Sentencia de 28 de enero de 2004

Recurso núm. 404/2003.

En la Ciudad de Málaga, a veintiocho de enero de dos mil cuatro.

Vistos, en grado de apelación, ante la Sección Sexta de esta Audiencia Provincial, los autos de juicio ordinario de menor cuantía número 774 de 2000, procedentes del Juzgado de Primera Instancia número Trece de Málaga, sobre reclamación de cantidad, seguidos a instancia de D. [...] y Dª [...], representados por el Procurador de los Tribunales D. [...] y defendidos por el Letrado D. [...], contra la entidad aseguradora [...], representada por la Procuradora de los Tribunales Dª [...] y defendida por el Letrado D. [...]; actuaciones que se encuentran pendientes ante esta Audiencia en virtud de recurso de apelación interpuesto por la parte demandada contra la sentencia definitiva dictada en el citado juicio.

Primero.- Ante el Juzgado de Primera Instancia número Trece de Málaga se siguió juicio ordinario de menor cuantía número 774/2000, del que este Rollo dimana, en el que con fecha quince de noviembre de dos mil dos se dictó sentencia en la que se establecía en su parte dispositiva: "FALLO: Estimando parcialmente la demanda interpuesta por D. [...] y D. [...], se condena a la entidad aseguradora [...] a que pague a los actores, además de la cantidad ya abonada de tres mil novecientos noventa y cuatro euros con cuarenta y siete céntimos, la cantidad de dos mil trescientos siete euros con noventa y cinco céntimos, más el interés legal del dinero aumentado en dos puntos respecto de la primera de las cantidades citadas, desde el día 8 de agosto de 2000 hasta el 8 de enero de 2001, y el interés del veinte por ciento sobre la segunda de las citadas cantidades, desde el 8 de agosto de 2000 hasta el día de su pago. No se hace expreso pronunciamiento condenatorio en las costas de esta instancia".

Segundo.- Contra la indicada sentencia, en tiempo y forma, preparó y posteriormente por escrito formalizó recurso de apelación la representación procesal de la parte demandada, oponiéndose a su fundamentación la parte contraria, remitiéndose seguidamente las actuaciones a esta Audiencia en donde al no proponerse prueba ni considerarse necesaria la celebración de vista pública, se señaló para deliberación del tribunal la audiencia del día de hoy, quedando a continuación las actuaciones conclusas para dictar sentencia.

Tercero.- En la tramitación de este recurso han sido observados y cumplidos los requisitos y presupuestos procesales previstos por la Ley, habiendo sido Magistrado Ponente el Iltmo. Sr. Don José Javier Díez Núñez.

