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Jurisprudencia |
N.I.G. 48.04.4-96/009070
La Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Autónoma del País Vasco, formada por los Iltmos. Sres. D. PABLO SESMA DE LUIS, Presidente en funciones, Dª MARIA BEGOÑA HERNANI FERNANDEZ y Dª MARIA JOSE HERNANDEZ VITORIA, Magistrados, han pronunciado
EN NOMBRE DEL REY
la siguiente
En el recurso de suplicación interpuesto por D. {} contra la sentencia del Jdo. De lo Social nº 5 de Bilbao de fecha dieciséis de Junio de mil novecientos noventa y siete, nº de autos 938/96, dictada en proceso sobre Oras materias - O.S.S., y entablado por {} frente a {} y {}.
Es Ponente el Iltmo. Sr. Magistrado D./ña. BEGOÑA HERNANI FERNANDEZ, (ART 289 LOPJ) quien expresa el criterio de la Sala.
PRIMERO.- La única instancia del proceso en curso se inició por demanda y terminó por sentencia, cuya relación de hechos probados es la siguiente: 1.-{}, nacida el 21-6-82, diagnosticada de Ventrículo único derecho, insuficiencia aurico-ventricular moderada, presión telediastólica del ventrículo derecho elevada, aurícula izquierda, hemiparesia izquierda y trombosis femoroiliáca bilateral, viene siendo tratada desde 1983 por la Unidad Médico Quirúrgica Cardiológica Pediátrica del Hospital {} de Madrid con autorización y consentimiento de Osakidetza.
SEGUNDO.- En la revisión de la paciente realizada el 9-2-95 por el Servicio de Cardiología Pediátrica del mencionado centro hospitalario, aquella presentaba la siguiente sintomatología: cianosis importante (moderada), acropaquias con los esfuerzos o sin ellos (matutino), aumento considerable de la misma, disnea de mínimos a moderados esfuerzos, episodio de hemiparesia derecha clara de 3 días de evolución, sin secuelas posteriores que había precisado ingreso en {} (5 días), donde se le diagnosticó epilepsia focal secundaria.
Ante ello se planteó el dilema de intervención
quirúrgica (que en febrero de 1989 fue contraindicada al haberse
obtenido en cateterismo cardiáco una PAP de 65/45/45), y dada la
posibilidad de que la evolución de HAP pudiera haber cambiado, persistiendo
una presión estimada por ECO en AP de 20 MMHG se sugirieron dos
posibilidades:
TERCERO.- El 12-7-95, el Sr. {}, padre de la menor, remitió cara al Dr. {}, solicitando cita para ver a su hija en consulta, habida cuenta de que, tanto en Madrid los Dres. {} y {} y, en Bilbao, el Dr. {}, le habían recomendado su autoridad científica para obtener un dictamen definitivo respecto al problema cardiológico congénito y la hemiparesia izquierda adquirida que le aquejaban.
CUARTO.- El 12-9-95, el Dr. {} confirmó por carta al actor la admisión de su hija {} en la Clínica {} el lunes 2 de octubre para practicarle cirugía al día siguiente.
QUINTO.- El 27-9-95, el Inspector Médico, {} remitió a la Dirección Provincial de Osakidetza escrito en el que se indicaba que la paciente {} había sido tratada a nivel provincial por el Dr. {} y también en Madrid por los Dres. {} y {}, del Hospital {}, quienes, ante el deterioro progresivo del estado de salud de la menor recomendaban consulta con el Dr. {}, Clínica {} como autoridad a nivel mundial con vistas a una posible corrección quirúrgica por el mismo. Asimismo, se informaba de que ante la imposibilidad de tratamiento en ámbito nacional, se remitía la historia a la Dirección Provincial y de no ser posible agilizar su traslado, se orientaba al Sr. {} a iniciar a su vuelta solicitud de reintegro de gastos a Osakidetza.
SEXTO.- El 2-10-95 la Inspección médica remitió a la Dirección de asistencia sanitaria, solicitud de autorización previa a reintegro de gastos para consulta y tratamiento quirúrgico de {} en la Clínica {} a la que se acompañaba informe del Dr. {} de 2-10-95 en el que se indica que el único centro en Europa que podría realizar la corrección quirúrgica de aquélla era el {}.
