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Jurisprudencia |
Sentencia de 18 de junio de 2002; nº 1505/2002
Recurso de Suplicación núm. 1200/2002
Ponente: Ilmo. Sr. D. Florentino Eguaras Mendiri
En la Villa de Bilbao, a 18 de junio de 2002.
La Sala de lo Social del Tribunal Superior de
Justicia de la Comunidad Autónoma del País Vasco, formada por los
Ilmos. Sres. D. Florentino Eguaras Mendiri, Presidente en funciones, Dª
Garbiñe Biurrun Mancisidor y D. Fernando Torremocha y García Sáenz,
Magistrados, ha pronunciado.
EN
NOMBRE DEL REY
la siguiente,
SENTENCIA
En el recurso de suplicación interpuesto por
[...], [...], [...], y [...], contra la sentencia del Juzgado de lo
Social nº 5 (Bilbao) de fecha veintinueve de diciembre de dos mil
uno, dictada en proceso sobre otros Seguridad Social (SSO), y
entablado por [...], [...], [...], y [...], frente a Departamento de
Sanidad del Gobierno Vasco y Osakidetza.
Es Ponente el Ilmo. Sr. Magistrado D.
Florentino Eguaras Mendiri, quien expresa el criterio de la Sala.
PRIMERO.- La
única instancia del proceso en curso se inició por demanda y terminó
por sentencia, cuya relación de hechos probados es la siguiente:
“I.- D. [...], nacido el [...], fue
diagnosticado de enfermedad de Parkinson de inicio con temblor en
reposo en mano izquierda en 1985, iniciando tratamiento con Artane,
con discreta mejoría. Dos años después inició tratamiento con
L-dopa por aumento progresivo del temblor con beneficio, permaneciendo
estabilizado.
En noviembre 1989 comenzó a ser tratado por
el servicio de Neurología del Hospital de [...], siendo tratado
durante 14 meses con Amantadina, terminando su toma en enero 1991. A
lo largo de su evolución se trató de introducir medicación
adicional con Plurimen y con Parlodel.
La evolución del paciente fue muy estable
durante aproximadamente 3 años, al cabo de los cuales inició
deterioro de eficacia que se manifestó inicialmente como distonia
matutina, afectando a una extremidad inferior. Simultáneamente fue
necesario ampliar a 4 el número de tomas diarias de Sinemet por
aparición de fases off a lo largo del día especialmente a media mañana
y después de comer.
Desde abril 1991 a las 4 tomas diarias de Sinemet se añadió la toma de Artane, comenzando desde entonces a relatar de forma persistente estreñimiento y sequedad de boca, aunque continuó con la medicación.
A comienzos de 1996 el paciente se quejó
insistentemente de afectación del estado general con adelgazamiento.
Su estudio clínico condujo al diagnóstico de Hipernefroma, realizándose
2 meses después una nefrectomía. La evolución postoperatoria y la
general desde entonces fue óptima, según los resultados de sus
controles periódicos.
Desde un año antes aproximadamente era
evidente la disminución de la eficacia de la medicación, siendo
necesaria la subida de dosis de Sinemet y la introducción ocasional
de nuevas tomas.
En noviembre 1996 se hizo un ensayo de
retirada total de la medicación que no fue tolerado y dio lugar a un
bloqueo motor que requirió la reinstauración del tratamiento.
A partir de entonces la regresión clínica y
funcional del paciente fue notable con incremento del temblor
unilateral, aumento de la rigidez y la bradicinesia, mayor dificultad
para la marcha y repercusión en los reflejos de postura. Se ensayó
de nuevo la introducción de medicación con Parlodel y en mayo 1997
se hizo necesario el ingreso del paciente durante 3 semanas por haber
presentado un cuadro de psicosis medicamentosa. A lo largo del tiempo
de ingreso hospitalario (del 09-05-1997 al 28-05-1997) se le trató
simultáneamente con L-Dopa y Clozapina. En el momento del alta
hospitalaria se suspendió la toma de Clozapina introduciéndose como
sustitutivo la medicación con Olanzapina, fraccionándose además en
más tomas la medicación con L-Dopa. La evolución fue favorable
desde el punto de vista motor y cognitivo, persistiendo no obstante,
una ideación delirante aunque atenuada, y la situación de
incapacidad motora era mayor teniendo fluctuaciones fundamentalmente
por la tarde.
