Introducción

Dos caminos pueden seguirse para tratar de la ética de la telemedicina. Uno el de las consideraciones, analíticas y problematizantes, de los bioéticos. Otro el de las normas de la ética y la deontología médicas, más empíricas y resolutivas.

Pienso que, en un Congreso de Derecho Sanitario, es mejor seguir esta segunda vía, a pesar de sus limitaciones, y considerar las directrices que los organismos profesionales de la Medicina han promulgado sobre la materia: esas normas son, por su propia naturaleza y pese a sus limitaciones, más próximas al derecho sanitario que las reflexiones de los bioéticos.

En mi intervención, expondré y comentaré la doctrina y recomendaciones que se recogen en los documentos de entidades internacionales a las que es miembro la Organización Médica Colegial de España'. Después, comentaré lo que nuestro Código de Ética y Deontología Médica contiene de aplicable a la materia.

1. Las normas internacionales

Las Directrices éticas para la telemedicina, del Comité Permanente de los Médicos Europeos (1997) y la Declaración sobre las responsabilidades y normas éticas en la utilización de la telemedicina, de la Asociación Médica Mundial (1999), responden a principios éticos comunes y ofrecen contenidos coincidentes, a veces literalmente idénticos(2).

Directrices y Declaración nos hablan de los requisitos éticoprofesionales (acreditación, autorización y competencia) del médico cuyo ámbito de trabajo, gracias a la tecnología telemédica, sobrepasa los límites de provincias y regiones, de estados y aún de continentes; de las especiales características que toma la relación entre médico y paciente cuando la distancia los separa; de los modos de cuidar la calidad técnica, la seguridad y el secreto en el contexto telemédico, donde los colaboradores técnicos suelen ser numerosos y pueden jugar un papel muy activo; de la teleconsulta entre médicos y de cómo han de compartirse, asignarse y registrarse las respectivas responsabilidades; del modo de dejar constancia documental de las relaciones habidas entre médico y paciente y entre médicos, y de las decisiones que hayan tomado; de cómo esa documentación ha de ser conservada; y, finalmente, de las implicaciones económicas que comporta la práctica de la telemedicina.

La idea más básica que subyace a ambos documentos es que la telemedicina es un modo más de ejercer la Medicina, que se justifica tanto por su capacidad de hacer llegar a ciertos pacientes inaccesibles de otro modo la asistencia del médico, como por su poder de mejorar la calidad de la atención médica. En consecuencia, son de plena aplicación a la telemedicina los principios generales de la deontología profesional(3). EL hecho de que la información que circula entre médico y paciente, o entre médicos, no se transmita en su presencia inmediata o dentro de los muros de un mismo edificio, sino que utilice sistemas de telecomunicación, no anula, sino que intensifica la fuerza de aquella normativa'.

Pero, dentro de esa ética común, la telemedicina presenta algunos rasgos especiales a los que las Directrices y la Declaración prestan atención.

Requisitos ético-profesionales

Por equidad y justicia, y en virtud del potencial beneficiente de la telemedicina, todos los médicos con la necesaria cualificación y competencia, deberían ser autorizados para hacer uso de ella, con tal de atenerse a las normas de la deontología profesional'.

La capacidad de la telemedicina de saltar por encima de los límites territoriales no deroga la obligación estatutaria y ética del médico de estar autorizado para ejercer la medicina tanto en el lugar desde el que él trabaja, como en el lugar de residencia del paciente al cual presta servicios.

La obligación de obtener la necesaria autorización en los lugares de residencia y de ejercicio significa que la práctica de la telemedicina se somete plenamente a las normas éticas vigentes en los respectivos territorios. No es admisible una telemedicina desvinculada de las comunidades deontológicas de origen y destino, o, al menos, de una regulación internacional.

Se sobrentiende que la obligación de colegiación doble o múltiple no es un mero trámite administrativo o una mera ventaja funcional. Es un recurso que protege los valores éticos profesionales, ya que, si por un lado conviene favorecer la libre prestación de servicios, por otro se ha de garantizar la calidad moral y técnica de las prestaciones, fijando claramente las responsabilidades deontológicas.

La relación médico/paciente cuando se interpone la distancia

Idealmente, las técnicas de la telemedicina han de contribuir a optimar la atención médica a la comunidad general; han de favorecer, no destruir, la relación de plena confianza entre médico y paciente. Han de hacer más presente el sentido de responsabilidad de cada uno e imponer la práctica del respeto por las personas, que da fundamento a la autonomía del paciente y a la independencia del médico.

En la atención telemédica, paciente y médico son personas, con nombre e identidad: de ahí el requisito imprescindible de identificarse personalmente en cada uno de sus contactos y de solicitar para cada uno de ellos el médico la autorización del paciente. Obviamente, en situaciones de extremada urgencia, algunos de esos requisitos han de sacrificarse para atender al fin prioritario de preservar la vida.

