LA INTERPRETACION MEDICA DEL DOLOR Y EL CONCEPTO DE PERSONA

 

D. Guillermo Díaz Pintos
(Colegio Universitario Cardenal Gil de Albornoz, Departamento de Ciencia Jurídica)

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Estamos acostumbrados a concebir el dolor, como una experiencia física o psíquica aflictiva que sobreviene ocasionalmente en nuestras vidas, originada por una causa particular, que podemos erradicar si adecuadamente damos con ella. En este sentido el dolor nene para nosotros un origen temporal, a pesar de que la ciencia histórica, a medida que ensancha el horizonte del pasado humano, no haya llegado todavía a descubrir un periodo feliz caracterizado por la ausencia de la enfermedad y el sufrimiento humano, al que solemos denominar El Paraíso. Esta idea del surgimiento de contingente del dolor reclama la pretensión de hacerlo cesar, arrancar su causa y desterrarle de maestras vidas. La Medicina es en este sentido, por antonomasia, la ocupación humana dirigida a curar la enfermedad, remediar el dolor.

Modernamente la medicina se ha racionalizado y especializado en virtud de su conexión con las ciencias experimentales, y ha aumentado vertiginosamente sus posibilidades prácticas de intervención en la causa de algunos dolores. Este proceso abarca no sólo la medicina individual -corporal y psíquica-, sino también la pública, que se instaura como una de las soluciones ineludibles de los problemas sociales (1). En esta línea, la investigación sobre el dolor humano se limita a conocer sus causas orgánicas, físicas o psíquicas, o de tipo social, y el común denominador de la Medicina es, consecuentemente, la idea de la curación, en cuanto que las causas temporalmente sobrevenidas del dolor, con los instrumentos técnicos y científicos adecuados, se pueden erradicar.

La Medicina se constituye y justifica por lo tanto, como arte y método de abolir la enfermedad y conjurar el dolor. Pero nótese que el dolor desde la categoría de la curación no es un ángulo de consideración teórico sino eminentemente práctico. El armazón teórico de la Medicina -las ciencias de la vida- es un puro medio instrumental dirigido a dicha finalidad. La curación no es, en este sentido, una perspectiva formal de estudio y consideración del dolor, como puede ser la vida para la Biología. La Medicina pura es únicamente una actitud humana ante el dolor: aquella que se dirige estrictamente a erradicarlo y hacerlo desaparecer, por cuanto que lo contempla como aquello que ha de ser curado y no como objeto apto para hincar directamente sobre él sus afanes teóricos.

Esta consideración deja todavía pendiente la cuestión de si la raíz contingente de los dolores concretos que la Medicina logra erradicar, agota la comprensión del dolor, ya que parece evidente que cualquier suma enfermedades o de dolores que por su virtud se puedan curar no constituye un pasaporte al Paraíso. Y ello es así en cuanto que entre las causas del dolor, además de los estímulos orgánicos, intervienen la memoria, la imaginación, o la inteligencia, capaces de extenderlo a un horizonte que excede el puramente físico o exterior que se produce en la periferia del cuerpo y se trasmite luego al cerebro. Por ello, la experiencia del dolor incluye el pasado y el futuro, debido a la aprehensión interior de males o peligros que aumentan el dolor actualmente sentido por el cuerpo, o que directamente lo originan. El pensamiento existencialista ha considerado la angustia o la nausea sentimientos físicos que se manifiestan en el mismo plano constitutivo del sujeto, mientras que Hobbes lo cifra en el miedo (2).

Por ello, el dolor y la enfermedad, desde el análisis de sus causas, resulta una región humana aún por explorar, como ocurre en relación con la conciencia si, por ejemplo, afirmamos que somos autoconscientes porque el despertador nos ha despertado esta mañana, ya que si es cierto que la causa haberme despertado es la alarma del despertador, también lo es que para afirmar que lo he escuchado, necesariamente ya tenía que estar despierto y ser consciente cuando sonó. Parece, por lo tanto, que la raíz del sufrimiento no coincide estrictamente con la presencia del estímulo doloroso, sino que afecta de lleno al sujeto que lo padece. En consecuencia, la Medicina no se justifica exclusivamente desde la categoría de la curación sino que se fundamenta en la consideración del dolor y de la enfermedad como experiencia de alivio porque afecta a la persona que lo padece y a su integridad (3). Así se explica como actitud humana práctica, estrictamente dirigida a erradicarlo, según se ha dicho, a la que sirve el bagaje teórico obtenido y cultivado por otras disciplinas científicas.

