|
ASPECTOS MEDICO-LEGALES EN TOCURGIA D. José Zamarriego Crespo ASPECTOS MÉDICO-LEGALES EN TOCURGIA Los aspectos médico-legales en relación con la Obstetricia cobran un gran interés e importancia, tanto por la problemática que puedan plantear, como por el número creciente de quejas y demandas efectuadas por los pacientes o sus allegados contra los responsables de la asistencia en relación con el parto. Ahora bien, como la elección de la temática que integra este Curso Precongreso demuestra, existe la creencia que sólo el parto operatorio es campo propicio para la conflictividad médico-legal. Nosotros, en esta ponencia, haremos extensiva esta problemática a todos los partos, incluidos los considerados normales, esto es, a los cefálicos espontáneos con feto maduro y peso normal. Que la Obstetricia es origen frecuente de problemas legales y judiciales para los asistentes al parto, fundamentalmente para los médicos especialistas, es de sobra conocido y, por qué no decirlo, temido por todos nosotros los toco-ginecólogos. Es precisamente la práctica obstétrica, en mucha mayor cuantía que la ginecológica, la que nos llena de razonable preocupación en este aspecto desagradable de nuestro ejercicio profesional y así y por ello, nuestra especialidad se ha situado junto a la anestesiología, la cirugía plástica y la traumatología a la cabeza de todas las especialidades en demandas a los profesionales ante los Tribunales. Por ello, también, somos "castigados" por las compañías de seguros a pagar primas cada vez más cuantiosas e incluso somos excluidos por algunas y discriminados si declaramos que asistimos partos en nuestra práctica profesional. Por otra parte, una cuidadosa revisión hace destacar la deficiente información al paciente como el origen de las demandas. Y es notorio que así como ante toda intervención ginecológica, el especialista cuidadoso se preocupa de obtener el denominado "consentimiento informado", en la práctica obstétrica ello es excepcional si hacemos omisión del consentimiento obtenido ante una cesárea programada. Es más, nuestra Sociedad Científica, la S.E.G.O., tan cuidadosa en estos temas, no tiene documentos de consentimiento ante la asistencia al parto en general y, por supuesto, no lo tiene para el parto que llamamos "normal". Analicemos ahora el por qué nuestras pacientes y sus familias nos juzgan tan severamente, casi siempre sin razón objetiva, cuando de la asistencia obstétrica se sigue algún daño o secuela no esperada para la madre y, lo que es más frecuente, para el recién nacido. Instalados en una cultura de progreso incesante en la medicina y especialmente en nuestra especialidad, la mujer y su familia confían ciegamente en que el proceso natural de la reproducción, embarazo-parto-postparto, conduzca sin excepciones a un éxito total. La madre quedará perfectamente recuperada y sana y el recién nacido, sano y robusto, se convertirá en fuente de alegría permanente para todos. Cuando, por desgracia, esto no es así, y es inevitable que suceda en un determinado número de casos, aún con la más exquisita atención sanitaria, la paciente y sus familiares, frustrados en sus expectativas, no comprenden lo sucedido y tratan de buscar al "culpable" que, lógicamente, será en la inmensa mayoría de casos, el médico asistente. Pero en esta cultura de rebeldía ante lo inesperado y aún fatal, los médicos obstetras no estamos exentos de culpa. Hemos transmitido una sensación de seguridad que a veces se confunde con lo absoluto y nos esforzamos, quizá en demasía, en minusvalorar los riesgos que todo embarazo y parto, potencialmente conllevan. Así las cosas, conviene un ejercicio de reflexión y este puede ser un buen momento para ello. En primer lugar analicemos la asistencia al parto en general. Más concretamente detengámonos a considerar la asistencia al parto que se presenta como absolutamente normal. Perdóneseme la exposición de cosas obvias y conocidas por todos. La asistencia al parto, en nuestro medio, es Hospitalaria o Sanatorial. En un espacio especial: El Bloque quirúrgico. En un enclave concreto: la Sala de Partos, con dotación y material específico. Para la asistencia nos preparamos como para un acto quirúrgico. Así nos vestimos y lavamos. Entramos al Paritorio perfectamente equipados con pijama, gorro, mascarilla, calzas. Allí completaremos nuestro atuendo con batas y guantes estériles. Nos acompañará un equipo humano numeroso: Matrona, enfermera, auxiliar, muchas veces anestesista, también el neonatólogo. ¿Por qué todo esto?. Sencillamente porque aún ante el parto más natural y normal actuamos con sentido quirúrgico y adoptamos todas las precauciones necesarias para enfrentamos a cualquier eventualidad. Porque en definitiva estamos ante una situación de RIESGO. Si así actuamos ante el parto que esperamos espontáneo, con mucha más razón ante un parto operatorio o con complicaciones. No creo que mantengamos, así planteadas las cosas, ninguna duda al respecto. Se impone, pues, considerar la asistencia al parto, a todo parto, como la asistencia a un acto de tipo quirúrgico, con riesgo potencias Y esto demanda INFORMACIÓN PREVIA y CONSENTIMIENTO INFORMADO. Y que esto es así lo ilustraremos con algunas tablas obtenidas de la información que nos ha suministrado el Dr. Ceferino de la Calle Contreras, Jefe del Servicio de Neonatología del Hospital Universitario Santa Cristina de Madrid, de gran prestigio obstétrico y al que uno de nosotros estuvo ligado por más de 26 años. (TABLAS I-V)