La responsabilidad del médico

En los usos y aplicaciones de la telemedicina, los médicos asumen plenamente la responsabilidad de los tratamientos y decisiones que transmiten a sus pacientes. No olvidarán que éstos están por encima de la técnica y que sus derechos han de ser tenidos en cuenta a la hora de diseñar nuevas aplicaciones de la telemedicina o de modificar las ya disponibles.

Calidad técnica y seguridad

EL médico optará por usar de la telemedicina cuando considere que, en las circunstancias del caso, esa es la mejor opción a su alcance. En tal decisión, ha de estar presente, con mucha fuerza, la ética de la indicación médica.

Debe preocuparse seriamente el médico de la calidad y buen. estado de los instrumentos técnicos que usa: no sólo han de satisfacer los requisitos de calidad y rendimiento exigidos por el estado del arte profesional del momento, sino que con la frecuencia debida ha de someterlos a controles de función y calibrado para evaluar la precisión y calidad de la información recibida y transmitida. No podrá el médico emitir opiniones ni hacer recomendaciones cuando no pueda fiarse de la calidad y la cantidad de la información que usa.

EL médico se rodeará del personal técnico necesario para asegurar el funcionamiento regular de los equipos. Deberá redactar un protocolo que señale las medidas que él y sus colaboradores tomarán en caso de disfunción o avería.

Documentación de la atención telemédica: creación y conservación

En telemedicina, el médico que trata directamente al paciente, lo mismo que los médicos que son consultados por colegas, han de mantener actualizadas las historias clínicas de sus pacientes, registrando en ellas cada uno de sus actos e incorporando la documentación auxiliar pertinente. No puede omitirse mencionar el método de identificación del paciente. Cada intervención, hecha por el médico o sus colaboradores, ha de estar autentificada y llevará, por ello, la firma de la persona que la ha practicado.

Ha de hacerse todo lo posible para asegurar la durabilidad y exactitud de la información almacenada, sin excluir las medidas especiales de protección de los datos conservados en soporte electrónico frente a pérdida accidental, invasión de extraños, robo o destrucción deliberada.

Confidencialidad y consentimiento en el contexto telemático

La telemedicina se desarrolla en un contexto humano tan complejo y problemático como su contexto técnico. Ello exige cuidar de modo especial las normas comunes sobre confidencialidad y con sentimiento. El paciente debe saber que la información que le concierne puede ser conocida por las personas que colaboran con el médico o que son consultadas por él, y deberá consentir en que así se haga. Debe informarse al paciente que todos (médicos y enfermeras, físicos, ingenieros y técnicos, especialistas en informática, gestores de las redes de telecomunicación) están obligados a guardar el secreto.

Es un deber fuerte establecer los oportunos sistemas de control de acceso a la información almacenada, mediante los santo y señas individuales y secretos que se asignan a cada persona.

Del mismo modo, y en razón del riesgo, inherente a ciertos tipos de teletransmisión de datos, de que la información sea robada o se filtre a otros destinos, el médico tiene la obligación de proteger, mediante el cifrado u otros procedimientos de seguridad, la confidencialidad de la información que transmite.

Los datos transmitidos deber ser todos, y sólo, los estrictamente relevantes al problema en cuestión.

La teleconsulta entre médicos y asignación responsabilidades

La posibilidad de solicitar una opinión experta a un colega distante al cual se transmiten datos clínicos o imágenes (trazados electrofisiológicos, radiografías u otras imágenes diagnósticas, preparaciones histológicas, lesiones cutáneas, etc.) se cuenta entre las más importantes aplicaciones de la telemedicina. La teleconsulta puede hacerse bien a solicitud del paciente, bien por iniciativa del médico con el permiso del paciente.

EL médico consultado es libre de aceptar o no la consulta, y retiene el derecho de determinar si la información que se le transmite es suficiente o no para dar una opinión fundada. El médico que pide la opinión de otro colega retiene la responsabilidad del tratamiento y a él le corresponde determinar, con el consentimiento del paciente, el uso que hace de las opiniones o recomendaciones del colega consultado.

Al médico consultado se le deberá informar de la evolución del paciente, para que le sea posible evaluar la calidad de su propia actuación en el caso.

Implicaciones económicas de la telemedicina

No son pequeños los problemas que la telemedicina plantea en el terreno económico. En primer lugar, nos encontramos, como cuestión previa, con la necesidad de legitimarla en razón de su superior eficiencia en comparación son los procedimientos tradicionales. Hace falta en este campo todavía mucha investigación.

En segundo lugar, la telemedicina crea problemas relativos a la regulación de los honorarios que han de satisfacerse a los médicos, departamentos u hospitales que cooperan en la atención de un paciente. Conviene concertar un sistema transparente y racional de asignación de honorarios, para evitar que la telemedicina pueda dar lugar a abusos de prescripción o a prácticas dicotómicas.

