Sentencia de 29 de marzo de 2004

Recurso núm. 709/2003.

Ponente: Ilmo. Sr. D. José Arsuaga Cortázar

En Santander, a veintinueve de marzo de dos mil cuatro.

En nombre de Su Majestad el Rey; el Ilmo. Sr. D. José Arsuaga Cortázar, Magistrado-Juez del Juzgado de Primera Instancia número 1 de Santander y su Partido; habiendo visto los precedentes autos de juicio verbal en ejercicio de acción en reclamación de cantidad, seguidos con el número 709/03, a instancias del Procurador D. [...], en nombre y representación de Dª [...], asistido por el Letrado D. [...], contra la aseguradora [...], representada por la Procuradora Dª [...] y asistido del Letrado D. [...].

PRIMERO.- A este Juzgado correspondió por turno de reparto la demanda presentada por el Procurador D. [...], en la indicada representación, por la que ejercitaba acción de condena al pago de cantidad con fundamento en los hechos y razonamientos de derecho que tuvo por conveniente aducir y que se dan aquí por reproducidos, terminando por suplicar que, previos los trámites legales oportunos, con recibimiento del juicio a prueba, se dicte sentencia estimatoria de la demanda por la que se condene al demandado en los términos contenidos en el suplico de la demanda, que aquí se da por reproducido, y con expresa condena en costas.

SEGUNDO.- Admitida a trámite la demanda, se acordó el emplazamiento de la demanda en la forma legal, formulando contestación en la que tras alegar los hechos y fundamentos de derecho que tuvo por conveniente y que obran en autos, dándose aquí por reproducidos, terminó por suplicar que, previo los trámites legales oportunos, con recibimiento del juicio a prueba, se dicte sentencia por la que se acojan los pedimentos que dejó incorporados en la contestación a la demanda. Igualmente, y en el mismo escrito interpuso expresa demanda reconvencional frente a la actora y en la que tras alegar los hechos y fundamentos de derecho que tuvo a bien por consignar, terminó por suplicar se acogieran sus pedimentos con imposición de costas a la parte contrario.

Se confirió traslado a la parte actora de la reconvención formulada, que la contestó interesando su desestimación por los hechos y fundamentos que tuvo a bien por consignar.

TERCERO.- Convocadas las partes a la celebración de la audiencia previa al juicio, tras comparecer oportunamente, se exhortó a las partes para que alcanzaran un acuerdo sin conseguirlo. La parte actora precisó, como ya expuso en la contestación a la reconvención, que la cuantía definitivamente reclamada asciende a la cantidad de 2.644,39 euros. La parte demandada mantuvo su excepción de inadecuación de procedimiento, que fue aceptada por la actora y que provocó que el procedimiento siguiera en lo sucesivo los trámites del juicio verbal. Recibido el procedimiento a prueba, en todo caso, por la parte actora se interesaron la documental aportada y pericial. Por la parte demandada se propusieron las de documentos, interrogatorio y pericial. Por S.Sª se acordó la admisión de las pruebas propuestas. Por último, se señaló día para la celebración del juicio verbal.

CUARTO.- En el día señalado para la celebración del juicio, comparecieron las partes con su debida representación y asistencia. Se ratificaron correlativamente en sus escritos de demanda, contestación, reconvención y contestación a la reconvención. Se celebraron las pruebas respectivamente interesadas por las partes y admitidas en la audiencia previa de la forma y con el resultado que consta en autos. Las partes formularon sus respectivas conclusiones ratificando sus peticiones iniciales.

PRIMERO.- La parte actora, asegurada de la demandada en virtud del contrato cuya justificación se aporta parcialmente con la demanda y en su totalidad en la contestación -condicionado general y particular de un seguro individual o personal de asistencia sanitaria-, formula reclamación de cantidad contra la entidad demandada, con el fin de obtener un pronunciamiento judicial estimatorio de su pretensión de recibir la cantidad, a su entender, objeto de cobertura (definitivamente fijada, tras la precisión expresada en la contestación a la reconvención y en el acto de la audiencia previa, en 2.644,39 euros) por el gasto que abonó por la operación quirúrgica a que fue sometida el 22 de marzo de 2001 -blefaroplastia bilateral-.

Frente a dicha pretensión se formula oposición por la demandada, en la que sin negar la realidad del aseguramiento, la vigencia de la póliza y la realidad de la operación señalada, niega que la demandada deba abonar la cantidad ahora reclamada por fundarse en un gasto derivado de una enfermedad o padecimiento preexistente al momento de la declaración del riesgo y de la contratación, de tal grado que ha existido una infracción en el deber de declaración del riesgo por la actora que por ser dolosa o con culpa grave, a los efectos del artículo 10 LCS, debe provocar la desestimación de la demanda y la estimación correlativa de la reconvención, fundada en la necesidad de reintegro de la cantidad previamente abonada por otra intervención quirúrgica en los ojos.

