Dr. D. José Luis Arribas Llorente
Dra. Dña. Mª Jesús Hernández Navarrete
Dr. D. Víctor Manuel Solano Bernad
Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Miguel Servet (Zaragoza)

La salud, tal como se define en el acta de constitución de la Organización Mundial de la Salud, es un estado de bienestar físico, psíquico y social, y no sólo como la ausencia de enfermedad. A esta definición, un tanto utópica, Doll ha contrapuesto otra, más restrictiva y objetiva como la ausencia de condiciones que limitan la capacidad funcional pudiendo ser medidas estas condiciones de forma objetiva. La salud de un individuo viene influenciada por múltiples determinantes y el ámbito laboral es importante. A su vez la salud laboral también se ve influenciada por un punto de vista determinista y multicausal, de forma que el Instituto nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo entiende por condiciones de trabajo "el conjunto de variables que definen la realización de una tarea concreta y el entorno en que esta se realiza, en cuanto que estas variables determinan la salud del trabajador, en la triple dimensión física, psíquica y social".

En España, la salud laboral, hasta 1995 en que se promulgo la Ley de Prevención de Riesgos Laborales que continua desarrollándose, dirigió sus máximos esfuerzos y casi todas sus acciones a actividades de seguridad e higiene en el trabajo (Tabla 1). Estas actividades estaban dirigidas al control ambiental o a la protección individual o colectiva contra contaminantes de tipo físico, químico o biológico y a revisiones médicas dirigidas a la detección precoz de trastornos de salud y a la selección y adaptación del personal al puesto de trabajo. Como puede apreciarse, nos encontrábamos ante una perspectiva eminentemente reparadora, centrada en la individualidad del trabajador y cuyo máximo exponente eran las enfermedades profesionales y los accidentes de trabajo.

1908: Creación del Instituto Nacional de Previsión (INP)

1944: Creación del Instituto Nacional de Medicina, Seguridad e Higiene en el Trabajo

1956: Creación de los Servicios Médicos de Empresa (SME)

1972: Nacimiento de los Servicios de Medicina Preventiva y Salud Pública en los hospitales

1978: La Constitución, en su art. 40.2 «recomienda a los poderes públicos velar por la Seguridad e Higiene en el trabajo"

1980: Publicación de la circular 3180 (vigente) que configura los objetivos y funciones de los Servicios de Medicina Preventiva hospitalarios con dos grandes objetivos: Salud Laboral y Vigilancia Epidemiológica de la infección

1986: Ley General de Sanidad (1411986, cap. IV del Título 1, art. 21): Determina los aspectos que comprende la actuación sanitaria en el ámbito de la salud laboral

1995: Ley de Prevención de Riesgos Laborales (BOE 269 10/11/1995): Se configuran los Servicios de Prevención de Riesgos Laborales con la figura del médico especialista en Medicina del Trabajo

1997: RD 39197 de Aprobación del Reglamento de los Servicios de Prevención

1998: RD 1488/98 de Adaptación de la legislación de prevención de riesgos laborales a la Administración General del Estado, de obligado cumplimiento para el INSALUD

1999: Regulación de los Servicios de Prevención en los Hospitales. Pacto sobre la Constitución de los Servicios de Prevención en el ámbito del INSALUD (18-12-98). Resolución de la Presidencia Ejecutiva del INSALUD por la que se dictan instrucciones para la constitución de los Servicios de Prevención en el ámbito del INSALUD

1999: Aprobación de la Cartera de Servicios de los Servicios de Medicina Preventiva y Salud Pública hospitalarios (Dirección General de Planificación)

En lo que se refiere al desarrollo de la medicina de empresa en los hospitales, en nuestro país se inicio en la década de los setenta con la creación de los Servicios de Medicina Preventiva. Dichos Servicios tienen como objetivos la protección u promoción de la salud de todos los trabajadores del hospital y entre sus funciones desarrollan las siguientes actividades: exámenes de salud previos a la entrada al trabajo y periódicos, control de medio ambiente, epidemiología y educación sanitaria de los trabajadores. Entre sus limitaciones nos encontramos que con frecuencia, por deficiencia de recursos, tanto materiales como humanos, y/o por desigualdades en la magnitud y en la exposición de riesgos las actividades preventivas se han dirigido en mayor frecuencia e intensidad al personal sanitario y parasanitario que al resto de personal como puede ser el personal administrativo o de oficios.

