LA RELACION MEDICO PACIENTE EN EL SIGLO XXI

D.Enrique Moreno Gonzalez

Catedratico de Cirugía

Premio Principe de Asturias

Consejo Asesor de Sanidad

Hoy es un día especialmente grato para mi al habérseme encargado iniciar las actividades propias de este Congreso con su Conferencia Inaugural. Es sin duda un atrevimiento por mi parte el haber aceptado tan importante cometido, toda vez que carezco de méritos para él, y lo que es más importante, para distraer su atención con tan sólo mis ideas, pensamientos, ó reflexiones, sin ofrecerles datos, cifras, que puedan hacer algún tipo de diagnostico, que nos permita a todos iniciar la difícil terapéutica de los problemas jurídicos que atañen a una comunidad tan antigua, y a la par tan compleja como lo es la Sociedad Médica.

Sin embargo, si que es de especial interés, al menos para mi, iniciar la apertura de una nueva puerta la del próximo milenio con un título tan conocido, tan discutido, tan maltratado y tan olvidado en su esencia, como lo es la relación médico‑enfermo en los próximos años, no en el próximo siglo, y menos en el próximo milenio, a cuyo final pedimos, deseamos, que haya desaparecido la medicina terapéutica, gracias al desarrollo de la medicina profiláctica fruto de los nuevos conocimientos que sobre las enfermedades existentes, o de nueva aparición han de suceder.

Cuales son los cambios que nos esperan, cuales de ellos estarán basados en la propia sociedad, en el intelecto, en el individuo, cuales serán consecuencia de los cambios sociales, del impacto de las nuevas técnicas de comunicación, que empequeñecen el espacio y despersonalizan y separan el cuerpo y el espíritu. Cuantos de ésos cambios, que ya nos aguardan en el futuro más próximo, se deberán a los movimientos políticos, a los cambios en el espacio geográfico, a la impronta y adaptación progresiva hacia el concepto de "una sola raza".

La palabra relación es especialmente rica y apropiada para el propósito de establecer algo entre la persona enferma y el médico que debe curarla y tratarla. Por un lado porque puede referir un hecho como se denominaría a la enfermedad, o puede establecer la conexión entre ambos. Sin embargo, tal vez sería mas lógico entenderla como correspondencia, trato ó comunicación de una persona con otra.

La relación también es relativa al amor de la pareja sólo cargada de romántica espera, ó a los cónyuges que la establecieron oficialmente de una u otra. El carácter informativo que en la actualidad quiere darse a esta relación, también se recoge en el Diccionario de la Lengua Española, al expresarla como actividad profesional basada en la gestión, en la utilización de los medios de comunicación para informar sobre personas, empresas ó instituciones, para prestigiarlas ó captar voluntades a su favor.

De la misma forma, el carácter jurídico de esta "relación" es también establecido en los pleitos y causas, dando cuenta Tribunal, relatando lo esencial de todo el proceso ó el informe que un auxiliar hace, de lo sustancial de un proceso ó de alguna incidencia en él, ante un tribunal ó juez.

La relación habla entonces de conexión, de amor y respeto, de relato, y también de metodología jurídica entre dos personas unidas en una especial singladura.

Desearía reforzar aquí, como premisa indiscutible de lo que he de decir, que la Medicina en general y la Cirugía en singular, fundamenta toda su estructura, en una fuerte base de humanidad.‑

La denominación de "humanidades" se advierte en distintos pasajes de Cicerón y Aolo Gelio. El humanismo, como corriente intelectual se inicia en Italia a finales del siglo XIII, considerándose en la actualidad a Petrarca, el padre del humanismo. La voz "Humanista" se crea a finales del siglo XV. El humanismo como movimiento, estableció claramente las características esenciales de su doctrina (fe en el progreso, oposición a amputar a un hombre de cualquiera de sus facetas en beneficio de los restantes). Sin embargo, entendido el humanismo como "Una actitud del hombre frente al hombre mismo", el médico posee una inclinación especial al desarrollo humanista, que crece al iniciar el ejercicio profesional, al contemplar la grandeza espiritual de la miseria humana. El médico, espíritu que vocacionalmente se halla preparado para penetrar en las recónditas fisuras del cuerpo‑alma enfermos, trata de conocer la enfermedad sin olvidar la psiquis, valorando profundamente las dolencias del espíritu que alteran el soma tan evidentemente en las enfermedades todavía denominadas psicosomáticas,

El cirujano, no sólo ha de realizar esta valoración última, sino que debe iniciar un especial balance de la capacidad de respuesta del enfermo, de su inclinación a la terapéutica quirúrgica, buscando la comprensión en el método terapéutico y la confianza en el hombre que con su conocimiento y destreza, tratará de eliminar la enfermedad con su ayuda.