¿Qué datos se nos ofrecen como más relevantes del examen de las cinco Tablas expuestas?. Habría varias consideraciones de tipo obstétrico general como el descenso en el número de partos, el número creciente de cesáreas y partos operatorios realizados, el gran descenso en la mortalidad perinatal, etc... pero, centrándonos en el aspecto que ahora nos ocupa, desearíamos destacar cómo, con gran diferencia, el mayor número de ingresos en neonatología proceden en número absoluto, no relativo, de recién nacidos procedentes de partos cefálicos y concretamente en 1998, por citar un año próximo, nada menos que el 10% de los partos espontáneos, cefálicos, maduros, con peso normal, precisaron ingreso. En el mismo porcentaje, las reanimaciones profundas proceden de partos cefálicos espontáneos y un porcentaje del 40% de los síndromes neurológicos y cercano al 50% de depresiones al nacimiento, se observan también en recién nacidos con estas características. Las cifras, es evidente, variarán según los años analizados y los centros que las ofrezcan, pero una cosa parece incuestionable: Todo parto, aún el más normal y que mejor pronóstico a priori pueda ofrecernos, entraña un riesgo para la integridad del recién nacido, objeto actual de la mayoría de las demandas que ante los Tribunales de Justicia padecemos los obstetras. Nuestra actitud, pues, debe cambiar. Es preciso informar debidamente a nuestros pacientes de estos hechos, no con el fin perverso de asustar y de servir de excusa a la práctica indeseable de la llamada medicina defensiva; sino para advertir que el parto es un acto de características quirúrgicas, no exento de riesgos que deben ser asumidos por todos, y en primer lugar por pacientes y familiares. A continuación, D. Ricardo de Lorenzo, conocido de todos, expondrá el punto de vista jurídico de la ponencia. Se ha dicho que continúa teniendo vigencia la afirmación de que el viaje más peligroso que hace cualquier persona es el que atraviesa las cuatro pulgadas del canal del parto. Y, treinta años después, se insiste en la validez de la afirmación: existen más posibilidades de morir durante el período perinatal que durante el transcurso de los siguientes cincuenta años de la vida. Y ello tiene su traducción en materia de responsabilidad profesional. Las estadísticas de la Medical Defence Union demuestran que las reclamaciones por asistencia obstétrica representan aproximadamente el 25% del total y un 33% de los casos que concluyen con el pago de una indemnización. Lo mismo puede constatarse en España. De las reclamaciones dirigidas al seguro de responsabilidad patrimonial del INSALUD, que comprende la asistencia sanitaria en general, no sólo el tratamiento médico, las relacionadas con la Toco-Ginecología representan un 18.22%, sólo superadas por las urgencias y la cantidad reclamada es mayor que en cualquier otra especialidad médica. Las causas generales del incremento de las reclamaciones en materia de responsabilidad profesional sanitaria (el triple progreso social, médico y jurídico), adquieren un especial relieve en obstetricia, en parte, porque las consecuencias para el niño pueden ser extremadamente serias y, en parte, porque la expectativa de los padres es tener un hijo normal y saludable; expectativas que a menudo se refuerzan por los propios profesionales y por los medios de comunicación. Además, y como acabamos de ver, los daños, especialmente al recién nacido, pueden ser muy graves y, por lo tanto, las indemnizaciones muy elevadas. No quedaría completa la exposición sin añadir que la relación jurídica establecida entre el profesional y la paciente se encuentra, quizá en mayor medida que en otras especialidades, presidida por la confianza. Sea por la intimidad de las exploraciones, sea por la especialísima naturaleza de las confidencias, afectantes a la vida íntima y sexual de la paciente, la tendencia a mantener un único ginecólogo parece ser también una constante. De ahí la relativa frecuencia en el sector privado de problemas relacionados con la intervención junto al obstetra, de otros profesionales, anestesistas, matronas y neonatólogos señaladamente, y de la incidencia de las relaciones entre el personal sanitario y el centro asistencias en el que desarrolla su actividad. Y en el sector público, de los problemas derivados de la también frecuente disociación entre el profesional que asiste al embarazo y el que dirige el parto, lo que determina la gran importancia de la correcta confección de la historia clínica. En este marco, el objeto de este trabajo es examinar las muy especiales características que presenta el tratamiento jurídico de los supuestos en los que de