Conferencia de Ricardo De Lorenzo en las Jornadas de Actualización en Gestión Sanitaria “Hacia un futuro sostenible del Sistema Nacional de Salud”, organizada por la Cátedra de Gestión Sanitaria y Ciencias de la Salud de la UDIMA. Las Jornadas contaron con el patrocinio y colaboración de la Asociación Española del Derecho Sanitario, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad a través de su Secretaría General de Sanidad y Consumo y el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria, el Centro de Estudios Financieros, el Instituto para el Desarrollo e Integración de la Sanidad, IHM Medical Technology y Cardiva 2.
EL PROTAGONISMO DEL PACIENTE
En la atención sanitaria hay diversos sujetos implicados. Simplificando la exposición podríamos decir que de un lado se encuentra el paciente o usuario (como receptor de los servicios) y de otro los profesionales y los entes sanitarios, públicos o privados, en donde estos últimos sujetos prestan servicios (como dispensadores de las prestaciones que recibe el paciente). La complejidad de la realidad clínica trae consigo que no existen prácticas sanitarias, hacia los usuarios, que estén completamente libres de riesgos. En la certeza de la concurrencia de estos riesgos, es necesario minimizar su acaecimiento o su relevancia.
La seguridad del paciente no puede ser confiada a una práctica bienintencionada o a intervenciones dictadas por la fuerza de la costumbre. Sólo cabe, entonces, determinar qué procedimientos son reconocidos como los más eficaces, eficientes y seguros. En esta acción analítica y planificadora es imprescindible la presencia del paciente, sujeto activo en su proceso asistencial.
La gerencia de riesgos, como herramienta adecuada a estos efectos, surgió en las grandes empresas norteamericanas a mediados del pasado siglo como herramienta para evaluar la compra de seguros de respuesta económica ante los perjuicios que producía la materialización de los riesgos generados por el funcionamiento de las empresas. La gestión del riesgo se introdujo en el sector sanitario como consecuencia del aumento del número e importe de las reclamaciones por responsabilidad en este concreto espacio. La metodología de la gestión del riesgo, en términos generales, es aplicable a cualquier actividad y tiene líneas comunes. Viene siendo aplicada en Europa desde hace algunos años en el mencionado sector, con el fin de mejorar la calidad de la asistencia, hacer más segura la posición de los pacientes y de los profesionales y reducir, en la medida de lo posible, los costes de la asistencia al reducir la siniestralidad y el consiguiente coste de la misma.
La postura del paciente, como receptor de los servicios y eventual beneficiado o dañado por la prestación de aquellos, es determinante en la configuración de las posturas de los prestadores de las prestaciones. Un elemento hoy sustancial es la gestión del riesgo, ante el hecho inevitable de su concurrencia en la práctica clínica.
EL ESCENARIO NORMATIVO ACTUAL
El nuevo contexto de la asistencia sanitaria surgido al amparo de los principios que emanan de la Constitución Española de 1978, que fueron recogidos en la Ley General de Sanidad, 14/1986 de 25 de abril, con un marco estructural y un contenido armonizador a nivel organizativo y donde se comenzaron a regular los derechos y deberes de pacientes (artículo 10: derechos y deberes), se materializan en la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, sobre autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
Es la primera Ley que regula la relación clínica entre médico y paciente, ya que aborda estas relaciones más específicamente y con mayor profundidad que la Ley General de Sanidad (de naturaleza más bien organizacional), adaptándose al Convenio del Consejo de Europa para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano, así como a otras disposiciones legales como es la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal. Ha establecido, esta norma, una clara y concreta regulación que tiende a equilibrar la balanza en cuanto a las asimetrías en la relación médico-paciente que anteriormente se estaba dando; encauzando las actuaciones de los profesionales sanitarios y su relación con los pacientes en situaciones de igualdad, debido fundamentalmente al importante desarrollo cultural de la sociedad .
LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE
Una visión histórica de las relaciones médico-paciente no es halagüeña en cuanto al comportamiento que desde un origen divino o sobrenatural conceptúa a lo largo del tiempo la profesión médica. Incluso en épocas posteriores el ejercicio del poder fáctico sobre la vida (como en el ámbito religioso el poder sobre las almas o el militar sobre el orden) ha marcado una relación de poder o paternal que no ha facilitado la idea de servicio. Los últimos tiempos, sin embargo, vienen marcados por una progresiva orientación, más cercana al verdadero humanismo, de considerar al enfermo como verdadero protagonista del proceso asistencial con sus derechos (obligaciones de quienes le atienden) y deberes (con quienes le atienden), en un marco de inversión del poder que ha sido denominado orientación al paciente o consideración del paciente como eje del sistema sanitario .
Se evidencia, en el modelo actual, la aparición emergente de un nuevo tipo de pacientes que quieren participar y adoptar un rol protagonista en los procesos de toma de decisiones que afectan a su salud, Aparece, así, un modelo de relación médico-paciente deliberativa e incluso, científico.
Estamos ante una nueva Era Sanitaria: el surgimiento de la ciudadanía sanitaria; en esta etapa el paciente y usuario se convierten en el eje legitimador y esencial de todo el Sistema Sanitario.
Se trata de pasar “del principio de beneficencia al de autonomía del paciente”, que es el eje del Sistema Nacional de Salud, consolidando la autonomía del paciente por lo que, a partir de ahora, la actuación médica deberá regirse por un principio de “todo para el paciente, pero con la opinión del paciente”. Es el actor de su propia asistencia, no simplemente el receptor pasivo, lo que supone que la decisión del enfermo pueda ser contraria a recibir el tratamiento propuesto, o someterse a la prueba diagnóstica ofrecida por los profesionales, teniendo derecho a negarse al tratamiento.
Las posibles consecuencias negativas o el riesgo para los profesionales de incurrir en responsabilidad hacen necesario que esa negativa al tratamiento sea expresada por escrito.
Es evidente la mayor importancia que se atribuye al compromiso social entre médico y paciente, que refuerce el humanismo de la relación, para lo que el paciente debe estar bien informado por el médico, ya que el enfermo debe tomar decisiones en su proceso asistencial, lo cual les hace adoptar un papel de corresponsabilidad de las actuaciones que se le presten en materia sanitaria. Se regula la relación clínica entre médico y paciente y define los conceptos de que se va a hablar.
El paciente tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles. Esta información se debe plasmar en un consentimiento que no puede estar viciado por información específicamente sesgada, por una información incompleta que atienda más a intereses que no sean exclusivamente los del mayor beneficio para el enfermo.
No sólo hay declaración de derechos para los usuarios. También tienen deberes que cumplir. Los pacientes o usuarios deben, así, facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud de manera leal y verdadera, así como colaborar en su obtención, especialmente cuando sean necesarios por razones de interés público o con motivo de la asistencia sanitaria. Como es lógico, los profesionales necesitan conocer los hechos, los síntomas que el paciente presenta para poder ofrecerle la información precisa y adecuada para que éste tome libremente sus decisiones. La oferta diagnóstica y terapéutica del profesional tiene que basarse en datos ciertos que tiene que facilitar el propio paciente.
Este modo bilateral de ejercer la responsabilidad asistencial está, inevitablemente, sometido a riesgo continuo, Podríamos decir que la presencia del riesgo es una constante en la prestación sanitaria y este hecho trae consigo la necesidad de gestionarlo.
LA GESTIÓN DEL RIESGO COMO OBJETO DE ATENCIÓN
Prestar una asistencia libre de riesgos ha sido una constante en la práctica clínica de los profesionales de la salud, pero como dijeran Barr y Moser a mitad del siglo XX, algún tributo había que pagar por los adelantos técnicos para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades. Debemos reflexionar ante la llamada Paradoja de Barsky para examinar cuánto de cierto (y de evitable) tiene la misma en nuestro medio actual. Dice:
“A pesar de los indudables avances, técnicos (diagnósticos y terapéuticos), y de la mejoría de los indicadores objetivos de la salud, los usuarios de servicios médicos en los países desarrollados están cada vez más descontentos con la atención que reciben, al igual que los profesionales, en los que la frustración e insatisfacción por su trabajo ha llegado a adquirir caracteres epidémicos.”