En la actualidad la medicina se vuelve más humanista en su concepto políticosocial, porque acepta las directrices de un derecho a la salud, ya constitucional, sabiendo que el médico, como individuo y como clase, apoyará cualquier diseño que aunque recorte sus posibilidades económicas y disminuya su fuerza como grupo, de en contrapartida mayor nivel de salud comunitaria, erradique las enfermedades infecciosas, trate en centros cualificados y responsables a sus enfermos, facilitando la incorporación tecnológica avanzada en los hospitales que puedan utilizarla.

Como universitario y como profesional el médico todavía recuerda la inmensa galería formada por la historia misma de filántropos, estudiosos y santos, que nos precedieron en el amor, en el humanismo llevado hasta las más altas esencias de la dedicación absoluta y total hacia el enfermo.

Sin embargo, no pocos peligros han venido acechando, mas que al enfermo , al médico, que quiere remediar el mal. La especial y progresiva socialización de la medicina, está equívocamente transformando al enfermo en siglas, a la actividad médica en resultados numéricos, a la consecución de la salud en objetivos porcentuales, a la decisión quirúrgica en una ilógica "medicina basada en la evidencia", a los resultados de la aplicación terapéutica en una singular forma de definición de coste‑beneficio, a las salas de espera en pasillos abarrotados, a las consultas confidenciales, donde el pudor se olvida, en paso meteórico frente a un médico a quien la disconformidad en el sistema y la redefinición del enfermo como abonado, causaron en su expresión irrevocable huella.

La abusiva especialización si además es mal entendida y programada transforma al médico de base científica amplia, acostumbrado a la reflexión en la búsqueda del diagnostico y de la terapéutica, en monstruo de si mismo, valiosísima mínima parte del conjunto que puede llegar a hipertrofiarse de tal modo, que enloquecido piense que el eje del conocimiento se ha trasladado a su área.

La incorporación de tanta tecnología definida como "avanzada", "punta", la mayor parte de las veces confunde al cirujano en su ejercicio porque le obliga a adquirir mayor y distinto conocimiento, cuando la utilidad de la referida tecnología es discutible.

Así se aproximan las diferentes posibilidades aceptadas por la novedad de su aportación y sometidas hoy al análisis discriminado por su elevado coste, tales como el láser terapéutico, de la ecografía peroperatoria, que sustituye a la exploración colangiográfica, del bisturí ultrasónico, del aspirador con sistema de lavado e iluminación por luz fría, del bisturí de rayos láser, de C02, de Argón de chorro de suero, el abusivo uso de la vía laparoscópica, de la utilización de suturas instrumentales, etc., que junto a tantas innovaciones de la técnica, nos debe hacer reflexionar sobre nuestra conducta.

Nos hacen recordar las palabras de Leriche: "La multiplicación de las técnicas, el desmenuzamiento de sus más antiguas tradiciones, le hacen correr un peligro al

que no va a resistir olvidar al lado de sus deseos al hombre que es su objeto, al hombre completo, ser carne y sentimiento. Inmediatamente se pregunta si no habría de reencontrase, la primacía de la observación del hombre por el hombre, evitando asistir al derrumbamiento del antiguo concepto hipocrático ante la agresiva dictadura de los aparatos".

La autoridad del médico, basada en la capacidad oculta de curar a enfermos, de restañar sus heridas, y de evitar la propagación de la enfermedad, se afirma hoy en el mejor conocimiento de la patología, de la respuesta a la agresión, de la respuesta endocrina y metabólica.

La influencia del médico, y poco después del cirujano hizo posible el reconocimiento por todo el estamento social, de la labor realizada, disfrutando de una especial situación, de una esmerada y privilegiada atención procedente de los integrantes de la propia comunidad.