SEGUNDO.- Convendrán las partes, pues en ello se ha centrado el debate, en que huelgan mayores comentarios sobre la existencia del contrato, su vigencia y el objeto de su cobertura. Las partes concertaron el 19 de mayo de 1998 un contrato de seguro de asistencia sanitaria cuya concreción resulta de las condiciones generales y particulares que constan en los autos y que supone, en suma, una combinación de los elementos que en la Ley del Contrato de Seguro se recogen en los artículos 105 y 106, que en todo caso se remiten, en cuanto sean compatibles, a los preceptos 100 a 104 -del seguro de accidentes- sin obviar en nada las disposiciones generales sobre el contrato de seguros. En todo caso, las condiciones citadas definen la voluntad contractual, eso sí, sujeta a las reglas de interpretación previstas en la LCS.

TERCERO.- La posición opositoria fundamental del actor se centra en describir la infracción del deber contractual de lealtad en que incurrió la actora en el instante de formalizar su declaración o comunicación del riesgo. Y todo ello debe ponerse en relación con el motivo de los gastos que ahora se reclaman, y antes se abonaron -cuyo importe se intenta recuperar a través de la reconvención-, en todo caso, un padecimiento precedente que por engaño no se puso de manifiesto.

La prueba practicada a instancias de las partes sobre el anterior extremo permite alcanzar las siguientes conclusiones:

1.- El cuestionario o declaración documentada precontractual del estado de salud de la actora (documento n° 1 de la contestación) fue firmado por ella y rellenado por un empleado o agente de la demandada. No otra cosa puede deducirse de su propio contenido, en el que existe en apariencia letras de distintas manos, ni del interrogatorio de la actora o de la inexistencia de esfuerzo probatorio contrario de la demandada. Y señala, así, la actora que ella firmó el contenido del cuestionario porque las contestaciones coincidían con lo que ella había expresado, pero en ningún momento afirma que ella estampara de su puño y letra las contestaciones. Estima este Juzgador que con toda probabilidad se le formularon las preguntas, incluso por teléfono -toda vez que la actora afirma que recibió el cuestionario completado por correo, lo firmó y lo volvió a enviar-, y ella se limitó a contestar.

2.- En el cuestionario se contestan a las preguntas y en ocasiones se consignan datos añadidos en el apartado correspondiente a "observaciones". Así, se afirma que la actora padecía cálculos hace cuatro anos, que fuma 15 cigarrillos diarios y que determinadas pruebas realizadas (en concreto, se pregunta por electrocardiograma, encefalograma, examen radiológico o análisis de sangre) han ofrecido en los dos últimos años un resultado normal. Mas como la contienda la ciñe la demandada a la contestación dada a la pregunta número 12, del propio contenido del cuestionario se deduce, dada su literalidad, que a la pregunta de si tenía algún tipo de defecto visual o auditivo, contestó con toda claridad que sí. No se le hace pregunta añadida o no se estampa contestación añadida en el apartado destinado a "observaciones". Pero no puede olvidarse que la actora no niega el defecto, sino que lo admite. Esto va a ser trascendente por lo que luego se dirá.

3.- La actora ciertamente, como se deduce con claridad de la información médica remitida por el Instituto Oftalmológico [...] y de la propia prueba pericial de designación judicial -que va a ser asumida en su integridad por no existir motivo serio para separarse de sus conclusiones científicas- fue diagnosticada en 1989 de miopía magna. Su agudeza visual se encontraba muy disminuida. Se mantiene en dicha situación durante años. En el año 2000, en febrero, se le recomienda ya expresamente la operación de cataratas. Se realiza los días 9 de octubre y 9 de noviembre de 2000. La demandada abonó el 80% del importe de dichas intervenciones. Es en la revisión de 3 de enero de 2001 donde se le aprecia que, a pesar de mejorar en agudeza visual, tiene una discreta ptosis mecánica bilateral, con hemangioma en párpado superior derecho y xantelasma en párpado superior izquierdo. Se le recomienda intervención de blefaroplastia bilateral con escisión del hemangioma y del xantelasma. Se lleva a efecto el 22 de marzo de 2001. El gasto (el 80 %) por esta intervención constituye el objeto actual de reclamación.

Las conclusiones del perito, en el informe y en el juicio y tras describir los pasos anteriores, son diáfanas. En primer término, niega una relación entre la miopía magna precedente y la intervención cuyo gasto se reclama. Al contrario, afirma que tiene su origen en la operación previa de cataratas, si bien se ha aprovechado para eliminar el hemangioma y el xantelasma. Pero en todo caso, señala, fue la corrección de la ptosis -la discreta caída del párpado- lo que motivó la intervención. En segundo lugar, no puede afirmar que las cataratas sobrevinieran por su patología previa. Considera, al contrario, que surgieron por causas fisiológicas y la necesidad de la intervención se originó después de la caída del párpado por la que más tarde tuvo que ser también intervenida.

