Jurisprudencia

Núm. Recurso: 0242/1997

Ponente Ilmo. Sr. D. ERNESTO MANGAS GONZALEZ

SENTENCIA Nº:

llmos. Sres.:

Presidente:

D. ANGEL FALCON DANCAUSA

Magistrados:

D. ERNESTO MANGAS GONZALEZ

D. JOSE GUERRERO ZAPLANA

Madrid, a catorce de abril de mil novecientos noventa y nueve.

VISTO por la Sección Cuarta de la Sala de lo Contencioso Administrativo de la Audiencia Nacional el recurso contencioso-administrativo número 242/97, promovido por Dª M. G. B., Dª M. T. R. G. Y Dª R. M. R. G. contra la desestimación presunta, por silencio administrativo, de la reclamación de indemnización por responsabilidad patrimonial de la Administración formulada mediante escrito presentado el 22 Y 23 de Febrero de 1994 ante el INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD Y LA TESORERIA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL, respectivamente, habiendo sido parte en autos la Administración demandada, representada por el Abogado del Estado, cuantía 45.000.000 pesetas.

Primero.- Interpuesto el recurso contencioso-administrativo y turnado a esta Sección, fue admitido a trámite, reclamándose el expediente administrativo, para, una vez recibido, emplazar a la parte actora a fin de que formalizara la demanda, lo que así hizo en escrito en el que, tras exponer los hechos y fundamentos de derecho que consideró oportunos, terminó suplicando la anulación de la resolución impugnada y la declaración de responsabilidad patrimonial del INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD por importe de 45 millones de pesetas, condenándole al pago de dicha suma más los intereses legales devengados desde 22 de febrero de 1994.

Emplazado el Abogado del Estado para que contestara la demanda, así lo hizo en escrito en el que, tras exponer los hechos v fundamentos de derecho que estimó convenientes, terminó suplicando una Sentencia desestimatoria del recurso interpuesto y confirmatoria de la resolución impugnada.

Segundo.- No habiéndose recibido el recurso a prueba, y evacuado por las partes el trámite de conclusiones, se señaló para votación y fallo el día 7 de abril de 1999, en que tuvo lugar.

VISTOS los artículos legales citados por las partes y demás de general y pertinente aplicación, y siendo Ponente el llmo. Sr. D. ERNESTO MANGAS GONZALEZ Magistrado de la Sección.

PRIMERO.- La Constitución Española, artículo 106.2. reconoce a los particulares, en los términos establecidos por la Ley, el derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.

Al propio tiempo, el texto constitucional, artículo 149.1.18ª, atribuye al Estado competencia exclusiva para establecer el sistema de responsabilidad de todas las Administraciones Públicas.

Dicha previsión constitucional vino a hacerse realidad a través de la Ley 30/1992, artículos 139 y siguientes, al sentar el derecho de los particulares a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes de toda lesión que sufran en cualquiera de su bienes y derechos, salvo en !os casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios

públicos, y que se trate de lesiones provenientes de daños que el particular no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas, según puntualiza la expresada Ley en su artículo 139.2.

Así pues, como sucedía bajo la legislación precedente, para que nazca la responsabilidad patrimonial de la Administración es necesaria una actividad administrativa (por acción u omisión -material o jurídica-), un resultado dañoso no justificado, y relación de causa a efecto entre aquélla y ésta, incumbiendo su prueba al que reclama, a la vez que es imputable a la Administración la carga referente a la existencia de fuerza mayor, cuando se alegue como causa de exoneración (Sentencias de 14 de julio 1986, 29 de Mayo de 1987, 14 de septiembre de 1989). 0 como también tiene dicho el Tribunal Supremo, para exigir responsabilidad patrimonial por el funcionamiento de los servicios públicos es necesario que concurran los siguientes requisitos:

1°.- Hecho imputable de la Administración. 2.- Lesión o perjuicio antijurídico, efectivo, económicamente evaluable e individualizado con relación a una persona o grupo de personas. 3.- relación de causalidad entre hecho y perjuicio. 4.- Que no concurra fuerza mayor u otra causa de exclusión de la responsabilidad.