Primero.- La controversia suscitada en la anterior instancia puede quedar resumida en los siguientes apartados: 1) Que mediante demanda presentada el veinte de diciembre del pasado año dos mil, la representación procesal del matrimonio formado por D. [...] y Dª [...] interesaron el dictado de una sentencia condenatoria de la entidad aseguradora [...] en cuantía de un millón cuarenta y seis mil novecientas dieciséis pesetas (1.046.916 ptas.) en atención a la póliza de seguro salud premier colectivo que suscribieran con fecha veintiuno de enero de mil novecientos noventa y nueve en la que se recogía la libre elección de hospitalización por parte del asegurado, sucediendo que con fecha ocho de agosto del año dos mil Dª [...] tuvo que ser intervenida quirúrgicamente en el Sanatorio [...] de esta capital por el Doctor [...] por cesárea por sufrimiento fetal, lo que originó los gastos que se reclaman y que quedaban desglosados en la siguiente forma: a) Trescientas noventa y seis mil novecientas dieciséis pesetas (396.916 ptas.) por estancia hospitalaria; b) Ochenta mil pesetas por los honorarios profesionales del anestesista D. [...]; c) Quinientas veinticinco mil pesetas (525.000 ptas.) por los honorarios profesionales del cirujano D. [...], y d) Cuarenta y cinco mil pesetas (45.000 ptas.) por los honorarios de la matrona, cantidad global que fue satisfecha personalmente por el asegurado a la Clínica y que reclamada en diversas ocasiones a la aseguradora le fue rechazada al no aceptarse la totalidad del pago de la prestación, aceptando tan solo el pago de seiscientas cincuenta y seis mil trescientas cinco pesetas (656.305 ptas.); 2) Que la demandada al contestar la demanda se opuso al mantener que en la póliza suscrita entre las partes existían condiciones especiales que limitaban la cuantía reclamada de adverso, afirmando que el precio de estancia hospitalaria sería de veinte mil pesetas (20.000 ptas.) diarias, no cubriendo la póliza la contratación de una suite por importe de treinta y cinco mil pesetas (35.000 ptas.) diarias ni los desayunos y almuerzos del acompañante y agua mineral, añadiendo como los asegurados en su ingreso hospitalario no identificaron su condición de asegurados de la entidad aseguradora [...], entendiendo que por el primer concepto -estancia hospitalaria- solamente habría de abonar la suma de ciento setenta y cuatro mil setecientas ocho pesetas (174.708 ptas.) que desglosaba en la siguiente forma: a) ciento cuarenta mil pesetas (140.000 ptas.) por estancia de siete días, a razón de veinte mil pesetas (20.000 ptas.) diarias; b) cincuenta y siete mil novecientas noventa y seis pesetas (57.960 ptas.) por gastos farmacéuticos; c) Diecisiete mil cuatrocientas veinticinco pesetas (17.425 ptas.) por material en planta, y d) Tres mil pesetas (3.000 ptas.) por NST monitorización, lo que totalizaba doscientas dieciocho mil trescientas ochenta y cinco pesetas (218.385 ptas.) que al aplicarle la franquicia del 20% determinaba la suma anteriormente indicada (174.708 ptas.), que a los gastos de quirófano por total de sesenta y una mil ochocientas sesenta pesetas (61.860 ptas.) habría de aplicarse la franquicia expresada del 20% y que a los honorarios profesionales de anestesista (80.000 ptas.), matrona (45.000 ptas.) y ginecólogo (525.000 ptas.), además de aplicarle la franquicia anterior, de lo que resultaba un débito de quinientas veinte mil pesetas (520.000 ptas.), debía de tenerse en consideración que la cesárea estaba incluida en el grupo IV de intervenciones de obstetricia y ginecología y que al no estar el Doctor [...] dentro del cuadro médico de la entidad aseguradora [...] la cuantía máxima por el concepto indicado quedaba limitada a tan solo cuatrocientas treinta y dos mil ciento nueve pesetas (432.109 ptas.); 3) Que al practicarse la comparencia prevenida por el artículo 691 de la Ley de Enjuiciamiento Civil de 1881, la parte demandada indicó como con posterioridad a la interposición de la demanda había percibido de la demandada la cantidad de seiscientas cincuenta y seis mil trescientas cinco pesetas (656.305 ptas.), por lo que su reclamación judicial la limitaba al resto (390.611 ptas.) y a los intereses devengados por aquélla suma desde la obligación de pago hasta su efectividad practicada con fecha nueve de enero de dos mil uno, y 4) Que con fecha quince de noviembre de dos mil dos se dictó sentencia definitiva en la anterior instancia por la que se estimaba parcialmente la pretensión actora, condenando a la demandada al pago de dos mil trescientos siete euros con noventa y cinco céntimos (2.307~95 €), junto con el interés legal del dinero aumentado en dos puntos respecto de la partida abonada (656.305 ptas.) desde el ocho de agosto de dos mil al ocho de enero de dos mil uno, y el interés del veinte por ciento de la segunda partida desde el ocho de agosto de dos mil hasta su pago, sin que se hiciera expreso pronunciamiento condenatorio en materia de costas procesales.