A 02-07-1997 el señor [...] ., estaba
medicado con 5 tomas diarias de Sinemet Plus y una toma al final de la
tarde de 7,5 mg de Olanzapina. La situación psíquica mejoraba
progresivamente, pero insistía en la manifestación de insomnio, ensoñaciones
múltiples y ocasionalmente pesadillas. La situación motora persistía
deteriorada con fluctuaciones clínicas a lo largo del día, el
temblor se encontraba en su momento más álgido, afectando a las
extremidades izquierdas, y la situación funcional se había
deteriorado hasta valores de 40/50% según la escala de Schwab.
En tal situación el jefe de sección de la consulta de Neurología del Hospital de [...] propuso la evaluación del paciente de cara a tratamiento quirúrgico de su enfermedad (palidotomía), solicitando consulta con el Servicio de la Clínica [..] de San Sebastián, que era el más cercano, y el que poseía mayor experiencia.
II.- El señor [...], permaneció ingresado
en la Clínica [...] de San Sebastián del 21 al 24 de agosto del
1997, para su estudio, y al momento del alta se emitió informe
considerándole como candidato perfecto para ser intervenido con la
implantación de estimuladores subtalámicos bilaterales.
El 26-09-1997 el paciente fue intervenido
quirúrgicamente en el mencionado centro privado mediante la
implantación de estimuladores en ambos núcleos subtalámicos
mediante cirugía estereotáctica y registro neurofisiológico
intraoperatorio. La intervención quirúrgica transcurrió sin
incidentes, y en el postoperatorio presentó un cuadro de mutismo, con
labilidad emocional, estando preservadas el resto de funciones motoras
y cognitivas.
Realizada RMN cerebral 48 h. después de la
intervención mostró los estimuladores correctamente situados sin
otras alteraciones valorables. El 29-09-1997 se realizó una analítica
general con resultados dentro de límites normales. El 03-10-1997 se
realizó la tunelización para implantación de ambos generadores de
impulsos bajo anestesia general. Posteriormente se programaron ambos
estimuladores eliminándose el temblor, sin poder valorarse el resto
de síntomas parkinsonianos adecuadamente debido a la falta de
colaboración del paciente. Fue dado de alta hospitalaria el
08-10-1997, con una discreta mejoría en el cuadro programándose con
la familia la evolución del paciente pasado 1 mes aproximadamente.
III.- Como consecuencia de la asistencia médica
y sanitaria recibida el señor [...], hubo de satisfacer a la Clínica
[..] de San Sebastián la cantidad de 5.200.000.- ptas.
IV.- Además de ello el actor hubo de
satisfacer por asistencia prestada en dicho centro privado facturas
por los siguientes importes:
- 30.000 (26-08-1997)
- 26.000 (20-08-1997)
- 20.000 (23-01-1998)
- 20.000 (08-04-1998)
- 53.906 (24-04-1998)
- 26.500 (26-11-1998)
- 25.000 (30-11-1998)
- 10.000 (12-04-1999)
- 41.500 (fecha ilegible).
V.- Por el señor [...], se solicitó
autorización previa a reintegro de gastos para tratamiento médico
mediante palidotomía estereotáxica con estimulación electrofisiológica
en la Clínica [...] de San Sebastián, siendo desestimada su petición
mediante resolución de la Dirección de Aseguramiento y Contratación
Sanitaria del Departamento de Sanidad de 23 de septiembre del 1997,
por considerar el tratamiento solicitado como no suficientemente
evaluado.
VI.- Con fecha 13-11-1997 el señor [...],
formalizó solicitud de reintegro de gastos por asistencia sanitaria
prestada por medios ajenos a Osakidetza, siendo la misma desestimada
mediante resolución de 09-03-1998, que fue confirmada por otra de
09-06-1998, desestimatoria de la reclamación previa formalizada por
el interesado.
