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VIII. EL SEGURO ANTE LA JURISPRUDENCIA
8.1.- INTRODUCCIÓN.
Conscientes de que con el estudio de las resoluciones que a continuación se exponen no se agota en su integridad la conflictividad judicial que nace en el ámbito del seguro de responsabilidad civil, lo que exigiría una investigación que excede los límites de esta unidad, ofrecemos aquí una selección de jurisprudencia en sentido estricto (sentencias reiteradas del Tribunal Supremo que interpretan y aplican la Ley sustantiva) que ayude aquí a entender, aún sin entrar en un examen minucioso, cómo se plasman los principios esenciales que tratamos de explicar.
8.2.- EL CONTRATO DE SEGURO ES UN CONTRATO FORMAL.
Al hilo del ejercicio de una acción de repetición, es decir, aquella mediante la que la Compañía aseguradora reclama al tomador del seguro las indemnizaciones que ha satisfecho, (1) el Tribunal Supremo afirma que las relaciones nacidas del seguro se rigen, siempre y en todo caso, por lo que resulte de la póliza.
En este caso se trataba de que la aseguradora había pagado, como consecuencia de un juicio de faltas anterior, de totalidad de la indemnización impuesta al asegurado, compañía mercantil condenada como titular de un vehículo con el que se había atropellado a un ciclista causándole la muerte.
Que la Compañía tuviera o no que pagar la totalidad de la indemnización o solo una parte dependía de que existiera un seguro voluntario con responsabilidad civil ilimitada, sólo el obligatorio, que la limitaba a cierta cantidad.
El Tribunal sostiene que la Ley del Contrato de Seguro es exigente al imponer la fórmula escrita al contrato y sus modificaciones, de forma que la fuente de los derechos y obligaciones de asegurador y tomador es la póliza debidamente formalizada, contra la que no cabe oponer otros documentos producidos por error material, como en el caso era un recibo de prima emitido equivocadamente como de responsabilidad civil ilimitada cuando lo único existente era el seguro obligatorio.
8.3.- EL PRINCIPIO IN DUBIO PRO ASEGURADO (EN CASO DE DUDA LAS CLÁUSULAS DEL CONTRATO SE INTERPRETAN A FAVOR DEL ASEGURADO).
Se trata en el caso de un seguro de vida colectivo suscrito por un Colegio Profesional a favor de los incorporados al mismo que falleciera, a causa de lesiones corporales debidas a un accidente que proceda de causa fortuita, espontánea, exterior, violenta e independiente. (1)
El marido de la demandante, que había sido diagnosticado y dado de alta de una gastroduodenitis y soportaba un estrés emocional debido a problemas profesionales, falleció por un infarto de miocardio. La aseguradora entendió que el suceso quedaba excluido de la cobertura pactada porque el asegurado había padecido gastroduodenitis con anterioridad a su óbito habiendo causado baja laboral y el paro cardiaco se le presentó por consecuencia de dicho padecimiento y otros concausas externas que se calificaron de enfermedad y no por causa externa alguna determinante de accidente.
El dictamen pericial estima probable que el fallecido sufriera alguna hemorragia interna desencadenante del infarto, aunque tal hermorragia no se probó, considerando el Tribunal, aduciendo en su apoyo otros estudios científicos, que los infartos de miocardio pueden ser congénitos o sobrevenidos, por causas externas y adversas, sin un proceso constatado previo, presentándose de forma súbita, inesperada y desagradablemente sorpresiva, con efectos mortales e inmediatos, causas originadas frecuentemente por el estrés emocional o ambiental.
Ante tal divergencia, el Tribunal acude a su doctrina que proclama que en materia de seguros, como en general de los contratos de adhesión, en los problemas interpretativos ha de optarse por la interpretación más favorable al asegurado.
8.4.- LAS CLÁUSULAS LIMITATIVAS QUE NO SEAN ACEPTADAS Y FIRMADAS POR EL ASEGURADO SE TENDRÁN POR NO PUESTAS.
Como consecuencia de las dos premisas antes sentadas, carácter formal del contrato e interpretación favorable al asegurado como "parte débil" de la relación que se origina con el contrato de seguro, una jurisprudencia muy firme concluye que todas aquellas cláusulas que, aunque estén permitidas por la Ley, supongan un límite a los derechos del asegurado, señaladamente en cuanto a la cobertura del riesgo amparado por la póliza, deben ser específica y expresamente aceptadas y firmadas por el asegurado. (1)
El asegurado había sufrido una caída fortuita y accidental que le produjo lesiones que determinaron su incapacidad permanente, total y sobrevenida para dedicarse a sus ocupaciones habituales, por afectarle reducción grave y definitiva.