Si cabe un conocimiento genérico de sus cansas orgánicas, o realizar una fenomenología válida del sufrimiento, el dolor en sí mismo es refractario a su consideración teórica, pues no aparece sino es ni casu: en el hombre o la mujer doliente que sufre anegado por su acometida atroz. Con independencia de la causa que lo pueda originar, la dimensión genuina del dolor se corresponde con la radicalidad propia del <yo>, en el que penetra a su antojo como la bruma en una casa con sus puertas y ventanas abiertas a la intemperie. Por ello es posible sostener que la conciencia del dolor se corresponde con la radicalidad del cogito cartesiano: el plano del <yo pienso> es el mismo en el que está el <yo sufro>, por encima del nivel del objeto pensado o de la causa del sufrimiento respectivamente. Nótese que al perder la conciencia el dolor se anula o que, si la conciencia no se pierde, el dolor sustituye al ejercicio del pensar en tanto me está doliendo. Esta correspondencia nos puede proporcionar alguna indicación sobre el concepto de persona y su identidad (4).

La dirección que adopta el pensamiento moderno en la indagación sobre el sujeto, persona, si mismo, yo, etc., puede calificarse de sustancialista, es decir, se busca encontrar un objeto de conocimiento capaz de proporcionar la respuesta a la pregunta sobre el quid al que aluden dichas designaciones, que sea plenamente captable por el pensamiento o la intuición. El pensamiento cartesiano está en el origen de esta dirección investigadora, sistematizado posteriormente en la filosofía crítica de Kant. Este autor no puede ser más explícito cuando dice que va a llevar a cabo un "giro copernicano": se trata de darle vuelta a la filosofía tradicional y establecer como programa de trabajo la constitución de un sistema cuyo punto de partida es el sujeto. El rendimiento de dicho programa revierte, como se ve en los casos mencionados, en un agnosticismo metafísico que cifra el fundamento de lo real en la pura facticidad del sum cartesiano o en la lógica trascendental kantiana.

Hay que dilucidar si la filosofía postcartesiana, en clave sustancialista, logra dar con la realidad del sujeto y pasar con ello el examen de la experiencia insoslayable del dolor humano. Su agigantamiento del tema de la conciencia parte del supuesto de que el pensamiento humano es pensable en identidad con el sujeto, y que éste obtiene su realidad en el pensamiento mismo como conciencia o autoconocimiento. Aparte de la obvia consideración de que este planteamiento encuentra dificultades para explicar las situaciones de intermitencia de la conciencia (5) y niega la condición de sujeto al niño, loco u oligofrénico, incapaz de reflexión autoconsciente y, consecuentemente, de realizar actos libres, si se considera que la realidad del sujeto estriba en que es pensante, y no hay ningún objeto de conocimiento que sea pensante, entonces dicho planteamiento ha de admitir que la realidad del sujeto trasciende de alguna saliera el pensamiento o cualquier intuición eidéctica que lo identifique, ya que ningún <yo> pensado piensa (6).

Wittgenstein afianza cabalmente los términos del problema que se está explorando. En el Cuaderno azul señala que citando digo <yo tengo dolor>, no apunto a la persona concreto, porque en cierto sentido no tengo idea de quién es. Saber quién es el que tirite dolor significa poder atribuir esa experiencia a alguien determinado por un criterio de identidad, (p. ej. <el hombre que está aquí sentado>), y ninguno de los criterios para identificar personas tiene por qué estar presente cuando digo <yo tengo dolor>. Esta expresión no nombra más a una persona que un quejido (7). Cabe pensar, a partir de esta constatación, que toda especulación filosófica en tomo a la experiencia de la subjetividad es fruto de un espejismo lingüístico, puesto que debido a una peculiar gramática de esa palabra, su uso asimétrico en primera persona no designa referente alguno.

