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Información de la AEDS |
RECOMENDACIONES RELATIVAS A LOS PROFESIONALES SANITARIOS PORTADORES DEL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) Y OTROS VIRUS TRASMISIBLES POR SANGRE, VIRUS DE LA HEPATITIS B (VHB) Y VIRUS DE LA HEPATITIS C (VHC)
Indice
DR. D. FERNANDO GUTIERREZ DE GUZMAN
Representante del Consejo General de Colegios de Odontólogos
y Estomatólogos.
DR. D. JOSE RAMON DE JUANES PARDO
Jefe del Servicio de Medicina Preventiva del Hospital
12 de Octubre. Madrid.
DR. D FERNANDO MERINO NIÑO
Representante del Consejo General de Colegios de Médicos.
D. PEDRO MONTILLA DE MORA
Coordinador de la Oficina Regional de Coordinación
de Acciones frente al VIH de la Comunidad de Madrid.
DR. D. SANTIAGO MORENO GUILLEN
Jefe de Sección de Microbiología y Enfermedades
Infecciosas. Hospital Morales Meseguer. Murcia.
DR. D. RAFAEL NAJERA MORRONDO
Jefe del Area de Retrovirus del Instituto de Salud Carlos
III. Presidente de SEISIDA.
DR. D. OCTAVI QUINTANA TRIAS
Adjunto a la Dirección General del INSALUD.
D. JAVIER SANCHEZ CARO
Jefe de la Asesoría Jurídica del INSALUD.
DR. D. MIGUEL SANCHEZ GONZALEZ
Prof. Titular Cátedra de Historia de la Medicina.
Madrid.
DR. D. JOSE SARABIA ALVAREZUDE
Adjunto a la Dirección General del INSALUD.
DR. D. DANIEL ZULAIKA ARISTI
Coordinador del Plan de Prevención y Control del
Sida del País Vasco.
DRA. Dª. ISABEL NOGUER ZAMBRANO
Consejera Técnico del Plan Nacional sobre el Sida.
DR. D. LUIS GUERRA ROMERO
Consejero Técnico del Plan Nacional sobre el Sida.
DR. D. FRANCISCO PARRAS VAZQUEZ
Secretario del Plan Nacional sobre el Sida.
La prevención de la transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus de la hepatitis B (VHB) y otros microorganismos de transmisión sanguínea en el medio sanitario es una de las actividades contempladas por la Secretaría del Plan Nacional sobre el sida. En este sentido, desde esta Secretaría se han emitido una serie de recomendaciones para el medio sanitario, entre las que destacan las referidas a la prevención de la transmisión del VIH desde las personas infectadas a los profesionales sanitarios y las relacionadas con las llamadas "Precauciones Universales" (1,2). Uno de los aspectos más complejos de este campo es el de la prevención de la posible transmisión del VIH desde los profesionales sanitarios con infección por este virus a los pacientes sometidos a procedimientos invasores, sobre el cual ya hace tres años se editó un documento. En el mismo se incluyeron además recomendaciones frente a los virus VHB y virus de la hepatitis C (VHC) en el medio sanitario (3).
El riesgo de transmisión del VIH desde un profesional sanitario infectado a un paciente es muy remoto y no demostrado de manera fidedigna. A pesar de ello, la existencia de potenciales repercusiones laborales, personales, sanitarias, éticas y sociales que puede acarrear el manejo inapropiado de este supuesto, es la razón principal por la que se ha elaborado este nuevo documento. Los trabajadores sanitarios no tienen mayor riesgo de infección por VIH que la población general, estimándose que el número de profesionales sanitarios infectados en España ha de ser equivalente al de la población general (3 por mil habitantes). Para facilitar el trabajo de estos profesionales y de los equipos directivos de los centros en los que trabajan, hemos realizado esta guía, con recomendaciones técnicas y éticas que permitan una aproximación objetiva al problema.
Respecto al riesgo de transmisión del VHB desde los trabajadores sanitarios a los pacientes esta bien demostrado que no es desdeñable, muy especialmente con los que son portadores del antígeno e. Por otra parte, la cuantificación de este riesgo en relación al VHC, la información es aún incompleta.
Esta nueva edición surge por dos motivos:
Toda la información epidemiológica de que disponemos hoy día confirma que las infecciones por virus transmitidos por sangre desde los trabajadores sanitarios a los pacientes, en la realización de procedimientos médicos, quirúrgicos y dentales, son muy infrecuentes, y que el riesgo de contagio es diferente según los virus a analizar. Además, este riesgo se puede minimizar de forma muy significativa mediante la aplicación sistemática de los procedimientos generales de control de la infección y de las Precauciones Universales.
