Tribunal Superior de
Justicia de Navarra
Sala
de lo Social
Sentencia de 28 de junio de 2004.
Recurso núm. 221/2004.
Ponente: Ilmo. Sr. D. Víctor
Cubero Romeo.
En la Ciudad de Pamplona/Iruña, a veintiocho
de junio de dos mil cuatro.
La Sala de lo Social del Tribunal Superior de
Justicia de Navarra, compuesta por los Ilmos. Sres. citados al margen y en
nombre del Rey ha dictado la
siguiente Sentencia:
En el recurso de suplicación interpuesto por
Dª [...], en nombre y representación de Dª [...], frente a la Sentencia
del Juzgado de lo Social Núm. Uno de Pamplona/Iruña sobre reintegro
gastos médicos. Ha sido Ponente el Ilmo. Sr. Magistrado D. Víctor Cubero
Romeo, quien expresa el parecer de la Sala.
ANTECEDENTES
DE HECHO
PRIMERO.- Ante
el Juzgado de lo Social Núm. Uno de los de Navarra, se presentó demanda
por Dª [...], en la que tras exponer los hechos y fundamentos de derecho
que estimó de aplicación, terminaba suplicando se dicte Sentencia por la
que estimando la urgencia vital condene a la Entidad Gestora al abono de
los gastos médicos ocasionados por la intervención quirúrgica y
hospitalización en la Clínica [...] de Barcelona en la cuantía de
6105,93 €.
SEGUNDO.- Admitida a
trámite la demanda, se celebró el acto del juicio oral en el que la
parte actora se ratificó en la misma, oponiéndose la demandada según
consta en el acta extendida a tal efecto por el Sr. Secretario. Recibido
el juicio a prueba, se practicaron las propuestas y declaradas
pertinentes.
TERCERO.-
Por el Juzgado de Instancia se dictó Sentencia, cuya parte dispositiva
dice: «Que desestimando la demanda sobre reintegro de gastos médicos
formulada por Dª [...] contra el Servicio Navarro de Salud/Osasunbidea,
debo absolver y absuelvo al organismo demandado de la pretensión en su
contra actuada».
CUARTO.- En la
anterior Sentencia se declararon probados:
«I.-La actora, Dª [...], está afiliada al
sistema de seguridad social con el número [...].
II.-En noviembre de
2002 la demandante acudió al centro de salud de [...], siendo
diagnosticada por su médico de familia de derrame de ojo derecho, siendo
derivada a la consulta del Dr. D. [...] del Servicio de Oftalmología del
Hospital [...].
III.-La actora acudió el 18 de noviembre de
2002 en primera consulta con el Dr. D. [...], siendo diagnosticada de
retinopatía diabética proliferativa con características de alto riesgo
y desprendimiento de retina traccional en ojo derecho, obrando en autos
(folios 82 y 83) el informe emitido por el Dr. D. [...], en el que consta
"se inicia el tratamiento de láser terapia en ojo izquierdo,
protegiendo mácula con impactos de láser alrededor de proliferación
neuvascular". Se piden las pruebas necesarias para el preoperatorio
de intervención de desprendimiento de retina ojo derecho:
"Electrocardiograma, placa de tórax, analítica con tiempos de
coagulación. Se cita para consultas de Endocrinología y Enfermería de
Endocrinología". Se citó también a la demandante para angiografía
fluoresceinica y láser terapia en siete días pero ésta no acudió,
volviéndose a citar al 9 de diciembre de 2002, fecha en la que acudió y
refirió que había sido intervenida en otro centro estando pendiente de
cirugía en ojo izquierdo. También en el informe del Dr. D. [...] de 13
de diciembre de 2002 se añade que se le comentó entonces la posibilidad
de cirugía del ojo izquierdo en ese centro pero Dª [...] lo rechazó.