Conviene separar claramente lo que es mera información genérica de lo que constituye una consulta sobre un paciente determinado. En la tradición deontológica, la información es siempre gratuita, mientras que la consulta debe ser remunerada. Aquella no conlleva una responsabilidad cualificada y tiene como destinatario final al colega que pregunta; ésta tiene como destinatario final al paciente, en cuya atención queda comprometido el médico consultado, y, aunque deba ser mediada por el médico que consulta, está intencionalmente cargada de responsabilidad hacia el paciente.

2. EL Código de Ética y Deontología Médica

No trata de modo específico el Código de Ética y Deontología Médica de la organización Médica Colegial de España de 1999 (CEDM) de telemedicina, una prueba indirecta más de que a ella se le aplica la normativa deontológica general. Por eso, será suficiente, por un lado, aludir brevemente a los mensajes que el articulado del CEDM envía a la telemedicina(6); y, por otro, tratar en detalle del único artículo del CEDM, el 22.1, que toca directamente la materia que nos concierne.

a. Los mensajes del CEDM a la telemedicina

Principios generales

En telemedicina, el respeto a la dignidad de la persona impone el deber de dar precedencia al paciente sobre la tecnología. Ésta ha de someterse al servicio del individuo, cuya salud ha de ser cuidada por encima de cualquier otro interés. Una exigencia ética básica de la dignidad del individuo es tomar las debidas precauciones para comprobar su identidad, especialmente en los primeros contactos telemédicos (4.1).

La obligación de atender a todos sin discriminación y con la misma diligencia y solicitud es el motor ético de la telemedicina, que justamente trata de atender a los que están lejos o no pueden acercarse al médico. Nunca los telepacientes" podrán recibir un trato de inferior calidad: disfrutan de los mismos derechos que, desde la ética y la ley, protegen a todos los pacientes (4.2).

A la telemedicina se le aplica plenamente el deber de no dañar. Gracias a su capacidad de salvar distancias y de acelerar la comunicación entre médico y paciente, la telemedicina lleva en sí la posibilidad de reducir la demora en la asistencia al paciente (4.4).

La telemedicina, superados los escollos técnicos, está llamada a jugar un papel decisivo en la prestación de ayuda médica en situaciones urgentes y catastróficas (5.1 y 5.2).

Las tecnologías telemédicas habrán de someterse, antes de su implantación, a un análisis de costos y rendimientos; y, una vez en uso, habrán de superar las debidas auditorías, a fin de determinar sus justas aplicaciones y evitar que sean objeto de mal uso (6.1).

Relaciones del médico con sus pacientes.

Ni la distancia ni la interposición de instrumentos pueden mellar la plena relación de confianza que debe existir entre médico y paciente, ni difuminar el carácter interpersonal de su relación. En ésta, ocupa un lugar prioritario la libertad del paciente para aceptar o rechazar, iniciar o suspender, la atención telemédica, libertad que ha de ser respetada tanto en los sistemas llevados por organizaciones privadas como en los gestionados por servicios públicos. No hay lugar, en telemedicina, para monopolios o prácticas promocionales que puedan disminuir la libertad del paciente de elegir el médico y los servicios de su preferencia. A la telemedicina se aplican, por tanto y de modo cualificado, las normas éticas y legales sobre la libertad de elección del médico por el paciente. Es necesario no perder de vista las dimensiones humanas de la telemedicina e investigar con frecuencia el grado de satisfacción que los pacientes expresan sobre ella(9) (7).

En la práctica de la telemedicina valen las normas de corrección educada y de respeto de la intimidad del paciente. Así, por ejemplo, la instalación de un equipo de videoconferencia en la habitación del enfermo no autoriza a husmear en su vida privada. EL paciente ha de autorizar cuando y para que fines se conecta la transmisión y quienes pueden presenciarla (8.2).

En la medicina a distancia han de mantenerse los rasgos típicos y singulares de la relación entre médico y paciente, tales como la continuidad de los servicios, la negociación de su suspensión, el modo de gestionar el cambio de médico y el procedimiento de transmisión al nuevo médico la (tele-)información sobre el paciente (9.1).

Aparte de la información previa y general que ha de darse al paciente o a sus allegados sobre las intervenciones telemédicas que puedan convenirle, se requiere, antes de iniciar la atención telemédica, ofrecer información específica, que no diferirá en claridad, delicadeza, contenido y garantías de la que se da en la práctica médica ordinaria, para obtener el específico consentimiento. Ello presupone respetar el derecho del paciente a rechazar total o parcialmente cualquiera de las intervenciones propuestas (9.2). El médico podrá negarse a prestar teleasistencia si se viera forzado a trabajar en condiciones inadecuadas o inaceptables, cual sería, por ejemplo, el caso de que ni el paciente ni sus allegados fueran competentes en el manejo correcto del equipo telemático (9.3).

La telemedicina incorpora una capacidad muy amplia de comunicación entre médico y paciente. Puede facilitar el intercambio de información y ayudar a registrarla de modo inmediato, lo mismo en soporte magnético que impresa en papel (10.1).

