AUDIENCIA NACIONAL

Sala de lo Contencioso-Administrativo

Sentencia de 2 de octubre de 2002.               

Recurso núm.: 125/2001.

Ponente: Ilma. Sra. Dª. Lourdes Sanz Calvo.

Madrid, a dos de octubre de dos mil dos.

Visto por la Sección Cuarta de la Sala de lo Contencioso-Administrativo de la Audiencia Nacional el recurso contencioso administrativo número 125/2001 promovido por Dª [...], representada por la Procuradora Dª [...] y defendida por Letrado, contra la desestimación presunta por silencio administrativo, de la reclamación efectuada en fecha 18 de noviembre de 1999, al Instituto Nacional de la Salud, sobre responsabilidad patrimonial, habiendo sido parte en autos, la Administración demandada, representada por el Abogado del Estado, [...], S.A.S. representada por la Procuradora Dª [...]. La cuantía del recurso ha sido fijada en 25.000.000 de pesetas, hoy 150.253,02 Euros.

ANTECEDENTES DE HECHO

PRIMERO.- Interpuesto el recurso Contencioso-administrativo ante el Juzgado Central de lo Contencioso Administrativo, se dictó auto de fecha 8 de enero de 2001 dictado por el Juzgado número 7, por el que se acordó la remisión del procedimiento a esta Sala de lo Contencioso-Administrativo de la Audiencia Nacional, donde fue admitido a trámite, reclamándose el expediente administrativo para, una vez recibido, emplazar a la actora para que formalizara la demanda, lo que así se hizo en escrito en el que tras exponer los hechos y fundamentos de derecho que consideró oportunos, terminó suplicando que se dicte sentencia por la que anulando y dejando sin efecto la resolución recurrida, se condene a la Administración demandada a abonar a la recurrente la cantidad de 25.000.000 de pesetas por los daños sufridos como consecuencia de la prestación de la asistencia sanitaria pública.

SEGUNDO.- El Abogado del Estado, en su escrito de contestación a la demanda, tras alegar los hechos y fundamentos de derecho que consideró aplicables, postuló una sentencia por la que se desestime el recurso interpuesto en todos sus extremos.

TERCERO.- La compañía aseguradora [...], en igual trámite, solicitó también, la desestimación del recurso interpuesto.

CUARTO.- Recibido el recurso a prueba, practicada la admitida y evacuado por las partes el trámite de conclusiones, se señaló para votación y fallo el día 25 de septiembre de 2002.

Ha sido Ponente la Magistrada Ilma. Sra. Dª María Lourdes Sanz Calvo.

FUNDAMENTOS DE DERECHO

PRIMERO.- El objeto del recurso lo constituye la impugnación de la desestimación presunta por silencio administrativo, de la reclamación por responsabilidad patrimonial de la Administración, por el funcionamiento anormal de los servicios sanitarios del Insalud.

La base argumental del mismo se fundamenta en que Dª [...], de 22 años de edad, estando embarazada de su primer hijo, y con 39 semanas de gestación, fue ingresada en el Hospital [...] el 24 de julio de 1999, diagnosticándosele sufrimiento fetal agudo, practicándosele una cesárea el día 26 de dicho mes.

Tras la cesárea inició un cuadro hipertérmico sin apreciar focos de infección, sometiéndola a varios tratamientos antimicrobianos sin que desapareciera la fiebre, lo que motivó que el 3 de agosto de 1999 se practicara un TAC abdominal, mediante el que se aprecian signos de abceso uterino por anaerobios y según el urólogo parecía existir una complicación a nivel de la herida quirúrgica con dehiscencia y pus en su interior.

Sin embargo no es hasta 3 días después, el 6 de agosto, cuando se practica laparatomía exploradora encontrando "cicatriz maloliente y dehiscente sugestiva de infección por anaerobios" y ante la gravedad de la infección hubo que proceder a la extirpación del útero para salvar la vida de la paciente, lo que se hubiera evitado, según la demandante, y éste es el funcionamiento anormal que imputa a los servicios sanitarios dependientes del Insalud, de haber procedido a la apertura, drenaje y apertura de la cicatriz, cuando 3 días antes se diagnosticó el abceso uterino por anaerobios, causándole una serie de daños o secuelas físicas y psíquicas, que considera no tiene la obligación de soportar, y para cuya reparación reclama una indemnización de 25.000.000 pesetas.