Sin embargo, las dificultades de la opción sustancialista no clausuran una prospección interior en la subjetividad pues, como afirma Anscombe, el referente triplicado en el viso asimétrico de <yo> no es observacional, es decir, no hay en ella el desdoblamiento sujeto-objeto característico de todo conocimiento por observación (8). Y ello está en está en estricta correspondencia con que la experiencia <yo sufro> es refractaria a su consideración teórica, en tanto que, como ya se ha dicho, se produce in casu, en un quien y no en un qué, imposible de identificar in genere mediante criterios objetivos, como se intenta en la especulación para fijar el <yo> y establecer lo así determinado como sujeto humano íntegro.

El dolor muestra que la identidad personal no se descifra al completo en la conciencia de quien lo padece, como se postula en la corriente más acaudalada de la filosofía reciente sobre el sujeto, y con ello, aunque puedo declarar que <yo> no soy mi cuerpo (9), lo cierto es que soy lo que soy no sin él. Trazar la identidad del <yo> como algo que reside en mi cuerpo es desconocer que la subjetividad "es, y se vive, como cuerpo": la vivencia de mi mismo no puedo modularla con independencia de mi propia y original corporeidad, así no llamo mío a mi cuerpo como digo que la corbata es mía, sino en el mismo sentido en que me llamo mío a mí (10). Además es evidente que el hombre no está en mundo en sentido circunscriptivo como una piedra en un estanque, ni vive como los animales en un hábitat, con el que mantiene relaciones blunívocas, fuera del cual no tiene viabilidad, sino que habita en un mundo significativo o simbólico que él mismo organiza estableciendo vinculaciones referenciales entre las cosas que utiliza (11). En este sentido el mundo simbólico-cultural, como el propio cuerpo, es manifestación del sujeto que marca una línea trascendente respecto a él, pues en la medida que es autor de dicho mundo éste no lo incluye como un ente referencialmente vinculado más, sino que es alguien que se establece en dualidad con respecto a él (12). El pluralismo cultural excluye que el ser humano se reduzca tener una identidad unívoca como sería la derivada de una res cogitans o la del kantiano "yo pienso en general" (lch denke Überhaupt), es decir, la conciencia trascendental.

La salud y la enfermedad, en cuanto están vinculadas al sufrimiento, no admiten en rigor una determinación por los criterios objetivos que se establecen en un diagnóstico o se reflejan en una historia clínica, sino que están es relación inmediata con el <yo> y su manifestación: "En Medicina se ha definido la salud como el silencio de los órganos, que hace que la corporalidad se sienta más ligera y volátil, una realidad muy próxima, pero casi ingrávida. En oposición a la salud, la enfermedad proclama la presencia del cuerpo( ... ). El dolor viene a recordar al hombre lo limitado de su ser, proyectándole hacia sí mismo, mientras se hinca la atención en la carne dolorida" (13). Por su parte, Robert Spaeman indica que "allí donde no se acierta a integrar una determinada situación dentro de un contexto de sentido, allí comienza el sufrimiento" (14).

La identidad del sujeto cartesiano es inmune a los avatares del hombre de carne y hueso en cuanto postula una subjetividad ya dada de manera exhaustiva como res cogitans. Para Kant el <yo empírico> es un molesto apéndice del sujeto moral trascendental. La libertad como autonomía constituye la ratio essendi de una norma que vale absolutamente: el imperativo categórico, y cualquier quiebra o desviación de esa norma es un abdicar culpable de la identidad genuina del <yo autónomo> formulada en términos de "deber". Con ello cualquier riesgo de la existencia como el dolor o la enfermedad se incluyen en el orden de las preocupaciones triviales. La objetivación formal del <yo> de esta indagación sustancialista de la subjetividad desemboca en un espiritualismo antropológico que transplanta la idea de hombre fuera de su corporalidad de su ubicación simbólico-cultural, y recuerda el pensamiento de Sócrates para quien los que por ventura han encontrado la verdadera filosofía ya están muertos porque contemplan las ideas, o el platónico para quien este cuerpo es una tumba porque la verdadera vida es la liberación del cuerpo: el hombre realmente no muere porque es alma.