La distancia no tiene porqué despersonalizar el encuentro clínico, ni crear extrañeza entre médico y paciente. Incluso en algunos casos podría disminuirla o eliminarla. Mediante mensajes visuales, auditivos o escritos, pueden médico y paciente mantener un diálogo clínico directo y frecuente, en tiempo real. Las posibilidades técnicas no diluyen, sino que refuerzan, la obligación de autentificar la relación, de dar a conocer al paciente en cada ocasión qué médico le está atendiendo en cada momento y qué médico asume la responsabilidad final de su asistencia (10.2, 10.3).

El consentimiento informado es parte capital de la telemedicina, con requisitos añadidos a los de la medicina convencional). Antes de obtener el consentimiento, el médico debe cerciorarse de la capacidad del paciente o, según los casos, de sus allegados de manejar el instrumental que se ha de usar, y de su competencia para autentificar, obtener, cifrar, transmitir, recibir, documentar e interpretar la información que envían y reciben a través del sistema de telecomunicación. Ello exige, además de habilidad técnica, una dosis notable de disposición psicológica y de adhesión ética. En telemedicina, el consentimiento no se refiere sólo a lo que pueda ocurrir durante el examen o tratamiento, sino que ha de incluir el uso que pueda hacerse de los registros de texto o imagen de una teleconsulta.(10.4).

La veracidad con que se ha de certificar sobre la atención prestada cobra particular importancia en telemedicina, cuyo componente tecnológico puede prestarse al fraude: no es difícil para quien posea los necesarios conocimientos técnicos manipular imágenes y datos, con el objeto de crear pruebas ficticias o cambiar el número o valor económico de los actos médicos que se facturan a las aseguradoras. La posibilidad de manipular historias e informes les resta fiabilidad. Se ha informado de que ciertos expertos han ofrecido sus servicios para someter la documentación a un tratamiento cosmético que elimine los datos comprometedores y subsane errores y omisiones (12) (11.1).

La telemedicina traslada, en una especie de transporte electrónico, el domicilio del paciente al consultorio del médico, que viene a ser el lugar ético y legal donde se practica la telemedicina(13). En consecuencia, los requisitos de calidad que se exigen del consultorio ordinario se aplican directamente a las instalaciones y equipos telemáticos. Nacen de ahí las obligaciones de calibración y revisión periódicas del instrumental, de reparación de las averías, de producción de protocolos para evitar errores y para la aplicación de medidas de seguridad para prevenir accidentes. Es este un punto decisivo: cuanto más claros y precisos sean esos protocolos más fácil será distinguir entre error humano, accidente fortuito, conducta laxa o negligente, y acción dolosa (12).

La historia clínica ha de documentarse de modo escrupuloso. Como ya se ha dicho, los datos, intervenciones e incidentes pueden grabarse de modo inmediato en la historia electrónica. Las imágenes digitalizadas deben ser archivadas de modo que puedan ser revisadas fácilmente cuando convenga. Dado el riesgo añadido de litigios médicos que la telemedicina puede experimentar en los primeros años de su aplicación, debe extremarse el cuidado con que se lleva la historia clínica, lo mismo como registro de observaciones y juicios clínicos, que como prueba testifical de consentimientos e intervenciones (13.1).

No se puede olvidar que el archivo de datos e imágenes en base magnética es de duración limitada. Se ha afirmado que guardar la información sólo en texto electrónico equivale a autoprovocarse demencia, pues se confían los datos a una memoria frágil, inestable e irrecuperable(14). Por ello, la obligación de conservar las historias y los elementos auxiliares del diagnóstico plantea el problema volver a copiarlas periódicamente para prevenir su deterioro. En contraste con la larga duración de la palabra y la imagen impresas en papel, "los soportes magnéticos comienzan a perder integridad entre los 5 y los 10 años, una décima parte del tiempo que permanece legible lo impreso en papel ácido; lo grabado ópticamente en un disco compacto (CD-ROM) dura sólo de 5 a 15 años, incluso con un uso moderado. Y lo que es peor: los archivos digitales no se van degradando poco a poco, como lo hace una cinta magnetofónica. Cuando fallan, lo hacen totalmente: no se pueden abrir(15) (13.2).

Secreto profesional del médico

La obligación de secreto tiene consecuencias amplias e intensas en telemedicina, a la que aplica con fuerza especial el concepto de que el secreto médico es inherente al ejercicio de la profesión (14).

Todos los colaboradores del médico han de saber que están obligados a guardar estricto silencio acerca de los datos personales que han llegado a conocer, y que si quebrantaran esa obligación sufrirán consecuencias laborales y penales proporcionadas a su falta (15.1).

Sólo está capacitado para transmitir información clínica a otros el médico responsable del caso, lo que exige una rígida disciplina entre todos los componentes, médicos y técnicos, del servicio telemédico (15.2).