La responsabilidad del médico en relación con la terapéutica desarrollada es bien antigua. El mismo Ordenamiento Jurídico‑Penal de la práctica quirúrgica es desarrollado en la cultura mesopotámica por primera vez, y de una forma especialmente extensa, castigándose con penas de especial relieve (amputación de una mano, si el enfermo, siendo señor fallece, pago de grandes cantidades de moneda, etc.) que no se incluían en la actividad médica de los sacerdotes, aunque esta se practicara sin fortuna (código de Hammurabi, a 2000 a.C.). Este ordenamiento, mejor, de penas para el responsable de la práctica quirúrgica, se advierte también en otras Sociedades primitivas, evolucionadas, como en Israel, donde se establece "La Ley del Talion" (vida por vida, ojo por ojo, diente por diente, mano por mano, pie por pie). Esta "metodología del castigo del cirujano" quedó referida en civilizaciones muy posteriores, como la precolombina, por historiadores como Fray Juan de Torquemada, que al descubrir la honras fúnebres que se le ofrecieron después de la muerte, del primer magistrado Michoacán, relata como fueron sacrificados, sobre la tumba del difunto, varios médicos que no habían sabido curarle.

En sus orígenes la medicina constituye una actividad sacerdotal. Se diferencian así las enfermedades en dos únicos y amplios grupos, Las accidentales, que tienen su causa en el azar, (traumatismos) que serán posteriormente tratados por cirujanos (antes sangradores y barberos), y las invisibles u ocultas, que parecen provenir del propio individuo (fiebres prolongadas, enfermedades consuntivas, trastornos neurológicos). Las primeras eran tratadas por personas de especial capacidad manual, que poseían destreza para las labores artesanales y que a pesar de su utilidad social se encontraban en los niveles medios de la estructura social de la tribu. El segundo grupo de enfermedades, que parecían causadas por un poder sobrehumano eran tratadas por personas de aspecto mítico mágico "los Sacerdotes" que ocupaban siempre un lugar excepcional en la estructura social de la tribu y utilizaban principalmente el exorcismo como procedimiento terapéutico. El éxito de la terapéutica manual de las enfermedades accidentales en contraposición al menos frecuentemente obtenido con los exorcismos motivó el ascenso en el prestigio de los primeros terapeutas y el descenso progresivo de la actividad puramente espiritual ó médica en el período Paleolítico.

Sin embargo, hasta en aquellos años se delimita claramente el carácter individual de los que entonces constituyen el inicio de la medicina y de los médicos, la personalidad especial de los mismos, y la sumisión hacia ellos, aunque sólo fuera temporal de los grupos sociales en los que se enmarcaban.

La historia ha dejado entrelazados en sus relatos al enfermo afecto de males incurables y ha ascendido a la condición de mitos a médicos, y cirujanos rodeados del halo de santidad, buen ejemplo de ello fue San Pedro, haciendo de su terapéutica, milagro, la reimplantación de las mamas amputadas a Santa Agueda, ó el homotrasplante de la pierna enferma del sacristán practicado por Cosme y Damián utilizando la de un etíope fallecido por accidente un día antes.

El arte de curar está recogido en retablos, de iglesias y catedrales, y el sanador ó curandero, se identifica en el mismo, como vehículo de Dios, de la Virgen ó de la Corte Celestial, inmortalizando junto a su obra, enfermo y médico, unidos por una acción milagrosa, que no precisó entonces del análisis riguroso de ahora, ni sufrió el riesgo de la querella, que hoy es normal que se produzca.

Un motivo añadido en la vocación médica era la dedicación altruista, a los hospitales de Beneficencia, en los cuales tuvimos la suerte de iniciar nuestra formación profesional tantos médicos. El contacto con la enfermedad que hacia mella principalmente en personas sencillas, sin disponibilidades económicas, la dedicación a enfermos frecuentemente graves, que sufrían además la impronta de una situación social y económica precaria creo que nos marcó de una forma sustancialmente útil para desarrollarnos como médicos. Salarios ínfimos, que no nos permitían prescindir del apoyo familiar, eran gastados en ayudas a familiares de los enfermos, en juguetes a niños, y no pocas veces en acompañar a unos y a otros a espectáculos, ó diversiones a los que nunca asistieron previamente ó de las que hasta entonces no habían gozado.

Era el tiempo en el que los nombres de los hospitales en todos los países europeos recordaban a Santos, como San Carlos en Madrid, San Cecilio en Granada, La Piedad ó Nuestra Señora en París, Fate Benefratelli y San Camilo en Roma y tantos otros.