IV.-Según informe del Dr. D. [...] de la
Unidad de Cirugía Vitrio/Retina de la Clínica de Oftalmología [...] de
Barcelona la actora acudió por primera vez el 21 de noviembre de 2002,
siendo entonces diagnosticada de retinopatía diabética proliferativa en
ambos ojos, desprendimiento traccional total en ojo derecho y proliferación
neovasos temporal a la mácula con fotocoagulación edematosa. El 26 de
noviembre de 2002 se intervino a la demandante en dicho centro médico de
su ojo derecho, mediante vitrectomía pars plana y endofotocoagulación,
sin complicaciones, en tanto que el 28 de noviembre de 2002 se realizó
fotocoagulación láser en ojo izquierdo. El 3 de diciembre de 2002 se
realizó segunda sesión de fotocoagulación láser en ojo izquierdo,
siendo intervenida quirúrgicamente de ojo izquierdo el 14 de enero de
2003 mediante vitrectomía pars plana y endofotocoagulación y el 4 de
marzo de 2003 se realizó intervención quirúrgica en ojo izquierdo,
acudiendo por última vez a dicho centro el 7 de marzo de 2003, según se
desprende del informe emitido por el Dr. D. [...] del Centro [...] (folios
74 y 75 de los autos) que se da por reproducido.
V.-El tratamiento e intervenciones quirúrgicas
de la demandante en el Centro de Oftalmología [...] de Barcelona relativa
a las intervenciones y tratamientos que se han tratado en el hecho
precedente, ha supuesto un total de 6105,93 € de conformidad con las
facturas que aporta y en las que también se incluyen comidas y cenas por
importe de 715 € dándose dichas por reproducidas.
VI.-El 27 de agosto de 2003 la demandante
solicitó del Servicio Navarro de Salud el reintegro de gastos médicos,
solicitud denegada mediante resolución 172/2003 de 7 de octubre del Jefe
de Servicio de Prestaciones y Conciertos del Servicio Navarro de Salud.
Interpuesta reclamación previa, ésta ha sido desestimada por resolución
2/2004 de 8 de enero del Director Gerente del Servicio Navarro de Salud
que obra en autos (folios 35 y 36) y que se da por reproducida».
QUINTO.- Anunciado
recurso de suplicación por la representación letrada de la parte
demandante, se formalizó mediante escrito en el que se consignan dos
motivos, el primero al amparo del artículo 191. b) de la Ley de
Procedimiento Laboral para revisar los hechos declarados probados, y el
segundo amparado en el artículo 191.c) del mismo texto legal, para
examinar las infracciones de normas sustantivas o de la jurisprudencia.
SEXTO.- Evacuado
traslado del recurso fue impugnado por la parte demandada.
FUNDAMENTOS
DE DERECHO
PRIMERO.- La
Sentencia de instancia que desestima la demanda, en la que se ejercita una
pretensión dirigida a la obtención de reintegro de gastos médicos, es
recurrida en esta sede de Suplicación por la representación letrada de
la actora mediante la alegación de dos motivos; el primero de ellos, de
carácter fáctico, correctamente amparado en el artículo 191.b) de la
Ley de Procedimiento Laboral, solicita la modificación del Hecho
declarado probado Tercero, que de estimarse debería adoptar el siguiente
contenido literal: «La situación de urgencia vital se dio totalmente ya
que por los Servicios Médicos de aquí la alternativa que se le dió fue
la de secar el ojo o enuclearlo. Ante semejante afirmación fue cuando la
actora acudió a la Clínica [...], donde le salvaron el ojo con la
operación realizada y por tanto no se atrevió con el ojo izquierdo a
realizar ningún experimento, ya que corría el riesgo de perder la vista».
El contenido
redaccional que se propone, difiere sustancialmente de la versión
judicial de los hechos recogidos por el Magistrado de instancia, por
cuanto se pretende introducir la afirmación de estar en presencia de un
supuesto de urgencia vital ante la única posibilidad de perder la vista
en el supuesto de haberse sometido al tratamiento prescrito por los
servicios de la sanidad pública, en este caso del Servicio Navarro de
Salud Osasunbidea, circunstancia que, sin embargo, no se sustenta en
prueba idónea que evidencia error valorativo cometido en la Sentencia
combatida en la que claramente se dice que la interesada acudió a la Clínica
Oftalmológica [...] por su propia iniciativa, no acudiendo a la cita
previa que tenía concertada para con el Servicio de Oftalmología del
Hospital [...] de Pamplona, y cuando fue citada nuevamente para el día 9
de diciembre del año 2002 manifestó que había sido intervenida en otro
centro y encontrándose pendiente de cirugía en el ojo izquierdo.