Cobra especial importancia aquí la protección de la información en soporte electrónico, tanto la almacenada en archivos como la que se transmite por la red, contra toda pérdida, filtración, robo o adulteración. La información que se transmite debe ser sólo la pertinente al problema en cuestión: ha de aplicarse aquí el principio de parsimonia que obliga a ser muy selectivos en el registro de los datos y en su transmisión a otros (16) (17.2).

El uso diligente de la informática hace sencilla la aplicación de las normas deontológicas de mantener una estricta separación entre datos clínicos y datos administrativos (17.2); de regular el procedimiento de cifrado y acceso a la información almacenada, de modo que el archivo pueda considerarse como no conectado a la red (17.4); de anonimizar la documentación que haya de usarse en auditorías científicas o de gestión (17.5).

No se puede relajar la práctica de la norma deontológica que establece que el responsable último de la protección de los datos almacenados ha de ser un médico: a él le compete determinar el sistema de delegación de funciones en sus colaboradores, con la conciencia clara de que recae sobre él la responsabilidad final de la integridad del secreto (17.3).

Calidad de la atención médica

La telemedicina, aunque todavía en plena curva de aprendizaje, está ligada a un compromiso de calidad. Es necesario investigar mucho todavía para definir claramente cuales son sus problemas y sus promesas, sus ventajas y sus puntos débilesl'. La aplicación de la telemedicina no está libre de dificultades para muchos médicos, ya no jóvenes, víctimas algunos de una tecnofobia, explicable pero no justale. Hoy, la aplicación de la telemedicina es voluntaria, supererogatoria, por lo que ha de tolerarse la inhibición o el rechazo(19). Pero cabe pensar que, con el tiempo, la telemedicina podría llegar a ser, al menos en determinadas circunstancias, parte obligada del estado del arte, recurso de uso obligado para la correcta atención de ciertos pacientes (18.1).

La telemedicina ofrece al médico excelentes oportunidades de consultar a colegas más competentes. Superadas las dificultades técnicas de la transmisión fiable de imágenes digitalizadas, la radiología diagnóstica, la histopatología, la dermatología, las especialidades médicas más "visuales", están empleando ya desde hace años y de modo regular la consulta a distancia 20 (19.1 y 32.3) .

Sería erróneo e injusto colocar a la telemedicina en la lista de las prácticas médicas no validadas. Pero hay que reconocer que ciertos programas han sido adoptados en la práctica telemédica sin haberlos sometido a los ensayos clínicos necesarios para probar su rendimiento y ventajas. El médico no debe dejarse llevar de modo acrítico de la falacia tecnológica 21 (21.2).

Relaciones de los médicos entre sí y con otros profesionales sanitarios

Un problema ético de máxima importancia es el de resolver acertadamente en telemedicina el postulado deontológico que dice que "la responsabilidad deontológica no desaparece ni se diluye por el hecho de trabajar en equipo". No se han sondeado todavía todas las posibilidades de colaboración que abre la telemedicina. En telemedicina, el trabajo en equipo exige establecer normas muy precisas de delegación en colaboradores médicos o no médicos, algoritmos de decisión muy estructurados, fijar la cadena de responsabilidad jerárquica. ¿Cómo se reparte la responsabilidad en una operación de telecirugía mediada por un robot "inteligente"? ¿Es ético instalar en ellos programas de decisión que pueden contradecir una orden que se desvía del paradigma establecido por quien lo ha diseñado? (33.2, 34).

De los honorarios

Las normas comunes de honorarios se aplican a la telemedicina en todo su rigor, tanto para el caso de relación directa entre médico y paciente como para el de la teleconsulta solicitada de un experto. Las facturas que se pasan al paciente deberán señalar claramente qué parte del total que corresponde cada médico (40.3) .

b. Un mensaje específico: el carácter no ético del ejercicio de la Medicina exclusivamente por carta, teléfono, radio, prensa o Internet.

Hay, en el Código, una única indicación sobre telemedicina, contenida en el capítulo dedicado a la calidad de la atención médica. Afirma el artículo 22.1 que no es ético el ejercicio de la Medicina mediante consultas exclusivamente por carta, teléfono, radio, prensa o Internet.

Nuestro Código declara que no es posible una relación médico/paciente conforme a la ética si se apoya en exclusiva en recursos telemédicos. Éstos constituyen un suplemento, no un sustituto, del necesario encuentro directo, cara a cara, entre médico y paciente. La ética profesional exige que, en algún momento de la relación profesional entre médico y paciente -cuanto antes, mejor-.se establezca un contacto inmediato, personal, que permita realizar la obligada historia clínica y la correspondiente exploración física.