Poner en funcionamiento programas de gestión de riesgos sanitarios es una de las recomendaciones realizadas por diferentes Instituciones y Organizaciones internacionales comprometidas con la Calidad de la asistencia (OMS, JCAHO, etc.…). El Taller de Expertos en Seguridad del Paciente promovido por la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud coincidió igualmente en la conveniencia de desarrollar la gestión de riesgos.
La seguridad del paciente y la gestión de los riesgos se han convertido en tema central de la política sanitaria a nivel mundial. La divulgación del volumen y de la gravedad de los efectos adversos, relacionados con la atención sanitaria, han captado la atención:
• De la sociedad, que pide mayor transparencia de los riesgos reales.
• De los proveedores de atención sanitaria, que incrementan cada día las medidas dirigidas a la contención de riesgos (protocolos, regulaciones, etc.), lo que paradójicamente ha facilitado el trabajo a los abogados demandantes.
• De los responsables políticos a nivel internacional, que definen acciones, objetivos y realizan campañas a nivel internacional (Organización Mundial de la Salud, Comité Europeo de Sanidad, entre otros).
MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO
A. Centrado en la persona
Se trata de un formato insertado en el concepto de aseguramiento y con fuertes tintes punitivos, basado en las medidas disciplinarias, la búsqueda de culpables, de carácter amenazante, y que imposibilita la comunicación abierta y el conocimiento a partir de la experiencia.
Los sucesos desafortunados provienen de errores de los trabajadores, originados por olvidos o desatención, cuando no por negligencias o desatenciones e incluso imprudencias de los profesionales
B. Centrado en el sistema
Considera que el error, cuando se produce, es consecuencia de varios factores asociados, entre los cuales se encuentra, como no, entre todos los factores, el error humano como evento siempre posible.
Es la concurrencia de factores sistémicos la base de asentamiento del error en la práctica clínica. Por ello el sistema ha de proteger a sus usuarios de los eventuales efectos adversos que pudieran concurrir.
A diferencia del modelo anterior (gestión del riesgo centrado en la persona) aquí lo importante no es identificar y castigar a los culpables del evento dañoso, sino analizar cómo y por qué fallaron las defensas para construir un sistema que evite, en lo posible, la repetición del evento dañoso.
FASES EN LA GESTIÓN DEL RIESGO
Desde otro punto de vista podemos considerar la gestión del riesgo como una secuencia cíclica de fases, que se asemejan a los ciclos de mejora continua y en este sentido tenemos los siguientes modelos:
1. Análisis de situación y contexto
Parte del examen de la organización y el contexto en el que se sitúa ésta, los servicios que presta y los usuarios a los que se dirige la actividad.
Sus herramientas de trabajo pueden ser múltiples: comparación de buenas prácticas mediante benchmarking / definición estratégica basada en misión – visión – valores / técnicas de análisis DAFO (debilidades, amenazas, fortalezas y oportunidades de la organización) / definición de un mapa de procesos asistenciales / establecimiento de objetivos medibles a través de indicadores…
2. Identificación de riesgos
Se trata de llevar a cabo la identificación de riesgos potenciales o el establecimiento de mapas de riesgo. Puede acudirse a muy diversas fuentes como documentos internos (historias clínicas, encuestas, evaluación de protocolos, reclamaciones) o informes procedentes de expertos externos
3. Análisis y evaluación de riesgos
Interesante sistema que utiliza para su aplicación dos sistemas de análisis:
• Análisis proactivo: mediante la metodología AMFE (Análisis Modal de Fallos y Efectos), matrices de riesgo que valoren la probabilidad de aparición de un evento adverso y su impacto, evaluación de impacto económico, análisis proactivos de barreras del sistema…
• Análisis reactivo: Análisis de Causa Raíz, estudio de eventos adversos mediante diagrama de espina de pescado, evaluación reactiva de barreras del sistema…
4. Planificación de estrategias
Se trata de elaborar respuestas acordes al contexto, priorizadas en función de su impacto y factibilidad, así como de establecer planes de contingencia para aquellos eventos adversos relevantes graves o de difícil prevención que requieran respuestas eficaces y rápidas.