VII.- Con fecha 26-03-2001 los actores
formalizaron nueva solicitud de reintegro de gastos que fue
desestimada mediante resolución de 07-06-2001.
VIII.- Con fecha 20-07-2001 los demandantes
formalizaron reclamación previa que fue desestimada mediante resolución
de 19 septiembre 2001.
IX.-El señor [...],falleció el 24-05-2000.
Mediante acta de notoriedad de 20-07-2000,
autorizada por el Notario D. [...], se declararon herederos del señor
[...], a sus hijos [...], [...] y [...], por partes iguales.
X.-El acuerdo de 23-07-1998 del Consejo de
Administración del ente público Osakidetza declaró la aprobación y
el carácter estratégico de las inversiones en equipamiento y otros
gastos de implantación del programa de cirugía del Parkinson.
Dicho acuerdo se establecía con destino al
Hospital de [...] que actuaría de referente asistencial público en
esta prestación para el ámbito de la CAPV.
El 01-06-1999 se realizó la 1ª intervención
quirúrgica del programa de cirugía de Parkinson del Hospital de
[...]”.
SEGUNDO.- La
parte dispositiva de la Sentencia de instancia dice:
“Que
desestimando íntegramente la demanda sobre reclamación de cantidad
interpuesta por D. [...], [...], y [...], contra Departamento de
Sanidad del Gobierno Vasco y Osakidetza, debo absolver y absuelvo a
estos últimos de las pretensiones formalizadas en su contra”.
TERCERO.- Frente
a dicha resolución se interpuso el recurso de Suplicación, que fue
impugnado.
PRIMERO.- El
Juzgado de lo Social nº 5 de los de Bilbao dictó sentencia el 29 de
diciembre de 2001 en la que desestimó la demanda interpuesta por los
Herederos de D. [...], referente a reintegros por asistencia sanitaria
en centro privado, por entender que no concurría una situación de
urgencia vital que determinase la atención que se le realizó en
centro ajeno. Parte el Juzgado de que el fallecido padecía una
enfermedad de parkinson desde 1985, habiendo estado en constante
tratamiento, y acudiendo al centro privado el 21-08-1997, interviniéndosele
el 29-09-1997, previa indicación que por el Servicio de Neurología
del Hospital de [...] se le realizó para ser evaluado de cara al
tratamiento quirúrgico, denegando dicha asistencia la Administración
demandada el 23-09-1997, por considerar que el tratamiento no estaba
suficientemente evaluado. Posteriormente se solicitó reintegro de
gastos sanitarios por el señor [...], dictándose resoluciones al
efecto, con reapertura posterior de la vía administrativa que ha
determinado el presente procedimiento.
La Magistrada de instancia tras una extensa y
minuciosa exposición de la normativa y de los criterios
interpretativos judiciales, concluye que no nos encontramos ante un
supuesto de urgencia vital, sino ante una actuación particular de
acceso a empresa sanitaria privada.
SEGUNDO.-
Frente a la
anterior sentencia interpone la parte actora recurso de suplicación
el que en dos grandes motivos en el primero de ellos busca la revisión
de los hechos, y al efecto ataca inicialmente el hecho probado primero
y, la adición de otro nuevo.
Para que prospere una revisión de los hechos
no sólo es necesario que la parte instrumentalice el motivo por medio
de prueba idónea: documental o pericial (art. 191 L.P.L.);
sino que se requiere que la modificación que se pide sea relevante a
los efectos de la resolución de la causa, acreditando error, omisión
o arbitraria interpretación de las pruebas por parte del juzgador, de
manera que lo pretendido no quede desvirtuado por otras probanzas que
hayan podido ser consideradas por el juzgador de instancia, de las que
quepa deducir una interpretación distinta a aquella que obtiene la
parte, pues ante posibles contradicciones debe prevalecer el criterio
del órgano jurisdiccional, que actúa en el pleito de manera
imparcial y objetiva frente a la parte, que, lógicamente, representa
un interés sectario, en uso de su legítimo derecho de defensa. Así,
es el juzgador quien encarna la facultad soberana de interpretar los
hechos desde la probanza llevada a cabo por las partes, que se plasma
en el relato de hechos que se consigna. Sus deducciones es quien
recurre el que debe impugnarlas de forma eficaz y veraz, sin dejar
lugar a la duda o al cuestionamiento, ya que ante ella es primada la
labor del juzgador de instancia; a su vez, no basta con aportar con la
modificación una puntualización o matización, al ser preciso, como
ya decíamos, que la revisión sea trascendente y de entidad
suficiente para variar los hechos de la sentencia recurrida.
