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II. El secreto médico y su regulación legal: un vacío inexplicable.
A) Reconocimiento constitucional.
El artículo 24.2 de la Constitución, en su inciso final, precisa que la ley regulará los casos en que, por razón de parentesco o de secreto profesional, no se estará obligado a declarar sobre hechos presuntamente delictivos.
Pues bien, 20 años después de la publicación del texto constitucional, carecemos de una Ley que regule el secreto profesional, entre otros el de los médicos, que exonere de la obligación de declarar ante presuntos hechos delictivos.
De Ángel Yagüez recuerda que la situación actual del derecho al secreto profesional en España no puede ser más lamentable. Urge una adecuada reglamentación de esta materia, sin perjuicio de que el derecho en cuestión pueda ser invocado como directamente aplicable al caso concreto, a falta de Ley reguladora. 4
Esta carencia, fundamental bajo nuestro punto de vista, se ve agravada por la pervivencia en nuestro ordenamiento de una serie de preceptos, provenientes de la más que centenaria Ley de Enjuiciamiento Criminal que a la hora de declarar ante los Tribunales, discrimina a los médicos frente a otros profesionales. 5
El artículo 416 de esta Ley dispensa del deber de declarar al Abogado del Procesado respecto de los hechos que éste le hubiese confiado en su calidad de defensor, mientras que el artículo 417 determina que no podrán ser obligados a declarar como testigos los eclesiásticos y ministros de los cultos disidentes, sobre los hechos que les fueren revelados en el ejercicio de las funciones de su cargo.
Por el contrario, al acordarse de los médicos, la Ley de Enjuiciamiento Criminal en su artículo 262 establece que " los profesores de cirugía, medicina o farmacia tendrán la obligación de comunicar al Juez o al Ministerio Fiscal los delitos públicos de los que tuvieran conocimiento en el ejercicio de sus actividades profesionales". 6
Hemos de advertir, ya, desde ahora, que este precepto, con más de cien años de existencia y sin ulteriores matizaciones, choca abiertamente con el derecho a invocar el secreto profesional que reconoce el artículo 24.2 de la Constitución. 7
Por otra parte, partiendo de esta dimensión constitucional de protección a la intimidad, en nuestro caso del ciudadano como paciente, podemos observar como después de la publicación de la Ley General de Sanidad en 1.986, se han incorporado a nuestro ordenamiento jurídico diversas normas, de muy diverso rango y origen, tanto autonómicas como nacionales e internacionales que completan y enriquecen el panorama de la información y documentación clínica, por lo que todavía resulta más aconsejable la regulación del secreto profesional en el ámbito de la medicina.
El artículo 10 de la Ley General de Sanidad precisa cuales son los derechos de los ciudadanos ante las distintas Administraciones Públicas Sanitarias:
* Entre ellos podemos resaltar el derecho a la confidencialidad de toda información relacionada con su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias públicas y privadas que colaboren con el sistema público.
Este deber de sigilo se proyecta a lo largo de toda la actividad asistencial en el Sistema Nacional de Salud.
Así el artículo 61 de la Ley General de Sanidad señala que: «En cada área de Salud debe procurarse la máxima integración de la información relativa a cada paciente, por lo que el principio de historia clínico-sanitaria única y por cada uno deberá mantenerse, al menos dentro de los límites de cada institución asistencial. Estará a disposición de los enfermos y de los facultativos que directamente estén implicados en el diagnóstico y el tratamiento del enfermo, así como a efectos de inspección médica o para fines científicos, debiendo quedar plenamente garantizados el derecho del enfermo a su intimidad personal y familiar, y el deber de guardar secreto por quien, en virtud de sus competencias, tenga acceso a la historia clínica. Los poderes públicos adoptarán las medidas precisas para garantizar dichos derechos y deberes».
Este artículo 61 de la L.G.S. pone de manifiesto la necesidad de motivar de forma explícita las razones que haya en cada caso. El acceso a la información contenida en las historias clínicas, en buena medida incorporada hoy día a soportes informáticos, debe hacerse por personas autorizadas y para fines legítimos.
Como recuerda la sentencia del Tribunal Constitucional de 20 de Junio de 1.993, toda la información que las Administraciones Públicas recogen y archivan ha de ser necesaria para el ejercicio de las potestades que les atribuye la ley, y ha de ser adecuada para las legítimas finalidades previstas por ella. En el ámbito de la salud, la finalidad esencial para la que se recoge, documenta y conserva la información es para la atención del paciente.
En una línea muy similar con lo establecido en el artículo 61 de la L.G.S. el artículo 15.4 del Código Deontológico precisa que: «El análisis científico y estadístico de los datos contenidos en las historias y la presentación de algunos casos concretos pueden proporcionar informaciones muy valiosas, por lo que su publicación es autorizable desde el punto de vista deontológico, con tal de que se respete el derecho de los pacientes a la intimidad».