Debe, pues, mantenerse
el contenido íntegro de la resultancia fáctica de la resolución
judicial ahora suplicada, al no haberse acreditado la existencia de error
en la apreciación de las pruebas propuestas y practicadas en el acto del
juicio oral y valoradas conforme la facultad concedida a la Magistrada
sentenciadora por el artículo 97.2 de la Ley Procesal Laboral.
SEGUNDO.- El motivo
de derecho instado bajo la adecuada cobertura del artículo 191.c) de la
citada Ley de Procedimiento Laboral, denuncia vulneración de lo
establecido en el Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, de Ordenación de
las Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de la Salud.
La respuesta al motivo, como tiene declarado
esta Sala, entre otras muchas en su reciente Sentencia de 21 de junio de
2004, aconseja efectuar las siguientes consideraciones generales sobre el
fondo de la litis, referido al reintegro de gastos ocasionados por la
asistencia médica que se mueve entre la exigencia que un enfermo
determinado tiene de disponer de unos medios para la curación o
recuperación de la salud y, la obligación de la Seguridad Social, o, en
su caso, entidad colaboradora -Mutua-,
de prestarlos, y, por consiguiente, de tener a disposición del
beneficiario los mismos. La jurisprudencia ha contemplado normalmente, el
problema partiendo de las exigencias del enfermo. Sin embargo, la
Sentencia del Tribunal Supremo de 4 junio de 1986 cuya doctrina reitera la
de 16 de febrero 1988, señala que la Seguridad Social, como cualquier
entidad de análoga naturaleza, tiene que garantizar tanto la eficacia y
la igualdad en los servicios prestados, como la necesaria estabilidad
financiera del sistema. Ello supone el reconocimiento de unos límites
inherentes a la asistencia debida por la Seguridad Social, aunque por su
especial naturaleza éstos no se precisan por la norma como ocurre en
materia referente a prestaciones dinerarias; y así la Sentencia de 16
febrero de 1988 establece que «el obtener por decisión propia una
asistencia conforme a las técnicas más avanzadas, no puede
razonablemente constituir el contenido de la acción protectora de un
sistema caracterizado por la limitación de medios y su proyección hacia
una cobertura de vocación universal».
El problema de la asistencia debida es una
cuestión médica, que jurídicamente sólo obliga a determinar si de
hecho, era exigida por el enfermo como tal, esa asistencia que la ciencia
médica aconseja, y si ésta fue o no prestada por la entidad obligada a
ello. Pero junto a esta valoración, que parte del enfermo individualmente
considerado y prescinde del marco concreto de lugar y medios en que se
encuentre, cabe, y es necesario contemplar, una dirección inversa, partir
y hacer pie en el conjunto de medios disponibles de modo concreto, real, y
no indeterminado, es decir, los meramente existentes para la ciencia médica
y con arreglo a ellos medir la asistencia que el enfermo requiere. Este
punto de vista es primordialmente social y como cuestión jurídica
plantea la determinación de qué medios son los exigibles a la Entidad
Gestora para que estén a disposición del beneficiario.
La tensión entre uno y otro término, el
individual y el social, se encuentra ya en la Constitución pues su artículo
43 se inicia con el reconocimiento del derecho a la protección a la
salud, lo que abre de modo indeterminado la expectativa a cuantos medios
sean adecuados y conducentes a la conservación y recuperación a la
salud, para concluir el párrafo del número segundo, con el mandato de «la
Ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto», con lo que
al extender a «todos» el derecho, necesariamente está excluyendo
aquellos medios que están fuera del ámbito especial de soberanía de la
Ley o, que por su propia índole emergente o limitada, como pueden ser los
servicios de un excepcional facultativo, sólo son accesibles a algunos,
no a todos.
Esta misma tensión entre uno y otro término
se encuentra en la normativa de la Seguridad Social; así el artículo 38
de la Ley de Seguridad Social de 30 mayo de 1994 establece el contenido de
la acción protectora del sistema de Seguridad Social, entre los que se
encuentra la asistencia sanitaria y recuperación profesional, y el artículo
2.1 del Real Decreto 63/1995 de 20 de enero, sobre Ordenación de
Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud, dispone que estas
prestaciones serán realizadas, conforme a las normas de organización,
funcionamiento y régimen de los servicios de salud, por los profesionales
y servicios sanitarios de atención primaria y por los de las
especialidades médicas.