Frente a esta pretensión, la Abogacía del Estado, opone la ausencia de una actuación administrativa que haya sido causante del daño sufrido por la actora, es decir, la inexistencia de una relación de causalidad entre el hecho y el daño alegado.

La compañía aseguradora [...], aduce también para oponerse a dicha pretensión, que no cabe hablar de mala praxis, ya que todos los pasos adoptados fueron los lógicos y el tratamiento conservador fue el adecuado hasta que empeoró el estado de la paciente y se pudo constatar que los tratamientos pautados no daban el resultado esperado.

SEGUNDO.- La cuestión suscitada, a la vista de los términos en que se plantea la demanda, se centra en dilucidar si a la vista de la hipertemia que venía presentando la paciente a raíz de la cesárea a que fue sometida, del resultado del TAC practicado el día 3 de agosto de 1998 y del resto de las pruebas diagnósticas, tenía que haberse practicado en aquel momento -3 de agosto- la laparatomía para proceder a la apertura, limpieza y drenaje de la herida y haberse evitado con ello, la histerectomía a que tuvo que ser sometida la paciente para atajar la sépsis generalizada que presentaba.

La actora entiende que si y las partes demandadas consideran, por el contrario, que no ya que estaba indicado el tratamiento antibiótico, reservándose el tratamiento quirúrgico para los casos refractarios a aquél, lo que justificaría que la intervención quirúrgica se realizara el día 6 en lugar del 3 de agosto.

No se cuestiona por la actora, la atención sanitaria prestada con anterioridad al 3 de agosto.

TERCERO.- La responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, contemplada en el artículo 40 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas, reconocida en el artículo 106.2 C.E. y regulada en los artículos 139 y siguientes de la ley 30/1992, y en el R.D. 429/1993 de 28 de marzo que aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de responsabilidad patrimonial, se configura como una responsabilidad objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, y exige como presupuestos necesarios para dar lugar a ella:

a) Que el particular sufra una lesión en sus bienes o derechos que no tenga la obligación de soportar.

b) Que aquélla sea real, efectiva, individualizada y susceptible de evaluación económica.

c) Que el daño sea imputable a la Administración y se produzca como consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, en una relación de causa a efecto entre aquel funcionamiento y la lesión, sin que sea debida a fuerza mayor. (SS. Sección 6ª, Sala 3ª del T.S. 14 de octubre de 2000, 27 de enero, 13 de marzo y 5 de junio de 2001).

CUARTO.- Para resolver la cuestión suscitada, resulta de gran interés conocer cuál es la opinión de la Inspección Médica sobre el particular. En el informe emitido -folios 97 y siguientes- señala que:

La endometritis es una complicación establecida en un 15% de las cesáreas. En este caso, se siguió la pauta de cobertura antimicrobiana de amplio espectro desde el primer pico febril.

Durante los 7 días que duró la fiebre se efectuaron consultas a Infecciosos, Medicina Interna y Urología necesarias para el diagnóstico diferencial, dados los resultados negativos de la antibioterapía múltiple utilizada según criterios empíricos correctos.

La paciente fue explorada in situ por los obstretas desde el primer día y sucesivos, incluyendo la cicatriz operatoria y los loquios vaginales, sin detectar anormalidades. Incluso se practicó legrado uterino precoz para eliminar restos o coágulos.

Las ecografías ginecológicas repetidas no mostraron signos de dehiscencia uterina, o infección hasta el 4 de agosto de 1999.

El TAC abdominal había mostrado 3 días antes signos sugestivos de dehiscencia y abcesificación uterina por anaerobios. En concreto arrojó el siguiente resultado: en Torax condensación bilateral y signos de hipoperfusión. Hallazgos compatibles con perforación interna, anota el urólogo "parece existir una complicación a nivel de la herida quirúrgica con deshicencia y pus en su interior." Si bien el TAC practicado el 5 de agosto no fue concluyente.