Este derecho a la intimidad y la reserva del paciente se manifiesta también en la Ley 25/1.990, de 20 de diciembre, del Medicamento. Allí se prescribe que el tratamiento informático de las recetas respetará el derecho de la confidencialidad de los ciudadanos frente a las Administraciones Públicas.
Por último, el artículo 98 precisa que la información agregada resultante del procesamiento de recetas del Sistema Nacional de Salud es de dominio público, salvando siempre la confidencialidad de la asistencia sanitaria así como el secreto estadístico.
Mención especial merecen, por la incidencia que pueden tener sobre la intimidad de los ciudadanos, las potestades excepcionales de la Ley 3/1.986, de 14 de abril, cuando existan razones sanitarias de urgencia y necesidad que así lo aconsejen. Estas medidas, por razón de su excepcionalidad, pueden afectar a la confidencialidad de los datos relativos a la salud, dada la amplitud con que son contempladas por la Ley.
El estado actual de la doctrina científica respecto de estos graves temas coincide, casi en su totalidad, con la insuficiencia del actual sistema normativo vigente. Son cuestiones que, por incidir en aspectos esenciales de los derechos de la persona, deberían tener, en principio, un tratamiento en normas de rango formal de Ley para, después, una vez fijados los criterios básicos de su regulación pudieran ser desarrollados por normas propias en cada una de las Comunidades Autónomas.
Así, a título de ejemplo :
La Ley de Ordenación Sanitaria de Euskadi de 26 de junio de 1.997, reconoce en su artículo 10, donde se regulan los derechos y deberes de los ciudadanos, la "obligación de potenciar el máximo respeto a la personalidad, dignidad humana e intimidad de las personas en sus relaciones con los servicios sanitarios."
La reciente Ley de Salud de Andalucía, de 15 de junio de 1.998, reconoce en su artículo 6, donde regula los derechos de los ciudadanos, el "derecho a la confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso y su estancia en cualquier centro sanitario ."
El Código de Etica y Deontología Médica establece en su artículo 16 :
* El secreto del médico es inherente al ejercicio de su profesión y se establece como un derecho del paciente para su seguridad.
* El secreto profesional obliga a todos los médicos cualquiera que sea la modalidad de su ejercicio.
* El médico guardará silencio de todo lo que el paciente le haya confiado y de lo que haya conocido en su ejercicio profesional.
* La muerte del enfermo no exime al médico del deber de secreto.
Por su parte, el artículo 17 extiende el deber de secreto a sus colaboradores.
Como excepciones, el Código Deontológico señala que: «Con discreción, exclusivamente y ante quien tenga que hacerlo y en sus justos y restringidos límites, el médico revelará el secreto cuando venga determinado por imperativo legal -si bien en sus declaraciones ante los Tribunales de Justicia deberá apreciar si, a pesar de todo, el secreto profesional le obliga a preservar ciertos datos- o cuando con su silencio se diera lugar a un perjuicio al propio paciente u otras personas, o un peligro colectivo».
De Ángel Yagüez , interpreta acertadamente que esta obligación de secreto y la modulación de sus excepciones, cuando lo prevea la Ley, se extienden también al Centro Hospitalario donde se custodia la Historia Clínica. 8
La Consellería de Sanidad y Consumo de la Generalidad Valenciana, al regular la Historia Clínica , señala en su artículo 4 que las Historias Clínicas son documentos confidenciales propiedad de la institución, precisando que en todos los supuestos de acceso legalmente autorizado, deberá garantizarse el derecho del paciente a su intimidad personal y familiar, advirtiendo que el personal que acceda a estos documentos ha de guardar sigilo profesional.
Concluye afirmando que las Historias Clínicas sólo podrán ser retiradas de la institución por mandamientos judiciales.
López Domínguez pone de relieve la situación de inseguridad que genera la falta de una adecuada regulación legal de la Historia Clínica. A su juicio , los responsables de los Servicios de Documentación de los Centros Sanitarios, por la indefinición legal, corren , en ocasiones, el riesgo incierto de vulnerar el sigilo profesional. 9
El Código Deontológico de la Enfermería Española, aprobado en 1.989 presta una especial atención al secreto profesional afirmando que los profesionales guardarán en secreto toda la información sobre el paciente que haya llegado a su conocimiento en el ejercicio de su trabajo.
Se preocupa, también , de definir los límites de esta obligación precisando en su artículo 20 que " se deberá informar al paciente de los límites del secreto profesional y no adquirirá compromisos bajo secreto que entrañen malicia o dañen a terceros o a un bien público ". Cuando el profesional de enfermería se vea obligado a romper el secreto por motivos legales, no debe olvidar que su primera preocupación, ha de ser la seguridad del paciente y procurará reducir al mínimo indispensable la cantidad de información revelada y el número de personas que participen en el secreto. 10
Por su parte, el Código de Deontología y Etica Médica aprobado por el Consejo de Médicos de Cataluña realiza, a mi juicio, un acertado estudio de la intimidad y el secreto médico, cuestiones que desde la perspectiva médico-paciente están estrechamente unidas.
