AUDIENCIA NACIONAL

SALA DE LO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO

Sentencia de 16 de octubre de 2002

Recurso núm. 72/2001 

Ponente: Ilmo. Sr. D. Ernesto Mangas González 

Madrid, a dieciséis de octubre de dos mil dos. 

Visto por la Sección Cuarta de la Sala de lo Contencioso-Administrativo de la Audiencia Nacional el recurso contencioso-administrativo número 72/01 promovido por Dª [...] representada por la Procuradora Dª [...] con asistencia Letrada, contra la desestimación presunta, por silencio administrativo, de la reclamación de indemnización por responsabilidad patrimonial de la Administración formulada mediante escrito presentado el 7 de marzo de 2000 ante el Instituto Nacional de la Salud, habiendo sido parte en autos la Administración General del Estado demandada representada por el Abogado del Estado, así como el Instituto Nacional de la salud, codemandado, representado por la Procuradora Dª. [...] con asistencia letrada; así como “[...]”, S.A., también codemandada, representada por la Procuradora Dª [...], con asistencia letrada; cuantía 10.000.000.- pesetas (60.101,21.- Euros). 

ANTECEDENTES DE HECHO 

PRIMERO.- Interpuesto el recurso contencioso-administrativo ante esta sección, fue admitido a trámite, reclamándose el expediente administrativo, para, una vez recibido dar traslado a la parte actora a fin de que formalizara la demanda, lo que así hizo en escrito en el que, tras exponer los hechos y fundamentos de derecho que consideró oportunos, terminó suplicando que se dicte sentencia por la que se estime la demanda y se condene a la Administración al abono de la suma de 10.000.000.- pesetas o la cantidad que la Sala considere más ajustada a Derecho por los daños físicos y morales producidos a la demandante por deficiente asistencia sanitaria, más intereses legales y costas. 

Emplazado el Abogado del Estado para que contestara la demanda, así lo hizo en escrito en el que, tras exponer los hechos y fundamentos de derecho que estimó convenientes, terminó suplicando la desestimación del recurso. 

Conferido traslado a la representación procesal del Instituto Nacional de la Salud para el mismo trámite, lo evacuó por escrito en el que tras exponer los hechos y fundamentos pertinentes, terminó suplicando la desestimación del recurso. 

Conferido traslado para el mismo trámite a la representación procesal de “[...]”, S.A., lo evacuó por escrito en el que, después de alegar los hechos y fundamentos de derecho que estimó de aplicación, terminó suplicando la desestimación de la demanda.

SEGUNDO.- Recibido el proceso a prueba, practicada la admitida con el resultado que obra en autos y evacuado por las partes el trámite de conclusiones, se señaló para votación y fallo el día 9 de octubre de 2002, en que tuvo lugar.

Vistos los artículos legales citados por las partes y demás de general y pertinente aplicación, y siendo Ponente el Ilmo. Sr. D. ERNESTO MANGAS GONZÁLEZ Magistrado de la Sección.

FUNDAMENTOS DE DERECHO

 PRIMERO.- La Constitución Española, artículo 106.2, reconoce a los particulares, en los términos establecidos por la Ley, el derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.

Al propio tiempo, el texto constitucional, artículo 149.1.18ª, atribuye al Estado competencia exclusiva para establecer el sistema de responsabilidad de todas las Administraciones Públicas.

Dicha previsión constitucional vino a hacerse realidad a través de la Ley 30/1992, artículos 139 y siguientes, al sentar el derecho de los particulares a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes de toda lesión que sufran en cualquiera de su bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y que se trate de lesiones provenientes de daños que el particular no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas, según puntualiza la expresada Ley en su artículo 139.2.

Así pues, como sucedía bajo la legislación precedente, para que nazca la responsabilidad patrimonial de la Administración es necesaria una actividad administrativa (por acción u omisión -material o jurídica-), un resultado dañoso no justificado, y relación de causa-efecto entre aquélla y ésta, incumbiendo su prueba al que reclama, a la vez que es imputable a la Administración la carga referente a la existencia de fuerza mayor, cuando se alegue como causa de exoneración (Sentencias de 14 de julio 1986, 29 de mayo de 1987 y 14 de septiembre de 1989).