Frente a ello es indudable que morimos y que es el hombre entero el que sufre. El dolor no es objeto genérico de investigación y conocimiento porque afecta a la persona, cuya identidad no se objetiva al completo ni está dada de americano plenamente. Así se aprecia en que no mantenernos una relación despótica con nuestro cuerpo en la que este funcionaría como instrumento completamente dócil a la voluntad. La experiencia de libertad está sujeta al condicionamiento natural de las Instancias sensoriales de las que no puede prescindir desde una pretendida subjetividad "numérica": hay ocasiones en las que el cuerpo llega a hacérsenos patente como un todo (15), o privilegiando alguna de sus partes con una vehemencia incontenible en las que el <yo> se establece en identidad con él, como si se tratara de un trozo de materia consciente de serio. En otras, como en la experiencia dolorosa, la corporalidad se impone como una cárcel o amenaza frente a la que se pierde el dominio de sí y el <yo> puede capitular. Por otra parte, los límites de la objetivación que cada uno nene de su cuerpo no se dan con precisión, pues es mío sólo en cuanto lo vivo como tal, y ello no ocurre nunca de manera exhaustiva. Esta consideración no deprime el valor de los resultados de una ciencia psicosomática que lo investigue desde fuera.

Creo que la subjetividad no existe como autonomía desvinculada del contexto empírico y cultural, sino como intimidad que se constituye y despliega en estricta correspondencia con los actos externos que pone libremente y que con original novedad la manifiestan. La conciencia de sí no se consuma en un acto de reflexión-terminado y completo capaz de revelar la identidad subjetiva. En la acción intencional la autoconciencia <yo>, que concentra en sí el poder de configuración de la misma como vehículo y expresión de lo que se quiere, se dirige hacia sí. El sujeto no elige estrictamente sólo entre opciones o preferencias, como sugiere una interpretación "consecuencial" de la acción realizada respecto la deliberación antecedente, sino que está presente en la misma por un acto reflexivo respecto de sí mismo en el cual se acepta a sí mismo en el modo de querer (16). El sujeto mismo se define en los términos de su intención, además de establecer una relación con lo que elige. En este sentido la decisión es un acto constitutivo de la identidad subjetiva (17). En otro caso, la conciencia de sí mismo, o estaría presente de manera pasiva, o se aboliría en el curso de la acción, y consecuentemente el dominio o poder de configuración que el sujeto mantiene sobre ella. Por otra parte, si el objeto del querer intencional coincidiera estrictamente con el mismo acto de quererlo, sin ninguna "ascética" o "práctica de sí" en que se apoye, la decisión sería una pura veleidad del espíritu pues ya no se necesitaría otra actividad dirigida a su logro: mi deseo estaría satisfecho con sólo manifestarse y la consecución de su objeto estaría asegurado (1 8).

El dolor en su hondo sentido es una quiebra de la persona en cuanto afecta al despliegue activo de su intimidad. Cuando es vulnerado y debilitado, el ser humano no logra descifrar su identidad en su despliegue debido a la quiebra de la actividad. El sujeto se encuentra en su cuerpo como en una cárcel o vive en un mundo cultural mostrenco y sin sentido que no puede integrar modulando en él su propia y original personalidad. En este sentido, el dolor es una situación personal y no una sensación particular de origen contingente. El esclarecimiento filosófico del sentimiento de angustia existencial es elocuente al respecto en cuanto se corresponde con el hecho de sentirse circunscrito ceñido y bloqueado por los límites de la identidad que con mis actos pongo como mía. Con ello se abre una línea trascendente en la cual la identidad dada en un tramo temporal cualquiera de la existencia humana remite a una instancia metafísica bien distinta del espiritualismo antropológico al que he aludido, desde la que se advierte como finita e incapaz de autoesclarecerse y descifrarse sin residuo en un conocimiento y aceptación plena del propio ser en su despliegue. ¿Qué nos impide pensar que la desesperación determinante de la abolición del <yo> en el suicida tenga una raíz idéntica al ansia de positiva plenitud de la propia existencia? Parece en este caso que la imposibilidad de alcanzar la vocación de plenitud en nuestro existir contingente, marcado por el dolor el sufrimiento y la muerte, hace posible querer abolir para sí mismo toda posibilidad en general.

