La historia clínica comprende diferentes apartados: el primero de ellos corresponde al interrogatorio o anamnesis que es lo que se conoce popularmente como historia clínica, aunque como ya he señalado, éste es un nombre que realmente corresponde al total del documento. En la anamnesis el elemento esencial es la enfermedad actual, es decir, el relato de la situación que ha llevado al paciente a acudir al médico. No sólo hay que consignar las molestias del enfermo sino que es necesario describir cómo se originó el proceso y cuál ha sido su evolución hasta el momento de la consulta. Junto a ello hay que recoger los llamados antecedentes. Los personales se refieren al estado previo de salud del individuo y los familiares recogen los datos relativos a padres, hermanos, cónyuge y descendientes para intentar descubrir la posibilidad de una enfermedad genética o transmisible dentro de la familia. Resulta también importantísimo hacer constar las circunstancias laborales, del domicilio y de los hábitos del individuo, es decir su historial social. todos estas datos deben ser recogidos directamente del propio paciente, pero hay situaciones, de las cuales la más característica es la del enfermo inconsciente, en que sólo se puede obtener información de familiares e incluso de testigos ocasionales (la policía que le ha llevado al hospital, un vecino que le ha oído caer al suelo, etc.).

El conjunto del interrogatorio permite recoger las manifestaciones subjetivas, que el enfermo cuenta como él las percibe y que reciben globalmente el nombre de síntomas.

El segundo apartado de la historia clínica lo constituye la exploración física. Mediante ella el médico recoge datos de una naturaleza diferente; éstos son objetivos, es decir su constatación depende de la capacidad y pericia del observador. La exploración física, teóricamente sigue al interrogatorio, pero de hecho el mero contacto inicial con el enfermo hace que el médico empiece a recoger datos de la exploración, aún antes de oír las primeras palabras de boca del paciente. Los datos objetivos se denominan signos y, junto con los síntomas, nos proporciona un conjunto de información que es básica a la hora de enjuiciar la situación del enfermo. De hecho, la adquisición de la capacidad de hacer una correcta anamnesis y una buena exploración es sin duda el elemento más importante de la formación del médico. No hay que olvidar que en enfermos ambulatorios no seleccionados el 80% de los diagnósticos se formulan ya sólo con la anamnesis (aunque necesiten confirmación posterior); la exploración física y los datos complementarios modifican la hipótesis inicial sólo en un 9% de los casos cada uno.

Por su propia naturaleza, la actuación del médico invade necesariamente la intimidad del enfermo, y no sólo la invade, sino que lo hace desde un plano de superioridad. Como todos sabemos por propia experiencia, el enfermo es siempre frente al médico un menesteroso. No son sólo la angustia y el desamparo que acompañan a la sensación de enfermedad los responsables de este hecho sino que únicamente en esta actitud, actitud de pedir, de implorar en cierto modo, es posible exigir del médico, con el egoísmo del humilde, en mi opinión el más despiadado, que se niegue a sí mismo, anteponiendo el interés del paciente al suyo propio. !Cuántas veces hemos tenidos que abandonar la cabecera de un familiar enfermo para acudir a atender a un paciente o lo hemos hecho con un cuadro febril semejante al que motiva nuestra visita!. Como enfermos siempre pedidos del médico algo más de lo que podemos pagar, la abnegación.

El tercer elemento que integra la historia clínica, es un conjunto de exploraciones complementarias de índole muy diversa, que comprenden desde determinaciones de laboratorio, imágenes de distintos tipos (radiológicas, ecográficas, etc...), estudios metabólicos, etc. y que la vertiginosa expansión de la tecnología hace aumentar a ritmo exponencial a la vez que incrementa sin límite previsible el coste de la asistencia.

Decía antes que el médico en su quehacer profesional se encuentra siempre, quiéralo o no, en un escalón superior al del enfermo. El médico está revestido de autoridad. Este privilegio del médico no es gratuito sino que va unido necesariamente a ciertas servidumbre; ya he mencionado la de la negación de sí mismo, desgraciadamente no siempre satisfecha por los profesionales.

La formulación expresa de algunos de los deberes inherentes al ejercicio de la profesión médica, probablemente como garantía demandada por la opinión pública, forma parte de una antiquísima declaración de principios que se conoce como el Juramento de Hipócrates y aun hoy simboliza la esencia del ejercicio de la Medicina y sigue utilizándose como compromiso exigido a los nuevos graduados.