SEGUNDO.- En el caso sometido a la consideración de la Sala, se ejercita la acción de responsabilidad patrimonial de la Administración para la reparación del daño derivado de la asistencia sanitaria prestada a la demandante por lesión uretral secundaria a intervención quirúrgica de cesárea.

La parte demandante sostiene que dicha lesión era un riesgo conocido, previsible y evitable con un correcto proceder o técnica quirúrgica, aparte de no haber sido informada de los riesgos que comportaba la intervención de cesárea.

El Abogado del Estado opone que, durante la intervención de cesárea, la paciente sufrió complicación hemorrágica grave que exigió con carácter de urgencia vital realizar maniobras de hemostasia que provocaron una uropatía obstructiva izquierda, por lo que la grave situación que se presentó excluye la antijuridicidad de las lesiones provocadas dada la finalidad de evitar un mal mayor.

La representación procesal del Instituto Nacional de la Salud, además de adherirse a los motivos de oposición formulados por el Abogado del Estado, viene a alegar la transferencia de funciones y servicios del Instituto Nacional de la Salud, operada por el Real Decreto 1480/2001.

Y la representación procesal de “[...]”, S.A. considera que el parto se practicó mediante una cesárea de urgencia para preservar la salud de la paciente y del feto, constituyendo la hemorragia un riesgo propio del parto por cesárea, y la obstrucción uretral fue producto de las cicatrices y adherencias ocasionadas en la necesaria y urgente reparación de la hemorragia, sin que la paciente haya sufrido secuela alguna.

TERCERO.- A través de los informes de los Servicios de Ginecología y Urología que atendieron a la paciente (folios 17, 42, 115 del expediente), y de la historia clínica de la misma, se desprende sustancialmente lo siguiente:

A.- La paciente ingresa en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital [...] de Valladolid, dependiente del Instituto Nacional de la Salud, con el diagnóstico de gestación a término, rotura de membranas y cesárea anterior. Ante la progresión lenta del parto se indica cesárea. La intervención se realiza el 13/04/1999 y en el transcurso de la misma surge una complicación hemorrágica a nivel de ángulo izquierdo de la histerotomía o incisión que se practica en el útero para la extracción fetal. La entidad y persistencia de la hemorragia llevó a los facultativos a cohibir la hemorragia (hemostasia) mediante coagulación eléctrica con bisturí y puntos de sutura. El protocolo de la intervención figura al folio 44 del expediente.

En el postoperatorio se detectó la lesión uretral izquierda que, según el Servicio de Ginecología, presumiblemente se debió a las maniobras quirúrgicas necesarias para controlar la hemorragia y que posteriormente necesitó de tratamiento urológico. Concretamente, ante las molestias referidas por la paciente, se practica urografía, diagnosticándose de posible atrapamiento uretral izquierdo aplicándose a la paciente un vendaje uretral  exterior. Causa alta el 20/04/1999.

B.- El 20/09/1999 ingresa en el Servicio de Urología de dicho hospital por presentar estenosis uretral izquierda. El 23/09/1999 se le realiza un reimplante uretero-vesical tipo PAQUÍN con vejiga psoica (folio 149 del expediente). El postoperatorio es normal, aquejando discreto dolor en pierna izquierda que cede con tratamiento y tras control pielográfico se retira el 03/10/1999 la sonda uretral. A las primeras urografías de control presenta ligera ectasia uretral izquierda que se atribuye a edema mucoso del meato, por lo que es dada de alta con tratamiento y control ulterior.

C.- Entre una y otra intervención quirúrgica, la paciente fue atendida en el servicio de urgencias del repetido Hospital en distintas ocasiones:

- 04/05/1999, por presentar dolor en zona de nefrostomía.

- 02/06/1999, por infección de cavidad pélvica izquierda por nefrostomía.

- 02/08/1999, por infección en dicha zona.

- 13/08/1999, por vértigo.

- 02/09/1999, por dolor en herida de nefrostomía.

