Si tenemos que especificar ¿ cuáles son los elementos que constituyen el informe médico pericial?, debemos empezar por afirmar que, en nuestra opinión, no debe diferenciarse de lo que en el trabajo diario, se denomina Historia clínica. Nos explicaremos.

El primer punto que hacemos constar en el informe médico pericial es el objeto de la pericia y quién nos la ha solicitado. Sería lo que en una historia clínica hacemos constar, como que l paciente es remitido por... y para... El segundo punto a considerar es la identificación del paciente, sin comentarios. El tercer elemento es las fuentes del informe, es decir en qué informes médicos o no, nos hemos basado para la elaboración de nuestro informe médico pericial. Es el único punto que, tal vez, no tenga su equivalente en nuestra labor cotidiana. Es importante explicar que si bien en este elemento, hacemos constar los informes que nos han sido aportados para elaborar el nuestro, lo que denominamos fuentes del informe de origen externo de tipo clínico; hacemos mención, siempre que dispongamos de ellos, de las fuentes del informe de origen externo de tipo no clínico, por supuesto, las fuentes de origen interno de tipo no clínico, donde hacemos constar aquellas circunstancias con influencia sobre el caso que estamos valorando, pero siendo su carácter no médico. El elemento, esencial en el informe médico pericial, está constituido por las fuentes del informe de origen interno de tipo clínico, constituido por dos partes, la anamnesis y la exploración. Huelga explicar la importancia de este apartado y su equivalencia en nuestra historia clínica.

Siguiendo el esquema planteado, otro elemento y donde debemos ser más minuciosos es el del estado anterior, es decir los antecedentes personales del paciente, así como los familiares. Digo que es importante y que debemos ser minuciosos, ya que es esencial establecer si se padece o se ha padecido algún proceso que pudiera tener influencia sobre el resultado final de las lesiones o si bien no tiene ninguna influencia sobre el mismo. A continuación haremos constar los diagnósticos, diferenciado los que consideraremos como clínicos, es decir las lesiones sufridas y los de secuelas, que sería el estado residual a consecuencia de las lesiones iniciales.

Punto de esencial interés lo constituye el de establecer el nexo de causalidad; donde expresaremos si las secuelas resultantes tienen o no, relación con las lesiones sufridas, debiendo analizar si se cumplen los criterios de intensidad, topográfico, evolución y cronología; debiendo concluir si esta relación, es cierta o no, directa o no, total o no. Ya dijimos, al principio, que debemos hacer constar el período de estabilización lesional o si se han agotado las posibilidades terapéuticas y por tanto se debe reconocer como secuela y finalmente el pronóstico, ya que estas secuelas podrán quedar estabilizadas y no evolucionar o bien si se prevé que en el transcurso del tiempo se habrán de agravar, ensombreciendo el estado de la persona.

Entramos en los dos elementos finales del informe médico pericial. Agrupamos como consideraciones médico legales, una serie de puntos donde haremos constar el daño patrimonial, el daño extrapatrimonial, la duración de la incapacidad transitoria y la capacidad laboral residual. Aquí habremos ido incluyendo todos los gastos médicos presentes y futuros, el perjuicio para el disfrute del ocio y de las actividades cotidianas de la vida. Conclusiones que deberán ser concisas, claras y objetivas.

Es evidente, ya desde su definición, la gran diferencia en el significado de una palabra, según quien la interprete. Desde el punto de vista clínico, la lesión, no es más que la situación que motiva nuestro trabajo. Nos explicaremos. Tanto en nuestra actividad asistencial, como cuando trabajamos como médicos peritos, es necesario que exista algún tipo de "lesión" que justifique nuestra actividad, ya que sin "lesión" o sin enfermedad, no hay actividad médica como tal, obviamente dejamos apartada la actividad preventiva. Es necesario que una persona nos indique, al hacer la anamnesis, que padece algún síntoma, que observemos algún signo de un proceso mórbido; para poder establecer el diagnóstico de la existencia de una lesión orgánica e iniciar el proceso de tratamiento, tendente a intentar sanar, curar o mejorar.

Así mismo, cuando emitimos un informe médico pericial; el punto de partida es obligatoriamente, la existencia de una lesión con independencia de su etiología. A partir de ese punto, se establecerá los mecanismos de producción de las lesiones, incluso en algunos casos poder reconocerlos con absoluta exactitud, así como la intención. Es aquí, donde nos podrían tachar a los médicos de corporativistas; olvidando que ante todo se expresa la evolución lógica de una lesión y si nuestro informe va encaminado a definir un proceso originado en una responsabilidad civil profesional; nos limitaremos a establecer cuáles han sido las causas que han podido influir en una evolución no deseada, examinando los proceso diagnósticos y terapéuticos seguidos y si estos se encuentran dentro de los protocolos establecidos por las diferentes sociedades científicas médicas, o como califican los juristas "lex artis ad hoc".

Para finalizar este apartado referido al informe médico pericial y la lesión; es obligatorio recordar, porque siguen estando vigentes, las pautas recomendadas por el profesor Gisbert Calabuig (1.991):
 

- Fijar de manera objetiva la secuela resultante de la lesión, tanto en sus anatómicos como funcionales.

- Establecer el nexo de causalidad entre el hecho ilícito, la lesión y la secuela, que es su consecuencia. Este punto nos plantea obligatoriamente la valoración del Estado Anterior, que debe tenerse en cuenta.

- Establecer si la secuela tiene un carácter definitivo o pueden esperarse modificaciones favorables o desfavorables.

- Realizar la valoración propiamente dicha del estado residual.