Y las relaciones Médico‑Enfermo evocaban la cristalización de vocaciones elevadas sobre el espíritu cotidiano que tenían algo de paternalismo impregnado en la fraternidad más ilusionada.

La medicina formaba parte de la Sociedad, completando el entramado colectivo y los médicos daban a éste su prestigio, bien ganado con la dedicación, el esfuerzo y un predispuesto espíritu. Ser médico entonces era algo especial, aceptado y apreciado. Ser médico constituía un título especial que la sociedad se preocupaba de respetar, incrementando, si no su poder, si el beneficio del afecto, de la consideración y del respecto.

Claro que aquella situación daba también el complemento de la respuesta social, con la sutileza de la admiración, el agradecimiento y el afecto. La sociedad, los gobiernos trataban con consideración a sus médicos y mantenían una carrera profesional basada en las pruebas públicas, en las que se median los méritos profesionales, el nivel de conocimiento y la capacidad terapéutica, que en la mayoría de los casos se habían adquirido a través de años de ejercicio.

Una de las grandes revoluciones en la formación médica general y especializada, más concretamente en este última, fue la enseñanza MIR, merced a la cual se han formado especialistas en nuestro país y han mejorado de forma sustancial los hospitales, y los resultados de la terapéutica que en ellos se practica. No obstante, el concepto Médico Interno y Residente perdió su acepción más importante ya que la enseñanza no se realizaba sobre personas que se mantenían en régimen de internado y residían en el propio hospital en el que aquella se impartía. Aquella forma de Internado‑Residencia es la que yo disfruté en el Gran Hospital de la Beneficencia General del Estado entre 1965 y 1969, y otros recibieron en el Hospital de Valdecilla. Pocos fueron los hospitales que mantuvieron ese concepto. De ese modo, nuestra relación con los enfermos era continua y continuada. Nuestras habitaciones estaban en la misma planta de hospitalización y nuestras noches sufrían los mismos avatares que el postoperatorio de los propios enfermos. El médico aprendía a ser confidente y consejero, a curar al enfermo y a su entorno, a través de los familiares de estos, que tratábamos en la visita que por las tardes se hacían.

La estructuración de la medicina pública ha mejorado, los resultados de la terapéutica, han permitido el diagnostico con los métodos adecuados, y las revisiones de los enfermos, dentro de la mayor seguridad para ellos. No obstante el médico joven ha reducido el contacto con los enfermos y se ha inclinado más hacia el análisis prolijo, de los métodos diagnósticos y terapéuticos más sofisticados. Su entrenamiento profesional intachable, auspiciado por Comisiones del más elevado nivel profesional ha sido tutelado, y aconsejado, buscando la mejor formación posible, pero sin embargo se ha olvidado la fuente de la vida profesional. La fuente de la vida de Ponce de Leon, que sólo se halla al lado del enfermo, con su expresión dura, plena de ansiedad ante la enfermedad y sonriente, relajada, al recuperar la salud.

La ausencia de Internado, de Residencia, ha empobrecido una enseñanza hospitalaria, básica, que haga penetrar en el espíritu del joven médico, los valores éticos que sólo pueden generarse con la vivencia mantenida con el individuo enfermo, con el espíritu enfermo, con el que de forma transitoria ó permanente ha perdido la salud.

La selección de los futuros médicos generales y especialistas, se realiza a través de exámenes nacionales, que dan el mismo número de posibilidades a todos los candidatos, pero no contemplan aptitudes y habilidades, que no diferencian entre las virtudes que pueden y deben rodear a un internista ó a un cirujano, a un dermatólogo ó a un radiólogo, a un especialista en cardiología ó a un inmunólogo. Por ello es excepcional que el investigador tenga que aceptar la práctica clínica como especialista en Patología Digestiva, ó el oftalmólogo de vocación tenga que olvidarse de sus sueños y aceptar la plaza en Cirugía General ó en Traumatología y Ortopedia que como posibilidad le queda.

El grado de satisfacción profesional influenciará, sin duda en gran medida, la relación con el enfermo, e inconscientemente primero y muy conscientemente después, establecerá barreras sometiéndose sólo a los límites del marco institucional en el que nos hallamos, esperando un mejor oportunidad para su desarrollo.