Así lo requiere la tradición clínica, nunca desmentida por las normativas de los tiempos más recientes. Al Código de la Organización Médica Colegial de España le hacen eco, por ejemplo, el Código de los médicos alemanes(22) y el de la Asociación Médica Americana(23). Su doctrina es refrendada por la Declaración de la Asociación Médica Mundial y por las Directrices del Comité Permanente de los Médicos Europeos, que afirman, casi con palabras idénticas, que lo ordinario es que todos los pacientes que buscan el consejo del médico le vean en una consulta cara a cara; y que, idealmente, el médico sólo debería acceder a una "consulta telemédica directa en caso de haber tenido una relación profesional anterior con el paciente y pueda así llegar a conocer adecuadamente el problema que se le plantea y a formarse una opinión clínica correcta y justificable."

En una Carta adoptada en abril de 2000, la Orden de los Médicos de Francia es todavía más explícita: "La Orden es plenamente consciente de las formidables oportunidades que ofrece el desarrollo de la red en materia de salud y de seguimiento de los pacientes. Pero ello no significa que la información o el consejo telemédico puedan dispensar al médico o al paciente de una verdadera consulta, con su anamnesis y su examen clínico, que permita llegar a un diagnóstico y a una prescripción (24). De modo simbólico, se impone en algunas normativas para la atención telemédica domiciliaria que el primero y el último acto médico no pueden ser "videovisitas", sino visitas que el médico en persona hace al hogar del paciente(25).

En situaciones especiales, como por ejemplo, en el ejercicio de la Psiquiatría, la necesidad de esa relación cara a cara puede adquirir matices especiales. No hay todavía estudios fiables acerca de cómo la telemática puede influir en los aspectos dinámicos de la comunicación entre psiquiatra y paciente, y si puede o no modificar la transferencia y la contratransferencia. Hay datos anecdóticos que señalan que a algunos pacientes les es más fácil comunicarse a distancia del médico que en presencia de él. Incluso se afirma que la interposición de instrumental telemédico coloca a médico y paciente en un plano de igualdad y disminuye la asimetría de poder que se da en la consulta ordinaria. Pero sigue dominando la opinión de que la relación telepsiquiátrica no puede ser el único contacto entre médico y paciente, sino sólo un modo de completar la visita periódica(26).

Incluso el lenguaje de las ofertas de servicios telemáticos participan de la fundamental cautela de apelar al contacto cara a cara. Esos servicios proclaman que la telemedicina viene a resolver muchos problemas de los pacientes que residen en áreas médicamente mal atendidas, que permite dar consejos en tiempo real en caso de urgencia, o que, mediante consejos o tratamientos de prueba, puede aliviar la ansiedad de quienes notan síntomas nuevos. Pero no omiten decir a sus clientes que deberán acudir a tiempo a un médico en persona, pues afirman que los servicios telemédicos no son de ningún modo un sustituto de la atención médica ordinaria (27)

3. Conclusiones

Se puede concluir que, de momento, la telemedicina puede guiarse por la deontología vigente, ayudándose de las necesarias adaptaciones exigidas por algunos de sus rasgos específicos.

Pero no podemos olvidar que la telemedicina no ha hecho más que empezar. Los problemas irán amplificándose con la generalización del uso y el desarrollo de nuevas capacidades. La telemedicina nos sorprenderá con problemas insospechados. Podría, en un futuro no muy lejano, convertirse en el modo preferido de muchos pacientes para relacionarse con sus médicos. No es una predicción muy arriesgada vaticinar una invasión telemédica de la práctica profesional(28).

Es necesario esperar. De momento, el CEDM tiene luz para iluminar los problemas de la telemedicina de hoy. Esa vinculación a la deontología no puede ser una traba que se oponga a la expansión de la telemedicina, sino un cauce que la salve de posibles desvaríos.

Cuando transcurran unos años (diez, veinte) las cosas serán distintas: veremos hasta donde ha llegado la telemedicina en sus aplicaciones a larga distancia y en qué medida se ha infiltrado en la práctica de cercanías. Lo más seguro es que habrá que abrir para ella un capítulo nuevo en el Código.

Bibliografía y notas

1 Se trata en concreto de los siguientes documentos:

Asociación Médica Mundial. Declaración sobre las responsabilidades y normas éticas en la utilización de 1a telemedicina. Adoptada por la 511 Asamblea General, Tel Aviv, Israel, octubre de 1999. http://www.wma.net/s/policy/17-36-s.html. Se la designará en adelante como Declaración.

Standing Committee of European Doctors (CP). Ethical guidelines in telemedicine. Adopted, April 1997 (CP 97/033). Handbook of Policy Statements 1959-2000. Bruxelles, Comité Permanent des Médecins Européens (CP) 2000:36-37. Se lo designará en adelante como Directrices.

2 Ello no es de extrañar: las Directrices fueron ofrecidas al Comité Permanente por el Dr. fiárimaa, de la Asociación Médica Finlandesa; y la Declaración resultó de la refundición de los documentos aportados por las Asociaciones médicas de Finlandia, Francia y Estados Unidos. Asociación Médica Mundial. Proyecto de Declaración sobre las responsabilidades y normas éticas en la utilización de 1a telemedicina. Documento de trabajo 17.36/C, destinado a ser debatido en la 153' sesión del Consejo, Santiago de Chile, abril de 1999.

