La experiencia del INSALUD. Modelos de organización hospitalaria

D. Juan Bestard Perelló
Director General de Organización y Planificación del Insalud

Resumen ejecutivo

Este documento hace un breve y resumido recorrido por los conceptos que intervienen en la definición de los modelos de organización hospitalaria, así como en los objetivos perseguidos mediante la aplicación de las nuevas formas de gestión, en el proceso de mejora iniciado por el INSALUD y en el análisis de las formas jurídicas disponibles.

Iniciamos el proceso de análisis y definición, con el capítulo 1.ORGANIZACIÓN y ORGANIZACIONES, mediante una sencilla aproximación al concepto de organización, utilizando, a su vez, un breve recordatorio histórico con el objeto de ubicar la dimensión del tema a tratar y subrayar el interés que ha suscitado su estudio desde hace más de cien años.

En el capítulo 2.MODELOS DE ORGANIZACIÓN HOSPITALARIO, se analiza el concepto de organización mediante la búsqueda de su definición cualitativa y de su parametrización. Este capítulo se inicia con la presentación de los tres grandes modelos de organización hospitalaria, para luego entrar en el desarrollo que fundamenta a dichos modelos. Hay que reconocer que, por su contenido y concisión, este capítulo resulta denso y pesado; no obstante, este hecho debe ser entendido en función de la complejidad del tema y la brevedad aconsejada.

LOS OBJETIVOS A CONSEGUIR BAJO LAS NUEVAS FORMAS DE GESTIÓN vienen expresados en el capítulo 3. Los objetivos vienen resumidos, dentro del marco de mejora del INSALUD, mediante el término de "normalización". En este apartado se han introducido las características del escenario necesario para el cumplimiento de dichos objetivos.

También se incluye un capítulo referente al proceso que está siguiendo y va a seguir el INSALUD para su mejora y modernización. Este capítulo 4, resume el proceso de planificación estratégica y planificación operativa llevado a cabo por la institución y en el cual se ve inmerso.

El capítulo 5, FORMAS JURÍDICAS DENTRO DEL MARCO DE MODERNIZACIÓN DEL INSALUD, se presenta mediante una tabla descriptiva y esquemática, que refiere a las cuatro personas jurídicas planteadas todos los aspectos de gestión que le son de competencia.

Por último, en el capítulo 6 se hace una breve exposición de las FUNDACIONES SANITARIAS tanto desde el punto de vista fiscal, como desde el punto de vista de su comparación con la forma de gestión basada en el Derecho Administrativo.

MODELOS DE ORGANIZACIÓN HOSPITALARIA

INTRODUCCIÓN

Actualmente está de moda o es frecuente oír hablar de modelos de organización hospitalaria o modelos de organización en general, ocasionando en muchos casos cierto nivel de desorientación. Por este motivo es preciso preguntarnos qué entendemos por "modelos de organización". Esta pregunta puede tener varias vías de aproximación: las diferentes formas o niveles de autonomía de los centros?, sus formas de gestión?, los tipos de régimen jurídico de las organizaciones?, más en concreto, los tipos de personalidad jurídica para los provisores de servicios sanitarios públicos?, las formas de organizar los recursos de los centros asistenciales, llegando hasta aspectos micro tales como la actividad quirúrgica, la organización de las agendas de consultas, etc.?, o inclusive las posibles formas de relación entre el comprador, el provisor y el usuario de los servicios?, etc.

Sin embargo, estas preguntas habituales en el sector sanitario -que son al mismo tiempo comunes a cualquier otro, mas allá de sus aspectos técnicos concretos- no surgen como consecuencia de un planteamiento incorrecto, sino por el contrario, expresan la dificultad de centrar y definir el concepto de organización.

Por ello, en primer lugar creo que es necesario delimitar el concepto de organización para poder llegar, seguidamente, a su concreción en el actual entorno sanitario.

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1.ORGANIZACIÓN Y ORGANIZACIONES

El concepto de organización no es fácil de definir y concretar, no obstante nos podemos aproximar a él mediante una serie de consideraciones. La palabra Organización tiene acepciones diferentes: como un ente social complejo; como un proceso creativo en virtud del cual jerarquiza ese ente social complejo y/o como estructura según la cual hemos ordenado las relaciones dentro de ese ente social complejo. Es decir, la Organización puede ser entendida como proceso creativo y lógico, como proceso social complejo y como estructura ordenada.