Los médicos, los cirujanos, al finalizar la enseñanza MIR, encuentran unas todavía "suficientes" "insuficientes" posibilidades de trabajo. Se le ofrecen mientras tanto contratos de "acumulación de tareas", ó a tiempo parcial, sólo para "guardias", ó de anexión limitada, parcial hasta lo insospechado, mientras obtiene la ansiada interinidad que le haga sentirse virtualmente un adjunto, miembro de staff, hombre de extraordinaria capacidad laboral. ¿Así, cuanto tiempo esperará sin beneficiarse de las prerrogativas de un "verdadero" adjunto?.

De cualquier forma, la interinidad es poseída por algunos desde hace 12 ó 14 años, y esperan estos, aun con esperanza, que algún día termine.

El médico joven se desentiende de la antes llamada carrera profesional y ha comenzado con la mayor ilusión una nueva singladura. Sin embargo, perdido en una mar de confusiones, empieza a desconfiar del valor de los cursos de ampliación de estudios, del valor intrínseco de las publicaciones en revistas nacionales e internacionales. Se le presentan, como a Ulises en su vuelta a Itaca, sugerentes opciones para que atienda sólo a la acumulación de horas que le permitan ampliar un largo puente de vacaciones, ó mejorar ó prolongar las vacaciones estivales ó de Pascua.

El médico joven se ve representando el papel de los médicos adjuntos condenados a jubilarse con este cargo, sólo inicialmente, y su desilusión crece porque se ven dentro de un sistema en el que es difícil destacar, porque la estructura sanitaria inconscientemente se olvida.

La relación con el enfermo se ve influenciada por médicos, bien dispuestos a informar, pero que mantienen la pesada carga de la inseguridad, de la inestabilidad, de la precariedad en sus trabajos.

El marco en el que la actividad médica se desarrolla no es tampoco propicio para introducir a los profesionales médicos en una relación más espiritual, más tierna, más responsable y más experta. La jornada limitada durante la cual se debe realizar la actividad clínica (quirófanos, sala y consultas) docente e investigadora, es completamente teórica, por no decir falsa. La falta de espacios para informar a los enfermos, de duchas para evitar extender una infección quirúrgica tratada en el quirófano, a otras zonas, la falta de áreas de reposo, despachos, para informar asegurando un mínimo de privacidad al enfermo ó allega , conduce a entorpecer, ó endurecer una relación, que  naturalmente deba encaminarse por la vía más lógica, entre el médico y el enfermo.

Cualquiera que escuche este relato puede pensar en que la demagogia se apodera de mi espíritu dispersando mis ideas de la realidad del título de esta introducción. Nada más lejos de mi ánimo y si insisto en la situación de los profesionales médicos, lo hago por la importante influencia que el marco en el que se ejerce la medicina, puede catear ala nunca suficientemente estimada relación médico‑enfermo. ¿ Existirá una mejor predisposición; a considerar nuestros deberes para con los enfermos, cuándo el ejercicio médico se realice en un ambiente más propicio ?. Las mayores quejas de los médicos jóvenes se refieren a todo lo que se relaciona con la consideración que como universitarios y estudiantes destacados se merecen. ¿Cómo.... pensamos, habrá de ser la relación entre médicos y enfermos, cuándo en una habitación del Servicio de guardia, en la que descansan fugazmente los médicos residentes, pueden en sus dos camas descansar una médico y un médico, agotados por el trabajo, a pesar de haber pedido, sin éxito zonas separadas para hombres y mujeres... No repercutirá negativamente este hecho en la relación médico‑enfermo, de forma progresiva, al comprender que a la Institución no le preocupa excesivamente la sensibilidad de sus médicos ?.

Poco a poco el médico puede verse envuelto en la desilusión que produce comprender que sus criterios de vocación, capacidad de trabajo y entrega, no son tomados en cuenta.

Fuera de la calidad humana, espiritual, del médico, como individuo, probablemente no existe nada. Fuera del ambiente que la persona crea en su entorno, como un microclima que alimenta al enfermo, probablemente se produce un descenso de la temperatura que distancia la unidad más firme, el enfermo y el médico. En la estupenda Tercera de Benigno Pendás reconocido profesor de Historia de las Ideas Políticas, publicada antes de ayer Martes, hace referencia a Heródoto y como éste cuenta la respuesta de Trasíbulo a la pregunta del Tirano de Corinto: Cuál es el camino para asegurar más sólidamente mi poder ?. Interpretando el gesto dado como respuesta, mandó cortar todas las espigas que sobresalían del

campo. Benigno Pendás estima con su lógica sensibilidad este gesto como "el temor a Ia excelencia, dice cuya presencia exacerba la envidia de los mediocres y turba sin remedio a los apátridas del espíritu''.

