Tribunal
Superior de Justicia de La Rioja
Sala de lo Social
Sentencia
de 15 de julio de 2004.
Recurso
núm. 186/2004.
Ponente:
Ilmo. Sr. D. José Manuel Pellejero Tomás
En
Logroño a quince de julio de dos mil cuatro.
La
Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de La Rioja, compuesta
por los Ilmos. Sres. reseñados al margen y en nombre del Rey, ha dictado
la siguiente Sentencia. En el recurso de Suplicación nº 186/04
interpuesto por Servicio Riojano de Salud contra la sentencia nº 166/2004
del Juzgado de lo Social nº 1 de La Rioja de fecha 20 de marzo de 2004, y
siendo recurridos Dª [...], el Instituto de Gestión Sanitaria y la
Tesorería de la Seguridad Social, ha actuado como ponente el Ilmo. Sr. D.
José Manuel Pellejero Tomás .
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.-
Según consta en
autos, por Dª [...] se presentó demanda ante el Juzgado de lo Social de
La Rioja, contra el Instituto de Gestión Sanitaria y otros en reclamación
de reintegro de gastos médicos.
SEGUNDO.
- Celebrado el
correspondiente juicio, con fecha 20 de marzo de 2004 recayó sentencia
cuyos hechos probados y fallo son del siguiente tenor literal: Hechos
probados: "PRIMERO.- Dª [...], nacida el 16 de junio de 1940, con número
de afiliación a la Seguridad Social [...], fue diagnosticada en Abril de
2001 de un carcinoma de Cérvix que fue tratado con quimioterapia y
radioterapia en el complejo hospitalario [...]. En Diciembre de 2002 se
confirma recidiva de enfermedad, iniciando un nuevo ciclo de
quimioterapia.
SEGUNDO.-
El 17 de Febrero de 2003, Dª [...] acudió a consulta privada en el
Departamento de Oncología de la Clínica [...], donde proponen inmediata
intervención quirúrgica de rescate.
TERCERO.-
El Servicio Riojano de Salud en resolución de fecha de 28 de Marzo de
2003 autorizó la asistencia de Dª [...] en la Clínica [...], servicio
de ginecología -oncología.
CUARTO.-
Dª [...] fue intervenida quirúrgicamente en la Clínica [...] el 31 de
Marzo de 2003, siendo dada de alta el 14 de Abril de 2003.
QUINTO
.-El 25 de Junio de 2003, Dª [...] solicitó del Servicio Riojano de
Salud el reintegro de las facturas abonadas a la Clínica [...], de fecha
13 de Marzo de 2003, por importe de 1362,36 euros, correspondiente a
consulta oncológica e informe de ginecología, laboratorio hematología,
laboratorio bioquímica, anatomía patológica, radiología y medicación;
y factura de fecha 20 de Marzo de 2003, por importe de 87 euros
correspondiente a radiología.
SEXTO
.- El Servicio Riojano de Salud, por resolución de fecha 3 de Septiembre
de 2003 acordó denegar la petición anterior de reintegro de gastos médicos
por importe de 1449,36 euros.
SEPTIMO
.-Contra la anterior resolución formuló la actora reclamación previa,
desestimada por resolución del Servicio Riojano de Salud de fecha 10 de
Noviembre de 2003.
FALLO: Estimo la
demanda formulada por Dª [...], contra el Instituto Nacional de Gestión
Sanitaria y el Servicio Riojano de Salud, y en su virtud condeno
solidariamente a las entidades demandadas al reintegro de los gastos
abonados por la actora a la Clínica [...], en la suma de 1449,35
euros."
TERCERO.-
Contra dicha sentencia
se interpuso recurso de Suplicación por el Servicio Riojano de Salud, no
habiendo sido impugnado de contrario. Elevados los autos a este Tribunal,
se dispuso el pase de los mismos al ponente para su examen y resolución.
CUARTO.-
En la tramitación del
presente recurso se han observado todas las prescripciones legales.
FUNDAMENTOS DE DERECHO
PRIMERO
.- Contra la sentencia
nº 166/04 del Juzgado de lo Social nº 1 de La Rioja, de fecha 20 de
marzo de 2004, que estimó la demanda en reclamación de reintegro de
gastos médicos, la representación letrada del Servicio Riojano de Salud
demandado, interpone recurso de suplicación articulado en dos motivos
que, amparados en los apartados b) y c) del artículo 191 Ley de
Procedimiento Laboral, pretenden, respectivamente, la revisión de hechos
probados y la censura jurídica sustantiva.