La indicación de la laparatomía exploradora se estableció, por tanto, una vez aparecieron signos de sepsis puerperal grave, habiendo sido localizado dos días antes el origen del foco, lo cual no se ajusta a criterios científicos ni a la necesidad de proteger de los riesgos de una laparatomía inefectiva, dada la larga evolución de la clínica.

Como conclusiones, establece que tres días antes de la histerectomía había certeza suficiente del absceso uterino y el carácter anaerobio de la infección y que el único tratamiento de un absceso uterino por anaerobios es la apertura, drenaje y limpieza, y en esta línea la propuesta que formula es la de indemnizar, pues aún no existiendo mala praxis, si es probable que de haber intervenido cuando se le diagnosticó el absceso uterino por TAC, tres días antes, se hubiese podido salvar la capacidad de reproducción.

QUINTO.- No se comparte por la compañía aseguradora este criterio de la Inspección Médica y se basa, para ello, en el dictamen emitido por el especialista en Obstetricia y Ginecología Dr. D.[...], quién como testigo propuesto por la actora, ha ratificado dicho informe y ha contestado a las preguntas propuestas por la parte proponente.

De dicho informe, obrante a los folios 123 y siguientes, resulta relevante destacar lo siguiente:

Los indicios de dehiscencia incisional uterina se deben interpretar en conjunto con el concurso clínico debido a que las dehiscencias uterinas aparentes pueden resolverse de forma espontánea, tal como está descrito en diversas publicaciones basadas en la experiencia de estos casos. En este sentido, el TAC de 3 de agosto de 1999 reportó desestructuración de la pared en la zona de histerorrafía, ese mismo día fue modificado el tratamiento antimicrobiano y la evolución clínica subsiguiente de la paciente demostró una aparente mejoría. El TAC control del 5 de agosto resultó "no concluyente para dehiscencia", así como la ecografía ginecológica que reportó "no impresiona dehiscencia", en estas circunstancias aparentes de mejoría tanto clínicas como de los estudios de extensión y con relación al estado de la paciente, se justificaba de momento una conducta conservadora ante la inminente posibilidad resolutiva quirúrgica que, en la mayoría de los casos, conlleva la resección quirúrgica de la pieza afectada para controlar el proceso. En forma desafortunada la aparente respuesta evolutiva satisfactoria a la modificación del tratamiento conservador, fue solamente temporal y con una consecutiva evolución hacia el deterioro de las condiciones físicas y estado de la paciente que en ese momento justificó la conducta quirúrgica resolutiva y acertadamente tomada por los facultativos que en conjunto manejaban el caso.

SEXTO.- El Dr. D. [...], al contestar a las preguntas de la actora, manifestó que la paciente después de la primera tomografía presentaba signos de mejoría clínica y la segunda ecografía y los otros estudios de extensión, como la ecografía, no eran concluyentes para diagnosticar tal dehiscencia, habiéndose actuado a su juicio con una correcta praxis.

No se aceptan sin embargo por la Sala, las apreciaciones a que llega el citado facultativo, por cuanto ya en el TAC practicado el día 3, se apreciaron signos de abcesificación de la sutura uterina, como así se ha reconocido por el citado Doctor al contestar a la pregunta quinta de las formuladas por la actora, además por el urólogo se anota en la historia clínica "parece existir una complicación a nivel de la herida quirúrgica con deshicencia y pus en el interior", lo que evidencia como señala la Inspección Médica, que ya ese día el TAC practicado había mostrado signos sugestivos de dehiscencia y abscesificación uterina por anerobios, como desgraciadamente se constató a posteriori.

Lo anterior hay que encuadrarlo  en el marco del cuadro hipertémico que venía presentando la paciente, en el que el primer pico febril tras la cesárea practicada apareció el día 28 de julio y no desapareció a pesar de la cobertura antimicrobiana de amplio espectro a la que fue sometida, presentando el día 2 de agosto mal estado generalizado y con el movimiento disnea, el día 3 continua con mal estado general, como se desprende de las hojas de enfermería -folios 76 y 77-.

Y con estos presupuestos, y teniendo en cuenta que el único tratamiento de un absceso uterino por anaerobios es la apertura, drenaje y limpieza de la herida, como así se reconoce de contrario, no puede sino compartirse las conclusiones a las que llega la Inspección Médica.