3 En un análisis del debate ético que precedió a la aprobación de las Directrices, se pudieron identificar los siguientes principios en los que se inspiró:

Principio de responsabilidad, derivado del hecho de que la telemedicina, en la medida en que responde a una petición de atención médica, ha de ser considerada sin disputa como un acto médico.

Principio de seguridad, que obliga proteger debidamente los datos cuando son transmitidos, reproducidos y conservados.

Principio de confidencialidad, que resalta la importancia del secreto en la relación a distancia entre médico y paciente.

Principio de precaución, que impone, dada la naturaleza sensible de los datos, un cuidado particular para proteger de todo tipo de criminalidad informática los datos que se manejan, mediante el cifrado de los mensajes transmitidos y los documentos archivados.

Principio de transparencia, que obliga al médico a dar al paciente la información necesaria y correcta para obtener su consentimiento informado acerca de los usos y aplicaciones de los datos que le conciernen.

Principio de no-maleficencia, que implica la abstención de toda operación éticamente injustificada y no autorizada.

Haehnel P. L'impact de la télémedecine sur la deontologie medical en Europe. Colloque "Deontologie medicale et télémedicíne", du 6 mai 1996. En: http://www.inserm.fr/ethique/Ethique.nsf.

4 Dicen las Directrices: "En la práctica de la telemedicina han de seguirse los principios de la ética médica que obligan a la profesión". Afirma la Declaración: "Independientemente del sistema de telemedicina que utilice el médico, nunca deben comprometerse los principios de ética médica a los que está sujeta mundialmente la profesión médica". Es ese un parecer universal, unánime. Basten dos testimonios de procedencia institucional y geográfica muy dispar. Uno, de la Orden de los Médicos de Francia: "Las oportunidades de comunicación ofrecidas por el desarrollo de nuevos recursos, y concretamente por Internet, no dispensa de ninguna de las obligaciones y responsabilidades jurídicas y deontológicas de los médicos que recurren a ellas. Las reglas inscritas en el Código de Deontología Médica se le aplican en todo su rigor, porque se trata de proteger al paciente y de actuar en su máximo interés". Conseil National de 1'Ordre des Médecins. Qualité et déontologie sur Internet. Charte adoptée lors de la session d'avril 2000. http://www.conseil-national.medecin.fr/CNOM/Actu.nsf/V RT?OpenView. El otro, de un comité parlamentario de Australia: "La mayoría de los expertos eran del parecer que los códigos de ética vigentes que se vienen aplicando al modo tradicional de ejercer la medicina son plenamente pertinentes en el nuevo ambiente tecnológico. [...) La práctica ética actual ha de aplicarse a los problemas de privacidad, historias clínicas y presencia de extraños de la telemedicina" (Parliament of the Commonwealth of Australia, House of Representatives. Standing Committee on Family and Community Affairs. Health on line. Report into health information management and telemedicine. October 1997. http://www.aph.gov.au/house/committee/fca/tmreport.pdf).

5 "Las posibilidades ofrecidas por la telemedicina deben estar abiertas a todos los médicos por encima de los límites geográficos", dicen las Directrices. Y le hace eco la Declaración: "La telemedicina [...] debe estar abierta a todos los médicos, incluso a través de las fronteras nacionales".

6 En Francia, Dusserre y Chassort han hecho el interesante trabajo de releer a la luz del Código los problemas suscitados por la telemedicina y el uso de Internet: Dusserre L. La prise en compte des nouvelles technologies de I'information par le code de déontologie de 1995. En: Colloque "Déontologie médicale et télémédecine", du 6 mai 1996. http://www.conseilnational.medecin.fr/CNOM/Actu.nsf/Old.../204ac6f6961def3ac12568f00 0598632?OpenDocument.

Chassort A. Exercise de la médecíne et Internet. http://www.conseilnational.medecin.fr/CNOM/Actu.nsf/01.../3c2de835f6cOcd22c125691f0034905a?Open Document.

7 Para mayor sencillez de las referencias al texto del CEDM (edición de 1999), se señalará entre paréntesis el número del artículo aludido en cada caso.

8 Anderson RJ. Securíty in clinical ínformation systems. Londres: British Medical Association, 1996. http://cl.cam.ac.uk/users/rja 14 Med.

9 Mair F, Whitten P. Systematic review of studies of patient satisfaction with telemedicine. BMJ 2000:320:1517-1520.

10 Spielberg AR. On call and online: Sociohistorical, legal, and ethical implications of E-mail for the patient-physician relationship. JAMA 1998:280:1353-1359.