CUARTO.- A la vista de la historia clínica y de los informes reseñados, la Inspección Médica del Instituto Nacional de la Salud informa:

- La paciente fue sometida a intervención quirúrgica de cesárea durante la que sufrió una importante complicación hemorrágica que obligó a realizar maniobras de hemostasia que probablemente y por la dificultad de controlar la hemorragia se complicaron causando una uropatía obstructiva izquierda a la paciente, como consecuencia de la cual debió ser sometida a diversas pruebas diagnósticas y tratamiento quirúrgico por el Servicio de Urología, debiendo llevar una sonda de nefrostomía colectora de orina desde abril hasta septiembre de 1999 con sus complicaciones propias y posterior buena evolución tras su reconstrucción quirúrgica.

- No se aprecia negligencia en la actuación de los facultativos especialistas que atendieron a la paciente.

No obstante, la Inspección formula propuesta favorable, ya que como consecuencia de las actuaciones médico-quirúrgicas realizadas -que considera adecuadas a las complicaciones que la paciente sufrió durante su tratamiento quirúrgico el día 13/04/1999-, sufrió la paciente la patología uretral obstructiva señalada, apreciando la existencia de una relación causa-efecto presumiblemente única y directa entre ambos.

El Servicio de Ginecología considera en su informe (folio 17 del expediente) que la complicación hemorrágica es una de las complicaciones contempladas en la práctica de la cesárea, que puede ocasionar otras complicaciones más graves, como afecciones de vías urinarias, situación que se dio concretamente en esta paciente, precisando posteriormente de los tratamientos médicos y quirúrgicos urológicos.

QUINTO.- En informe médico aportado con la demanda (Doc.6), emitido por especialista en Obstetricia y Ginecología, se hace constar lo siguiente:

- Durante la intervención de cesárea se produjo un importante sangrado por debajo del ángulo izquierdo de la histerotomía, lo que llevó a dar puntos de sutura en la zona para cohibir la hemorragia. Está demostrada la relación causa-efecto entre los puntos de sutura para hemostasia dados durante la cesárea y el atrapamiento del uréter.

 - En el caso del sangrado profuso en los ángulos de una histerotomía, en el transcurso de una cesárea, está indicado como mecanismo de seguridad, para evitar dañar otras estructuras al dar puntos de sutura a ciegas, en una zona con abundante sangrado, la exteriorización del útero, con lo cual, al ver la cara posterior de éste y el segmento en toda su integridad, se evita este tipo de accidentes. Maniobra que no consta en la descripción operatoria de la intervención. Cuando se encuentra interesado el ligamento ancho o hay afectación sobre vasos paracervicales, es preferible la exposición del uréter, para visualizar e identificar estructuras y evitar el atrapamiento de éste, tal y como recogen las indicaciones de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia en sus protocolos.

 - Hay informes de lesión ureteral en el 0,09% de las cesáreas, se presentan más a menudo durante las reparaciones de extensiones laterales de las incisiones uterinas y pueden prevenirse abriendo el ligamento ancho para estimar la trayectoria del uréter.

 A través de la prueba testifical, el autor del informe extractado vino a declarar lo siguiente, más allá de lo ya reseñado en aquel:

 - El atrapamiento ureteral parece corresponderse con la captura del uréter izquierdo por los puntos de sutura aplicados, a la vista de la historia clínica y del protocolo de intervención quirúrgica, en el que debería figurar cualquier técnica, maniobra o incidencia que surja durante la intervención.

 - A la vista del protocolo de intervención y del tiempo referido en quirófano, el sangrado debió de ser importante. La necesidad de transfusión es muchas veces independiente del tiempo y del modo en que se produce la hemorragia, siendo el estado clínico del paciente el que determina la prioridad y la urgencia de ésta.

 - A cualquier cuerpo humano al que se le cose el uréter se le produce el atrapamiento del mismo.

 SEXTO.- Se tiene, por tanto, que ante la progresión lenta del parto se indica cesárea, que según el documento de consentimiento informado que aparece a los folios 63 y 63 vuelto del expediente con la firma del médico, no está exenta de complicaciones, entre ellas las derivadas del parto, tales como hemorragia y otras que pudieran derivar en otras más graves, así como las derivadas de una intervención quirúrgica, como son: fiebre, infección de la herida, seromas y hematomas, afecciones de vías urinarias, etc.