Se trata de una responsabilidad de carácter objetivo y directo por ello se pretende significar -señala la Sentencia del Tribunal Supremo de 28 de Noviembre de 1998- que no se requiere culpa o ilegalidad en el autor del daño, ya que dicha responsabilidad surge al margen de cual sea el grado de voluntariedad y previsión del agente, incluso cuando la acción originaria es ejercida legalmente, y de ahí la referencia al funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, pues cualquier consecuencia dañosa derivada de tal funcionamiento debe ser, en principio, indemnizada, porque de otro modo se produciría un sacrificio individual en favor de una actividad de interés público que, el algunos casos, debe ser soportada por la comunidad. Y es directa por cuanto ha de mediar una relación de tal naturaleza, inmediata y exclusiva de causa a efecto entre el actuar de la Administración y el daño producido. La Sentencia anotada, de 28 de Noviembre de 1998, precisa, además, a este respecto lo siguiente: "El concepto de relación causal a los efectos de poder apreciar la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas se resiste a ser definido apriorísticamente, con carácter general puesto que cualquier acaecimiento lesivo se presenta normalmente no ya como el efecto de una sola causa, sino más bien como el resultado de un complejo de hechos y condiciones que pueden ser autónomos entre sí o dependientes unos de otros, dotados sin duda, en su individualidad, en mayor o menor medida, de un cierto poder causal, reduciéndose el problema a fijar entonces qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por si mismo para producir el resultado final, y la doctrina administrativa, tratando de definir qué sea relación causal a los efectos de apreciar la existencia, o no, de responsabilidad para las Administraciones Públicas, se inclina por la tesis de la causalidad adecuada que consiste en determinar si la concurrencia del daño era de esperar en la esfera del curso normal de los acontecimientos, o si, por el contrario, queda fuera de este posible cálculo, de tal forma que sólo en el primer caso si el resultado se corresponde con la actuación que la originó, es adecuado a ésta, se encuentra en relación causal con ella y sirve como fundamento del deber de Indemnizar. Esta causa adecuada o causa eficiente exige un presupuesto, una "conditio sine qua non", esto es, un acto o un hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del primero. Ahora bien, esta condición por sí sola no basta para definir la causalidad adecuada sino que es necesario, además, que resulte normalmente idónea para determinar aquel evento o resultado, tomando en consideración todas las circunstancias del caso: esto es, que exista una adecuación objetiva entre acto y evento, lo que se ha llamado la verosimilitud del nexo y sólo cuando sea así dicha condición alcanza la categoría de causa adecuada, causa eficiente o causa próxima y verdadera del daño, quedando así excluidos tanto los actos indiferentes como los inadecuados o inidóneos y los absolutamente extraordinarios.

SEGUNDO.- Las demandantes, esposa e hijas de D. N. R. O., ejercitan las acción de responsabilidad patrimonial de la Administración, reclamando la indemnización de los daños y perjuicios derivados del fallecimiento de aquél, producido el día 16 de enero de 1992. por parada cardiaca, tras serle practicada una laparotomía, tercera de las practicadas desde el 11 de Enero de 1992, en el Hospital de la Princesa, de Madrid. El paciente, que contaba con 64 años de edad, había ingresado en el Servicio de Cirugía del referido Hospital el 23 de diciembre de 1991, por padecer Ictericia Obstructiva. El día 8 de enero de 1992 se le practica ERCP (Colangio Pancreatografía Retrógrada) mediante la que se aprecia una vía biliar intra y extrahepática muy dilatada, y en coledoco distal se ven dos imágenes sugestivas de cálculos haciéndose esfinterotomía, pero sin conseguir extraer ningún cálculo. Dos días después de la operación, y ante el empeoramiento del paciente, ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos, siendo sometido a laparotomía el 11 de enero de 1992, la que entre otras cosas pone de manifiesto una inflamación aguda del páncreas. El 12 de enero de 1992 fue reintervenido, al presentar inestabilidad hemodinámlca Importante, shock y anemización. Por último, ante el mal estado general, el 16 de enero de 1992 se decide realizar otra laparotomía, encontrándose, al abrir la cavidad líquidos ascíticos y numerosos esfacelos y áreas necróticas, y nada mas venir del quirófano presentó parada cardiaca de la que no se recuperó con las maniobras de reanimación.