A.- Transmisión del VIH
El riesgo de transmisión del VIH de trabajadores sanitarios a pacientes en la realización de procedimientos médicos, quirúrgicos y dentales es excepcional y notablemente improbable. Tras más de 15 años de experiencia con la epidemia de infección VIH y de millones de procedimientos realizados en todo el mundo, sólo se ha descrito una situación documentada de transmisión del VIH desde un trabajador sanitario (odontólogo) portador del VIH a seis de sus pacientes; situación en la que, no obstante, no se ha podido determinar con certeza la potencial vía de la transmisión (4-8). Las secuencias de ADN de los aislados virales de los 6 pacientes y el del dentista que los atendió corresponden verosimilmente a la misma cepa de VIH, suponiéndose que la transmisión ocurrió en la consulta, pero tras investigaciones exhaustivas no se pudo probar cual fue el mecanismo de transmisión.
A raíz de esta descripción, los Centers for Disease Control (CDC) publicaron un informe (9), en el que hacían una serie de recomendaciones para prevenir la transmisión. De igual manera, la Agencia Británica para el sida también publicó sus recomendaciones (10). Desde entonces, se han llevado a cabo diferentes estudios retrospectivos para determinar el riesgo de transmisión de VIH desde personal sanitario a pacientes. En ninguno de ellos se ha confirmado un solo caso de transmisión del VIH. (11-17).
Mediante el seguimiento hecho en Estados Unidos de más de 22.000 pacientes tratados, por 63 profesionales sanitarios portadores des VIH (incluyendo 33 dentistas, 13 cirujanos o ginecólogos y 13 médicos o estudiantes de medicina), no se ha demostrado transmisión del VIH a través de procedimientos médicos quirúrgicos o dentales (11-12). El seguimiento en el Reino Unido de más de 1.800 pacientes atendidos por 5 profesionales sanitarios portadores de VIH tampoco ha probado la transmisión del virus a ninguno de aquellos (17).
En resumen, en un total de más de 70.000 pacientes atendidos por dentistas y médicos, incluyendo cirujanos, infectados por VIH, en los que se realizaron búsquedas retrospectivas, no se ha detectado ninguna infección adquirida por este mecanismo de transmisión.
El estudio de pacientes con sida sin factores de riesgo para la infección por VIH tampoco ha logrado poner en evidencia una hipotética transmisión desde el personal sanitario infectado que hubiese atendido a tales pacientes.
Más recientemente, la Dirección General de la Salud Pública de Francia ha comunicado un caso en el que un cirujano ortopeda infectado por el VIH parece que habría transmitido la infección a un paciente que había intervenido con anterioridad aunque este extremo no ha sido aún publicado en ninguna revista científica (18).
En conclusión y a pesar de estos dos casos incompletamente explicados, la evidencia que suministra la literatura y la experiencia de bastantes años de epidemia de infección por VIH permiten afirmar, que el riesgo de transmisión del VIH de un trabajador sanitario es muy remoto, y no justifica en absoluto el que pudiese realizarse un cribado serológico del personal sanitario como teórica medida de protección de los pacientes.
B.- Transmisión del Virus de la Hepatitis B
En varias series de pacientes sometidos a intervenciones ginecológicas o cardiotorácicas, la tasa de transmisión del VHB a los pacientes osciló entre 0,9 y 9% (23-27). Estos brotes se debieron a la transmisión desde cirujanos portadores del AgHbe. Por este motivo, todos aquellos profesionales sanitarios que, en esta situación, realicen maniobras invasoras deberían abstenerse de realizar dichos procedimientos de forma temporal, hasta que pierdan éste marcador que indica alta infectividad y por ello, mayor riesgo de transmisión.
Los tipos de cirugía que llevan implícito un mayor riesgo de transmisión del VHB son la ginecología, las cirugías mayor abdominal, cardiovascular y la ortopédica, en las que es más fácil que se produzcan lesiones con agujas de sutura o instrumentos afilados y exposición a cantidades apreciables de sangre. Recientemente se ha comunicado en Gran Bretaña ña transmisión del VHB desde cuatro cirujanos infectados por este virus a pacientes que ellos habían operado, sin que ninguno de aquellos fuese AgHBe positivo. Aunque es conocido que VHB puede transmitirse en ausencia de Ag e, el riesgo de que ello ocurra es muy inferior (28).
C.- Transmisión del Virus de la Hepatitis C
La transmisión del VHC a través de una exposición accidental con sangre en el medio sanitario está documentada en algunos casos. Así, destaca al estudio de un grupo español que ha publicado la probable transmisión del VHC de un cirujano a cinco de sus pacientes durante las intervenciones cardiacas a las que fueron sometidos (29). No obstante, el riesgo está mal cuantificado en la literatura y no se han establecido recomendaciones profilácticas (inmunoglobulinas, vacunas, etc.) que pudiesen ser eficaces, en contraste con lo que ocurre en relación con el riego asociado al VHB.