La Ley de Prevención de Riesgos Laborales y su desarrollo posterior ha puesto en marcha un enfoque integral del medio laboral, que en sí mismo es un ecosistema, con una implicación multidisciplinar, y evidentemente el área sanitaria no se excluye de este punto de vista. Asumiendo este enfoque, la identificación de las tareas que se deben desarrollar en salud laboral será útil para entender las estrategias y aplicaciones de la salud laboral como una acción preventiva y además poder establecer nuevas líneas de investigación y servicios en este campo. Las funciones principales de un Servicio de Prevención son la vigilancia y la prevención, las cuales no son independientes entre sí, sino que funcionan dentro de un sistema de retroalimentación mutua. No podemos entender el establecimiento de un sistema de vigilancia de factores de riesgo y consecuencias o efectos (accidentes de trabajo, enfermedades profesionales y enfermedades relacionadas con el trabajo) sin la planificación y ejecución de programas preventivos que incidan en las deficiencias consideradas prioritarias. Por otra parte, de nada sirve la ejecución de estos programas si no se sustentan en sistemas de vigilancia que permitan su evaluación posterior.

Para prevenir, el primer paso que hay que realizar es el de analizar los riesgos. Por definición se considera análisis de riesgo el conjunto de acciones que llevan a observar la probabilidad de que ocurra la exposición al mismo, y en consecuencia también los daños consecuentes, y así poder prever la posibilidad de que definitivamente ocurra. Este proceso conlleva por una parte identificar, a través de un método cualitativo, los riesgos que existen. En el ámbito hospitalario se concentran todo tipo de riesgos: biológicos, físicos, químicos y psicológicos. Por otra parte, el segundo paso será la cuantificación que asignará un valor objetivo a la peligrosidad de esos riegos, la cuál servirá para ordenar, comparar, y así poder priorizar las actividades en el plan de prevención. Existen diversos métodos de análisis de riesgos laborales pero los más usados son: método de Willian T. Fine; el método simplificado de análisis de riesgos; el método de árbol de análisis de fallos y errores, y el método de árbol de sucesos. Esta evaluación cuantificada, a su vez y siempre que sea posible, se realizará de forma estratificada según ocupación, estamento y área. La información obtenida de ambas partes, cuali y cuantitativa dará como resultado el mapa de riesgos de un hospital.

Tras el análisis de los datos se derivarán una o varias acciones preventivas, dirigidas tanto a un ámbito individual

• Equipos de Protección Individual (EPIs)

• Inmunizaciones activas y pasivas del trabajador

• Cambios del puesto de trabajo

• Consejo individualizado

• Formación e información

como desde el punto de vista de la totalidad de trabajadores:

• Cambios en la organización

• Diseño estructural

• Sustitución de productos

• Legislación

• Inspección

• Formación e información

• Promoción de la salud / educación sanitaria

Una parte muy importante de la prevención, en la práctica generalmente con escasa dedicación, es la evaluación de dichas acciones preventivas. Lo ideal es realizar esta evaluación de forma objetiva, a través de indicadores consensuados que puedan ser usados para comparación. Dichos indicadores pueden ser sobre absentismo, incidencia de accidentabilidad, incidencia de enfermedades profesionales. Para la obtención de la información es indispensable un sistema de vigilancia individual: historia laboral inicial y periódica, o un sistema de vigilancia agregado: registro de accidentes, registro de bajas laborales etc....

Como ya se ha comentado, una de las funciones principales de un Servicio de Prevención es la vigilancia de los efectos nocivos (accidentes de trabajo, enfermedades profesionales y enfermedades relacionadas con el trabajo) que las condiciones laborales pueden producir en los trabajadores. Debemos precisar que desde un punto de vista epidemiológico de multicausalidad de los efectos es difícil conocer el grado de contribución exacta que los factores de riesgo laboral han tenido en la aparición de estos efectos nocivos. La relación causa-efecto puede ser muy clara en el caso de las enfermedades profesionales. En otros casos, como en las enfermedades relacionadas con el trabajo, es muy complejo desarrollar el árbol causal que ha provocado su aparición, aunque el factor laboral siempre ocupa un lugar destacado.