Desde la categoría médica de la curación se rebaja la condición auténtica de la mujer o el hombre dolente como ser necesitado que demanda ayuda: el alivio y liberación de su persona, obturada en la compresión radical de su existir. La investigación del dolor revela a la "persona" como principio antropológico trascendente que remite a la verdad y el bien absolutos, a los que el ser humano accede, mediando en su dinámica realizadora, amenazada y contingente la posición libre y original de los actos propios de la naturaleza en la que existe y de la que ha sido dotado. Así se justifica el atributo de su dignidad y se fundamenta la honda actitud médica en la que la relación con en paciente se constituye en una relación personal, en un diálogo terapéutico que los criterios exclusivamente técnicos, jurídicos o mercarmles no son capaces de orientar. Como señala Laín Entralgo, el fundamento de la relación médico-enfermo y cuidador-doliente es la necesidad del que sufre, que un hombre preste ayuda al menester de otro para devolverle a su ser (19). En mi opinión, en este contexto el lenguaje reivindicativo de los derechos debe entrar con cautela y renunciar a regularlo en toda su extensión. Convertir esta relación humana en "supuesto de hecho" que típica e imputa "consecuencias jurídicas", imponiendo su propia racionalidad basada en principios como la autonomía, la igualdad, la seguridad o la responsabilidad, a la tradicional inspirada actitudes como la benevolencia y la confianza, no es más que un movimiento de traslación que sustituye los viejos problemas del paternalismo por otros nuevos. La peculiar batalla jurídica establecida en torno a la figura del "consentimiento informado", que ha llegado a distorsionar la práctica misma de la medicina clínica, es una buena prueba de ello.

Indice

NOTAS

1. La categoría de la enfermedad nene también valor sociológico: el progreso se interpreta como la curación de una grave enfermedad que se resuelve en la idea ilustrada de emancipación de una "minoría de edad culpable" según Kant. La importancia sociológica del médico y la importancia interpretativa de la Medicina han crecido a lo largo de la historia y es posible hablar ya de enfermedad social y entender la política como terapéutica. Kierkegaard en La enfermedad mortal (Guadarrama, Madrid, 1969) realiza una aguda hermenéunca del hombre como enfermo.

2. Vid.: HEIDEGGER, M.: Sein und Zeit, Gesammtausgabe, Klostermann, Frankfurt, 1976, Band 2 (ed. española Ser y Tiempo, FCE, México, 1989, trad. J. Gaos, pp. 158-160); HOBBES, T.: Leviathan, Penguin, Londres, 1985 (ed. española de C. Mellizo, Alianza, Madrid, 1983).

3. Laín Entralgo define la enfermedad como "un modo doloroso y anómalo de la vida de la persona, reactivo ante una alteración del cuerpo determinada Psico-orgánicamente". Cfr.: Antropología médica, Salvat, Barcelona, 1984, p.159.

4. Charles Taylor lo califica "el más grande de los problemas intelectuales de la cultura humana". Cfr.: Sources of the Self. The Making of the modern Identity, Harvard University Press, Cambridge, Massachusetts, 1989 (ed. española de Ana Lizón, Paidos, Buenos Aires, 1996, p. 128).

5. Vid.: PARFIT, D.: "Personal ldentity", en The Phillosophy of Mind, J. Glover (ed.), Oxford, Oxford University Press, 1976, Pp. 142-163.

6. Vid.: RICOEUR, P.: Soi-mêmê comme au autre, Editions du Seuil, Paris, 1990 (trad. española de Agustín Neira Calvo, Siglo XXI, Madrid, 1996, p.XV-XXII).