Segundo.- Contra el expresado fallo condenatorio y por el que se acogiera parcialmente la pretensión contenida en el suplico de la demanda inicial, se alza la representación procesal de la aseguradora demandada afirmando existir error en la apreciación de la prueba y en la interpretación del contrato objeto de controversia, considerando que el artículo 3 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro no era aplicable al caso debatido, ya que como señalara en la anterior instancia los demandantes no se identificaron ni al momento del ingreso y a su salida del Sanatorio [...] como asegurados de la entidad aseguradora [...], practicándose el ingreso privadamente y por médico ajeno al cuadro facultativo de la aseguradora, por lo que el gasto reclamado por estancia hospitalaria no podía ascender a las treinta y cinco mil pesetas (35.000 ptas) diarias exigidas, quedando limitada esta partida a veinte mil pesetas (20.000 ptas.) diarias, añadiendo en relación con las restantes cantidades reclamadas que a todas ellas les era de alcance la franquicia pactada del veinte por ciento que se recogía en las condiciones generales y especiales de la póliza, añadiendo como, a su entender, la franquicia que pretendía aplicar no podía ser conceptuada de cláusula limitativa de los derechos del asegurado.

Tercero.- Planteado el debate en esta segunda instancia en los términos sintéticos anteriormente expresados, procederá rechazar cuántas consideraciones se practicaran por la demandada condenada en contra de los certeros razonamientos contenidos en la sentencia dictada por el juzgador "a quo", por cuanto que en relación con la limitación cuantitativa que pretende obtener la recurrente por el hecho de que los actores no se identificaran como asegurados de la entidad aseguradora [...] en su ingreso hospitalario, señalar como de la actividad probatoria realizada se constata que al ingreso por urgencias de Dª [...] en el Sanatorio [...], su marido, D. [...], sí advirtió su condición de asegurado de aquélla, extremo éste que se acreditó por el testimonio prestado por el testigo D. [...], quien al contestar a la pregunta 5ª señaló que su factura por honorarios profesionales la expidió a nombre de la aseguradora y que al entrar en contacto telefónico con la recepcionista de la precitada clínica ésta le preguntó acerca de si realmente era asegurado de la entidad aseguradora [...], advirtiéndole el testigo que él extendería la factura a cargo personal de Dª [...] y que éste después se la pasaría a la aseguradora (folio 79) y, por otro lado, en relación con la pretendida franquicia y limitación cuantitativa a operar en función de las condiciones especiales de la póliza, señalar como es doctrina jurisprudencial reiterada la que señala que los contratos de seguro pertenecen al género negocial de los denominados contratos de adhesión, en cuanto sus condiciones, tanto generales como especialmente las complementarias, vienen predeterminadas por las compañías aseguradoras, limitándose la intervención del asegurado a la firma del contrato, exigiendo que para conceder valor normativo a las condiciones generales, además de su inclusión en la proposición del seguro y en el contrato correspondiente, han de constar en documento complementario, el cual habrá de ser suscrito por el asegurado, requiriendo el artículo 3 de la Ley 50/1980, en la línea de vigilancia pública del régimen jurídico del contrato, unas formalidades específicas para la validez de las cláusulas limitativas de la cobertura que no hayan sido especialmente aceptadas por el asegurado con pacto adicional a las condiciones particulares, de manera que esas condiciones generales limitativas habrán de ser destacadas de forma clara, precisa, de modo especial, y específicamente forma taxativa aceptadas por escrito por el asegurado, siendo inoperantes las exclusiones si no consta su aceptación sin que baste la mera firma general de la póliza -T.S. 1ª SS. de 16 de febrero de 1987, 12 y 23 de diciembre de 1988, 15 de noviembre de 1990, 4 de noviembre de 1991 y 7 de febrero y 11 de junio de 1992, entre otras muchas-, afirmando la Sala Segunda del Tribunal Supremo en sentencia de 25 de octubre de 1991 que "las condiciones generales, que no pueden ser lesivas para los asegurados, habrán de incluirse en la póliza o documento complementario que se suscribirá por el asegurado y al que se entregará copia .... que deberán ser específicamente aceptadas por escrito", doctrina la expuesta que proyectada sobre el caso objeto de controversia ofrece una respuesta adversa a la