SEGUNDO.-
En el motivo primero se solicita la modificación del hecho probado
segundo, ofreciendo la siguiente redacción alternativa: " SEGUNDO.-
La hija de la actora, Dª [...], solicitó consulta a la Clínica [...], y
dicha Clínica a la vista de los informes de médicos remitidos, recomendó
en fecha 21 de enero de 2003, a fin de valorar su situación actual y
alternativas terapéuticas, ver a la paciente en sus consultas, al objeto
de planificar las pruebas necesarias. Una vez aceptada dicha recomendación,
el 17 de febrero de 2003 Dª [...] acudió a consulta privada en el
departamento de oncología de la Clínica [...], para valoración diagnóstica
y terapéutica donde se aconseja rescate quirúrgico y, si estaba de
acuerdo en dicha intervención, contactar con el Departamento de
Ginecología para su
planificación. En fecha 24 de marzo de 2003, la actora presentó
solicitud de asistencia sanitaria al Servicio de Planificación y
Aseguramiento de la Consejería de Salud para que el Sistema Sanitario Público
asuma la intervención propuesta en la Clínica y que se iba a realizar el
31 de marzo de 2003".
Para
apoyar esta pretensión revisora se citan los documentos obrantes a los
folios 46, 49,50 y 51 a 55 de autos.
Para
que pueda prosperar la revisión de los hechos declarados probados por el
Magistrado de instancia, han de cumplirse los siguientes requisitos:
a)
Que se señale concretamente el hecho cuya revisión se pretende y se
proponga texto alternativo o nueva redacción que al hecho probado tildado
de erróneo pudiera corresponder.
b)
Que la revisión pretendida pueda devenir trascendente a efectos de la
solución del litigio.
c)
Que se identifique documento auténtico o prueba pericial obrantes en
autos, de los que se deduzca de forma patente, evidente, directa e
incuestionable, el error en que hubiera podido incurrir el Juzgador de
instancia, a quien corresponde valorar los elementos de convicción
-concepto más amplio que el de medios de prueba-.
d)
La valoración de la prueba efectuada por el Juez "a quo" en uso
de la facultad-deber que el ordenamiento jurídico le confiere, no puede
ser sustituida por el parcial e interesado criterio valorativo de la
parte.
Así
lo ha declarado esta Sala de lo Social en sentencias, entre otras muchas,
de 3 de febrero, 4 de abril, 4 y 25 de mayo, 20 de junio, 7 y 21 de
noviembre y 26 de diciembre de 2000; 4 y 23 de enero, 15 de febrero, 27 y
29 de marzo, 8 y 22 de mayo, 3 de julio y 13 de noviembre de 2001; 21 de
febrero, 12 y 19 de marzo, 16 y 25 de abril, 14 y 30 de mayo, 20 de junio,
4, 18 y 30 de julio, 2 de septiembre, 29 de octubre, 5 y 30 de diciembre
de 2002, 25 de febrero, 29 de mayo y 9 de septiembre de 2003, y las que en
ellas se citan.
e)
La alegación de inexistencia de pruebas, denominada por la doctrina
"obstrucción negativa", carece de eficacia revisora en
suplicación, dadas las amplias facultades que el artículo 97.2 de la Ley
de Procedimiento Laboral otorga al Juzgador "a quo" para la
apreciación de los elementos de convicción -sentencias de esta Sala de
19 de mayo de 1998; 22 de abril y 19 de octubre de 1999; 29 de febrero, 21
y 28 de marzo y 23 de octubre de 2000; 20 de diciembre de 2001; 9 de
julio, 29 de octubre y 5 de diciembre de 2002, 25 de febrero, 29 de mayo,
9 de septiembre, 2 de octubre y 4 de noviembre de 2003, entre
otras-".