Por lo expuesto, puede concluirse que la intervención quirúrgica se produjo con retraso respecto de lo que habría sido aconsejable, lo que motivó que hubiera que practicar una histerectomía como último remedio para atajar la infección, histerectomía que se podía haber evitado y salvado con ello la capacidad de reproducción de la mujer, si la intervención quirúrgica se hubiera practicado tres días antes, cuando se diagnosticó el absceso uterino.

Existe relación de causa a efecto entre esa actuación tardía de los servicios sanitarios y el resultado lesivo, que la paciente no está obligada a soportar, lo que hace que surja la responsabilidad patrimonial de la Administración.

SÉPTIMO.- Establecida la concurrencia de los requisitos exigidos para que nazca la responsabilidad patrimonial de la Administración, procede entrar a examinar la obligación de reparación que surge como consecuencia de la misma.

La extensión de la obligación de indemnizar responde, según se deduce de lo dispuesto en los artículos 106.2 C.E. y 139.1 de la Ley 30/1992, al principio de la reparación "integral", de ahí que la reparación comprenda todos los daños alegados y probados por el perjudicado, aunque excluyendo las meras expectativas o ganancias dudosas o contingentes, incluyendo también el denominado pretium doloris. (SS. del T.S. de 23 de febrero de 1988, 12 de marzo de 1991, 4 de febrero de 1.999).

A la hora de efectuar una valoración, la jurisprudencia (SS. del T.S. de 3 de enero de 1990, 27 de noviembre de 1993 y 21 de abril de 1998) ha optado por una valoración global, que pondere o tome en consideración todas las circunstancias concurrentes en el caso.

OCTAVO.- En el supuesto de autos, se reclama una indemnización de 25.000.000 de pesetas por la pérdida del útero y dos ovarios con esterilidad permanente a los 22 años, perjuicio estético, secuelas psicológicas y daños morales, días de estancia hospitalaria y estabilización lesional.

Del informe de alta del Hospital [...] - folio 5- se desprende con claridad que hubo que practicar Histerectomía, pero que se conservaron los anejos. En el mismo sentido se manifiesta el informe del Dr. [...], por lo que la indemnización a otorgar deberá circunscribirse a la pérdida del útero, no de los ovarios que se han conservado, con pérdida de la capacidad de reproducción.

En cuanto al perjuicio estético que se invoca y que, a falta de especificación, cabe colegir que se refiere a la cicatriz quirúrgica, hay que señalar que no cabe otorgar indemnización alguna por dicho concepto, ya que la paciente tenía que haberse sometido en cualquier caso a la intervención quirúrgica. No olvidemos que lo que se imputa a la Administración es el "retraso" en esa intervención, por lo que la cicatriz inherente a la misma tendrá que ser soportada por la paciente.

Lo mismo hay que decir respecto de los días de incapacidad, al no haberse acreditado por la parte actora, que es a quién corresponde el onus probandi, que esa demora en la intervención hubiera llevado consigo un aumento en los días de incapacidad.

En cuanto a las secuelas psicológicas, la única mención a las mismas en los informes obrantes en autos, es la que constan en el informe del Dr. [...] y hacen referencia a un síndrome depresivo postraumático.

La Sala, valorando las circunstancias que concurren en la paciente, como son su edad, 22 años cuando suceden los hechos, con 1 hijo (el neonato), valora las secuelas producidas con inclusión de los daños morales en una cantidad global de 57.500 Euros.

NOVENO.- De conformidad con lo dispuesto en el artículo 139.1 de la Ley de la Jurisdicción, no se aprecian motivos para efectuar una expresa condena en costas.

Vistos los artículos citados y demás de pertinente y general aplicación

FALLAMOS

Que estimando en parte, el recurso contencioso-administrativo interpuesto por la Procuradora Dª [...], en nombre, y en representación de Dª [...], contra la desestimación presunta de la reclamación formulada por responsabilidad patrimonial ante el Insalud, en fecha 18 de noviembre de 1999, revocamos dicha resolución y condenamos a la Administración demandada a que abone a la actora la cantidad global de cincuenta y siete mil quinientos - 57.500- Euros, sin expresa imposición de costas.

Así por esta nuestra sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

VOLVER