SEPTIMO.- El 6-10-95, el Jefe de Servicio de Inspección sanitaria contestó a la anterior solicitud con escrito del siguiente tenor: "Según la documentación aportada, a fecha de hoy la paciente ya había sido intervenida, intervención prevista para el 3-10-95, no procediendo por ello autorización previa, sino examen de la solicitud de reintegro que pueda ser planteada. Es preciso hacer constar en cualquier caso que el RD 65/95, sobre ordenación de prestaciones del Sistema Nacional de Salud, excluye la asistencia sanitaria en el extranjero, salvo lo establecido en los convenios internacionales en la materia".
OCTAVO.- El 3-10-95, {} acudió al Instituto {}, practicándosele 2 intervenciones quirúrgicas, con resultado eficaz, mediante anastomosis glen bidireccional con la vena cava superior izquierda y ligadura de la vena cava superior derecha y, mediante operación de Fontan fenestrada, siendo dada de alta el 14 de noviembre.
NOVENO.- El importe de los gastos derivados de la asistencia por la sanidad privada que hubo que satisfacer el Sr. {} se cifró en 60.634 francos suizos.
DECIMO.- Con fecha 22-11-95, el actor solicitó el reintegro de gastos, viendo desestimada su petición por resolución 9-9-96 del Director de Aseguramiento y Contratación Sanitaria del Departamento de Sanidad.
UNDECIMO.- El 25-10-96 el demandante formalizó reclamación previa, que fue desestimada mediante resolución 5-11-96.
DUODECIMA.- Mediante resolución 1499/95, del Director General de {}, de 20 de diciembre, se estimó la solicitud de reintegro de gastos efectuada por D. {} en la cuantía de 5.581.474 pesetas, como consecuencia de la intervención practicada a su hija menor {} (nacida el 23-1-94) en el Instituto {}, en atención a las circunstancias extraordinarias de alto riesgo de la anatomía quirúrgica y necesidad de fundada experiencia en situación de urgencia que impide la adopción de resolución de autorización previa. Obrando en autos el expediente administrativo se da por reproducido.
SEGUNDO.- La parte dispositiva de la Sentencia de instancia dice:
Que desestimado íntegramente la demanda interpuesta por D. {} contra el Departamento de Sanidad {} y {}, debo absolver y absuelvo a estos últimos de las pretensiones formuladas en su contra.
TERCERO.- Frente a dicha resolución se interpuso
recurso de Suplicación, que fue impugnado por la parte recurrida.
PRIMERO.- Conforme con la relación de hechos probados, pero disconforme con la fundamentación jurídica y el fallo de la sentencia, se recurre en suplicación la misma en un único motivo denunciando bajo el correcto apoyo procesal, la infracción por la resolución recurrida, de lo dispuesto en el art. 5-3º R.D. 63/95 de 20 de enero de Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud, así como la doctrina jurisprudencial sobre los actos propios de la Administración y el art. 14 de la Constitución.
Acciona el demandante al amparo de los arts. 102.3 L.G.S.S. y 5 y 3 R. D. 63/95 en reclamación del reintegro de los gastos derivados de la intervención quirúrgica practicada a su hija en la Clínica {}, por considerar que nos encontramos ante un supuesto de urgencia vital, además de que la denegación del reintegro va en contra de los actos propios anteriores del Servicio Vasco de Salud que recomendó al demandante dicho centro sanitario donde se practicó la intervención y al principio de igualdad consagrado en el art. 14 de la Constitución.
La sentencia de instancia ha entendido que no ha existido urgencia vital como situación de riesgo inminente para la vida o integridad física, subsanable únicamente acudiendo a la medicina privada por la agravación que demora en acudir a la asistencia oficial podría presentar, siguiendo con ello el criterio de nuestro más alto Tribunal que "no concede a los afiliados y beneficiarios un derecho de opción, sino que la medicina privada tiene carácter excepcional a justificar por el beneficiario ante los Tribunales, quienes deberán proceder con criterio cauteloso para evitar conceder reintegro de cantidades devengadas por Seguridad Social que disponen de medios técnicos y humanos muy cualificados, por lo que la mayoria de ocasiones en que se les margina tiene causa en decisiones caprichosas o por intereses profesionales o de excesivo, aunque humanamente, compresible afán familiar de agotar todo tipo de posibilidades terapeúticas".
