones de
emergencia o cuando están sometidas a otra intervención quirúrgica y
menos tratar la anticoncepción quirúrgica como un problema de emergencia
y por lo tanto eximido de un plazo razonable de reflexión.
2. La decisión por someterse a la esterilización tomada unilateralmente
por parte de las usuarias no exime del deber de informar a los
profesionales de la salud, se debe garantizar que la decisión tomada ha
sido consciente y en el ejercicio del derecho a la libertad de optar o de
disentir.
3. Debería de profundizarse la perspectiva de género y ciudadanía en la
asunción del derecho al consentimiento informado.
4. Deben establecerse mecanismos de prevención de conflictos en relación
al derecho al consentimiento informado en las instituciones de salud que
permitan proteger los derechos de los usuarios de los servicios de salud
reproductiva.
5. El consentimiento informado debe ser un instrumento para incrementar las
prácticas democráticas en nuestra sociedad y debe estar orientado a la
participación activa de todos los agentes involucrados en las decisiones
reproductivas que toman las personas, principalmente de las que son
sujetos de los derechos a decidir sobre su vida reproductiva.
6. Se requiere reforzar el programa en los procesos de verificación del
nivel de conocimiento de los métodos anticonceptivos y de la anticoncepción
quirúrgica alcanzado por las usuarias para la decisión libre e
informada.
7. La decisión para la anticoncepción quirúrgica debe realizarse al
margen de otro tipo de intervenciones que tenga la usuaria en el
establecimiento, buscando garantizar que la decisión obedezca únicamente
a una opción consciente y razonada y mediada por otras circunstancias.
8. El programa debe considerar los aspectos psicológicos como parte del
proceso de consentimiento y en el seguimiento que se desarrolla a las
usuarias. Los problemas posteriores no solo son fisiológicos.
9. Los niveles de exigencia planteados en la normatividad para los
profesionales de la salud deben incluirse en los perfiles de salida en sus
centros de estudios.
NOTAS
[i] Omu E.
Alexander et al.“Tha effect of Counselling on Sterilizaton
Acceptance by High - Parity Women in Nigeria”. International
Family Planning Perspectives, vol. 15, No.- 2, Junio 1989
[ii]
Meloní V, Elizabeth. "A sterizacao de mulheres de baixa renda em
regiao metroplitana do sudeste do Brasil
e fatores ligados a sua prevalencia". REV. Saúde pública.
28(6),
1994.
[iii]
Hapugalle, Dennis et al. “Sterilization Regret in Sri
Lanka”. Internacional Family Planning Perspectives. vol. 15, No.- 1,
March 1989
[iv]
Figueroa Perea, Juan Guillermo. Anticoncepción quirúrgica, educación
y elección anticonceptiva, en El Entorno de la fecundidad en México,
Secretaría de Salud, subsecretaría de servicios de salud y Dirección
General de Planificación Familiar. Octubre 1993. pp.149 - 158
[v]
Serie informes defensoriales Nº 27, ² La aplicación de la anticoncepción quirúrgica y los
derechos reproductivos II² Lima agosto 1999. Cuadro 1, pp. 21.
[vi]
Nada Personal, Reporte de Derechos Humanos Sobre la aplicación de la
Anticoncepción Quirúrgica en el Perú, hasta el año 1998, publicado
en abril de 1999, por el Comité de América Latina y El Caribe para
la Defensa de los Derechos de la Mujer.
[vii]
Informe Principal de Encuesta Nacional de Demografía y Salud, ENDES
1996, Editado por el INEI, Junio
1996
[viii]Nada
Personal, Reporte de Derechos Humanos Sobre la aplicación de la
Anticoncepción Quirúrgica en el Perú, hasta el año 1998, publicado
en abril de 1999, por el Comité de América Latina y El Caribe para
la Defensa de los Derechos de la Mujer.
11
Chrsitine Zauzich, María, ²Perú : Políticas de Población y Derechos Humanos²
(Campañas de Esterilización 1996 – 1998. Abril 2000.
[ix]
Aprobación de la modificación de la Ley Nacional de Población por
la Ley 26530 artículo 1
[x]
Serie informes defensoriales Nº 27 ²La aplicación de la anticoncepción quirúrgica y los
derechos reproductivos II² Agosto 1999. Cap. VIII pp. 295 – 301.
[xi]
De Lorenzo y Montero, Ricardo y Sánchez Caro, Javier.