Por otra parte, se autoriza el acudir a la
medicina privada en los casos que reglamentariamente se determinen («ex»
artículo 102.3 de la Ley General de la Seguridad Social de 1974, vigente
en virtud de la Disposición Derogatoria Única del Real Decreto
Legislativo 1/1994, de 20 de junio, por el que se aprueba el Texto
Refundido de la Ley General de la Seguridad Social). Esas normas
reglamentarias actualmente se encuentran contenidas, como antes se ha
dicho, en el Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, BOE de 10 de febrero,
sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de
Salud, cuyo artículo 5.3 dispone que «en los casos de asistencia
sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, que hayan sido
atendidos fuera del sistema nacional de salud, se reembolsarán los gastos
de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente
los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o
abusiva de esta excepción». Este mentado Real Decreto 63/1995 ha
derogado en parte al Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre cuyo artículo
18 establecía como norma general que las entidades obligadas a prestar
asistencia a los beneficiarios no abonarán los gastos que puedan
ocasionarse cuando éstos utilicen servicios distintos de los que hayan
sido designados, regla que tiene dos únicas excepciones, las enunciadas
en los núms. 3 y 4 del mismo: a) cuando haya existido denegación
injustificada de la prestación de la asistencia sanitaria debida y se
hayan utilizado servicios distintos de los que correspondieran, y b)
cuando se trate de asistencia urgente de carácter vital, pudiendo en
ambos casos reclamarse el reintegro de los gastos ocasionados.
La Jurisprudencia en interpretación del
derogado Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre, pero cuyas consideraciones
generales son perfectamente asumibles en la actualidad, ha venido
declarando que no existe un derecho de opción concedido a los
particulares que les permita escoger entre la medicina pública y la
privada, sino únicamente la posibilidad de acudir a ésta en aquellos
casos excepcionales a justificar por el beneficiario ante los Tribunales,
quienes deberán proceder con criterio cauteloso para evitar conceder el
reintegro de cantidades devengadas por cuidados médicos que pudieran
prestarse en instituciones de la Seguridad Social, que disponen de medios
técnicos y humanos muy cualificados, por lo que en ocasiones puede
tratarse de una decisión caprichosa o por intereses familiares que
pretenden agotar todo tipo de posibilidades terapéuticas, los cuales serían
humanamente comprensibles pero no justificarían el reintegro, pues no se
puede aceptar que tales conductas, aun siendo absolutamente explicables,
incidan en una institución social que tiene necesariamente que limitar
sus prestaciones en aras del principio de igualdad y solidaridad.
Así mismo, el Tribunal Supremo, en doctrina
unificada y aplicada certeramente por la Sentencia recurrida, tiene
declarado que: 1) el ámbito de cobertura de la asistencia sanitaria de la
Seguridad Social comprende, en principio, según el artículo 98 de la Ley
General de la Seguridad Social de 1974 (vigente todavía en virtud de lo
establecido en la disposición derogatoria única de la Ley General de la
Seguridad Social de 1994) la prestación de los servicios médicos y
farmacéuticos conducentes a conservar la salud de los beneficiarios y su
aptitud para el trabajo; 2) dentro de este ámbito no quedan comprendidos
los tratamientos que tienen por finalidad la «corrección o mejora de la
apariencia externa»; 3) sólo en el caso especial de la asistencia
sanitaria por accidente de trabajo, que se rige por el principio de
reparación íntegra del daño causado, el Gobierno ha querido ampliar la
cobertura a la cirugía plástica y reparadora de deformidades o
mutilaciones que produzcan alteración importante del aspecto físico (artículo
11.1.c) del Decreto 2766/1967) considerando tal atención sanitaria como
prestación específica. (Sentencias de este Tribunal Superior de Justicia
de Navarra de 30 de noviembre de 2002 y 28 de febrero de 2003).