Dos son los supuestos excepcionales determinados reglamentariamente, a saber:
A.- La denegación injustificada de la asistencia
debida por las instituciones de la Seguridad Social, cuando previamente
ha sido solicitada, siempre que se notifique, además, dentro de
los 15 días siguientes al comienzo de la asistencia privada. Requiere
este supuesto la concurrencia de tres condiciones acumulativamente exigibles:
b.- Que no se haya obtenido dicha asistencia o que se le haya denegado expresamente, debiendo incluirse según la jurisprudencia, los casos de deficiencias estructurales y de organización hospitalaria que impiden la prestación sanitaria, la demora excesiva en proporcionarla o los errores graves o de diagnóstico, interpretando tales casos en el sentido de un funcionamiento objetivamente incorrecto, aunque no sea culpable, de los servicios sanitarios de la Seguridad Social, no siendo suficiente la simple diferencia de resultados ni la mera desconfianza en los medios sanitarios de la Seguridad Social, como advierten la STC 101/1987 de 15 de junio, STS 16 de julio de 1987, y S 16 de julio de 1986 del Tribunal Central de Trabajo, ni tampoco si los servicios sanitarios de la Seguridad Social rechazan el tratamiento solicitado, bien por considerarlo técnicamente innecesario, o porque carezca de los medios para ello, como precisa la STS 25 de Septiembre 1986, salvo que los propios servicios sanitarios oficiales hayan recomendado al beneficiario utilizar la medicina privada por estimar que la Seguridad Social no está en condiciones de prestarla, según advirtió el mismo Tribunal en S 10 de noviembre de 1986, pues lo que no puede deducirse es que la Seguridad Social este obligada a prestar la mejor asistencia sanitaria posible, derivando de la imposibilidad de ello un nuevo supuesto de denegación injustificada, pues, como tuvo ocasión de decir el Tribunal Central de Trabajo en S 15 de febrero de 1986, en tesis coincidente con la mantenida por el Tribunal Constitucional en la citada S 101/1987, y el propio Tribunal Central de Trabajo en la de 16 de julio de 1987, "la Seguridad Social no tiene la obligación ni la posibilidad de prestar a todos sus enfermos la asistencia en los mejores centros, pues siempre han de existir posibilidades de asistencia mejor y más eficaz que la que socialmente está al alcance del conjunto de la población..., el conjunto social representado en este caso por la Seguridad Social no está obligado más que a prestar lo que todos en circunstancias iguales pueden percibir" o la del Tribunal Supremo de 31 de octubre de 1988, que la Seguridad Social no está obligado a prestar la asistencia médica con medios que "sólo son accesibles y disponibles en países más avanzados y que poseen un nivel científico y de desarrollo técnico superior y que por ello, y sólo por ello, no son disponibles en España ..., por la elemental razón de que no están ni pueden estar al alcance de todos los beneficiarios de la Seguridad Social".
c.- Que se haya notificado, además a la entidad gestora sanitaria en el plazo de los 15 días naturales siguientes al comienzo de la asistencia, notificación que esta Sala, en S 17 de mayo de 1991, entendió cumplida a través de la propia solicitud de reintegro de gastos que se había presentado antes del transcurso de 15 días desde que se produjo la asistencia médica privada.
B.- "Cuando la utilización de servicios médicos
distintos de los asignados por la Seguridad Social ya sido debida a una
asistencia urgente de carácter vital" -art. 18,4 D 266/1967-, urgencia
vital que se interpreta como situación patológica que presuntamente
ponga en peligro la integridad fisiológica del enfermo que exija
una acción terapeútica inmediata, y se ha definido por la
jurisprudencia (SSTS 4 de junio de 1986, 10 octubre 1987, y 21 de diciembre
1988) como la existencia de un "riesgo inminente de vida o de pérdida
de órganos o miembros fundamentales para el desarrollo normal del
vivir". Requiere el supuesto la concurrencia acumulativa de dos condiciones:
b.- Que no sea posible, extremadamente dificultoso o médicamente desaconsejable, el acudir a los servicios sanitarios propios de la Seguridad Social, según indica la STS 6 de marzo 1985, caracterizando la urgencia vital la del mismo Tribunal de 22 de octubre 1987 como una "situación objetiva de riesgo que se traduce en la imposibilidad de utilizar los servicios sanitarios de la Seguridad Social, porque la tardanza en obtener la asistencia de esos servicios o el hecho de que éstos no estén en condiciones de prestarla en la forma requerida ponga en peligro la vida o la curación del enfermo", entendiendo por agencia vital la S 15 enero 1987 como "aquel tratamiento que se necesita de un modo tan perentorio que impide acudir a los medios sanitarios ordinarios o normales". Es este orden de ideas, afirmaba la citada sentencia de esta Sala de lo Social" que la expresión "urgencia vital" no debe limitarse a cuando se halle en peligro la propia existencia , sino también cuando esa premura influya en algún daño irreparable a la integridad física y siempre que exista imposibilidad de resolverlo con la misma urgencia por los servicios que a tal fin tiene establecidos la entidad gestora".
