EL CONSENTIMIENTO INFORMADO 25 años después.
Desde la perspectiva de los profesionales
sanitarios.
Dña. Agata Libano Alonso
Antes de comenzar nuestra exposición, hemos de agradecer la
oportunidad que se nos ha brindado para presentar nuestra ponencia y poder participar en
el Congreso, sin poder ocultar el temor de no llegar a estar a la altura del resto de las
ponencias.
Hace unas semanas asistimos a una Conferencia en Vitoria organizada por
el Departamento de Salud del Gobierno Vasco, para los profesionales de la Medicina y donde
éstos exponían sus preocupaciones acerca de esta materia.
A raíz de ello, y en virtud de que pudimos participar como asistentes,
tuvimos la oportunidad de recoger las dudas de los profesionales sanitarios, en esta
materia.
Asimismo, hemos podido observar cómo ha ido cambiando la relación
médico-paciente. Desde nuestro difunto abuelo, médico del pueblo, donde la relación
médico-paciente era paternalista-beneficiente hasta nuestro padre, médico en un
ambulatorio, pasando a una relación basada en criterios de evidencia científica, de
justicia distributivo, de respeto por la autonomía del paciente y de beneficencia no
paternalista, donde los condicionantes actuales de nuestros sistemas sanitarios
contribuyen a desvirtuar la relación interpersonal entre profesionales sanitarios y
pacientes debido a diversos factores como la continua proliferación y sofisticación de
los medios tecnológicos, la ausencia de tiempo derivada de un aumento creciente de la
demanda y la multiplicidad de actores que se relacionan con el paciente contribuyendo a
despersonalizar la relación.
Las relaciones clínicas actuales tienen características que las hacen
muy diferentes a las que se daban no hace tantos años. Ha variado el contexto: asistencia
generalizada, profesionales médicos, de enfermería y otros contratados por las
instituciones, gestores que administran el sistema, normativa asistencias y las reglas del
juego derechos de los pacientes, etc.
Vamos a pasar a dar una definición del Consentimiento recogida por el
Servicio Vasco de Salud (en nuestro idioma lo mas correcto sería llamarlo proceso de
información y decisión o Consentimiento).
Consentir es una decisión que le compete al paciente en
estrecha relación y complicidad con el profesional que es quien debe facilitar toda la
información requerida para que este derecho, a la vez que deber del usuario, se ejerza de
forma libre y fundamentada. únicamente de esta manera se podrá conseguir la
colaboración y el compromiso del paciente de cara a la resolución o prevención de sus
problemas de salud.
La primera expresión madura se da hace 25 años cuando
se formula el primer código de los derechos de los pacientes y usuarios de salud en el
año 1973. Así lo mismo que surgen los derechos de los consumidores y usuarios surge los
derechos de los usuarios de la salud en 1973, hasta que se convierte en Derecho Positivo
en 1986 con el Código de Sanidad, específicamente en el artículo 10.
Sobre los aspectos jurídicos indicaremos que el marco de
referencia legislativo es la Ley General de Sanidad de 1986 (art.10, principalmente). En
la legislación vasca, el Decreto 175/89 o carta de Derechos y obligaciones de los
pacientes y usuarios de Osakidetza (Servicio Vasco de Salud), recoge y amplía los
preceptos de información y decisión. Además, existe abundante legislación para
circunstancias particulares: transplantes, esterilización y donación de sangre, entre
otras.
El desarrollo histórico de este derecho hay que situarlo en el
contexto del movimiento de reivindicación de los derechos civiles a partir de la 2ª
Guerra Mundial. También, está relacionado con el desarrollo de la investigación
Bio-médica y con algunos grandes desastres ocurridos en su nombre (Nuremberg: juicio y
código), y con la crisis del modelo paternalista clásico de la relación médico-enfermo
frente al auge de autonomía del paciente.
Indice
BALANCE CRÍTlCO DE LO QUE ES EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
(25 AÑOS DESPUÉS):
Siguiendo las Tesis del Profesor Diego Gracia, distinguiremos tres
etapas a desarrollar:
A.TESIS NOSTALGICA, Es frecuente la actitud nostálgico en los
profesionales sanitarios de aquellos tiempos pasados, ya que la dureza de las relaciones
sanitarias ha llevado a recordar la época anterior, como una época que se añora.
B.TESIS PRESENTE DE CONFRONTACIÓN "bélica o
reivindicativa": El Consentimiento Informado ha roto las anteriores reglas de juego
iniciando una fase de confrontación, de reivindicación, de enfrentamiento.
C.TESIS FUTURA: Cooperativa o responsable hacia un estado de
paz. No hay retorno posible a las situaciones iniciales y debemos buscar una nueva
situación que se debe crear.
A.- ACTITUD NOSTÁLGICA:
Es la más frecuente entre médicos y profesionales sanitarios. Desde
el comienzo de la medicina a todo lo largo de la historia se ha defendido un tipo de
estructura de la relación clínica. Este tipo se ha llamado Vertical, es decir una
estructura de sumisión, de mandato y obediencia.