Quiere esto decir que nuestros enfermos pueden estar abocados a una atención médica inferior porque se propicie un marco institucional en el, que desafortunadamente no existan niveles profesionales, ni se premie a los jóvenes valores, ni se ayude, estime ilusione, potencie y conduzca la lógica desigualdad motivada por la mayor atención a los enfermos, que redunda siempre en una más estrecha, firme, y ética relación enfermo‑médico.

El enfermo es un ser sensible al trato humano pero también inteligente. El enfermo tiene especialmente desarrollados sus receptores al dolor, a la ansiedad, a la angustia, y también a la sensibilidad que le hace reconocer la intención del que se le acerca, su profesionalidad, su grado de conocimiento así como su estabilidad profesional, su estimación individual.

¿Será la siega igualatoria de las espigas más altas, más productivas, que buscan la luz y la suave brisa apoyadas en un tronco fuerte, uno de los motivos de la ausencia del interés que antaño caracterizaba a los estudiantes de medicina y que ahora han transformado las aulas y cambiarán una profesión destacada en una complementaria, en el contexto de una familia?.

Que sería del deporte sin olimpiadas ó sin plusmarquistas, sin mensajes de profesionales hacia los que se inician y desean con ilusión parecerse a los rostros ya famosos, que no son sólo sonrisas triunfantes, sino ejemplo de dedicación, disciplina y vocación. Nuestras aulas están ahora repletas de jóvenes mujeres, que obtienen los mejores niveles en las evaluaciones, agradables, atentas, sutiles. ¿Es que la mujer ha superado al hombre en inteligencia, en constancia, hasta el grado de representar el 70% de los alumnos de nuestras facultades ?; ó se debe también al desinterés de los hombres por una profesión despersonalizada en la que la dedicación y el esfuerzo no se hallan contemplados en la que no existe discriminación hacia los mejores, en la que ha desaparecido la importancia social, el tradicional afecto, y respeto de los miembros de la comunidad. Los hombres jóvenes se dedican con mayor fuerza a las carreras empresariales, en las que expertos buscan, entrenan estimulan y potencian a los miembros de una empresa porque de ellos depende el futuro de la misma.

¿Será igual la relación entre médicos y enfermos, ó mejorará con la mujer incorporada a especialidades como la Traumatología y Ortopedia, los Cuidados Intensivos, la Urología, la Cirugía Cardiaca, la Cirugía General, ó la Oncología Médica ?. Estoy seguro de que en gran medida, la fortaleza espiritual, la sensibilidad, la capacidad para amar de la mujer mejorarán la relación con el enfermo, dándole, tal vez el cariño que el hombre acaso no haya sabido darles.

Pero.... ¿dispondrán del tiempo igual que el hombre ? No tirarán demasiado fuertemente el amor a los hijos, al marido, su concepto práctico de la vida, su lógico entendimiento de la escala de valores,... que posibiliten la dedicación pero sólo en un horario laboral, determinado, dentro de lo discutido y establecido ?

La contestación es obvia, porque la incorporación de la mujer a los hospitales, a la Sanidad pública y general, no es un hecho aislado ni reciente.

La excesiva laboralización de los médicos ha repercutido, creo que negativamente en la relación enfermo médico. Y es lógico, porque en el momento actual con intervenciones oncológicas que superan una jornada laboral, con trasplantes un¡ ó multiorgánicos, en ocasiones de duración insospechada, es imposible introducir parámetros de control ó límites laborales. Aquel que no conoce las características de esos tratamientos quirúrgicos vuelve a revitalizar el concepto de equipo, pero no de un equipo sincronizado, que actúa al mismo tiempo, durante todo el partido sino de jugadores sucesivos que se alternan ó cambian hasta el final de tiempo. De quien será entonces la responsabilidad del resultado de esta intervención..., del médico que indicó la intervención y expuso al enfermo sus características, sus riesgos, para que pudieran firman el documento de consentimiento informado ó de aquellos que iniciaron la intervención ó extirparon el tumor, ó tal vez de quienes practicaron la reconstrucción del aparato ó sistema dañado, ó quizás de los que cerraron la pared abdominal, instalaron los drenajes, e hicieron el recuento de gasas y compresas.