Sentado lo anterior y proyectada la anterior doctrina al supuesto de autos es claro, siguiendo el inmodificado relato fáctico, que la primera exigencia de la excepcionalidad se cumpla, no se dan los medios técnicos ni humanos para realizar el tratamiento que la enferma precisaba - hecho 5º de la sentencia recurrida - pues el propio inspector médico recomienda una consulta clínica en Suiza con vistas a una posible corrección quirúrgica, informando que ante la imposibilidad de tratamiento en ámbito nacional se remitiera la historia ... y de no ser posible agilizar su traslado se orientaba al Sr. {}, padre de la menor, a iniciar a su vuelta solicitud de reintegro de gastos a {}, ante el progresivo deterioro del estado de salud de la menor, lo que nos llevaría, una vez reconocida la falta de medios, de negarse el reintegro, a entrar en un posible terreno doloso por parte del {}, pudiendo haber sido, incluso el Sr. {} inducido a error por el propio {}, cuando se le dice "sino se el agiliza el traslado, inicie a su vuelta solicitud de reintegro de gastos a {}", doctrina de los actos propios. Es más según el inmodificado hecho sexto, la inspección médica ya habría remitido a la Dirección de asistencia sanitaria solicitud de autorización previa a reintegro de gastos, para consulta y tratamiento quirúrgico, pro lo que sólo faltaba el trámite administrativo de la autorización.
A la vista de la celeridad de actuación de la Inspección Médica una vez confirmada la admisión de la enferma en la Clínica {} (hecho cuarto de la sentencia ) 27.9.95, el inspector remite a la Dirección su informe favorable; el 2-10-95, se solicita por la propia inspección autorización previa, ésta Sala discrepa con lo resuelto, pro la sentencia de instancia en cuanto a la calificación de urgencia vital cuando son los propios técnicos - inspección médica - en cuestiones sanitarias, cuestiones que esta Sala pro desconocimiento de los mismos no puede entrar a valorar, los que aceleran los trámites para que el riesgo para la vida no alcance una situación irreversible.
En definitiva, la enferma sólo podía ser tratado donde se le trató, procediendo con estimación del recurso y sin necesidad de entrar en la cuestión de igualdad a la que el recurrente hace referencia, revocar la sentencia de instancia y con estimación de la demanda condenar al {} al abono al actor de la cantidad reclamada, todo ello sin expreso pronunciamiento en costas.
Que, estimando el recurso de suplicación interpuesto pro {} contra la sentencia del Jdo. de lo Social nº 5 de Bilbao de fecha dieciséis de Junio de mil novecientos noventa y siete, nº de autos 938/96, dictada en proceso sobre Oras materias - O. S. S., y entablado por {} frente a {}. Debemos revocar y revocamos la sentencia de instancia y estimando la demanda en su integridad condenamos al {} al abono al actor 60.634 francos suizos - valor de cambio al momento en que se abono la factura - sin expreso pronunciamiento en costas.
Notifiquese esta sentencia a las partes y al Ministerio Fiscal.
Una vez firme lo acordado, devuélvanse las actuaciones al Juzgado de lo Social de origen para el oportuno cumplimiento.
Así, por esta nuestra Sentencia, definitivamente juzgado, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
PUBLICACION.- Leída y publicada fue la anterior sentencia en el mismo día de su fecha por el/la Iltmo. Sr. Magistrado Ponente que la suscribe, en la Sala de Audiencias de este Tribunal. Doy fe.