Admite diversidad de acciones, algunas imaginativas como la identificación inequívoca de pacientes a través de pulseras, sistemas unidosis de fármacos, doble verificación de medicación, etc.
5. Despliegue de actuaciones y respuestas
Es imprescindible, aquí, la participación de los profesionales a quienes se ha de dotar de medios de respuesta adecuados.
El modo habrá de ser el trabajo en equipo, la comunicación fluida y la notificación de aquellos eventos detectados.
6. Implementación, seguimiento y evaluación
La gestión de la seguridad del paciente, desde este punto de vista, debe integrarse en el trabajo cotidiano de los profesionales.
Habrá de realizarse un seguimiento de los riesgos a través de indicadores incorporados a los cuadernos de mandos y contratos de gestión.
Se implicará al servicio y la organización que deben aprender de los errores, establecer sistemas de análisis y de evaluación y mejora continua.
7. Reanálisis de la situación
Examen de lo sucedido, reflexiones sobre ello y análisis de las actuaciones profesionales concurrentes, con el objeto de evitar la repetición de los eventos adversos sucedidos y la evitación de otros nuevos.
LA PROTECCIÓN DE LOS USUARIOS
El sistema de defensa consiste en interponer barreras (medidas) dirigidas a la detección precoz de los eventos adversos, reducir su incidencia o minorar sus efectos dañosos si no pudieron evitarse. Podemos, así, identificar los siguientes tipos de prevención:
A. Prevención primaria. Consiste en minorar, en lo posible, el riesgo de que aparezcan los eventos adversos.
B. Prevención secundaria. Abordar el evento dañoso, una vez acaecido, para minorar sus consecuencias.
C. Prevención terciaria. Analizar los riesgos conocidos para evitar su repetición.
Atendiendo a su gravedad los eventos adversos se clasifican en: leve (efecto adverso banal que no afecta a la vida del paciente), moderada (motiva baja laboral, escolar o ingreso hospitalario), grave (amenaza la vida del paciente) y mortal. Se estima que entre el 5% y el 14% de los eventos adversos son mortales.
SEGURIDAD DEL PACIENTE. INFORME DE LA OMS
Las intervenciones de atención de salud se realizan con el propósito de beneficiar a los pacientes, pero también pueden causarles daño. La combinación compleja de procesos, tecnologías e interacciones humanas que constituye el sistema moderno de prestación de atención de salud puede aportar beneficios importantes. Sin embargo, también conlleva un riesgo inevitable de que ocurran eventos adversos, y, efectivamente, ocurren con demasiada frecuencia. El problema de los eventos adversos en la atención sanitaria no es nuevo. Ya en los decenios de 1950 y 1960 algunos estudios dieron cuenta de eventos adversos, pero casi no se prestó atención a este tema. A principios del decenio de 1990 empezó a disponerse de pruebas científicas en ese sentido, con la publicación de los resultados del Harvard Medical Practice Study en 1991.
INCIDENCIA DE LOS EVENTOS ADVERSOS
Varios estudios han investigado la magnitud de los eventos adversos. El estudio de Harvard concluyó que un 4% de los pacientes sufre algún tipo de daño en el hospital; el 70% de los eventos adversos provoca una incapacidad temporal, pero el 14% de los incidentes son mortales. La mayoría de las pruebas disponibles sobre los eventos adversos proceden de los hospitales, porque los riesgos asociados con la atención hospitalaria son altos y las estrategias de mejora están mejor documentadas, y por la enorme importancia que tiene la confianza del paciente. Pero muchos eventos adversos se producen en otros servicios de atención de salud, como las consultas de los médicos, las clínicas privadas, las farmacias y los hogares de los pacientes.