De una forma global, estos efectos se van a traducir fundamentalmente en episodios de incapacidad temporal. No obstante, esta incapacidad temporal también puede ser consecuencia de accidentes o enfermedades comunes no relacionados con la actividad laboral. Teniendo en cuenta estas premisas, en este apartado vamos a presentar los datos correspondientes a incapacidad temporal en centros propios del INSALUD durante el año 1998. Su análisis resulta complejo porque además de las circunstancias mencionadas anteriormente, se trata de datos agregados que impiden un análisis estratificado por variables que pueden tener una clara influencia como el sexo o la edad. Por ello, se presentan con un objetivo únicamente informativo.

De forma global, durante este período se tramitaron 69.755 bajas y 67.684 altas en 1.683.978 asegurados activos (acumulado anual). Los días de situación en baja de estas altas fueron 1.864.719, encontrándose 5.598 asegurados en baja al final de cada mes.

A continuación presentaremos los indicadores más destacados con su rango según determinadas variables (estamento, provincia y mes) y su evolución respecto al año 1997:

Cálculo: Bajas tramitadas/Asegurados activos

Resultado global: 4,14%

Rango por estamento: Pinches/otro personal de hostelería (7%) - MIR (0,71 %)

Rango por provincias: Zaragoza (5,3%) - Zamora (2,2%)

Rango por meses: Febrero (6,72%) - Agosto (2,5%)

Evolución global 1997-1998: +6,36%

Rango evolución por provincias: Toledo (+26%) - Cáceres (-16,3%)

Cálculo: Asegurados baja fin mes/Asegurados activos

Resultado global: 3,78%

Rango por estamento: Pinches/otro personal de hostelería (7,7%) - MIR (0,47%)

Rango por provincias: Murcia (5%) - Segovia (2,3%)

Rango por meses: Febrero (4,37%) - Agosto (3%)

Evolución global 1997-1998: +3%

Rango evolución por provincias: Palencia (+33,1 %) - Melilla (-18,7%)

Cálculo: Días en baja de las altas/Altas tramitadas

Resultado global: 27,55 días

Rango por estamento: Personal de oficio (36,6 días) - Auxiliares administrativos (23,2 días)

Rango por provincias: León (44,1 días) - Avila (23,3 días)

Rango por meses.- Agosto (35,6 días) - Febrero (18,1 días)

Evolución global 1997-1998: -3%

Rango evolución por provincias: Avila (+73%) - Toledo (-27,8%)

Cálculo: Días en baja de las altas/Asegurados activos

Resultado global: 1, 11 días (porcada mes)

Rango por estamento: Auxiliares de enfermería (1,66 días) - MIR (0,2 días)

Rango por provincias: Ceuta (1,5 días) ~ Segovia (0,65 días)

Rango por meses: Marzo (1,3 días) - Agosto (0,92 días)

Evolución global 1997-1998: +1,8%

Rango evolución por provincias: Avila (+69,7%) - Palencia (-21,8%)

La prevención de riesgos tiene un efecto beneficioso desde el punto de vista económico. La implantación de cualquier medida preventiva no debe ser vista únicamente como un gasto o coste, sino que debe valorarse el ahorro que supone desde muchos puntos de vista, como las jornadas de incapacidad temporal evitadas o el coste de la atención socio-sanitaria.

Los Servicios de Medicina Preventiva tienen amplia experiencia en el tema de las inoculaciones accidentales (uno de los más frecuentes entre el personal sanitario) y su valoración económica. Definimos la inoculación accidental como la exposición percutánea o mucocutánea a sangre y fluidos corporales potencialmente contaminados. Este riesgo de transmisión hemática está centrado en tres enfermedades de etiología vírica: hepatitis B, hepatitis C y SIDA.

Bajo una perspectiva de evaluación económica utilizando la metodología del coste-beneficio, al calcular el beneficio de programas de vacunación de hepatitis B en personal sanitario, se incluye el ahorro (costes evitados o beneficios directos) que supone la no realización de un seguimiento posterior ni la aplicación de inmunización pasiva (inmunoglobulina) al personal vacunado que sufre una inoculación accidental. Una segunda perspectiva, los estudios de coste-efectividad en la evaluación de sistemas de administración de medicación endovenosa más seguros, está íntimamente ligada al estudio del coste de las inoculaciones accidentales. Este coste se relaciona con el ahorro que ha supuesto la puesta en marcha de estos nuevos dispositivos preventivos.