Ello así, sostiene la parte demandante la existencia de relación de causalidad entre la ERCP practicada y el fallecimiento del paciente, constituyendo éste un daño que no tenía que ocurrir necesariamente previsible y evitable. Al efecto, viene a señalar la inadecuada preparación, práctica de la intervención y seguimiento del paciente, como resultado de:

A.- Practicarse la ERCP sin una analítica reciente.

B.- No preparar previamente al paciente.

C.- Practicarse la ERCP mal, causando lesión.

D.- Falta de transmisión de instrucciones por escrito a las enfermeras sobre el control de seguimiento posterior a la ERCP.

E.-No monitorizar al paciente una vez practicada la ERCP

F.- No practicarse exploración al paciente el día 8 de enero de 1992. ni suministrar antibióticos al mismo.

G. No realizar ninguna analítica de sangre, ni control de amilasas y de la elastasa de los polimorfonucleares.

H.- No practicarse T.A.C, hasta el 10 de enero de 1992. ni prescribirse hasta este día una dieta absoluta al paciente.

I.- No inmovilizarse totalmente al paciente, ni instaurarse sonda naso-gástrica hasta el mencionado día.

J.- Confundir el diagnóstico de perforación con el de pancreatitis

También sostiene la parte demandante que no se informó al paciente ni a sus familiares de la intervención que se iba a practicar y de los riesgos que comportaba, ni se le pidió su previo consentimiento escrito.

En cualquier caso, entiende dicha parte que con independencia de una correcta o incorrecta praxis, con consentimiento previo informado o no, de una adecuada o negligente preparación y seguimiento del paciente, acreditada la práctica de una papilotomía a un paciente beneficiario del sistema de la Seguridad Social, y acreditado su fallecimiento a consecuencia de las complicaciones surgidas por la práctica de dicha intervención, es evidente que procede la declaración de responsabilidad solicitada (página 38, párrafo segundo, de la demanda).

TERCERO.- A los folios 308 y siguientes del expediente figura incorporado un informe médico-legal, solicitado por una de las demandantes, en el que se establece la conclusión de que la papilotomía endoscópica practicada era la maniobra terapéutica indicada para resolver la causa de la ictericia que padecía el paciente, no obstante lo cual, no se sospecha la existencia complicaciones derivadas de la papilotomía hasta la tarde del día 10 de enero de 1992, como tampoco se adoptaron tras la papilotomía medidas de vigilancia que permitieran un diagnóstico precoz de las eventuales complicaciones, adoptándose, en cambio, durante las primeras 48 horas siguientes a la papilotomía, medidas terapéuticas que podrían, de una parte, haber acelerado el curso de las complicaciones, y de otra haber camuflado su clínica, existiendo una relación causal directa entre la perforación duodenal producida durante la papilotomía endoscópica practicada la mañana del día 8 de enero de 1992 y el resultado de muerte del paciente el día 16 de enero de 1992.

Por el contrario, el informe elevado por el Director de la Clínica Médico-Forense de Madrid al Juez Instructor de las Diligencias Previas seguidas por los hechos narrados, y que sirvió de fundamento al mismo para el archivo de aquéllas (folios 265 y siguientes del expediente, pone de manifiesto lo siguiente:

"El paciente ha sido diagnosticado correctamente, a su llegada al Hospital, y se ha planeado una conducta terapéutica necesaria, si bien con riesgos, pero en la valoración de los mismos se contrapesa lo que inicialmente hubiera sido un tratamiento directamente más agresivo con anestesia general encamamiento prolongado, etc. y por ello de más riesgo teórico.