Cada etapa del proceso de atención sanitaria presenta cierto grado de inseguridad intrínseca: los efectos secundarios de los medicamentos o de las combinaciones de medicamentos, el riesgo asociado a un determinado instrumento médico, la presencia en el servicio de salud de productos no acordes a las normas o defectuosos, los fallos humanos o las deficiencias (latentes) del sistema. En consecuencia, los eventos adversos pueden deberse a problemas en las prácticas, los productos, los procedimientos o los sistemas. La inmunización, que se practica en individuos sanos, plantea un reto particular. Al disminuir la prevalencia de las enfermedades prevenibles mediante vacunación, la preocupación por los posibles eventos adversos consecutivos a la inmunización puede afectar negativamente a los programas nacionales de inmunización y a la sanidad preventiva en general.
ESTRATEGIAS PARA AUMENTAR LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES
La seguridad es un principio fundamental de la atención al paciente y un componente crítico de la gestión de la calidad. Mejorarla requiere una labor compleja que afecta a todo el sistema en la que interviene una amplia gama de medidas relativas a la mejora del funcionamiento, la seguridad del entorno y la gestión del riesgo, incluidos la lucha contra las infecciones, el uso inocuo de medicamentos, la seguridad del equipo, las prácticas clínicas seguras y un entorno de cuidados sano. Abarca casi todas las disciplinas y los actores de la atención sanitaria y, por tanto, requiere un enfoque general y multifacético para identificar y gestionar los riesgos reales y potenciales para la seguridad del paciente en cada servicio, y para encontrar soluciones generales a largo plazo para el conjunto del sistema.
Para aumentar la seguridad del paciente hay que emprender tres acciones complementarias: prevenir los eventos adversos; sacarlos a la luz; y mitigar sus efectos cuando se producen. Ello requiere:
a) Más capacidad para aprender de los errores, que se adquiere mejorando los sistemas de notificación, y realizando una investigación competente de los incidentes y un intercambio responsable de datos.
b) Más capacidad para anticipar los errores y rastrear las debilidades del sistema que pueden dar lugar a un evento adverso.
c) Identificación de las fuentes de conocimiento existentes, dentro y fuera del sector de la salud.
d) Introducción de mejoras en el propio sistema de prestación de atención sanitaria, para que se reconfiguren las estructuras, se reajusten los incentivos y la calidad ocupe un lugar central en el sistema. En general, los programas nacionales se articulan en torno a esos principios.
INSUFICIENCIA DE LOS ESFUERZOS ACTUALES
A pesar del creciente interés por la seguridad del paciente, todavía es general la falta de sensibilización respecto del problema de los eventos adversos. La capacidad de notificar, analizar y aprender de la experiencia sigue gravemente mermada porque falta uniformidad en los métodos de identificación y medida, los planes de notificación de los eventos adversos son inadecuados, preocupa innecesariamente la violación del carácter confidencial de los datos, se teme la exigencia de responsabilidades profesionales, y los sistemas de información son precarios. Siguen siendo limitados la comprensión y el conocimiento de la epidemiología de los eventos adversos, de la frecuencia con que ocurren, de las causas, los determinantes y las repercusiones en la evolución de los pacientes y de los métodos efectivos para prevenirlos.
Las preguntas fundamentales a las que se debe dar respuesta a nivel internacional, de manera que se puedan establecer las prácticas idóneas para que los decisores dispongan de opciones al forjar sus estrategias, son las siguientes:
¿Cuál es la mejor manera de fomentar el liderazgo, emprender investigaciones y desarrollar instrumentos para mejorar los conocimientos acerca de la seguridad?
¿Qué pueden hacer las políticas y las reglamentaciones que rigen el sistema de atención de salud para obtener resultados positivos en la seguridad de la atención?
¿Cuál es el modo más adecuado de identificar los eventos adversos, y aprender de ellos, sirviéndose de sistemas de notificación obligatorios y voluntarios?