Las grandes doctrinas, escuelas y estudios sobre organización y empresa, no son materia reciente sino que se inician en la segunda mitad del siglo XIX y principios del siglo XX. A modo de recordatorio resumimos una serie de citas conocidas:

Frederick Taylor (enmarcado dentro de la Teoría de la Administración Científica, Teoría Universal y Teoría clásica) publica su principal obra "The Principles of Scientific Management " (1911).

Henry Fayol (enmarcado dentro de la Teoría de la Administración Operacional, Teoría Universal y Teoría clásica) publica la "Administration industrielle Genèrale " (1916).

Max Weber (enmarcado dentro de las Teorías del Comportamiento) escribe su obra inacabada Economía y Sociedad (1921).

Chester Barnard (enmarcado dentro de la Teoría de los Sistemas Sociales y Teorías del comportamiento) publica un tratado clásico de Administración titulado "The Functions of the Executive " (1938).

Estos autores junto con Elton Mayo y los acontecimientos históricos del siglo XX, son los que han dado pie al nacimiento de escuelas doctrinales o teorías actuales sobre la organización.

En su desarrollo hemos de considerar la Escuela Conductista liderada por Douglas McGregor (Teoría X e Y) y Rensis Lickert, y la gran influencia que ha ejercido Peter Druker con su libro La Gerencia (1973) y el inicio de la Escuela Relativista, sin olvidar las aportaciones de la Teoría General de Sistemas de Ludwig von Bertalanffy (1968) y de los estudios del profesor Thorsrud del Instituto Tavistock en Londres.

Sin embargo, durante la década de los 90 han surgido nuevas visiones de la organización y dirección de empresas, concretamente, como Uds. conocerán, Tom Peters reveló en el libro En busca de la Excelencia (1982) -escrito con Robert Waterman- y en libros sucesivos, una visión distinta de las organizaciones y de la forma de dirigirlas.

Diversos autores, profesores e investigadores han realizado importantes aportaciones con el fin de clarificar de forma sencilla el concepto de organización:

Barnard define la organización como un sistema de actividades en coordinación para conseguir un objetivo,

Hicks conceptualiza que la interrelación ordenada y estructurada de las personas y sus influencias mutuas, son las que definen la organización

Mayntz señala tres características como definitorias: los fines, los roles y la racionalidad de las actuaciones. Para este autor las organizaciones son formaciones sociales independientes que cumplen fines específicos (objetivo esencial), se preocupan por limitar su campo de actuación, se distinguen por una estructura diferente representada por un sistema de roles asignados independientemente de las personas que los ocupan, y las organizaciones representadas por estos roles están regidas por un criterio de racionalidad para la consecución de objetivos.

Así pues, como aludíamos al inicio, es evidente la complejidad que entraña la delimitación de los temas relacionados con la organización o las organizaciones. Más aun cuando con frecuencia al hablar de organización, haciendo referencia a modelos o formas, utilizamos los términos de gestión o dirección.

Por tanto, es común oír en distintos foros la expresión "formas de gestión" o "modelos de gestión" sin saber si se están refiriendo a modelos o formas de organización y viceversa. No obstante, si hacemos una breve reflexión coincidiremos en que también es fácil entender que son conceptos diferentes.

Si conjugamos a Hicks y Mayntz, concluimos que:.."la organización es una estructura ordenada de relaciones entre personas, basada en una definición propia de roles y regidas por criterios de racionalidad para la consecución de objetivos"...; y si por otra parte, entendemos que el término "gestión" debiera hacer referencia a la forma de parametrizar y controlar las variables que entran en juego en la estructura de relaciones entre personas y los recursos que utilizan en las mismas, es evidente que estamos hablando de conceptos distintos. Es decir, la "gestión" está vinculada a las técnicas cuantitativas y cualitativas que se aplican en las organizaciones para medir flujos de recursos y compararlos con estándares u objetivos.

De igual forma, el concepto de "dirección" también entra en conflicto con el de "organización", por lo que debiera ser tratado con propiedad ajustándolo a la "función de dirigir" o "llevar a".