Señalado lo anterior, inicialmente quiere el
recurrente que en el último párrafo del hecho probado primero se añada
que el servicio de neurología ante la dificultad del tratamiento
medicamentoso le derivó a la sanidad privada. Los extremos que se
contienen ya los recoge la sentencia que ha sintetizado el informe en
que pretende basarse el recurrente. Además, no tiene relevancia la
modificación que se postula, en cuanto que también se consigna la
petición que se efectuó y la resolución de la Administración
demandada denegando dicha reclamación por entender que el tratamiento
no estaba suficientemente evaluado.
La segunda modificación quiere añadir en el
hecho probado décimo el anuncio periodístico relativo a la técnica
que Osakidetza posteriormente recogió. El documento no es idóneo, en
su caso requería una ratificación que hubiese constituido la prueba
testifical inaccesible a la vía de suplicación; el anuncio periodístico,
en su caso, es una referencia que se hace constar en un medio de
comunicación, y como tal requiere su prueba. Pero, tengamos en cuenta
que la incorporación de la técnica al servicio público ya se
constata, por lo que resultaba irrelevante cualquier nueva consignación
de este extremo.
En el segundo de los grandes motivos, y también
con varios apartados, se denuncia la infracción de los artículos 2,
3 y 5.3 del RD 63/1995, de 20 de enero, y 102.3 L.G.S.S. Se viene a señalar
en los primeros dos epígrafes que concurría una situación de
urgencia vital, y, en el último, que hay una infracción de la teoría
de los actos propios.
Respecto a materias como la que ahora
examinamos hemos venido a precisar, entre otras en nuestra sentencia
de 26-09-2000, lo siguiente: “El derecho a la asistencia sanitaria
del beneficiario de nuestro sistema público de seguridad social no
incluye, como regla general, la cobertura de los gastos que haya
tenido por recibir esa asistencia a través de medios distintos a los
designados para él por la Entidad Gestora de la prestación (art. 17
de la Ley General de Sanidad, art. 102.3 del Texto Refundido de la Ley
General de la Seguridad Social aprobado por Decreto 20/1974, de 30 de
mayo, y art. 5.1 y 2 del
Real Decreto 63/1995, de 20 de enero). Designación por la Entidad
Gestora, decimos, y no por los médicos de su plantilla, que no son
quienes están legitimados para ello, según tuvo ocasión de
razonarlo el Tribunal Supremo en su sentencia de 31 de marzo de 1997.
Sin embargo, la tercera de esas normas, en su
apartado 3, habilitada por lo dispuesto en el mismo art. 102.3 de ese
texto refundido, contempla un supuesto en el que dicha regla básica
se exceptúa, configurando un derecho del beneficiario de la prestación
al reintegro de los gastos ocasionados por tal causa: en los casos de
asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, cuando
no se pudieron utilizar oportunamente los servicios del sistema público
y no se usen en forma desviada o abusiva.
Conviene dejar constancia de que el
mencionado Real Decreto ha venido a restringir los supuestos con
derecho al reintegro, al no incluir ya uno que hasta su entrada en
vigor se incluía: la denegación injustificada de la asistencia
solicitada. Restricción que no vulnera el derecho a la protección de
la salud, reconocido en el art. 43.1 CE, ya que dicho precepto no
impone que dicha protección deba dispensarse en forma gratuita para
los ciudadanos, y tampoco colisiona con el mandato contenido en el
art. 40.2 CE, que viene referido a la formación profesional, la
seguridad e higiene en el trabajo y el descanso.