¿Cuáles son los mecanismos idóneos para que aumenten los niveles de seguridad y las expectativas de su mejora mediante intervenciones de los órganos de vigilancia, las agrupaciones de compradores y las asociaciones profesionales?
¿Cuál es la mejor manera de ocuparnos de las cuestiones relacionadas con el costo de las medidas de seguridad y de las posibles variaciones de los niveles aceptables de riesgo, especialmente en los entornos escasos de recursos?
¿Cuáles son los mejores paradigmas de aplicación de prácticas seguras a nivel de prestación de atención sanitaria?
¿QUE DEBEMOS HACER?
La experiencia de los países que despliegan grandes esfuerzos a nivel nacional, en el terreno de la seguridad de sus pacientes, demuestra claramente que, si bien los sistemas de atención de salud difieren de un país a otro, muchas amenazas a la seguridad del paciente tienen causas, y a menudo soluciones, similares. Existe mucho espacio para la colaboración en el diseño y la aplicación de sistemas internacionales para la seguridad de los pacientes. En este sentido la OMS ha establecido su liderazgo en algunos programas al respecto y aportado sugerencias de solución a aspectos específicos del problema.
La situación en los países en desarrollo y en los países con economías en transición merece una atención particular. El mal estado de las infraestructuras y del equipo, la irregularidad del suministro y de la calidad de los medicamentos, las deficiencias en la gestión de desechos y en la lucha contra las infecciones, una actuación deficiente del personal, por falta de motivación o insuficiencia de sus conocimientos técnicos, y la grave escasez de recursos para financiar los costos de funcionamiento esenciales de los servicios de salud hacen que la probabilidad de que se produzcan eventos adversos sea mucho más alta que en las naciones industrializadas.
Las cifras de la OMS indican que cerca del 77% de todos los casos notificados de falsificación de medicamentos o de calidad inferior a la norma corresponden a los países en desarrollo. También se informa de que, en la mayoría de esos países, en todo momento, al menos el 50% de todo el equipo médico está inutilizable o sólo se puede utilizar en parte, lo que hace que se descuide a los pacientes o que aumente el riesgo de causarles daño, a ellos y al personal sanitario.
En los nuevos Estados independientes, cerca del 40% de las camas de hospital se encuentran en construcciones originalmente destinadas a otros fines. Ello dificulta enormemente la incorporación de instalaciones de protección contra las radiaciones y de lucha contra las infecciones, de ahí que con frecuencia se carezca de esas instalaciones o éstas no se ajusten a las normas. Necesitan contribución por parte de otros países más desarrollados y no solamente en el aporte económico. Asesoramiento técnico, apoyo organizacional, formación de sus profesionales y una larga lista de contribuciones pueden ayudar en su difícil situación.
LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE GESTIÓN DE RIESGOS SANITARIOS
Traemos aquí algunos extremos de gran interés de un estudio realizado por esta entidad en su documento “Identificación de eventos adversos mortales en expedientes de reclamación”.
La seguridad del paciente es un tema que ocupa un lugar de vital importancia en numerosos sistemas de salud, no sólo por las cifras alarmantes de eventos adversos, se estima que en Europa el 10 % de los pacientes hospitalizados sufren algún tipo de estos eventos dañosos, sino también por sus efectos.
Toda atención sanitaria lleva inherente el riesgo de aparición de acontecimientos adversos que pueden ocasionar en los enfermos lesiones, discapacidades e incluso la muerte. Las tres causas más frecuentes de eventos adversos reflejadas en la literatura son los errores en el uso de medicamentos, las complicaciones perioperatorias y las infecciones nosocomiales. Sin embargo hay autores que mantienen que algunas causas, como los errores de medicación están sobrestimados mientras que otros errores como los relacionados con las instalaciones y equipos se infraestiman.