El demandante tenía suscrita una póliza de seguro de accidentes que cubría de forma clara y precisa la incapacidad permanente hasta 10.000.000 ptas. Sin embargo, un artículo de la póliza remitía a las condiciones generales que, a su vez, establecían un baremo reductor de la indemnización, cuya aplicación pretendió la compañía aseguradora.
Como quiera que la póliza no estaba firmada por el tomador del seguro y en el recibo únicamente constaba que el capital asegurado es de diez millones de pesetas, el Tribunal condena a la aseguradora ya que las cláusulas limitativas de derechos deben ser aceptadas debida y expresamente por el asegurado. Las condiciones generales se introducen unilateralmente por las compañías por lo que sólo su suscripción y aceptación expresa determina su valor normativo y vinculación para el tomador, de forma que, no demostrada la firma de éste, ha de considerarse que no forman parte del contrato de seguro y se tienen por no puestas. "Dichas condiciones limitativas, dice el Tribunal Supremo, únicamente tendrían valor y obligarían a quien las suscribe si éste, de forma taxativa y por escrito bien determinante, la hubiera aceptado."
8.5.- EN EL SEGURO COLECTIVO, LA ACEPTACIÓN DE LAS CLÁUSULAS LIMITATIVAS CORRESPONDE AL TOMADOR.
Sin embargo, cuando el seguro es colectivo, las cláusulas limitativas son válidas si fueron suscritas por el tomador del seguro ya que el asegurado, naturalmente, no suscribe la póliza, pero se le entrega su certificado de seguro, en la que constan como condiciones generales tales cláusulas limitativas. (º)
8.6.- DELIMITACIÓN TEMPORAL DE LA COBERTURA.
Las Sentencias del Tribunal Supremo de 20 de marzo de 1991 y 23 de abril de 1992, ambas de la Sala de lo Civil, declararon que estaban cubiertos por las pólizas de seguros dos siniestros comunicados a la compañía aseguradora con posterioridad a la expiración de la póliza aunque ocurridos durante su vigencia. En la primera de estas Sentencias consideró el Tribunal Supremo que el legislador español, en materia de responsabilidad civil y de entre los sistemas determinantes de indemnización por el hecho motivador, por la reclamación, o por ambos, ha optado simplemente por el hecho motivador, es decir, por el acto médico que resultara equivocado que es en definitiva lo que constituye el siniestro y comporta en consecuencia la obligación de indemnizar, de tal modo que esta surge meramente de aquel, que es consecuencia del acto médico culposo, y todo ello con independencia de que la fecha en que el perjudicado por tal acta formule su reclamación y por tanto de que conocimiento se produzca con posterioridad a la vigencia de la póliza, y ello por considerar que la cláusula era limitativa y lesiva de los derechos del asegurado
En la Sentencia de 23 de abril de 1992, se reitera la misma doctrina en un supuesto en el que la intervención que causó el daño se efectuó en fecha muy próxima a la expiración de la vigencia de la póliza y los facultativos demandados no podían comunicar nada a la entidad aseguradora porque nada se les había reprochado ni reclamado en relación con su trabajo, pero no se declara la nulidad, la invalidez o lesividad de la cláusula, sino que se condena la actitud de la aseguradora.
No obstante éstas decisiones, debe tenerse en cuenta que pólizas de seguro eran muy anteriores a la hoy vigente aunque prerrogadas sucesivamente después. Quizás la redacción de la cláusula de la póliza llevó al Tribunal Supremo a considerar que se trataba de limitar el riesgo asumido por la aseguradora, mas de esta jurisprudencia no puede sin más seguirse que todas las reclamaciones tendrán cobertura siempre que el acto médico se haya producido durante la vigencia de una póliza. Por el contrario, la mayoría de los autores consideran válidas las cláusulas basadas en la reclamación entendiendo que no limitan, sino que definen o delimitan el riesgo asegurado. De ahí que sigamos propugnando poner especial cuidado en la suscripción de nuevas pólizas para evitar que por el cambio en el criterio de delimitación del riesgo puedan producirse lagunas de cobertura.