Consentimiento Informado. Asociación Española
de Derecho Sanitario. 1997.
[xii]
Nivel de Conocimiento para ENDES
96, es que sepan de la existencia de los métodos,
no necesariamente saber usarlos.
[xiii]
Modificado en el Manual de Procedimientos para Anticoncepción Quirúrgica
por la Directivas para el Programa de Planificación Familiar y Salud
Reproductiva. Noviembre 1999
[xiv]
Directiva Dirección General de
Salud de las Personas - Dirección de Programas Sociales y Planificación
familiar-
Nº.-001 - 97, dado el 30 de enero de 1997. Ministerio de Salud
[xv]
Constitución Política del Perú, artículos 1, 6, 914 y 51;
Ver Ley 26842, artículos 4, 5, 6;
Ver Ley 26530 artículo 1; Ver Resolución Ministerial 071 - 96
- SA/DM; Ver Capítulo 2 de la Directiva DGSP - DPS - PF
001 - 97.
[xvi]
Pelayo Gonzáles – Torre, Angel .²La Intervención jurídica de la Actividad Médica: El
consentimiento informado². Instituto de Derechos Humanos ²Bartolomé
de las Casas². Universidad Carlos III de Madrid. 1997.
[xvii]
Vidal Ramírez, Fernando. ²El acto jurídico en el Código Civil Peruano²,
Cultural Cuzco S.A. Lima Perú, 1989.
[xviii] Parsons, Talcott. The social system. Free Press, Nueva York.
1951.
[xix] Bloom Samuel y Wilsón Robert. Relaciones
entre médicos y pacientes. Pp. 211 – 257. En Etica y Salud
Reproductiva. Grupo Editorial Miguel Angel Porroa. México, Nov. 1996.
[xx]
Libano Alonso A. Ponencia “El consentimiento informado 25 años
después. Desde la perspectiva de los profesionales sanitarios”.
Publicación del V Congreso Nacional de Derecho Sanitario, de la
Asociación Española de Derecho Sanitario,
1999.
[xxi]
Ciudadanía política, es la capacidad de participar en procesos de
decisión política en el ámbito local, regional y nacional. Ciudadanía
social, es la capacidad de incorporarse y pertenecer a organizaciones
sociales, como clubes, instituciones, etc, Ciudadanía civil, es la
capacidad de comprar, contratar y obtener recursos. Ciudadanos, reales
e imaginarios, Sinesio López, Perú, 1997.
[xxii]
Figueroa Perea, JG y Sánchez
Olguín V. Ponencia “Algunas Características del Entorno del
proceso del consentimiento informado en el espacio de la salud y la
reproducción”, presentada al Seminario sobre el proceso de
consentimiento informado en el espacio de la reproducción, organizado
por el Colegio de México, 15 – 16 de noviembre de 1999.
[xxiii]
La saturación teórica consiste en ir comparando cada relato
con el siguiente para tratar de aislar los elementos
coincidentes y seguir así hasta que cualquier nueva narrativa no sea
ya capaz de introducir ningún nuevo elemento estructural. Para
Strauss la saturación teórica se presenta cuando el análisis de la
información recolectada ya no contribuye a aportar nuevos elementos
sobre las dimensiones exploradas. Strauss, A. Qualitative Analysis for Social Scientists, Bostón,
Cambridge University Press. 1987.
[xxiv]
Galán Cortés, Juliuo César. La responsabilidad médica y el
consentimiento informado. Revista Médica del Uruguay, Vol 15 Nº 1,
Abril 1999.
[xxv]
De Lorenzo Ricardo, Sánchez Caro, Javier. Consentimiento Informado,
unidad Didáctica 2, Plan de Formación de Responsabilidad Legal
Profesional, Asociación Española de Derecho Sanitario, 1997.
[xxvi]
Martínez Aguado, Luis Carlos. El Consentimiento Informado, Una nueva
forma de etender la relación clínica. 1996. pp.2
.http://www.teleprof.es/facme/coninf.htm
[xxvii]
Guix Oliver Joan y Col. Cumplimiento y percepción del consentimiento
informado en un sector sanitario de Cataluña. Unidad de Investigación
Clínico Experimental. Hospital de St. Joan-Facultat de Medicina.
Universitat Rovira i Virgili. Reus. 1999.
htpp//www.msc.es/revistas/resp/199906/caluna.htm.
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