LAS RECLAMACIONES POR RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL
Los casos identificados en los expedientes de responsabilidad patrimonial no constituyen la totalidad de los eventos adversos que se podrían haber presentado en la práctica asistencial, sino sólo aquellos casos en los que usuarios de los servicios de salud decidieron reclamar, pero su estudio resulta asequible para explorar posibles causas de errores.
El diseño del estudio fue un análisis de casos retrospectivo, Se revisaron expedientes de responsabilidad patrimonial con dictamen estimatorio seleccionando aquellos en los que se produjo el fallecimiento del paciente en relación directa con el incidente detectado.
Se agruparon las posibles causas de estos incidentes en: error y/o retraso en el diagnóstico, error y/o retraso en el tratamiento, complicaciones quirúrgicas, cirugía en sitio erróneo, olvido de material quirúrgico, infecciones nosocomiales, falta de vigilancia (incluye caídas e intentos de suicidio durante la hospitalización) incidentes relacionados con el parto, con los equipos médicos y problemas de organización /gestión como son la relación entre niveles asistenciales o centros, listas de espera, etc.
Resultados: Se revisaron 127 expedientes de responsabilidad patrimonial con dictamen estimatorio, seleccionando los que el evento adverso identificado tuvo relación directa/ocasionó la muerte del paciente. Resultaron seleccionados 36 expedientes que se clasificaron según las causa de estos incidente en : 1 en relación con retraso del tratamiento, 2 fallos en organización, otros 2 debidos a error en el tratamiento, 3 en relación con los equipos médicos (2 extubaciones accidentales en las que no fue posible la reintubación, una durante el traslado intercentros de un neonato y otra por rotura del manguito del tubo endotraqueal en una paciente ingresada en UCI sometida a ventilación mecánica), 3 casos falta de vigilancia( una caída de la cama que originó un hematoma subdural y posterior fallecimiento del paciente y dos suicidios en pacientes ingresados), 4 infecciones nosocomiales, 7 errores en el diagnóstico y 14 retrasos diagnósticos.
Los errores más frecuentes estuvieron relacionados con el proceso diagnóstico, seguido de las complicaciones quirúrgicas y en tercer lugar con el mismo número de casos las infecciones nosocomiales y los defectos en la vigilancia. Los errores de medicación solo suponen cinco casos, igual cifra que los casos de cirugía errónea y por debajo de otras causas como son los problemas de organización y los olvidos de material quirúrgico. Estos resultados deben contemplarse desde la perspectiva que provienen de reclamaciones patrimoniales con dictamen estimatorio y por tanto son casos en los que se ha establecido tanto la existencia de un daño como la relación de este con la deficiente asistencia sanitaria. Otros incidentes leves, como muchos de los producidos por error en la medicación, podrían no reclamarse o en caso de hacerlo ser desestimados al no ocasionar daño valorable.
A destacar la incidencia de los eventos adversos que podríamos considerar no relacionados con “la práctica médica” aunque si con la asistencia sanitaria que podrían incluir las faltas de vigilancia, los errores de gestión, los relacionados con los equipos e incluso algunas infecciones nosocomiales, para los cuales existen protocolos de prevención en todos los hospitales, a pesar de lo cual se siguen produciendo con consecuencias muy graves, incidentes que serían claramente evitables.
CONCLUSIÓN
Este complejo entramado de la prevención de riesgos existe, porque la asistencia está concebida para el paciente y éste es figura protagonista, en ejercicio de su autonomía. Nada sucede sin su voluntad
El paciente decide si acude, o no, al círculo prestador de la asistencia.
Dispone, o no, si acepta, o no, la atención propuesta en dicho medio.
Determina, en la medida de lo posible, el modo de prestación asistencial.
Resuelve hasta cuando recibe la repetida asistencia.
Este protagonismo es evidente que configura la prestación de la práctica clínica y supone un elemento insoslayable de mejora en su dispensación por los profesionales y los medios sanitarios. Decide, nada menos, que el sí o el no, el cómo y el hasta cuándo. Por si fuera poco dispone de la capacidad de reclamar si cualquiera de los espacios decisorios anteriores no funcionó según su criterio.