una u otra forma está presente el uso de instrumental obstétrico para el alumbramiento por vía vaginal y la práctica de cesáreas o, más frecuentemente, su omisión. La súbita aparición de complicaciones en el parto y la necesidad de reaccionar de forma inmediata, en cuanto que un embarazo aparentemente normal y sin complicaciones puede presentar problemas médicos en el momento del parto, -hasta tal punto que puede estimarse que este dato debería formar parte de un común acervo social, junto con el interés y la información general de los pacientes-, determinan la necesidad de una buena comunicación entre obstetras y pacientes, ya que se ha observado que una gran parte de las quejas demuestran una ruptura de la comunicación causante de insatisfacción, sospechas, ansiedad y sufrimiento innecesario. Las complicaciones, incluso los errores de apreciación, pueden ser fácilmente aceptados si se explican con franqueza y se expone su solución, evitándose así posibles reclamaciones. La gran mayoría de las demandas refieren defectos de información o de previsión de accidentes que pueden ocurrir y que a menudo podrían ser fácilmente explicados. Es preciso que la paciente conozca qué accidentes pueden ocurrir, cómo se abordan y de qué forma puede desarrollarse el parto, de manera que lo comprenda y lo asuma. En resumen, pues, información y consentimiento. Las especiales características del empleo de instrumental tocúrgico, fundamentalmente la urgencia y la imprevisibilidad, determinan que, en la práctica, el uso de formularios de consentimiento informado quede reservado para la anestesia y para algunas cesáreas programadas o no urgentes. A la urgencia, que es uno de los tres únicos supuestos en los que no es preciso el consentimiento informado por escrito, se suma a menudo la incapacidad de hecho de la parturienta para tomar decisiones, como han puesto de manifiesto autores ingleses y norteamericanos con base en que en los momentos culminantes del parto, que es generalmente cuando se plantea el uso de instrumental tocúrgico, muy a menudo la madre se encuentra ofuscada por el temor y a menudo cansada física y emocionalmente, cuando no bajo la influencia de medicamentos. Probablemente nadie plantearía una demanda por falta de consentimiento en una operación a vida o muerte que ha salvado una o dos vidas pero, como veremos al examinar la jurisprudencia, ello no exime del consentimiento si se extralimita el procedimiento, como por ejemplo añadiendo la esterilización tras cesárea, o no obteniendo el consentimiento u omitiendo información una vez que la urgencia ha pasado. La Sentencia del Tribunal Supremo de 24 de Mayo de 1995 (Sala de lo Civil) estudia el caso de una profesional de la medicina que quedó embarazada después de haber tenido 13 años antes una hija de su primer marido en cuya ocasión le había sido practicada una cesárea. En este segundo parto el obstetra, dos horas después de comenzar el parto, participó a la paciente y a su marido la necesidad de practicar una nueva cesárea y el peligro de una rotura de útero y en el pasillo previo al quirófano preguntó si aprovechaba la operación para efectuar una ligadura de trompas para evitar más embarazos, contestándole negativamente la parturienta. En el transcurso de la cesárea, el médico, con motivo de haberse producido la rotura del útero, comentó nuevamente al marido la necesidad de practicar la ligadura de trompas, a lo que el marido contestó que lo único que quería era que salvasen la vida de la parturienta. El obstetra procedió a la esterilización, encontrándose la mujer al despertarse con el hecho consumado, lo que le produjo fuertes depresiones. Considera el Tribunal Supremo que si bien la conducta del especialista fue correcta conforme a la situación que se le planteó en el quirófano y los antecedentes ginecológicos de la mujer, es antijurídico no solicitar por escrito el consentimiento de la paciente, dado que la actuación médica se llevó a cabo para evitar un riesgo futuro y grave, pero no un riesgo urgente. El consentimiento del marido no es relevante, por su índole personalísima. Por otra parte, que la urgencia o las condiciones físicas o psíquicas de la paciente no permitan la obtención de consentimiento informado escrito no releva de obtener el consentimiento verbal tras una adecuada explicación de la situación tanto a la paciente como a sus familiares o allegados. La Ley General de Sanidad es bien expresiva; exige información completa y continuada, verbal y escrita y, para el caso de incapacidad de hecho, que como hemos visto es una de las razones de la inexistencia de documentos de consentimiento informado, dispone que el derecho de consentir pasa a familiares o allegados. En consecuencia, no es sólo que la información facilite la participación de la paciente, sino que al informar se cumple con una obligación legal y puede evitarse la reclamación correspondiente. La Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Cataluña (Sala de lo Social) de 10 de Octubre de 1993 se enfrenta a un embarazo gemelar monoamniótico y monocorial en