Es probable que el Juramento Hipocrático no fuera redactado por Hipócrates; de hecho parece que es algo posterior a él y data del siglo IV antes de nuestra era (siglo de Pitágoras). Lo mismo sucede con muchas de las obras que integran el Corpus Hippocraticum que sin embargo resumen la doctrina de la primera escuela médica digna de tal nombre.

El Juramento Hipocrático es a la vez un documento gremial y un código ético. En su primera parte el neófito acepta una serie de obligaciones en relación con sus mayores (maestros y su familia, familia propia, etc.) y mantiene el carácter esotérico de los conocimientos médicos limitando la enseñanza a los firmantes del pacto; la segunda parte constituye el código ético y en ella se recoge textualmente:

" Lo que el tratamiento, o incluso fuera de él, viere u oyere en relación con la vida de los hombres, aquello que jamás deba trascender, lo callaré teniéndolo por secreto".

Así pues, la confidencialidad, el secreto, se considera ya desde una época muy temprana, como un aspecto esencial de la relación médico-enfermo, contrapesando así el acceso a la información que de forma casi limitada posee el médico en el ejercicio de sus funciones.

Tenemos que aceptar por tanto que la historia clínica es, por su propia naturaleza, un documento reservado, tanto que en la casi desaparecida medicina liberal, a la muerte del médico, no era raro encontrar una disposición testamentaria que ordenaba que sus historias clínicas fueran destruidas.

En el transcurso de los últimos cincuenta años, ha habido importantes cambios en la relación médico-enfermo, y que al alterar el contrato tácito, modifican, se quiera o no, las condiciones del secreto. Al secreto profesional del médico no se le conocían tradicionalmente más excepciones que la declaración obligatoria de ciertas enfermedades infecto-contagiosas y otras derivadas también, pero en forma diferente, de la necesidad de proteger los derechos de terceros.

En la época actual, y no sólo en el medio hospitalario, la atención médica suele ser dispensada por un grupo de profesionales, el tan traído y llevado "equipo". Independientemente de otros problemas ético-legales, como es la responsabilidad individual de cada integrante del mismo, están los que dimanan de la necesidad de que la historia del enfermo esté a disposición de más de un médico. La confidencialidad, si no desaparece, está claro que cambia de sentido. Y no digamos cuál es la situación si la historia se almacena en un archivo público o en un ordenador, donde las restricciones de acceso pueden siempre ser violadas con mayor o menor facilidad. Es evidente que los médicos no consignamos con la misma libertad y claridad algunas cosas, como son ciertas impresiones personales sobre el enfermo o su entorno, o juicios iniciales sobre posibilidades diagnósticas, si el documento va a ser reservado para nuestro uso personal exclusivo o si va a estar a disposición de otros, aunque se trate de colegas del mismo medio de trabajo. Se pretende introducir en nuestro Sistema Nacional de Salud una tarjeta sanitaria de identificación personal en la que constarán datos de orden diverso, desde la mera identificación del portador a su completa historia clínica; las ventajas de este proyecto, ya iniciado en Andalucía, han tenido una excelente aceptación incluso fuera de España (reseña en el Scientific American hace unos meses), pero hasta ahora no conozco de una reflexión seria sobre los problemas que respecto al secreto médico plantea.

Para mí es obvio que el secreto de los datos contenidos en la historia clínica tiene que variar según sea el uso para la cual ha sido confeccionada. Creo firmemente que la historia clínica unipersonal (por y para un solo médico), sea cual sea la legislación, no es propiedad del enfermo sino de su autor. Otra cosa es que el paciente tenga el derecho de conocer todos los datos objetivos que contiene y las conclusiones diagnósticas y terapéuticas a las que se ha llegado y a través de qué medios, lo que en la medicina de calidad se hace constar obligatoriamente en un informe escrito al que sí debe tener acceso todo enfermo que lo desee (no pocos no quieren una información excesivamente veraz).

Tengo algún barrunto de que hay legislación reciente que concede al enfermo la propiedad última de su historia clínica, sin restricción alguna. Si es así y queremos conservar el bien inapreciable de la relación médico-enfermo tal y como existe desde Hipócrates, no tendremos otra opción que derogarla.