Supuesto que únicamente engloba los casos en
los que no se acude a los servicios designados por la Entidad Gestora,
sino a otros distintos, porque lo desaconseja la aparente situación
de urgencia vital en que se encuentra la persona precisada de
asistencia.
También aquí se hace necesario matizar que
su exacto alcance no radica en que, producida una situación de ese
tipo, se faculta a elegir entre acudir a los medios designados o
recibir la asistencia en otros distintos. La razón de ser de la norma
no justifica esa lectura del precepto, de tal forma que el derecho al
reintegro sólo surge cuando se ha acudido a medios ajenos ante el
riesgo que supone acudir a los propios para conservar la vida o evitar
un daño grave e irreparable en la salud, y ello no por cualquier
causa, sino únicamente por la perentoria necesidad de recibir
tratamiento. Bien es verdad que esa valoración ha de realizarse desde
la perspectiva del caso concreto, que en esta materia es de extremada
singularidad. El ejemplo típico sería el de la persona que sufre un
accidente de tráfico y queda aparentemente malherida, siendo llevada
al centro sanitario más próximo ante la razonable creencia, para
quienes le atienden, de que su traslado al centro designado al efecto
pueda producirle perjuicios fatales en su estado de salud”.
Indicado lo anterior, el primer presupuesto,
y el se deriva de la infracción que se alega en el recurso, es la
existencia de un supuesto de urgencia vital. Hemos de partir del mismo
para poder desarrollar la exposición. En efecto, la urgencia vital
implica la existencia de una situación en la que el riesgo para la
vida sea inminente, grave, e insoslayable; no se trata de paliar
situaciones de carencia de medios de la sanidad pública, sino de
realizar una atención a la que el servicio público no alcanza por la
inmediatez de la misma. También la urgencia vital alcanza aquellos
supuestos en los que la atención se dispensa no para salvar la vida,
sino para paliar una posible deficiencia física irreparable.
Partiendo de que la Sala comprende que el particular efectúe todo
tipo de actuaciones tendentes a mejorar su estado de salud, lo cierto
es que los tratamientos alternativos, dispensados en centros privados,
no constituyen un supuesto de posible abono, y, en el caso de autos,
no se acredita que existiese esa urgencia vital, sino un intento de
paliar la delicada situación que el tratamiento medicamentoso había
producido en el fallecido. Desde esta perspectiva nada nuevo se
introduce en el recurso que contraríe la tesis de la Magistrada de
instancia, y la misma debe ser ratificada, puesto que, en definitiva,
el esfuerzo impugnatorio no resulta útil.
Con todo lo anterior los dos primeros epígrafes
del recurso deben desestimarse, y lo mismo ocurre con el último. La
introducción posterior de la técnica dentro del servicio público se
ajusta a los medios y recursos existentes; pero en este caso para que
el Tribunal pueda examinar la cuestión debe partir de un supuesto de
urgencia vital, único que posibilita el reintegro de gastos, y este
es el presupuesto normativo en el que se apoya la pretensión. Careciéndose
de este “prius”, nada nuevo puede valorarse; pero, tengamos en
cuenta que la Administración no va contra sus actuaciones anteriores
si después de denegar la asistencia la admite, puesto que ha
transcurrido tiempo, y la teoría de los actos propios nos llevaría a
interpretar la denegación respecto a concesiones anteriores, pero no
otras que se produjeron después.
En definitiva el recurso debe desestimarse y
confirmar por sus propios argumentos la sentencia recurrida, sin hacer
pronunciamiento sobre costas.
FALLAMOS
Que se desestima el recurso de suplicación interpuesto frente a la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social nº 5 de los de Bilbao, de 29 de diciembre de 2001, procedimiento 564/2001, por Dª [...], Letrada que actúa en nombre de D. [...], Dª [...] y Dª [...], la que se confirma en su integridad, sin hacer pronunciamiento sobre costas.
Notifíquese esta sentencia a las partes y al
ministerio Fiscal.
Una vez firme lo acordado, devuélvanse las
actuaciones al Juzgado de lo Social de origen para el oportuno
cumplimiento.
Así, por esta nuestra Sentencia,
definitivamente juzgado, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.