3.- PRINCIPIOS GENERALES DEL CONTROL DE LA INFECCIÓN
Estos procedimientos y precauciones asumen que la sangre y los líquidos corporales de los pacientes y de los profesionales sanitarios han de ser considerados, en general, como potencialmente infecciosos.
Estas normas de prevención están bien descritas en numerosos documentos de diferentes países y de las Comunidades Autónomas españolas. La secretaría del Plan Nacional sobre el Sida ha publicado dos documentos al respecto: "Recomendaciones para el control de la infección por VIH, VHB, y otros microorganismos de transmisión del VIH, VHB, y VHC en odontoestomatología (1,2).
Estas guías deben ser rigurosamente observadas
para minimizar el riesgo de infección de los propios trabajadores
sanitarios, y también de la posible transmisión desde éstos
a los pacientes.
La mayoría de los procedimientos realizados en
las instituciones sanitarias no plantean ningún riesgo de transmisión
de virus transmisibles por sangre (VIH, VHB, VHC) Las circunstancias en
las cuales existe un riego de transmisión se restringen a determinadas
acciones con probabilidad de punción o cortes accidentales, en los
que un accidente en el profesional durante un acto quirúrgico o/e
invasor puede producir contaminación de los tejidos expuestos del
paciente con la sangre del profesional sanitario.
A efectos de este documento se consideran procedimientos invasores con riesgo de exposición accidental a los virus de transmisión sanguínea, aquellos en los que las manos enguantadas del trabajador pueden estar en contacto con instrumentos cortantes (espículas de hueso,dientes), situadas en el interior de una cavidad abierta del cuerpo, herida o espacio anatómico, o aquellos en los que las manos o las puntas de los dedos pueden no estar completamente visibles durante o parte del procedimiento.
No deben considerarse de riesgo los procedimientos en los que las manos o las puntas de los dedos del trabajador están visibles y fuera del cuerpo del paciente, durante todo el tiempo que dura el procedimiento, ni tampoco los exámenes internos o procedimientos que no requieran el uso de instrumentos cortantes. Ejemplos de estos procedimientos son la extracción de sangre, la colocación de vías intravenosa la realización de suturas superficiales o endoscopias y la utilización estricta y sistemática de las normas habituales de control de la infección, en especial las Precauciones Universales.
4.- EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DEL TRABAJADOR SANITARIO EN RELACIÓN CON EL VIH Y DE OTROS VIRUS TRANSMITIDOS POR SANGRE. COMISIÓN DE EVALUACIÓN
Cualquier trabajador que sospeche que pueda estar infectado por el VIH, VHB u otros virus de transmisión sanguínea tiene la posibilidad de realizarse, de forma anónima, los test de determinación de anticuerpos frente a estos virus. Para ello, puede acudir a la Unidad de Salud Laboral/Medicina Preventiva de su centro autorizado dentro de la red sanitaria. El diagnóstico debe llevarse a cabo respetando la confidencialidad y la intimidad a las que tienen derecho todos los ciudadanos.
El trabajador sanitario que haya sufrido una exposición accidental a fluidos potencialmente contaminados con VIH, VHB o pudiera contraer estas infecciones no relacionadas con la exposición ocupacional, debería realizarse pruebas de detención para confirmar o descartar la presencia de infección por alguno de estos microorganismos. En el caso de que un trabajador sanitario sea portador del VIH, del VHB o del VHC, su seguimiento clínico se realizará por un médico elegido por el propio trabajador sanitario, el cual podrá pertenecer o no, al centro donde éste desarrolla su actividad e informar a la comisión de evaluación (ver más adelante).
Está totalmente injustificada la realización indiscriminada o sin , motivos clínicos de las pruebas serólogicas del VIH o del VHC a los profesionales sanitarios como medida de protección de los pacientes. La realización de las pruebas del VHB en los exámenes de salud laboral de3 los profesionales sanitarios ha de contemplarse en el contexto de los programas sin prevención de la hepatitis por VHB (esencialmente de la vacunación frente a este virus), y sin perjuicio de los requerimientos de la legislación vigente en materia de riesgos laborales.
Como orientación práctica, los trabajadores sanitarios portadores de virus de transmisión sanguínea pueden ser clasificados en tres grupos:
A.- Trabajadores sanitarios que no realizan procedimientos invasores y que aplican en su trabajo las Precauciones Universales.
Por sí sola, la infección por el VIH o por otros virus transmitidos por sangre, no justifica, a priori, la modificación o limitación sistemática de las actividades profesionales de un trabajador sanitario en la gran mayoría de los casos, salvo en los casos referidos con AgHBs y AgHBe positivos. Cuando sean necesarias algunas limitaciones se determinarán de forma individual por las autoridades sanitarias competentes. Cada evaluación individualizada tendrá en cuenta el tipo de práctica profesional, la disposición del trabajador sanitario a aplicar las normas de control de infecciones, la aparición de deterioro físico o psíquico que pueda inferir con el desempeño de sus labores profesionales.