¿Se le advertirá al enfermo de que su intervención puede ser practicada por dos equipos de cirujanos, para que lo acepte, incluyéndose también en el documento de consentimiento informado ?... Este documento no exime de la mala practica pero es posible que la mala práctica, ó las complicaciones posquirúrgicas se deban a la actuación de unos y otros .... ¿ Se le informará al enfermo de que la intervención ha discurrido bien ó se le ha de comentar las diferentes partes y equipos que participaron en la misma?.

La responsabilidad médica aunque espiritual ante el enfermo empieza también, como la vocación misma, desde el momento en que se inician los estudios de medicina, por este motivo, esta maravillosa profesión nos obliga a estudiar y a trabajar tanto buscar y asistir a cursos nacionales e internacionales a congresos, a exposiciones prácticas en el laboratorio experimental. Trabajos que son subvencionados por el propio médico en la mayoría de los casos, en tiempo de vacaciones, destinado en la mayor parte de las profesiones, al reposo ó a otras actividades diferentes a la propia profesión.

La responsabilidad de los médicos que ya titulados trabajan en un hospital, abarca al tratamiento de la enfermedad, pero también a todo los que se relaciona con su ámbito, como la metodología diagnóstica, la elección de la terapéutica, el control de la reacción al tratamiento y el estudio a largo plazo de la evolución de la enfermedad y del enfermo. El resultado del tratamiento depende del diagnostico, así como la evolución de la intervención quirúrgica depende del momento en que esta se realice, muy especialmente en las enfermedades tumorales y más aún si el tumor se halla localizado en el aparato digestivo.

El médico entiende al enfermo no como a un paciente, menos aún como un cliente, .... y que voy a decir de la palabra usuario. Para todos los médicos el enfermo es algo propio, consustancial con uno mismo, un cuerpo enfermo, herido, a veces mortalmente, con un espíritu que sufre la ansiedad, la pena, la angustia, la incertidumbre. No es una relación que empieza, ... es la continuación de las relaciones. Pero el médico también percibe el entorno del enfermo, su familia, la edad y número de los hijos ... el embarazo visible en ocasiones de la mujer que le acompaña y que expresa con ojos que miran inquietos ó aterrados, la preocupación por la enfermedad que amedrentada estima grave.

Tras la exploración física el convencimiento de un padecimiento tal vez incurable llega al médico que intenta realizar las pruebas diagnósticas con la mayor celeridad ... pero aún haciendo las peticiones personalmente, el tiempo que se le sugiere como necesaria espera es demasiado largo. La relación con el enfermo sin definirla se hace sobre la base de la mayor ética, porque el enfermo ha depositado su confianza en el médico. ¿Debería éste advertirle de los peligros que puede correr si espera el tiempo aparentemente necesario para esas pruebas ? Le hablaría con la misma libertad a un familiar querido.

Como podría el médico reducir el peso que su conciencia le causa al considerarse responsable indirecto de que el diagnostico de certeza se retrase, de que el tratamiento también quede relegado y con ello probablemente se reduzcan las opciones para que la enfermedad pueda curarle completamente.

Con frecuencia, la reducción estival de la actividad hospitalaria no va precedida de una reducción de la demanda asistencial, por lo que las esperas en la obtención de la terapéutica se alargan y agravan con gran frecuencia. El médico sabe, que como todos los años, los esfuerzos, en este período son insuficientes ... y lo sabe, por experiencias anteriores, pero a pesar de sus deseos de ser escuchado, año tras año la historia se repite. En la relación que desea óptima con el enfermo, impregnada de la ética más esencial y valedera, debe exponer tales circunstancias al enfermo... Pero si lo hace ... ¿No estará intentando utilizar como ariete a un enfermo, para que ayude a arreglar aquello que él como médico es incapaz de reparar ?

La autoridad del médico se halla menoscabada quedando aquellos Jefes de departamento ó servicio fuera de la órbita del poder administrativo, lejos de la toma de decisiones en aquello que directamente le atañe, como la selección del personal de enfermería, que tanta importancia cobra en el quirófano, ó en las plantas de hospitalización de mayor riesgo y gasto económico. Tampoco es frecuentemente consultado en cuanto a la promoción de los propios médicos, ó en las decisiones finales que atañen a la remodelación de áreas y servicios que son compartidos por todo el estamento médico.