tesis defendida por la recurrente a partir del momento en que el documento número uno que se acompañara con la contestación a la demanda y en donde queda recogida la limitación cuantitativa de las cantidades reclamadas por encontrarse dentro del denominado Grupo IV y la franquicia a aplicar del veinte por ciento, aparte de no ser documento original, no figura aceptado y firmado por el tomador/asegurado, siendo de tener en cuenta que el argumento defensivo argüido en relación con la inaplicación del artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro va en contra de la teoría de los actos propios, habida cuenta que en el documento analizado figura un apartado en donde se expresa literalmente que "el tomador del seguro declara conocer y recibir las condiciones generales, particulares y especiales que forman parte de esta póliza y, en cumplimiento de lo establecido en el artículo 3 de la Ley 50/80 de 8 de octubre, acepta específicamente las cláusulas limitativas de sus derechos que se destacan por estar impresas en letra negrita en el condicionado general" (folio 45), pero, es más, aún en el caso hipotético de que se aceptara la tesis recurrente en relación al hecho de que la limitación cuantitativa pretendida no quedara afectada por el artículo 3 de la Ley especial examinada, a efectos meramente dialécticos tampoco sería factible minorar la suma reclamada de adverso, por cuanto si bien la jurisprudencia tiene declarado que ha de distinguirse entre las cláusulas destinadas a delimitar y concretar el riesgo, de aquellas que restringen -y con ello cercenan- los derechos del asegurado, con lo que la exigencia del artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro no se refiere a cualquier condición general del seguro o a sus cláusulas excluyentes de responsabilidad para la aseguradora, sino en concreto a aquéllas cláusulas que son limitativas de los derechos del asegurado, exigencia que no alcanza a las cláusulas que actúan definiendo y delimitando la cobertura del riesgo -T.S. 1ª SS. de 9 de noviembre de 1990, 16 de octubre de 1992, 9 de febrero de 1994, 29 de enero de 1996, 18 de septiembre de 1999, 16 de octubre de 2000 y 17 de abril de 2001-, especifica la sentencia de 23 de octubre de 2002, con cita de las anteriores de 16 de mayo y 16 de octubre de 2000, que "las cláusulas limitativas operan para restringir, condicionar o modificar el derecho del asegurado a la indemnización una vez se ha producido el riesgo", siendo esto, en definitiva, lo que se debe contemplar en el caso litigioso, por cuanto que producido el riesgo asegurado, pretende ahora la compañía aseguradora restringir el derecho del asegurado a percibir la suma correspondiendo en base a una serie de hechos que no figuran aceptados expresamente en la póliza, existiendo como única limitación pactada y firmada por el actor en su condición de tomador/asegurado la del límite anual por importe de siete millones trescientas veintidós mil trescientas treinta y cinco pesetas (7.322.335 ptas.) por cada uno de los cónyuges, no figurando ninguna otra limitación aceptada, lo que nos llevaría, en términos generales, a que, conforme a lo establecido en el artículo 1258 del Código Civil, en relación con el 57 del Código de Comercio, desde la perfección del contrato quedan obligadas las partes al cumplimiento de lo expresamente pactado conforme a la buena fe, lo que nos lleva al perecimiento de los motivos de impugnación aducidos en contra del fallo judicial de la primera instancia por la demandada apelante y, por ende, a que se confirme en todos y cada uno de sus extremos.

Cuarto.- De conformidad con lo establecido en los artículos 394 y 398, ambos de la Ley 1/12000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil, procederá imponer las costas procesales causadas en esta alzada a la parte apelante.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación al caso,

Que desestimando el recurso de apelación interpuesto por la entidad aseguradora [...], representada en esta alzada por la Procuradora de los Tribunales Sra. [...], contra la sentencia de quince de noviembre de dos mil dos, dictada por el Juzgado de Primera Instancia número Trece de Málaga en autos de juicio ordinario de menor cuantía número 774 de 2000, confirmando íntegramente la misma, debemos acordar y acordamos imponer las costas procesales causadas en esta alzada a la parte apelante.

Devuélvanse las actuaciones originales, con certificación de esta sentencia, al Juzgado del que dimanan, para que proceda llevar a cabo su cumplimiento y ejecución, en su caso.