El médico, era incuestionable, ocupaba una privilegiada posición
social con importante participación en los medios de poder, donde su figura era respetada
con inmunidad frente a los ataques sociales.
Pero si nos fijamos, todas las relaciones humanas son verticales, y han
ido poco a poco evolucionando.
En los últimos tiempos se ha polarizado la tendencia social hacia un
rechazo, y casi sistemático, "ataque" a la clase médica.
Pero, ¿es malo que haya conflictos? El conflicto no es signo de mala
calidad moral de las relaciones humanas, más bien habría que decir lo contrario.
La población tiene mayor información en cuanto a medicina preventiva,
derechos del consumidor, riesgos por enfermedad, protección jurídica de la persona, etc.
La sociedad ha aprendido a valorar la salud y la enfermedad, el riesgo
y la muerte, y consiguientemente exige mayor responsabilidad a los profesionales que deben
cuidar de ella.
La actitud nostálgico está propiciada por la realidad.
B.- ACTITUD BÉLICA O REIVINDICATIVA:
Destacamos dos subfases:
1º.- Entre los años 50 y principios de los 70. Los pacientes
comienzan a considerar que la actitud paternalista es una "agresión" de la cual
tiene que defenderse. Los pacientes intentan defenderse mediante la coraza jurídica y lo
consiguen en el año 1973.
2º.- En la que utilizan los derechos para "atacar". Es la
denominada "fase bélica" en la que la iniciativa la tienen los usuarios de la
medicina. Se genera la Medicina Defensiva.
El paciente conocedor de sus derechos, los reclama. Se trata de una
relación en la que se ha pasado de la sumisión a la autonomía.
En toda relación humana podemos observar cómo se da este cambio. Así
en la relación padre e hijo, donde este último termina por rebelarse exigiendo su propia
autonomía, e incluso en una relación de pareja.
El paternalismo ha durado 25 años.
Pero hay que analizar este panorama de una manera optimista, estamos
pasando por una fase intermedia purgándonos. De esta situación hay que salir, y la
actitud es la cooperación.
C.- ACTITUD COOPERATIVA O RESPONSABLE HACIA UN ESTADO DE PAZ:
Hay que cambiar las reglas de juego y esto es mediante:
1º- Participación, médico-paciente.
2º- Deliberación en las decisiones de los pacientes.
Tiene que haber un proceso deliberativo, colaborativo. Una actitud
moral basada en el respeto y en la colaboración.
Indice
CONCLUSlON
Desde el Servicio Jurídico de Osakidetza se concluye que:
"La obtención del consentimiento informado del paciente no es
sólo una obligación legal, que impone el artículo 10 de la LGS, sino un acto clínico
más, bien se considere incluido en la Lex artis, bien se conciba como deber integrado en
la obligación general de medios, como parece ser el pensamiento del Tribunal Supremo.
Aunque los Tribunales han utilizado para las pruebas del
consentimiento, no sólo el C I sino el conjunto de las pruebas practicadas, corresponde
siempre al médico probar la existencia del mismo.
La prueba de un consentimiento informado válido, contribuye, sin lugar
a dudas, a la obtención de una sentencia absolutorio, siendo el documento de mayor
garantía de solvencia probatoria. "
Dos buenos trabajos publicados en el JAAM vienen a confirmar que buena
parte de las demandas que los enfermos interponen a sus médicos obedecen más a una falta
de comunicación y atención por parte del facultativo que a errores médicos propiamente
dichos. Parte de las demandas se podrían haber evitado si la relación entre el enfermo y
su médico hubiera transcurrido por otros derroteros. Luego, además de saberse a dedillo
los tratados de patología médica y de haber pasado miles de horas trabajando en un
hospital de reconocido prestigio, PARA SER UN BUEN MÉDICO - y sobre todo para tratar de
no ir nunca a los tribunales acusado de un error profesional - HAY QUE APRENDER TAMBIÉN A
COMUNICARSE CON EL PACIENTE Y SU FAMILIA.
Finalmente, resaltamos los aspectos significativos a los que llegamos,
tanto ponentes como participantes, en la Conferencia organizada por el Departamento de
Salud del Gobierno Vasco:
1.-El consentimiento informado fue recibido por los profesionales
sanitarios como una imposición legal. "Se trabaja bajo la espada de Darnocles".
2.- Imposición Administrativa: Los médicos, inadecuadamente formados
e informados, no se sintieron partícipes en la iniciativa.
3.- La bioética es una asignatura pendiente, y además es necesario un
curso de técnicas de comunicación así como, los profesionales sanitarios necesitan
saber qué información deben de dar al paciente.
4.- Los facultativos buscan el formulario del Consentimiento Informado
desgraciadamente como Defensa Jurídica.
5.- Se deben introducir en los hospitales, así como en los centros de
Atención primaria, Comités de Éticas.
6.- La relación no es sólo entre dos, médico-paciente, sino entre
médico, enfermo, economía e instituciones sanitarias.