Se realizan unos estudios previos a la endoscopia, y, aunque el corte o incisión que se practica en la misma es habitual, el paciente presenta dos de las complicaciones frecuentes que, si bien dan sintomatología, ésta inicialmente es larvada y no franca hasta días después, en que ya se realiza terapia quirúrgica debiendo tenerse presente que tras un altísimo porcentaje de ERCP los pacientes suelen presentar dolor abdominal y elevación transitoria de la Amilasa.

El paciente presenta el día 10 trastornos de la coagulación sin que en esa fecha presente hemorragia por ningún sitio, y siendo tratado de dicho trastorno.

La complicación final que desencadena una situación irrecuperable es una pancreatitis necro-hemorrágica, de altísima mortalidad en cualquier centro y en cualquier mano, complicación que se ve tras la práctica de ERCP así como otras diversas causas, y que se ha tratado adecuadamente".

Del mismo modo, el Jefe del Servicio de Digestivo del Hospital Universitario de La Princesa, en informe recabado por la Inspección Médica después de explicar la razonabilidad de la indicación del E.R.C.P así como la capacitación técnica del facultativo que la llevó a cabo, pasa a enumerar las posibles complicaciones tras el empleo de aquella técnica diagnóstica: pancreatitis, perforaciones, hemorragias, sepsis y dolor. Complicaciones cuya proporción detalla el mencionado informe, destacando que el riesgo de pancreatitis aguda es muy elevado, y su pronóstico no es bueno por la mortalidad elevada, para finalizar señalando que el manejo diagnóstico y terapéutico de esta complicación en el paciente se hizo correctamente, que se utilizaron técnicas morfológicas de imagen que localizaron la lesión, y la indicación terapéutica de cirugía fue correcta en el paciente, en el que además existía riesgo de otra posible complicación, perforación, que después no se comprobó durante la operación.

Y el Jefe de Servicio de Cirugía General y Digestiva del Hospital de la Princesa, a través de informe incorporado también al expediente, señala que la E.R.C.P. constituye en este caso "indicación correcta no sólo diagnóstica, por posible coledocolitiasis, o para descartar el supuesto ampuloma, sino terapéutica, por la posibilidad de practicar una papilotomía o esfinterotomía y extracción de los cálculos presentes en el colédoco". Y añade que a los días siguientes a la práctica de la E.R.C.P., el paciente presenta clínica con dolores y distensión abdominal, que asociado a los signos de las exploraciones practicadas, hacen sospechar la posibilidad de perforación duodenal o pancreatitis aguda, siendo confirmado este último diagnóstico en las laparotomías, tratándose de una pancreatitis necro-hemorrágica. que cursa con criterios de gravedad, presentando una mortalidad que puede alcanzar el 50, por 100.

Todos estos informes ponen, pues, en entredicho las conclusiones establecidas en el obrante a los folios 308 y siguientes del expediente, realizado a instancia de parte interesada, y que no puede prevalecer sobre aquéllos, al no contar con el respaldo de la oportuna prueba pericial. que está prevista en la Ley cuando para apreciar los hechos sean necesarios o convenientes conocimientos científicos (artículo 1242, Código Civil). Con ello, quedan desprovistos de virtualidad los motivos de impugnación aducidos por la parte demandante y que se refieren a la consideración del fallecimiento o desenlace de la complicación final derivada de la práctica de E.R.C.P. como un suceso previsible y evitable, o a la inadecuada práctica y preparación de la intervenclón e inadecuado seguimiento del paciente, a falta de la oportuna prueba pericial médica que, con las garantías establecidas en las normas rectoras del proceso, permitiera verificar y, en su caso, conocer el alcance de los hechos que la parte demandante relaciona en las páginas 25 y siguientes de su escrito de demanda supuesto que obran en el expediente administrativo otros informes facultativos que, en presencia de los mismos hechos, singularmente el historial clínico del paciente,llegan a la conclusión de que el manejo diagnóstico y terapéutico de la complicación surgida se hizo correctamente.