f)
En el caso de dictámenes médicos contradictorios, debe aceptarse, en
principio, el que haya servido de base a la resolución recurrida, es
decir, al admitido como prevalente por el Juez "a quo", a no ser
que, se demostrase palmariamente el error en que éste hubiere podido
incurrir en su elección, por tener el postergado o rechazado una mayor
credibilidad, dada la categoría científica del facultativo que lo haya
emitido o por gozar de mayor fuerza de convicción -sentencias de esta
Sala de 9 de marzo de 1992; 30 de diciembre de 1995; 23 de mayo de 1996;
26 de junio de 1997; 17 de septiembre de 1998; 13 de mayo de 1999; 29 de
junio de 2000; 4 y 30 de julio de 2002, y otras muchas-.
g)
El error debe ser concreto, evidente y cierto, y debe advertirse sin
necesidad de conjeturas, hipótesis o razonamientos, ni puede basarse en
documentos o pericias a las que se hayan opuesto documentos o pericias por
la otra parte, precisándose, por ello, de una actividad de ponderación
por parte del juzgador -sentencias de 13 de marzo, 2 de octubre, 4 y 6 de
noviembre de 2003, entre otras muchas-.
Sentado
lo anterior, el motivo fracasa. En primer lugar, porque los documentos
revisorios invocados por el recurrente ya han sido valorados, en sana crítica,
por el Magistrado "a quo", pretendiendo aquél una
reinterpretación de tales documentos para así obtener una nueva redacción
del hecho probado discutido, más acorde, desde luego, a sus intereses,
pero ello no es posible en sede de suplicación. En segundo lugar, porque
las modificaciones propuestas resultan intrascendentes para el fallo. En
efecto, el recurrente insiste mucho en el dato de que la consulta y
pruebas médicas realizadas en la medicina privada y cuyos gastos se
reclaman en el presente procedimiento, se realizaron antes de que la
demandante solicitara, el día 24 de marzo de 2003, a la Administración Pública
Sanitaria, la autorización para ser intervenida quirúrgicamente en la Clínica
[...], considerando aquél que la autorización debió haber sido
solicitada con anterioridad a dichas pruebas. Pero como se analizará, más
detalladamente, al tratar el motivo de censura jurídica, este dato no es
relevante, pues la decisión de la Juzgadora "a quo" se
fundamenta, principalmente, en la íntima conexión que existe entre la
intervención quirúrgica, en clínica privada, autorizada por el Servicio
Riojano de Salud, y la consulta y pruebas médicas realizadas, con ocasión
de tal intervención, en la misma clínica privada.
TERCERO.-
En el motivo segundo se denuncia la infracción de los artículos 102.3
del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por
Decreto 2065/1974, de 30 de mayo, y del artículo 5.3 del RD 63/1995 de 20
de enero, sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias.
Reclama la actora al
Servicio Riojano de Salud el reintegro de los gastos médicos que aquélla
satisfizo a la Clínica [...], por importe de 1449,36 Euros,
correspondientes a los siguientes conceptos: consulta oncológica, informe
de ginecología, laboratorio de hematología, laboratorio de bioquímica,
anatomía patológica (biopsia), radiología, medicación y ecografía hepática.
El ente demandado, rechaza la pretensión de aquélla por entender que no
se dan los requisitos de urgencia vital e inmediata, previstos legalmente,
para atender al reintegro de tales gastos, argumentando el recurrente que
el hecho de acudir a la medicina privada con anterioridad a que la
Consejería de Salud emitiera la Orden de Asistencia, implica un abandono
voluntario de la medicina pública, cuyas consecuencias no deben ser
soportadas por la Administración Pública sino por quien ha ejercitado
esa opción.
CUARTO.-
Dispone el artículo 102.3 del Texto Refundido de la Ley General de la
Seguridad Social, aprobado por Decreto 2065/1974, de 30 de mayo, precepto
que no ha sido derogado por el Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de
junio, que " Las entidades obligadas a prestar la asistencia
sanitaria no abonarán los gastos que puedan ocasionarse cuando el
beneficiario utilice servicios médicos distintos de los que hayan sido
asignados, a no ser en los casos que reglamentariamente se determinen
". Igualmente, el artículo 17 de la Ley 14/1986, de 25 de abril,
General de Sanidad, dispone: "Las Administraciones Públicas
obligadas a atender sanitariamente a los ciudadanos no abonarán a éstos
los gastos que puedan ocasionarse por la utilización de servicios
sanitarios distintos de aquellos que les correspondan en virtud de lo
dispuesto en esta Ley, en las disposiciones que se dicten para su
desarrollo y en las normas que aprueben las Comunidades Autónomas en el
ejercicio de sus competencias". El desarrollo reglamentario, al que
se remiten las citadas disposiciones, se contiene en el Real Decreto
63/1995, de 20 de enero, cuya disposición derogatoria única derogó
expresamente el artículo 18 del Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre, y
el Decreto 2575/1973, de 14 de septiembre, que había modificado dicho artículo,
el cual constituía la norma reglamentaria vigente hasta marzo de 1995, y
que establecía, en ciertas condiciones, dos excepciones a la regla
general de no procedencia del reintegro de los gastos ocasionados por la
utilización de servicios sanitarios distintos de los asignados: a) La
denegación injustificada de la asistencia debida, y b) la debida a una
asistencia urgente de carácter vital.