Así se precisa que :
* El médico tiene el deber de respetar el derecho de toda persona a su intimidad en el bien entendido de que los limites de ésta tan sólo pueden ser fijados por el interesado. Por lo tanto, el médico, salvo consentimiento expreso del paciente o por deseo de éste, no debe permitir que personas extrañas al acto médico lo presencien, sin un motivo considerado justificado.
* El médico tiene el deber de guardar secreto todo aquello que el paciente le haya confiado, lo que haya visto, haya deducido y toda la documentación producida en su ejercicio profesional, y procurará ser tan discreto que ni directa ni indirectamente nada pueda ser descubierto. 11
Con acierto, se establece en el Código catalán que la muerte del paciente no exime al médico del deber de silencio. Y como muestra de preservar la confianza social hacia la medicina se precisa que: "La autorización del paciente a revelar el secreto no obliga al médico a hacerlo. En todo caso el médico siempre debe cuidar de mantener la confianza social hacia la confidencialidad médica."
Indice 4.- La urgente aprobación de una Ley que regule el secreto profesional del médico, fue una de las conclusiones del III Congreso Nacional de Derecho Sanitario. En dichas jornadas Gonzalo Herranz se mostró partidario de que la futura Ley reconociera un secreto privilegiado, nunca derogable, a favor de las confidencias entre psiquiatra y paciente.5.- Joaquín Frigola Vallina y José Francisco Escudero Moratalla. La cláusula de secreto profesional en el Código Penal de 1.995, actualidad Penal, Número 24, 10-16 de junio de 1.996. Distinguen con acierto entre la cláusula de conciencia reconocida en el artículo 20.1,d) de la Constitución y el secreto profesional reconocido en el artículo 24.2 de la Constitución. Para los autores, estos dos derechos se deben abordar separadamente, pues la cláusula de conciencia se configura como una cláusula laboral implícita en el contrato de trabajo que une a un profesional con el medio informativo, cuyo ejercicio o alegación se hace valer frente a la empresa informativa, mientras que el secreto profesional, en concreto el del médico, opera en otra dimensión: no ya sólo frente a la empresa, sino frente a los poderes públicos, frente a los Tribunales - que es donde mayor grado de conflictividad puede surgir - y frente a terceros.
6.- Puede consultarse el trabajo de Enrique Ruiz Vadillo. La responsabilidad y el deber de información ante los Tribunales. Instituto de Fomento Sanitario, Madrid, 1.996. 7.- Ricardo de Ángel Yagüez, comentando este precepto advierte , con acierto, que se trata de una regla que no sólo no respeta el secreto profesional del médico, sino que le obliga realmente a delatar. Y en unos términos tan amplios que pueden llevar a situaciones realmente insólitas, si el precepto se acatara absolutamente en todo caso.8.- Ricardo de Ángel Yagüez. "Problemas legales de la Historia Clínica en el marco hospitalario". La Ley, 1.987.
9.-Orencio López Domínguez, resalta la progresiva demanda de información relativa a las Historias Clínicas, alegándose para ello intereses múltiples y diversos, en muchas ocasiones ajenos al ámbito asistencial del paciente.
10.-El Código Deontológico de la Enfermería Española fue aprobado por el Consejo General de Enfermería, mediante Resolución núm. 32/89.
11.- Respecto de la revelación del
secreto, el citado Código Deontológico precisa que el médico podrá revelar el secreto
con discreción, exclusivamente a quien tenga que hacerlo y en los justos límites
necesarios, en los siguientes casos y en ningún otro:
a) Cuando de la revelación se presuma un muy probable bien para el paciente.
b) Cuando certifique un nacimiento.
c) Cuando certifique una defunción.
d) Si con el silencio se presumiera un muy probable perjuicio para el paciente, para otras
personas o un peligro colectivo (declaración de enfermedades contagiosas, ciertas
enfermedades mentales, estado de salud de las personas al cargo de la "res
pública", etc.).
e) Cuando se trate de enfermedades profesionales, accidentes de trabajo, u otros
siniestros, si con la declaración se presupone que se evitarán otros similares.
f) Cuando actúe como perito inspector, médico forense, juez instructor o similar.
g) En ocasión de malos tratos a niños, viejos, discapacitados psíquicos o actos de
violación ( en este caso con aquiescencia de la víctima ).
h) Cuando el médico se vea injustamente perjudicado a causa del mantenimiento del secreto
de un paciente, y éste sea autor voluntario del perjuicio, a condición, sin embargo, de
que de la revelación del hecho no resulten otros perjudicados.