7. Cfr.: WITTGENSTEIN, L.: Phliosophical lnvestigations, G.E.M. Anscombe y R. Rhees (eds.), Basil Blackwell, Oxford, 1967, p.404. García Suárez señala que en <yo tengo dolor> estarnos inmunizados contra todo posible error por identificación equivocada, precisamente porque tal expresión no involucro el reconocimiento de una persona determinada. De ahí que sea tan imposible que yo confunda a otra persona conmigo mismo al decir <yo tengo dolor de muelas>, como que <me quejé por equivocación> (Cfr.: GARCIA SUAREZ, A.: La lógica de la experiencia. Wittgestein equivocación y el problema del lenguaje privado, Tecnos, Madrid, 1976, pp. 120-121).

8. Vid.: ANSCOMBE, G.E.M.: Intention, Basil Blackwell, Oxford, 1975 (trad. Española de Jesús Mosterín. Paídos, Barcelona, 1991, p.64).

9. Gilbert Ryle, en las primeras páginas de su libro The Concept of Mind, denomina a esta doctrina "el docma del fantasma en la máquina", que está en la base del paralelismo psicofísico y toma como punto de parada el pensamiento reflejo, la conciencia, o el cogito cartesiano (Vid.: RYLE, G.: The Concept of Mind, Nueva York, Barnes & Noble Everyday Handbooks, 1949, pp. 15-16).

10. Vid.: MILLAN PUELLES, A.: La estructura de la subjetividad, Rialp, Madrid, p.386.

11. Cfr.: BERGER, P.L.; LUCKMARM, T.: The Social-Construction of Reality, Penguin Books Ltd, Harmondsworth, Middlesex, 1967 (ed. española: Amorrortu-Murgía, Madrid, 1986).

12. Vid.: HEIDEGGER, M.: Sein und Zelt, cit., & 82,84.

13. Cfr.: POLAFNO, A.: "Más allá del sufrimiento", en Atlántida, 15, 1993, p.304.

14. Cfr.: SPAEMAN, R.: "El sentido del sufrimiento", en Atlántida, 15, 1993, p.323.

15. Es significativo al respecto el análisis del Holismo psicológico de lo que en esta corriente se denomina peak experience.

16. La intención volitiva surge separada de su objeto ya que lo querido no se constituye por el acto mismo de quererlo, sino que incluye al que quiere y así lo expresa. Por ello se puede afirmar que "observo mi acción" a la vez que me reconozco en ella "sin observación": "La observación sólo me da un conocimiento de mi brazo moviéndose, no de mi acción pues resulta extraño decir que estoy observando mi propia acción. Por otro lado, defender un conocimiento no observacional de mi acción también es extraño, puesto que el moverse de mi brazo requiere un conocimiento observacional de que se mueve. Por lo tanto el conocimiento de mi acción lo es ni uno ni otro solamente" (Cfr.: ODEGARD, D.: "Volition and Action", en American Philosophical Quarterly, Vol.25. nº 2 (1988), p. 146).

17. "Cierto que toda acción litoral implica una relación con la realidad en donde se lleva a cabo y una relación con el código el que se refiere, pero también implica una determinada relación consigo mismo, ésta lo es simplemente "conciencia de sí", sino construcción de sí como sujeto moral (Cfr.: FOUCAULT, M.: Historia de la sexualidad (el uso de los placeres), trad. de Martí Soler, Siglo XXI, Madrid, 1986, p.29).

18. Hanna Arendt señala que "las actividades del espíritu son de naturaleza reflexiva, (...) ninguna mas que las actividades del yo volente, (...) la voluntad se dirige siempre a sí misma" (Cfr.: The Life of Mind, Harcourt Brave Jovanovich, Inc., Nueva York, 1977 (trad. española de Ricardo Montoro y Fernando Vallespín, Centro de Estudios Constitucionales, Madrid, 1984, pp.312, 326).

19. Vid.: LAIN ENTRALGO, P.: La relación médico-enfermero, Revista de Occidente, Madrid, 1964, p.22.