Actualmente,
el artículo 5 del citado Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, dispone:
"1.
La utilización de las prestaciones se realizará con los medios
disponibles en el Sistema Nacional de Salud, en los términos y
condiciones previstos en la Ley General de Sanidad y demás disposiciones
que resulten de aplicación y respetando los principios de igualdad, uso
adecuado y responsable y prevención y sanción de los supuestos de
fraude, abuso o desviación.
2.
Las prestaciones recogidas en el Anexo I solamente serán exigibles
respecto del personal, instalaciones y servicios, propios o concertados,
del Sistema Nacional de Salud, salvo lo establecido en los convenios
internacionales.
3.
En los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter
vital, que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se
reembolsarán los gastos de la misma una vez comprobado que no se pudieron
utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una
utilización desviada o abusiva de esta excepción".
Así
pues, como ha venido diciendo esta Sala en sentencia, entre otras, de 22
de enero y 16 de febrero de 1996, 25 de febrero y 15 de abril de 1997, 26
de febrero y 7 de marzo de 1998, y 25 de abril de 2002, de aquellos dos
referidos supuestos excepcionales en que las Entidades obligadas a prestar
la asistencia sanitaria debían satisfacer los gastos originados por la
utilización de servicios sanitarios ajenos a la Seguridad Social, sólo
continúa vigente el segundo -el de la urgencia vital -, pues el primero
-el de la denegación injustificada de la asistencia debida- ha quedado
expulsado de nuestro ordenamiento jurídico. El carácter excepcional del
único supuesto actualmente en vigor obliga a una interpretación
restringida y no extensiva, en los términos en que ya ha sido
interpretado por esta Sala, siguiendo la doctrina jurisprudencial, con
respecto a la excepción de la antigua "asistencia urgente de carácter
vital".
Así, ya hemos dicho en
las sentencias anteriormente citadas, entre otras, que la urgencia vital,
que se interpreta como situación patológica que presuntamente ponga en
peligro la integridad fisiológica del enfermo y que exija una acción
terapéutica inmediata, se ha definido por la jurisprudencia (sentencias
del Tribunal Supremo de 4 de junio de 1986, 10 de octubre de 1987 y 21 de
diciembre de 1988) como la existencia de un "riesgo inminente de vida
o de pérdida de órganos o miembros fundamentales para el desarrollo
normal del vivir", y requiere que no sea posible, o que sea
extremadamente dificultoso o médicamente desaconsejable, el acudir a los
servicios sanitarios propios de la Seguridad Social, según indica la
sentencia del Tribunal Supremo de 6 de marzo de 1985, caracterizando la
urgencia vital la del mismo Tribunal de 22 de octubre de 1987 como
"una situación objetiva de riesgo que se traduce" en la
imposibilidad de utilizar los servicios sanitarios de la Seguridad Social,
porque la tardanza en obtener la asistencia de esos servicios o, el hecho
de que éstos no estén en condiciones de prestarla en la forma requerida,
ponga en peligro la vida o la curación del enfermo" , o como decía
en sentencia de 15 de enero de 1987, "aquel tratamiento que se
necesita de un modo tan perentorio que impide acudir a los medios
sanitarios ordinarios o normales".
