En primer lugar quiero agradecer a los organizadores de este congreso el que me hayan invitado a participar en esta mesa y esto no es un mero ejercicio de cortesía. Lo agradezco porque la información al paciente y el Consentimiento Informado es algo que como médico me preocupa y porque en los 3 últimos años ha sido una parte muy importante de mi trabajo. Es un tema prioritario para el INSALUD, está incluido en los objetivos de calidad del contrato-programa de todos los hospitales, y en la Unidad de Calidad estamos trabajando en este tema desde el año 1992. Además quiero agradecer la oportunidad que me han brindado de estar presente en este foro tan importante el que voy a poder escuchar a expertos en materias que yo no domino y además me ofrecen la oportunidad de dar mi opinión en este tema.

Ahora les pido un pequeño ejercicio de imaginación. Estoy segura no les será muy difícil.

Estamos en la consulta de cirugía general.

La doctora A recibe a un paciente que ya conoce. Estuvo ingresado hace unos meses en su servicio por un problema de vesícula y de nuevo ha comenzado con molestias. Ante esta evolución la doctora opina que éste sería un momento oportuno, antes de que se presenten mayores problemas, para operarlo, y así se lo hace saber al paciente. Le cuenta en qué consiste la operación, cómo se va a llevar a cabo, lo beneficioso que será para su salud aunque, le dice, las intervenciones siempre tienen algunos riesgos que quizá le interesaría conocer antes de tomar una decisión. Percibe que su paciente quiere saber en qué consisten esos riesgos y se los cuenta. Normalmente, le dice, existe un pequeño riesgo de infección de la herida quirúrgica. Algunas veces aparecen fístula de bilis que lo habitual es que se cierren con tratamiento, pero ocasionalmente necesitan una nueva intervención. El sangrado es otro de los riesgos que puede ocurrir, pero en contadas ocasiones se precisa la reintervención por esta causa. Sin embargo, le dice la doctora, esos que son los riesgos típicos de esta intervención, en su caso están algo aumentados en relación con sus circunstancias personales. Está un poco obeso, lo que dificulta la técnica quirúrgica; es diabético, lo que aumenta el riesgo de infección, pero le pondrán antibióticos para prevenirla. En cualquier caso le dice la doctora, los beneficios superan con mucho a los riesgos. Tras unos momentos de reflexión y después de comentarlo con su mujer, el paciente toma la decisión de operarse. La doctora le dice que antes, para cumplir con la ley, tiene que firmar un documento. "Aquí está escrita la información que le acabo de dar. Léala, y si tiene alguna duda, se la puedo aclarar, y después, si su decisión es operarse, firme su consentimiento para la intervención".

El paciente se extraña ante este requisito, aunque ya ha oído hablar de estos papeles a unos amigos a los que también les han operado recientemente. Lo lee, y decide preguntar a su doctora algo que no entendía muy bien. Al fin y al cabo en aquel documento le dicen que plantee todas las dudas que tenga y que firme si está satisfecho con la información. Después de aclaradas las dudas el paciente dice estar satisfecho con la información y firma el documento.

Cuando el paciente sale de la consulta, la doctora A se queda preocupada. Cree que su paciente ha recibido una información razonable que le ha servido para tomar una decisión acertada. pero no le ha contado que, aunque excepcionalmente, en cualquier intervención existen riesgos graves, incluso muy graves. No lo ha hecho por tener una actitud paternalista, por pensar que a los pacientes hay que ocultarlos la verdad, las malas noticias, tomar decisiones sin contar con ellos. Lo ha hecho porque cree que dar a conocer riesgos excepcionales asusta y no ayuda al paciente a tomar mejores decisiones. Ha dado a su paciente la oportunidad de plantear todas sus dudas y cree que su paciente se ha quedado satisfecho con la información. Pero está preocupada por ella misma. Ultimamente se escribe mucho de estos temas en los periódicos y recuerda una sentencia de un tribunal que impuso la necesidad de informar al paciente de cualquier riesgo, siempre que exista un porcentaje de posibilidades de que se produzca. La medicina es una ciencia basada en gran medida en la incertidumbre en la que los resultados sólo se pueden dar en términos de probabilidad y, aunque sea excepcionalmente, cualquier riesgo puede ocurrir.

Es una buena profesional, tiene experiencia de muchos años y conocer a través de las publicaciones científicas los datos de otros hospitales, nacionales e internacionales. Se pregunta si tendría que haber dicho a su paciente todos aquellos riesgos infrecuentes y excepcionales que están descritos en estas publicaciones. ¿Debería haber avisado a su paciente del riesgo de sufrir una embolia de pulmón, que ella considera excepcional? ¿Y el de un infarto?, ¿Y el de muerte?, ¿Y el de un shock séptico? Y si se debe informar de este tipo de riesgos, ¿se debe decir la frecuencia con que ocurren en términos de porcentaje?, de cual, ¿del que publican loas americanos?, ¿del que se publica en algunos hospitales españoles?, ¿o quizá debería preguntar por el porcentaje de riesgo en el hospital donde ella trabaja?, ¿o quizá sólo el de los pacientes que ella opera?