 Durante la intervención se produce "sangrado importante en vasos en zona inferior a la cicatriz, hacia ángulo izquierdo, varios puntos de sutura". El servicio de Ginecología explica esta incidencia diciendo que "la intensidad, la persistencia de la hemorragia nos llevó a realizar hemostasia (cohibir la hemorragia) mediante coagulación eléctrica con bisturí y puntos de sutura", y que "la complicación hemorrágica y la difícil solución de éstas hicieron necesaria la colaboración del Jefe de Servicio para la solución de la misma".

El Servicio de Urología diagnosticó la existencia de un posible atrapamiento ureteral izquierdo que, según el Servicio de Urología, presumiblemente se debe a las maniobras quirúrgicas necesarias para controlar la hemorragia, y que precisó de tratamiento urológico (nefrostomía percutánea, folio 89 y concordantes del expediente; reimplante uretero-vesical). 

Como queda dicho, la Inspección Médica establece una relación causa-efecto entre el tratamiento quirúrgico aplicado a la hemorragia y la patología ureteral obstructiva, pero no aprecia negligencia en la actuación de los facultativos que atendieron a la paciente. 

Y el facultativo que suscribe el informe aportado en la demanda (doc.6) considera que el atrapamiento o lesión ureteral se produjo al aplicar los puntos de sutura para hemostasia, que dicha lesión es muy poco frecuente y que puede evitarse mediante la identificación del uréter, esto es, mediante la exteriorización del útero y exposición del uréter para visualizar e identificar estructuras y evitar el atrapamiento de éste, maniobra que no consta en la descripción operatoria.

Por lo expuesto, que es el resultado de la prueba practicada, consistente en el expediente administrativo (historia clínica, informes de los facultativos intervinientes, informe de Inspección), la documental y testifical practicada en el proceso, singularmente el informe facultativo que acaba de reseñarse, cuyo valor probatorio deriva de lo establecido en los artículos 336 y 370.4 de la Ley 1/2000, y 1242 y 1243 del C.C., esta Sala considera acreditada la existencia de una actuación administrativa causante de un daño que la perjudicada no tiene el deber jurídico de soportar. Daño que, según dicho informe y lo consignado por la Inspección, consiste en la necesidad de someterse a diversas pruebas diagnósticas y tratamiento quirúrgico reconstructivo, la necesidad de portar sonda colectora de orina desde abril hasta septiembre de 1999, con las complicaciones derivadas de ello, tanto para la salud de la paciente, como para el desenvolvimiento de su relación con el entorno familiar y social. 

La naturaleza del daño, su prolongación en el tiempo y la favorable evolución de la reconstrucción quirúrgica del órgano dañado permiten establecer una indemnización de 12.000.- Euros, incluidos los intereses legales devengados desde la fecha de la resolución administrativa hasta la de esta sentencia, sin perjuicio de lo dispuesto en el art. 106 de la Ley Jurisdiccional. 

Por lo demás, la transferencia operada por RD 1480/2001 no afecta a la responsabilidad patrimonial contraída por la parte demandada, dada la fecha en que se produjo la asistencia, la reclamación y la resolución presunta de la misma. 

SÉPTIMO.- No se aprecian motivos suficientes para una particular condena en costas. 

Por todo lo expuesto,

FALLAMOS 

Estimamos, en parte, el recurso contencioso-administrativo promovido por Dª [...], contra la desestimación presunta de la reclamación administrativa deducida y a la que se hace referencia en el encabezamiento de esta sentencia, cuya resolución presunta declaramos contraria a Derecho y nula y, en su lugar, declaramos el derecho de la demandante a percibir, en concepto de indemnización por responsabilidad patrimonial de la Administración, la suma de DOCE MIL (12.000.-) Euros.

Sin hacer expresa imposición de costas.

Así por esta nuestra sentencia, testimonio de la cual será remitido en su momento a la oficina de origen, junto con el expediente en su caso, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- En el mismo día de su fecha, fue leída y publicada la anterior Sentencia por el Ilmo. Sr. Magistrado Ponente, hallándose constituido en Audiencia Pública, de lo que yo, Secretario, doy fe

VOLVER