11 Stanberry B. Telemedicine: barriers and opportunities in the 21` century. J Intern Med 2000;247:615-628.

12 Anderson R. NHS-wide networking and patíent confidentiality. BMJ 1995;311:5-6.

13 Besses GS. Telemedicine: legal i.ssues. En: Sanbar SS, Gibosfky A, Firestone MH, LeBlang TR. Legal Medicine. 41 ed. St. Louis; Mosby, 1998:610-615.

14 Davidoff F. Suppose there were no printers. Ann Intern Med 2000;133:57-58.

15 Brand S. Ending the digital dark age. En: The clock of the long now. Time and responsibility. Nueva York: Basic Books; 2000:82-92.

16 Herranz G. Medical requirements in data protectíon. En: Commission of the European Communities DG XIII/FAIM. Data protection and confidentiality in health informatics. Handling health data in Europe in the future. Amsterdam; IOS Press, 1991:71-79.

17 Mandl KD, Kohane IS, Brandt AM. Electronic patient-physician communication: problems and promises. Ann Intern Med 1998;129:495-500.

18 Drezner JL. Understanding adoption of new technologies by physicians.

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19 Nutig MH. Second opinion: Understanding physician resistance proves key to overcoming it. Telemedicine Magazine, June 1998. http://www.telemedmag.com/db-area/archives/1998/9806second.17-18.tm-.html

20 Goodman KW. Ethics, computing and medicine. Informatics in the transformation of health care. Cambridge: Cambridge University Press, 1998:13.

21 Wyatt JC. Commentary: Telemedicine trials - clinical pul! or tez:hnology push? BMJ 1996;313:1380-1381.

22 Bundesárztekammer. (Muster-)Berufsordnung für die deutschen Arztinnen und Arzte. Deutsche Arzteblatt 1997;94:A2354-A2363. El parágrafo 7 (3) del Código dice: "El médico no puede realizar intervenciones médicas individuales, incluido en particular el dar consejos, exclusivamente a través de periódicos o revistas, ni tampoco exclusivamente a través de medios de comunicación o de redes de comunicación de ordenadores".

23 American Medical Association. Council on Ethical and Judicial Affairs. Code of Medical Ethics. Current Opinions. 1996-1997 edition. Chicago: American Medical Association, 1997. En la Opinión 5.025 se lee: "Todo servicio de telecomunicación deberá aplicar ciertas garantías para evitar abusos. Por ejemplo, el médico que responde a una llamada no debe hacer un diagnóstico clínico, pues el diagnóstico por telecomunicación se haría sin la ayuda imprescindible del examen físico y del encuentro cara a cara con el que llama. Podrían entonces faltarle al médico datos decisivos. Los médicos que responden a las llamadas deberán actuar dentro de los límites de los servicios de telecomunicación y se asegurarán de que los que llaman comprenden las limitaciones de tales servicios. Bajo ninguna circunstancia deberán prescribir medicamentos".

24 Chassort A. Qualíté et déontologie sur Internet. http://www.conseilnational.medecin.fr/CNOM/Actu.nsf/01.../bOd131b25046c2f9c125568f00059863f?OpenDocument.

25 American Telemedicine Association. Telehomecare clinical guidelines. http://www.atmeda.org/news/list.html.

26 American Psychiatric Association. APA resource document on telepsychiatry vía videoconferencing (approved by APA Board of Trustees 7/98). http://psych.org/pract of psych/tp paper.html.

27 Así, por ejemplo, la organización norteamericana de servicios tele médicos CyberDocs exige que "TODOS los pacientes a los que atiende, se hagan ver sin tardanza de un médico en persona. CyberDocs cree que está prestando un servicio valioso a sus pacientes, al proporcionarles acceso a una consulta médica en línea y en tiempo real, pero reconoce que las consultas telemédicas adolecen de claras limitaciones, la principal de las cuales es la imposibilidad (de momento) de realizar exploraciones físicas en Internet [...] Debemos hacer hincapié en que NO somos en modo alguno un sustituto de la atención médica convencional, que el paciente hace en persona con un médico de su elección. Podrá estar indicado iniciar un tratamiento para evitar que su salud pueda deteriorarse de modo agudo mientras espera a que le hagan un reconocimiento en el sistema de atención médica convencional (consultorio de un médico, ambulatorio, servicio de urgencias de un hospital), pero ese seguimiento ES vitalmente necesario y le será ordenado en caso de que usted use nuestros servicios." Cyberdocs. Why do I need me dical "follow-up?. En: Frequently asked questions.

http://www.cyberdocs.com/faq.htm.

28 B. Glorion, Presidente de la Orden de los Médicos de Francia ha afirmado, no sin retórica, que la implantación de la telemedicina es un hecho inexorable y próximo: "Cito a menudo la frase de Sauvy que dice que `el progreso nos condena a perpetuidad', es decir, que no podemos rechazar el progreso, no podemos rechazar la telemedicina [...] la telemedicina invadirá la medicina en los años próximos". Glorion B. Conclusion. Colloque "Déontologie médicale et télé médecine", du 6 mai 1996.