En
el presente procedimiento, son hechos indiscutidos: 1º) La actora, en
abril de 2001, fue diagnosticada de un carcinoma de cerviz, tratado con
quimioterapia y radioterapia en el complejo hospitalario [...], detectándose,
en diciembre de 2002, recidiva de dicha enfermedad e iniciándose un nuevo
ciclo de quimioterapia en el mismo centro. 2º) El 17 de febrero de 2003,
la demandante acudió a la consulta privada del departamento de oncología
de la Clínica [...], donde, tras la realización de una serie de pruebas,
le proponen inmediata intervención quirúrgica de rescate, y 3º)
Posteriormente, la actora solicita y obtiene del Servicio Riojano de
Salud, mediante resolución de 28 de marzo de 2003, la autorización para
ser intervenida quirúrgicamente en la Clínica [...], intervención que
se llevó a cabo en la fecha prevista, el 31 de marzo de 2003.
No
consta en autos, ni son discutidas las causas concretas que llevaron a
autorizar la intervención quirúrgica de Dª [...] en una clínica
privada, pero no parece descabellado pensar que, si se dio la autorización,
fue porque no se confiaba demasiado en la capacidad curativa del
tratamiento de quimioterapia que la paciente seguía en el complejo
hospitalario [...], de suerte que el Servicio Riojano de Salud consideró
beneficioso para aquélla la intervención quirúrgica a que iba a ser
sometida en la Clínica [...], intervención que no se practicó en el
hospital público, seguramente, porque carecía de los medios adecuados
para ello o porque no se podía llevar a cabo con la inmediatez necesaria.
Por
eso esta Sala considera, que si la Administración Pública Sanitaria
autorizó, por las razones antes intuidas, la intervención quirúrgica de
la demandante en una clínica privada, asumiendo su coste económico,
parece razonable que también deba asumir el coste de aquellas actuaciones
previas, y preparatorias de dicha intervención, necesarias, como señala
la sentencia de instancia, para confirmar el diagnóstico y adoptar la
decisión del tratamiento adecuado, sin que este carácter previo,
preparatorio y necesario de las pruebas, anteriormente enumeradas, haya
sido rebatida o discutida por el recurrente.
Parece
lógico que el centro o equipo médico encargado de llevar a cabo una
determinada intervención quirúrgica sea también el encargado de
efectuar las actuaciones o pruebas encaminadas a preparar y asegurar el éxito
de dicha intervención quirúrgica, dado que, a estos efectos, las mismas
se encuentran íntimamente ligadas a dicha intervención, y participan del
carácter de urgencia vital que, en su caso, motivó la concesión de la
autorización por parte del Servicio Riojano de Salud demandado.
Por
todo ello, este motivo también se rechaza; y consecuentemente el recurso
de suplicación se desestima en su totalidad, confirmando íntegramente la
sentencia recurrida.
Vistos
los artículos citados y demás de general y pertinente aplicación.
FALLAMOS
Que
desestimando el recurso de suplicación interpuesto por la representación
letrada de la Comunidad Autónoma de La Rioja (Servicio Riojano de Salud)
contra la sentencia nº 166/04, de fecha 20 de marzo de 2004 dictada por
el Juzgado de lo Social nº 1 de La Rioja en autos sobre reintegro de
gastos médicos promovidos por Dª [...] frente a la recurrente y el
Instituto de Gestión Sanitaria, debemos confirmar y confirmamos dicha
sentencia.
Notifíquese
esta sentencia a las partes y al Ministerio Fiscal, haciéndoles saber que
contra la misma pueden interponer Recurso de Casación para Unificación
de Doctrina, debiendo anunciarlo ante esta Sala en el plazo de diez días
mediante escrito que deberá llevar firma de letrado y en la forma señalada
en los artículos 215 y siguientes y concordantes de la Ley de
Procedimiento Laboral. Si el recurrente es empresario que no goce del
beneficio de justicia gratuita y no se ha hecho la consignación oportuna
en el Juzgado de lo Social, deberá ésta consignarse en la cuenta que
esta Sala tiene abierta con el nº 2268 / 0000 / 66-0186-04 del Banco
Banesto, Código de Entidad 0030 y Código de oficina 8029, pudiendo
sustituirse dicho depósito por aval bancario, y el depósito para
recurrir de 300,51 euros deberá hacerse ante la Sala de lo Social del
Tribunal Supremo. Expídase testimonios de esta resolución para unir al
rollo correspondiente y autos de procedencia, incorporándose su original
al correspondiente y autos de procedencia, incorporándose su original al
correspondiente libro de sentencias.
Así
por esta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
INDICE |