CUARTO.- Tomando como precedente las conclusiones de orden probatorio anteriores, dos motivos esenciales sirven a este Juzgador para estimar en su integridad la demanda y desestimar correlativamente la reconvención. Ambos motivos sirven tanto para una como para otra acción procesal. Son los siguientes:

A.- No se ha infringido por causa imputable a la actora el deber de declaración positivamente reconocido en el artículo 10 LCS. Debe recordarse que la demandada sólo exige la declaración de haber actuado la demandante con dolo o culpa grave. El artículo 10, modificado por la Ley 21/1990, de 19 de diciembre, limita el deber de declaración o comunicación del asegurado a lo que el cuestionario contiene. En definitiva, no hay un deber de declaración sino de respuesta del tomador, es decir, de lo que interesa de él al asegurador y que lógicamente le importa a efectos de valorar debidamente el riesgo (a mero título de ejemplo, las sentencias del TS de 26 de febrero de 1997, 27 de octubre de 1998 y 7 de febrero de 2001). Por ello, a diferencia del artículo 381 del Código de Comercio, en que el asegurado estaba obligado a decir todo lo que sabía sobre el riesgo y a decir exactamente todo lo que decía, el artículo 10 sólo le exige a contestar sobre lo que se le pregunta. Y ello significa, como lógica y última consecuencia perfectamente aplicable al caso de autos, que si el asegurador no hace las preguntas oportunas al tomador éste se encuentra liberado de las consecuencias de ese deber. La carga, por lo expuesto, se impone al asegurador. No puede trasladarse al asegurado cuando no ha cuidado de la redacción del cuestionario o no ha apurado las preguntas esenciales que podía haber realizado a la tomadora. Y ello es lo que concurre con toda claridad en el caso presente, pues la tomadora contestó a todo lo que se le preguntó, contestó afirmativamente a la pregunta sobre si tenía algún defecto visual, no se le exigió mayor concreción, no se le excluyó de forma concreta su defectuosa situación oftalmológica de los elementos que definían el riesgo y sólo ahora se intenta declarar su mala fe o su culpa grave, circunstancias ambas que de ningún modo, y en atención a todo lo expuesto, pueden ser apreciables.

B.- De otro lado, se funda la actora para rechazar la reclamación en la exclusión general contenida en el apartado 17 del artículo 9 del denominado "pacto adicional a las condiciones generales y particulares de la póliza de [...]". Su contenido trata de excluir de la cobertura a todas aquellas enfermedades preexistentes, tanto físicas como mentales, a pesar de que el asegurado no conociera su existencia. Pues bien, la referida cláusula exonerativa limita la responsabilidad de la aseguradora de una manera fundamental pues llega a excluir la cobertura si acontecen un presupuesto determinado. Debe afirmarse, como bien es conocido, que los contratos de seguros, siempre que hayan sido contractualmente aceptados en la forma prevista en el art. 3 de la Ley, no sólo tendrán entre las partes la fuerza constitutiva que resulta de los arts. 1091, 1255 y 1256 CC, sino que alcanzarán al tercero que ponga en ejercicio la acción directa contra el asegurador. Pero, por otro lado, para que las exclusiones puedan operar, al tratarse de un contrato de adhesión - y el de autos también lo es-, ha de estarse siempre a la norma genérica del art. 1288 CC y a la específica del art. 3 LCS, cuando dispone que sus estipulaciones, cláusulas o condiciones generales, en cuanto establezcan cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados o exclusiones deberán ser específicamente aceptadas por escrito cuando, como en el caso, no consta de forma indubitada que haya sido conocida y aceptada por el asegurado, estableciendo así una efectiva constatación del contenido contractual de modo que sólo y únicamente lo cubierto con la suscripción manifestada por la firma se puede estimar como fuente obligatoria derivada de la autonomía de la voluntad (a mero título de ejemplo, las sentencias del TS de 18 Mar. 1996 y 24 Mar. 2000). En consecuencia de lo expuesto, al no aceptarse expresamente y por escrito la referida exclusión, que no está remarcada o singularizada, la estipulación debe considerarse como limitativa y no amparada por el artículo 3 LCS.

La demanda, por lo expuesto, debe ser estimada como desestimada la reconvención. En todo caso, con aplicación del artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro respecto del interés aplicable.

QUINTO.- Por aplicación de lo dispuesto en el artículo 394 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, precepto ordinario que establece el principio del vencimiento atenuado en nuestro derecho, las costas procesales deberán ser impuestas a la parte demandada, tanto por la estimación de la demanda como por la desestimación de la reconvención, al haber sido vencida íntegramente en juicio y rechazadas del mismo modo sus pretensiones, sin que se adviertan dudas motivadas y razonables de hecho o de derecho.

Que estimando la demanda presentada por el Procurador D. [...], en nombre y representación de Dª [...], debo condenar y condeno a la demandada aseguradora [...] a abonar a la actora la cantidad de 2644,39 euros, con aplicación del artículo 20 LCS y con expresa imposición de costas a la demandada.

Que desestimando la reconvención formulada por la Procuradora Dª [...], en representación de la entidad aseguradora [...], debo absolver y absuelvo a la actora Dª [...], de los pedimentos incorporados en el escrito de demanda reconvencional; y con expresa imposición de costas a la demandada reconviniente.

Así por esta mi sentencia, contra la que cabe recurso de apelación ante la Ilma. Audiencia Provincial, que deberá prepararse ante este Juzgado en el plazo de los cinco días siguientes a su notificación, lo pronuncio, mando y firmo.