Todo esto no es una crítica oscura, atravesada, inserta por interés propio en algo tan importante como la relación médico enfermo, sino en pensar sobre aquello que es mas útil para el enfermo. ¿Es más fácil extraer un edificio dedicado a la actividad clínica con quirófanos y unidades de recuperación y cuidados intensivos, la urgencia?. ¿O sería mejor tal vez mantener y ampliar el área de urgencias aprovechando el área de oficinas administrativas que quedaría libre al cambiar ésta a un edificio colindante ?.

Para los médicos y para los enfermos sería mejor la primera opción y creo que para la mejor utilización de los recursos. ¿Quien podría facilitar la decisión?. los médicos y los enfermos ya que al mejorar la asistencia a estos mejoraría, sin duda la relación que existe ó debe existir entre ellos.

La relación pues, no es sólo una relación espiritual, es un compromiso, es la lucha de ambos buscando un fin mejor, es la articulación de un texto legal que mejore la relación entre ambas partes.

Porque... Si el enfermo tiene la experiencia de que cuando sufre un accidente en su automóvil puede seleccionar para la reparación el taller más próximo a su domicilio, ó el más experto, ó aquel que es che su confianza ... como puede entender que ante un accidente sufrido en su mejor vehículo que es él mismo, no pueda seleccionar aquel hospital en el que desea ser atendido?.

¿Y por qué el médico no puede ser seleccionado por el enfermo, que se halla contento con el trato recibido, que desea ese calor que ha recibido hasta ahora y que mantiene la relación entre ambos ? No sería entonces una relación bien establecida, llevada desde años, con el afecto que produce ese buen trato, y no la que tal vez se establece cada vez de nuevo, que será impersonal, y desgraciadamente distante, por no decir fría.

Siente lo mismo aquel que al pedir el desayuno en una cafetería recibe el "buenos días" tal vez hasta recalcando su nombre, que aquel que llega desconocido ? ó el que entra en una tienda, ó en el despacho del abogado, ó del notario; ó en la misma iglesia. El primero llegará sin miedo al hospital, llegará con el deseo de que le asistan las mismas manos, le reciba la misma sonrisa, le ayuden las mismas enfermeras, y pueda reconocer también tal vez, al enfermero que le ayuda a levantarse ó empuja su camilla.

Es lógico que la sociedad se dirija a este tipo de instituciones, en las que la atmósfera cálida, de la profesionalidad y el afecto no pueda ser sustituida por la máquina, por la oficix, la cibernética aplicada, la telemedicina por un hospital en el que sólo existan grandes y sofisticados instrumentos, fríos, de sombras pálidas, estáticos con una quietud .peligrosa. Ese futuro no importará si no desaparece la sonrisa en el médico que recibe al enfermo, la mirada atenta, las manos cálidas, ágiles expertas, que cubren su abdomen sin presión, acariciando su piel mientras tratan de desbrozar el misterio de la enfermedad.

Tal vez el miedo debe partir de la Sociedad, porque un médico no cuidado, no querido, ni adorado, un médico con salarios cortos, sin posibilidad de reciclarse, ó cambiar de hospital, un médico que mantiene las guardias por necesidad a los sesenta años y cumple los objetivos pactados para incrementar en algo su pobre patrimonio, un médico sin carrera profesional, cercado por querellas, quejas, denunciantes a los que tanto amaba, es fácil defensor de la medicina despersonalizada, de los horarios estrictos, de la desmotivación, de la siega de las espigas más altas.

Pero.. ¿Qué será de nuestra medicina, de nuestros hospitales, de nuestra extraordinaria red sanitaria, del esfuerzo de tantos gobiernos, de la inversión cuantiosa procedente de la propia sociedad, qué será si no dejamos que se relacionen enfermos y médicos ?

Sr. Presidente del Congreso, Excmo Sr. Subsecretario del Ministerio de Sanidad y Consumo, Excmos. e Ilmos. Sres. Queridos amigos, os pido que no sintáis ningún acento de crítica en mis palabras, ningún poso amargo, ningún golpe a lo que está establecido, os pido que veáis en ellas sólo ilusión, en un futuro que sólo podrá ser mejor si todos trabajamos para ello. Estoy seguro de que sin necesidad de llegar al final, conseguiremos para nuestros médicos y enfermos aquello que sin duda merecen, una relación enfermo médico mejor, más individualizada, más responsable.