Aplicando cuanto antecede al supuesto
sometido a consideración, resulta que el día 18 de noviembre del año
2002, la demandante acudió a primera consulta con el Dr. D. [...] en la
que fue diagnosticada de retinopatía diabética proliferativa con
características de alto riesgo y desprendimiento de retina traccional en
ojo derecho, en cuyo informe consta que «se inicia el tratamiento de láser
terapia en ojo izquierdo, protegiendo mácula con impactos de láser
alrededor de proliferación neurovascular. Se piden las pruebas necesarias
para el preoperatorio de intervención de desprendimiento de retina ojo
derecho: electrocardiograma, placa de tórax, analítica con tiempos de
coagulación. Se cita para consultas de Endocrinología y Enfermería de
Endocrinología». Se citó también a la interesada para angiografía
fluoresceinica y láser terapia en siete días pero no acudió, volviéndose
a citar para el día 9 de diciembre de 2002, fecha en la que acudió y
manifestó que había sido intervenida en otro centro en el que se
encontraba pendiente de cirugía en ojo izquierdo. Asimismo en el informe
del Dr. D. [...] de 13 de diciembre de 2002 se añade que se le comentó
la posibilidad de cirugía del ojo izquierdo en ese centro pero la
interesada lo rechazó.
Según informe del Dr. D. [...] de la Unidad
de Cirugía Vitrio/Retina de la Clínica de Oftalmología [...] de
Barcelona, la actora acudió por primera vez el 21 de noviembre de 2002,
siendo entonces diagnosticada de retinopatía diabética proliferativa en
ambos ojos, desprendimiento traccional total en ojo derecho y proliferación
neovasos temporal a la mácula con fotocoagulación edematosa.
El 26 de noviembre de 2002 se intervino a la
demandante en dicho centro médico de su ojo derecho, mediante vitrectomía
pars plana y endofotocoagulación, sin complicaciones, en tanto que el 28
de noviembre de 2002 se realizó fotocoagulación láser en ojo izquierdo.
El 3 de diciembre de 2002 se realizó segunda sesión de fotocoagulación
láser en ojo izquierdo, siendo intervenida quirúrgicamente de ojo
izquierdo el 14 de enero de 2003 mediante vitrectomía pars plana y
endofotocoagulación y el 4 de marzo de 2003 se realizó intervención
quirúrgica en ojo izquierdo, acudiendo por última vez a dicho centro el
7 de marzo de 2003 según se desprende del informe emitido por el Dr. D.
[...] del Centro [...].
El tratamiento e intervenciones quirúrgicas
de la demandante en el Centro de Oftalmología [...] de Barcelona relativa
a las intervenciones y tratamientos que se han tratado en el hecho
precedente, ha supuesto un total de 6105,93 € de conformidad con las
facturas que aporta y en las que también se incluyen comidas y cenas por
importe de 715 €.
El 27 de agosto de 2003 la actora solicitó
del Servicio Navarro de Salud el reintegro de gastos médicos, solicitud
denegada mediante resolución 172/2003 de 7 de octubre del Jefe de
Servicio de Prestaciones y Conciertos del Servicio Navarro de Salud.
Interpuesta reclamación previa, fue desestimada por resolución 2/2004 de
8 de enero del Director Gerente del Servicio Navarro de Salud.
TERCERO.- La anterior
narración secuencial de los hechos, provoca necesariamente la desestimación
del recurso de conformidad con la doctrina trascrita al no concurrir en la
demandante situación alguna de urgencia vital o retraso excesivo en el
tratamiento, sino que en el presente enjuiciamiento la actora acudió
voluntariamente a la medicina privada, por lo que los gastos causados en
este ámbito no deben ser sufragados por el sistema de la Seguridad
Social, regido por estrictos criterios de solidaridad, salvo excepciones
legales, que, como tales, deben ser interpretadas restrictivamente, no
concurriendo en el caso ninguna de ellas.
Lo anteriormente expuesto conduce a la
desestimación del recurso de suplicación formulado frente a la Sentencia
dictada por el Juzgado de lo Social Núm. Uno de Navarra que debe
confirmarse en su integridad.
FALLAMOS
Que debemos desestimar
y desestimamos el recurso de suplicación formulado por la representación
letrada de Dª [...], frente a la Sentencia dictada por el Juzgado de lo
Social núm. Uno de los de Navarra, en el Procedimiento núm. 873/03,
seguido a instancia de Dª [...], contra Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea
sobre reintegro de gastos médicos, confirmando la Sentencia recurrida.
Firme que sea esta resolución, devuélvanse
los autos al Juzgado de lo social de procedencia con certificación de la
misma, dejándose otra certificación en el rollo a archivar por esta
Sala.
Así, por nuestra Sentencia, definitivamente
juzgando, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
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