Podemos realizar un cálculo simple del impacto económico global que suponen las inoculaciones en el ámbito del INSALUD. Nuestro grupo de trabajo ha calculado que el coste medio de cada inoculación accidental a partir de datos económicos de 1998 asciende a 55.614 pesetas. Por otra parte, el número de trabajadores del INSALUD es de 140.331 y la tasa de inoculaciones accidentales (Grupo GERABTAS, año 1996) es de 54 por cada 1000 trabajadores expuestos. De esta forma, tendríamos un coste global de 421.435.885 pesetas.

Como ha quedado descrito anteriormente, la Ley de Prevención de Riesgos Laborales y su desarrollo posterior declara un enfoque integral del medio laboral, con una implicación multidisciplinar y en la que el área sanitaria se incluye en este ecosistema. Dicha implicación disciplinar no solo se establece con diversos niveles, sino que también se diferencia en las áreas de acreditación específicas. Así se observa que a nivel superior la figura central es el Médico Especialista en Medicina del Trabajo, al cual se le añaden técnicos diversos acreditados en Seguridad en el trabajo, Higiene industrial y Ergonomía y Psicología aplicada. Todo ello, bajo la consideración específica de que los Servicios de Prevención de Riesgos Laborales en Sanidad serán independientes, autónomos y con dependencia directa del Director Gerente del Centro.

Igualmente, ha quedado patente que en el Sistema Nacional de Salud han sido los Servicios de Medicina Preventiva los que han cubierto la ausencia de los Servicios Médicos de Empresa desde los años 70.

Para ello, se constituye con fecha 18-XII-1998 el Pacto sobre la Constitución de los Servicios de Prevención en el ámbito del INSALUD, todo ello en el marco de la Mesa Sectorial de Sanidad y que se continua con la Resolución de 28 de Abril de 1999 de la Presidencia Ejecutiva por la que se dictan instrucciones para la constitución de los Servicios de Prevención en el ámbito del INSALUD.

Resulta evidente que dichos pactos e instrucciones pretenden aprovechar los recursos existentes, actividades, programas y objetivos generados a lo largo de 30 años por los Servicios de Medicina Preventiva que están vigentes desde la Circular 311980 que las regula, así como la Cartera de Servicios aprobada por la Dirección General de Planificación en Febrero/1999 cuyos objetivos son mayoritaria mente comunes con los objetivos que plantean las instrucciones de los Servicios de Prevención de Riesgos Laborales. De paso constituye un reto para los Médicos Especialistas en Medicina Preventiva, en su integración en dichos servicios.

Sin embargo, el pacto plantea en el momento actual una problemática que podemos clasificar en tres grupos, de acuerdo con la tabla 2

TABLA 2: Problemática del pacto

 Con respecto al capítulo A.- Constitución de los Servicios de Prevención. Se destaca que se Integrarán en los Servicios de Medicina Preventiva, temporalmente durante 4 años, al cabo de los cuales se independizaran y colaboraran posteriormente. Resulta poco claro como se distribuirán el desarrollo de los objetivos y actividades, cuando son independientes y la cartera de servicios siendo común en un porcentaje de un 50-70% del total. A la vez se citan el aprovechamiento de recursos comunes en espacios y materiales disponentes y ello nos supera en su comprensión cuanto existen mas de un 50% de Unidades/Servicios de Medicina Preventiva donde solo existe un Facultativo Médico de Medicina Preventiva.

En lo que concierne al capitulo B. Las dificultades rozan un planteamiento jurídico de ilegalidad al ofrecerse al Facultativo Especialista de M. Preventiva que se integre en otro Servicio temporalmente inicialmente durante 6 meses y posteriormente hasta 4 años para que se acredite en alguna de las áreas de la Ley ¿En cual? Solo queda la posesión del título o capacitación de Especialista en Medicina del Trabajo, y esto sería utópico según el R.D. 1497/1999 de 24 Septiembre por el que se regula un procedimiento excepcional al acceso del titulo de Médico Especialista. De otra parte ejercer una especialidad (M. del Trabajo) por parte de los Especialista de M. Preventiva sin titulo en la primera, creemos constituye un delito penal.

Otros aspectos de interés en este capítulo, son los Médicos Especialista en M. Preventiva acreditados por la docencia de la Especialidad ¿la pierden al integrarse en otro Servicio? Y los que están pendientes (casi un 35%) de la OPE (Oferta especial) en su plaza de interinos ¿que será de ellos si se integran en otro Servicio?.