5.- RECOMENDACIONES PARA LAS INSTITUCIONES HOSPITALARIAS CON PACIENTES SOMETIDOS A PROCEDIMIENTOS INVASORES POR PERSONAL SANITARIO INFECTADO POR EL VIH O EL VHB
Los datos científicos comentados con anterioridad reflejan la extrema rareza de la transmisión del VIH a pacientes sometidos a estos procedimientos. Esta comisión asesora consultada para la elaboración de este informe, basándose en los conocimientos científicos actuales, considera que no se justifican los estudios serológicos retrospectivos en los pacientes sometidos a exploraciones invasoras por un profesional sanitario seropositivo. En este mismo sentido se ha manifestado los CDC de EE.UU (12,39,41). Así mismo, los miembros de esta Comisión consideran, que una información generalizada e indiscriminada a los pacientes a quienes se ha practicado procedimientos invasores por profesionales infectados sólo crearían alarma que no iría acompañada de resultados beneficiarios que pudieran justificarla. Además, indirectamente, podría traer consigo la petición injustificada de pruebas serológicas a muchos de los pacientes y a todos los profesionales que les pudieran haber realizado estas exploraciones.
Esta recomendación se apoya, además, en las posibles consecuencias negativas añadidas a esta decisión, que aunque secundarias, tienen también su importancia. El hecho de avisar a los pacientes intervenidos para proporcionarles información acerca de un riesgo potencial mínimo de contraer infección por VHI, provocaría, casi de inmediato aunque no fuese ésta la finalidad de la información, que centenares o miles de pacientes se realizarán la serología frente al VIH, creándoles a ellos, a sus familiares y a sus parejas sexuales una angustia no justificada. Junto a ellos, el iniciar este tipo de estudios conllevaría un riesgo indeseable de marginación de la población de seropositivos. Además como se ha debatido sobre este asunto en los EE.UU, se pueden generar actitudes de desconfianza hacia el sistema sanitario que hicieran solicitar la determinación obligatoria de la prueba del VIH para todos los profesionales sanitarios. Y a su vez, los profesionales sanitarios infectados por VIH o con prácticas de riesgo de adquirir esta infección, podrían intentar proteger su intimidad dejando de comunicar su infección a los responsables sanitarios, o incluso, dejar de realizarse las pruebas de diagnóstico serológico.
La conclusión de esta Comisión es que no se debe realizar un cribado serólogico retrospectivo de infección por VIH a los pacientes sometidos ha procedimientos invasores que han sido hechos por personal sanitario infectado por VIH. No obstante, parece muy recomendable el archivo de cepas de VIH de los profesionales sanitarios VIH positivos que pudiesen realizar procedimientos invasores son riesgo de exposiciones, como medio más objetivo de establecer o destacar una posible relación causal en una hipotética transmisión a sus pacientes.
En relación a los profesionales infectados por el VHB y portadores de Hb e Ag, que practican procedimientos invasores con riesgo de exposiciones, esta Comisión recomienda que se realicen estudios serológicos retrospectivos de los pacientes sometidos a tales procedimientos cuando se identifique una situación con tales características.
Salvo en los casos de profesionales sanitarios que sean portadores de los Ag HBs y Hbe del VHB, los cuales no deben realizare procedimientos invasores, no está justificado a priori que un profesional infectado por el VIH, el VHB con Ag e negativo o por el VHC sea sistemáticamente excluido de la realización de tales procedimientos salvo que existiesen circunstancias físicas o psíquicas añadidas que lo justificasen o existiesen evidencias de que un determinado profesional está implicado en concreto en algún caso de transmisión de estas infecciones.
La segunda razón por la que surge esta nueva edición
es la entrada en vigor de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención
de Riesgos Laborales. Vigente en el ordenamiento jurídico español,
esta ley transpone al Derecho español la Directiva Marco Europea
89/391 CEE, de 12 de junio, lo que significa que en el momento actual es
de plena vigencia en el Sistema Nacional de Salud y en el ámbito
sanitario privado. El artículo 22 de esta Ley obliga a "verificar
si el estado de salud del trabajador puede constituir un peligro para el
mismo, para los demás trabajadores o para otras personas relacionadas
con la empresa". En consecuencia, además de las recomendaciones
contenidas en este documento, deberá tenerse en cuenta si concurren
las circunstancias determinadas en el párrafo transcrito y actuar
de acuerdo con las mismas, si bien se trata de cuestiones o aspectos relativos
o atinentes a las relaciones entre empresarios y trabajadores y, por tanto,
ajenos a las consideraciones científicas y técnicas que se
hacen en este documento.
BIBLIOGRAFIA