¿Qué riesgo corre ella si, a pesar de haber puesto todos los medios para que no ocurra, se produce un riesgo excepcional del que no ha informado a su paciente, y la denuncian por falta de información?, ¿Puede ella confiar en la sensatez del juez que la vaya a juzgar, o de lo contrario, no confiar y entregar a su paciente un tratado de patología que la defienda de este tipo de denuncias?

Cree que por haber dejado a su paciente satisfecho con la información, ella se ha quedado indefensa.

La otra cara de la moneda.

Planta de traumatología.

El doctor B tiene un paciente ingresado que sufrió un accidente de tráfico y tiene una fractura en una pierna. Es un paciente joven y sano. Lo opera mañana y va a informarle sobre la intervención. Le dice que es necesaria, no tiene la alternativa de la escayola, tiene que ponerle unas placas con unos tornillos que para la fractura consolide y, al cabo de un tiempo, tendrá que hacer rehabilitación. Es probable que cojee durante una temporada, pero lo razonable es que pueda andar normalmente en unos meses. Le dice que la intervención tiene algún riesgo, infecciones, hematomas, y, aunque muy infrecuente, cuando se opera en los huesos largos, algo de grasa del hueso puede pasar a la sangre y de allí al pulmón, lo que se llama embolia grasa, que precisaría ser trata. Por su edad y su estado de salud no cree que tenga ningún riesgo añadido.

Naturalmente preocupado por la intervención del día siguiente, el paciente decide, de acuerdo con el consejo del médico, ser intervenido. El doctor B le dice, que para cumplir con la ley, tiene que firmar un documento de consentimiento antes de la intervención y le entrega el que han redactado en su servicio para las intervenciones de este tipo.

El paciente recibe un documento de dos páginas en el que explican en qué consiste la intervención y los riesgos que entraña. No tiene nada que ver con lo que su médico le ha contado antes. Apenas entiende lo que allí está escrito, es un listado de riesgos, circulatorio, respiratorio, cardíaco, por aparatos. Se habla de infarto, arritmias, hemorragias, embolias de pulmón, shock séptico, todo ello con porcentajes, algunos riesgos pone que ocurren entre un 0,008 y un 0,5% ... Al final del documento le dicen que plantee todas las dudas que se le hayan presentado. No sabe qué hacer. Puede empezar a preguntar por todo lo que allí está escrito y de lo cual apenas entiende nada o puede simplemente no leerlo, y firmar. ¿Qué harán otros pacientes, se pregunta, cuando les enseñan estos papeles? ¿Decidirán operarse? ¿Hacen esto en los hospitales para disminuir la lista de espera?

El doctor B sale de la habitación preocupado. Cree que ha dejado atribulado a un paciente. ¿Le informa al paciente esta especie de tratado de patología quirúrgica que le ha presentado? ¿Le ha servido esta información para tomar su decisión?

Nadie en su servicio cree que esta información pueda servir al paciente para estar mejor informado y tomar la decisión que más le interese. Sin embargo, cuando se reunieron para redactar el documento de Consentimiento Informado, influyó en ellos la experiencia que había tenido un compañero. Le habían condenado por no informar a un paciente, que tras una intervención, sufrió unas secuelas inesperadas de las que no había sido informado previamente.

Para evitar lo ocurrido a su colega creyeron conveniente dar información en el documento sobre todos los posibles riesgos, aunque fueran excepcionales. Existía además entre los médicos del servicio una cierta confusión. Alguno pensaba que este documento les podía defender ante denuncias de mala práctica, -si cualquier riesgo puede ocurrir y se informa de ello en el documento-, el documento puede proteger no sólo ante denuncias no sólo por falta de información sino también por mala práctica.

Yo les puedo asegurar que estos dos casos corresponden a una realidad que se está viviendo hoy en día los hospitales. Como responsable de la evaluación de los objetivos de calidad del INSALUD, entre los cuales y como tema prioritario se encuentra la mejora de la información a los pacientes y el consentimiento informado, tengo acceso a todos los documentos de consentimiento implantados en los hospitales y los ejemplos que les he puesto no son casos excepcionales, podría decir que son la norma.

Por otro lado, para apoyar a los profesionales en la implantación del CI se han realizado una serie de seminarios sobre el CI a los que han acudido una amplia representación de los profesionales de todos los hospitales del INSALUD. Con esto les quiero decir que he tenido la oportunidad de palpar el ambiente y conocer de primera mano el sentir de los profesionales, el cual he tratado de plasmar en la reacción de la doctora A y el doctor B que por unos momentos nos han trasmitido sus preocupaciones.