También destacamos en esta capitulo que ninguna instrucción determina como será la jerarquización de los Servicios de Prevención. Si que se determina el respeto al sueldo (menos guardias) y la jerarquía cuando se pasan los médicos. Pero ¿y la jerarquía en el nuevo Servicio?.

Todo ello enmarcado en un temor justificado en la posible amortización de las plantillas de los Servicios de Medicina Preventiva, así como de sus actividades. Además de estar todo ello enmarcado en una política sanitaria que marca prioridades en las transferencias sanitarias a las CC.AA de manera rápida ¿Qué opinarán los Departamentos de trabajo de las CC.AA. respectivos de todas estas preguntas sin respuesta?

Por último en el capítulo C. Tratando del desarrollo de objetivos, creemos que el matiz global del aprovechamiento de recursos, plausible por un lado, limita extraordinariamente los recursos humanos y materiales de los futuros Servicios de Prevención, cuando valoramos que la definición de Area Sanitaria, las demandas sindicales de establecer posibles turnos de trabajo que garanticen la asistencia, formación e información del trabajador, así como la ubicuidad de discursos en Hospitales, Centros Médicos de Especialidades y Centros de Salud, hacen que todo el desarrollo presente dificultades máximas para su cumplimiento.

Todo estos matices generales centrados casi específicamente en la persona del Médico Especialista de Medicina Preventiva, no dejan de considerar otros aspectos del pacto e instrucciones que serían interesantes de expresar (Ej. categoría diferente de los técnicos acreditados, etc... ) No obstante y globalmente quedarían expresadas en lo comentado anteriormente.

Difíciles son retrotraer las especificaciones legisladas en Reales Decretos, Ordenes, Pactos e Instrucciones que reglamentan sistemas laborales, penales, sociales u otros. Y ello aplicado al tema que nos ocupa, serían materia de una reflexión que es evidente: la integración de recursos humanos que se ofrece es un hecho voluntario y ligado a una decisión individual, que conlleva un reto personal así como la asunción de una serie de responsabilidades que es preciso comentar. Este ha sido el objetivo de esta ponencia, y aún así nos gustaría plantear en este capítulo.- Una reflexión y una solución.

La reflexión sería que basados en la situación existente en Noviembre de 1995 ¿no hubiese sido más lógico el incremento de las acciones y los recursos de los sistemas pre-existentes (Servicios de Medicina Preventiva) con todos los derechos de la Especialidad de Medicina del Trabajo?

La solución que se podría apuntar sería la creación de los Institutos o Areas clínico-laborales con los Servicios de Medicina Preventiva, Prevención de Riesgos Laborales y Unidades de Control Asistencial, con las disposiciones y requisitos que se articulen.

Ley 31/1995 de 8 de Noviembre de 1995 de Prevención de Riesgos Laborales (B.O.E. 269 de 10-XI-1995)

R.D. 39/1997 de 17 de Enero, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevención de Riesgos Laborales (B.O.E. 31 de Enero 1997)

R.D. 1488/1998 de 10 Julio 1998 adaptación de la legislación de prevención de riesgos laborales a la Administración General del Estado (BOE 17 Julio 1998)

Pacto sobre la Constitución de los Servicios de Prevención en el ámbito del INSALUD de 18 Noviembre 1998

Resolución de 28 de Abril 1999 de Presidencia Ejecutiva por el que se dictan instrucciones para la Constitución de los Servicios de Prevención en el ámbito del INSALUD.

R.D. 1497/1999 de 24 Septiembre por el que se regula un procedimiento excepcional de acceso al titulo de Médico Especialista (BOE 230 de 25 Septiembre 1999)

J.C. Atance Martinez. Análisis de riesgos en centros sanitarios: aspectos metodológicos. Medicina y Seguridad del trabajo, 1997, 174;51-62

Salud Laboral, conceptos y técnicas para la prevención de riesgos laborales. F.G. Benavides, Carlos Ruiz Frutos, Ana M. Garcia Garcia. Barcelona: Masso S.A. 1997.

Accidentes biológicos en profesionales sanitarios. Comisión Central de Salud Laboral y grupo GERABTAS. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; INSALUD, 1997.

V.M. Solano Bernad, S. Rubio Cebrian, M.J. Hernandez Navarrete, A. Persal Casado, M.J. Sierra Moros, S. Castan Cameo, J.L. Arribas Llorente. Costes de las inoculaciones accidentales en personal sanitario de un hospital. Gaceta Sanitaria, 12:29-38.

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