CUARTO.- Por lo demás, y en relación con el consentimiento previo a la práctica de E.R.C.P., la Inspección Médica señala que el paciente y sus familiares conocían ya la indicación de la E.R.C.P. en el momento del ingreso en el hospital y fueron informados verbalmente en términos parecidos a como se hace en el Consentimiento Informado para E.R.C.P, del que no se disponía en ese momento, ya que éste fue elaborado con posterioridad a la fecha de los hechos por acuerdo del Hospital con los responsables del INSALUD, estableciéndose como objetivo para 1993.

En el mismo sentido, el Jefe del Servicio de Digestivo del Hospital de la Princesa indica que a la fecha de la exploración no se ofreció al paciente un impreso de Consentimiento informado porque no había en el Hospital, pero se le informó verbalmente y se pidió su aceptación. En efecto, el Jefe de la Sección de Endoscopia Digestiva del mencionado Hospital manifiesta (folio 56 del expediente) que "pese a suponer que tanto al enfermo como a los familiares (una hija al parecer es enfermera) ya les habrían explicado los aspectos tanto técnicos como de riesgo de la exploración los médicos que la solicitaron, por nuestra parte, y como siempre hacemos, informamos verbalmente al paciente en el momento de irle a explorar, en términos parecidos a como se hace en el Consentimiento Informado para E.R.C.P.". El mismo Jefe de Sección también indica que dicha exploración se había aconsejado ya, al parecer, fuera del Hospital, y el ingreso del paciente en el mismo habría tenido como finalidad primordial la realización de dicha prueba, mediante la que se trataba de determinar la causa de la obstrucción y, si fuera posible, de intentar resolverla, o al menos aliviarla, por descompresión de la vía biliar, mediante esfinterotomía endoscópica. A este respecto, el informe médico aportado por la parte interesada al expediente señala que la maniobra exploratoria realizada tuvo también un objetivo terapéutico, al realizarse la esfinterotomía y el intento de extracción de los cálculos, y que E.R.C.P permite resolver la causa de la obstrucción cuando se trata, como fue el caso, de cálculos en el colédoco, hablándose entonces de esfinterotomía o papilotomía endoscópica. Por su parte. el Dr. C. L. del Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo, del Hospital de la Princesa, manifiesta (folio 61 del expediente) que, a instancia y petición de su hija, enfermera en este Area 11, el paciente es ingresado en el Servicio de Cirugía para completar estudio mediante E.R.C.P. y efectuar tratamiento consecuente al diagnóstico como también manifiesta (folio 275 del expediente) que le explicó al fallecido lo que le iban a hacer y que, en cualquier caso, dado que el paciente estaba en el Servicio de Cirugía, supone que igualmente sus colegas le explicarían los riesgos y complicación de la técnica a practicar.

Lo expuesto resta, asimismo, virtualidad a la afirmación hecha por la parte demandante en su escrito de demanda (página 19, último párrafo, permite entender prestado el consentimiento previo a la práctica de la técnica exploratoria en todo su alcance, tal y como se describe en los anotados informes, por más que la información no se efectuara por escrito. según prescribe el artículo 10.5 de la Ley 14/1986, precepto que, en lo demás, vino a ser observado del modo expuesto.

QUINTO.- No se aprecia temeridad ni mala fe a efectos de imposición de costas.

POR TODO LO EXPUESTO

DESESTIMAMOS el recurso contencioso-administrativo interpuesto por Dª M.R.G.B., Dª M.T.R.G y Dª R.M.R.G. contra la desestimación presunta, por silencio administrativo, de la reclamación de indemnización por responsabilidad patrimonial de la Administración por aquéllas formulada ante el Instituto Nacional de la Salud y la Tesorería General de la Seguridad Social, mediante escritos presentados con fecha de 22 de febrero de 1994 y 23 de febrero de 1994, respectivamente, por venir ajustado a Derecho el acto administrativo impugnado.

Sin hacer expresa imposición de costas.

Así por esta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

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