Sin duda que la relación del médico con el paciente es la más importante dentro de la asistencia sanitaria. Durante mucho tiempo esta relación se ha desarrollado mediante un esquema paternalista, donde el médico decidía según su criterio en nombre del paciente y lo hacía teniendo como único valor ético el de la beneficencia. En este contexto al paciente se le ha ocultado de forma casi rutinaria la verdad y recibía sólo la información que le parecía bien al médico. Pocas veces el paciente participaba en la toma de decisiones, pero esto no ha impedido que la relación funcionara bien e incluso se ha defendido la moralidad de hacer las cosas así.

Pero en los últimos años han ocurrido grandes cambios en las sociedades occidentales: la promulgación de los derechos humanos, la carta de derechos y deberes de los pacientes, la práctica de la democracia -que ha hecho a los ciudadanos más exigentes con sus derechos- y los grandes avances en la medicina. Estos cambios están empujando a la medicina a salir de su tradicional silencio. El modelo paternalista basado en el principio de beneficencia se está transformando en otro modelo de relación más horizontal, basado en otro valor ético, la autonomía, que significa que deben respetarse las decisiones de los pacientes después de haberles informado. Nuestra sociedad que no era ajena a esos cambios propició cambios legislativos que se plasmaron en la Ley General de Sanidad, donde se estableció el derecho de los pacientes y sus familiares a recibir información, que debe ser completa, continuada a lo largo del proceso, verbal y escrita, para así poder decidir entre las opciones que le presente el médico. Se establece la obligatoriedad del consentimiento informado para cualquier intervención y que aquél se por escrito.

Como todos ustedes conocen, la doctrina del CI nació en los países anglosajones dentro del contexto de las demandas judiciales en sanidad. Al incluir el CI como objetivo de calidad del INSALUD e iniciar su implantación en los hospitales, preocupó que se pudiera ver únicamente como un objetivo de defensa legal de los médicos. Tomar la decisión sobre qué información se tiene que dar a los pacientes y debe constar en el documento de CI no era una tarea fácil. Por ello se convocó una Conferencia de Consenso sobre CI que reunió durante tres días a una serie de personas expertas en bioética y derecho. En esta conferencia se consensuó un documento base que establecía como prioritarios los objetivos éticos del CI, cuál debía ser su contenido y los aspectos culturales a tener en cuenta.

Posteriormente y teniendo como base este documento, se elaboró una guía para la información y obtención del consentimiento que se difundió en el año 93 a todos los hospitales del INSALUD y que contó para su implantación con la gran ayuda de los comités hospitalarios de ética asistencial. A pesar de ello, el camino no ha sido fácil.

En estos momentos hay en marcha una importante estrategia. El Consejo Interterritorial está a punto de aprobar un documento sobre CI, en gran parte basado en el elaborado por el INSALUD en el 93, y que está sólo pendiente de las posibles enmiendas. Un documento consensuado a este nivel creo que ayudará lo que hasta ahora y a pesar de los esfuerzos, ha sido muy difícil.

Como han podido comprender el CI no es un tema fácil. Es probable que no haya sido bien entendido por los médicos, quizá tampoco por los pacientes, pero también tengo algunas dudas de si ha sido bien entendido por los juristas.

En primer lugar es un cambio cultural importante. para los médicos supone establecer un tipo de relación nueva con sus pacientes, una relación más horizontal, más democrática, para lo que no han sido formados y no están preparados; una mayor habilidad comunicativa para informar bien a sus pacientes; un esfuerzo para reconocer a aquellos pacientes que no quieran ser informados, la información es un derecho no un deber, y tomar decisiones, y por último, quizá un mayor esfuerzo profesional para poder responder a todas las preguntas de sus pacientes.

Para los pacientes es una nueva responsabilidad. Saber que, si quieren, pueden conocer información sobre su enfermedad, las intervenciones necesarias para su curación o mejoría, con sus beneficios pero también con sus riesgos. La responsabilidad de tomar decisiones o compartir decisiones que hasta ahora habían estado en manos de los profesionales.

Para los juristas es de una responsabilidad tremenda. Sien las sentencias que redactan dicen que los profesionales deben informar a los pacientes de todos los riesgos posibles, graves o no graves, frecuentes e infrecuentes, incluso de los excepcionales, los profesionales cuando redacten los documentos de CI lo harán mirando a los jueces y pondrán en peligro el valor ético del Consentimiento informado. Si esto ocurre la relación médico-paciente se deteriorará por una pérdida de confianza del paciente y se atentará contra la autonomía de los enfermos. La defensa legal del médico, aún siendo legítima, no es el objetivo prioritario del CI.

Ni la administración, ni los profesionales ni los juristas deben perder de vista que el objetivo del Consentimiento informado es que el paciente conozca la información que le permita poder tomar la mejor decisión posible de acuerdo a sus valores.