el que se detecta la muerte fetal de uno de los gemelos. Se siguió tratamiento con corticoides para agilizar la maduración pulmonar del feto vivo, sin practicar el test de Clements ni el dosado de lecitina ni el cociente de lecitina-esfingomielina y positividad de fosfatodilgricerol. Se practicó una cesárea bajo asistencia epidural teniendo el feto una gestación de 28/29 semanas. No obstante, la niña presentó, días después del parto, encefalomalacia multiquística debida a padecimiento intrauterino por embolización o infección derivada de la presencia de otro feto muerto o de problemas surgidos con posterioridad al parto. Alegada la falta de información, el Tribunal tiene por cierto que el ginecólogo comunicó a la madre el fallecimiento de uno de los fetos, diagnóstico que confirmó días después indicándole el inmediato ingreso hospitalario en el que había avisado a un obstetra que podría seguir el control con más medios. El obstetra comunicó a la madre la necesidad de proceder a sacar el feto vivo lo antes posible, a lo que consintió ante la falta de alternativas, que también se expuso por el profesional. Cuatro días después se practicó la cesárea y se proporcionaron a la madre y a la niña los cuidados indicados. La Sala considera que en todo momento se actuó con la diligencia debida y desestima la demanda. Probablemente la solución no se encuentre en la multiplicación de formularios de consentimiento informado, sino en proporcionar una información gradual, sincera y completa, que comience ya en la vigilancia del embarazo y que se acompañe de un correcto manejo y cumplimentación de la historia clínica, fundamentalmente para determinar los tiempos de diagnóstico y de implantación del tratamiento adecuado. Desde el punto de vista contrario; es decir, de la no obtención de consentimiento informado, tendremos que observar que su ausencia puede dar lugar a responsabilidad. La Sentencia del Tribunal de Casación Francés de 5 de Marzo de 1974 condena a un obstetra que, sin indicación de urgencia, decide provocar el parto. Al día siguiente el especialista observa una presentación alta con cabeza móvil y después de haber previsto una cesárea realiza un fórceps con una técnica ya abandonada en el curso del cual se producen desgarros que se extienden a la vejiga. En el proceso se discute la oportunidad de la provocación del parto y el defecto de cesárea a la vista de la presentación del feto y en consecuencia de los riesgos adicionales que el médico hizo correr a la paciente. Pero la Sentencia condenatoria se basa en que el obstetra no había obtenido de la gestante el consentimiento informado, único que podía autorizar la peligrosa intervención que practicó. Por último, y aunque el asunto no se ha planteado todavía en nuestro derecho, hay que advertir que la constatación del daño, ya sea para la madre o para el feto, puede tener lugar años después de los hechos, lo que implica que la demanda se plantee mucho después de haberse producido el parto, ya que los plazos de prescripción no empiezan a correr más que en el momento en el que el perjudicado conoce la lesión. En la Sentencia Bowers Vs. Harrow Health Authority del Tribunal de Queen's de 1 de Septiembre de 1994, el 30 de Octubre de 1984 la demandante dio a luz gemelos. El primero nació sin ningún problema, pero el segundo sufrió daño cerebral debido a hipoxia y falleció en Julio de 1991. La demanda se presenta el 12 de Agosto de 1992, reclamando la madre tanto por el fallecimiento del niño, por el trauma psicológico y los perjuicios que a ella se le causaron. El Tribunal condena por negligencia sobre la base de que los reclamantes no pudieron presentar antes la demanda porque no supieron realmente lo que ocurrió. En conclusión, la frecuencia con la que se presentan situaciones de urgencia en el parto tras embarazos normales, la gravedad del riesgo y la necesidad de actuar con presteza, determinan que la urgencia misma y los riesgos implícitos en el empleo de instrumentos quirúrgicos sean de por sí previsibles y, por tanto, que haya que informar sobre ellos y obtener el consentimiento. Por otra parte, está demostrado que también el parto espontáneo da lugar a complicaciones, sobre todo para el recién nacido. Esto obligaría a dar información apropiada ante cualquier parto. Es posible que el documento de información y consentimiento no pueda referirse a todas y cada una de las posibilidades de actuación en el caso de presentarse la complicación. Correspondería a la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (S.E.G.O.) el tratar de informar a la sociedad y a los padres, que el parto es un acto médico de riesgo y, si como decimos, no es posible presentar un formulario de consentimiento informado para la utilización de fórceps, o de ventosas, o de cesárea urgente, si puede realizarse un documento de consentimiento informado al parto en el que, con la información y con la garantía de reflexión que sean precisas, se acredite el cumplimiento de los requisitos que permiten una decisión libre.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||