A la vista de lo expuesto podemos concluir que los términos organización, gestión y dirección no son sinónimos, en todo caso complementarios, de forma la siguiente expresión resume y sintetiza los tres términos: "las organizaciones se dirigen mediante técnicas de gestión".

Para centrar el concepto de "organización" o "modelos organizativos" es conveniente detenernos en la descripción de las distintas formas de organizaciones en función de las características que las definen.

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2.MODELOS DE ORGANIZACION HOSPITALARIA

Las organizaciones asistenciales, como afirma Peter Druker, se caracterizan por estar basadas en el conocimiento y por tanto es la naturaleza de sus tareas la que determina los factores y características de las mismas.

A través del análisis del concepto de organización y sus características se puede afirmar que las organizaciones de tipo asistencial y de carácter administrativo entran en conflicto con el comportamiento de los factores internos propios de la organización hospitalaria, determinando un desarrollo descompensado de las mismas.

Por lo tanto, las características y factores internos que priman en el desarrollo de las formas organizativas en la asistencia sanitaria son aquellas que, en función de la naturaleza de las tareas y la misión de la organización, potencian y desarrollan la estructura de relaciones internas y el nivel de toma de decisiones.

Es también importante contemplar la naturaleza jurídica de las organizaciones, dada la gran implicación e influencia que tiene sobre los factores de influencia y las características de tipificación organizacional.

En función de lo mencionado con anterioridad (desarrollado en los puntos 2.A a 2.C) se contemplan tres tipos de modelos organizativos hospitalarios:

Por una parte, un Modelo transaccional (modelo A) en donde manteniendo la naturaleza jurídica de carácter administrativo, se facilita la estructura de relaciones y se delimitan los niveles de toma de decisiones en función de la naturaleza de las tareas llevadas a cabo por la organización.

Por otra parte, un Modelo Dotacional (modelo B) en el cual se busca los mismos objetivos que el modelo A cambiando la naturaleza jurídica de la organización y dotándola de personalidad jurídica propia.

Por último el Modelo administrativo o modelo 0, que se rige por coordenadas Weberianas (funcionamiento burocrático, igualitarismo, homogeneidad a través de la normativización, etc.) bajo el principio de considerar que la norma administrativa está por encima de la persona y su motivación individual, y ajenas a las peculiaridades (tamaño, ubicación, complejidad, entorno, etc.) de la organización provisora.

En la tabla I se presenta el desarrollo esquemático de los dos nuevos modelos y se compara con el modelo actual, Modelo Administrativo o modelo 0 (hospitales regulados en el Derecho Administrativo).

En la tabla I (modelos de organización hospitalaria) se describen brevemente los aspectos más relevantes de cada uno de los modelos:

en primer lugar, se busca un modelo de referencia. Este punto debe permitir saber a que realidad nos estamos refiriendo

en segundo lugar, se presentan los aspectos básicos de los modelos, a lo que llamamos Esquema

en tercer lugar, se describe la situación contractual en cada modelo

en cuarto lugar, el sistema retributivo aparece diferenciado en sus grandes rasgos

en quinto lugar, se califica el nivel de autonomía de cada uno de los modelos

en sexto lugar mediante la denominación de estructura organizativa se resaltan los niveles de toma de decisión en cada modelo

en séptimo lugar aparece la relación con otro personal, fundamentalmente hace referencia a la vinculación jerárquica o funcional

en octavo lugar, la relación con hospital describe uno de los aspectos más controvertidos dentro de los modelos A o B parciales.

en noveno lugar, se describe qué tipo de relación con terceros le corresponde a cada modelo

en décimo lugar, se sitúan los excedentes de explotación como uno de los puntos más importantes y que se vinculan a los incentivos

 

Tabla I. Modelos de organización hospitalaria

(1) Relación con otro personal: tanto sanitario como no sanitario

(2) Relación con hospital: contempla el caso de Institutos o Unidades dentro de hospitales tradicionales

El desarrollo y explicación minuciosa de este cuadro resumen o tabla I nos llevaría excesivo tiempo y carece de relevancia para el motivo del tema que nos ocupa. No obstante, tengo interés en que ustedes entiendan el proceso por el cual se llega a este modelo desde el punto de vista inductivo más que deductivo.

Para explicarles el diseño de los modelos y el camino que se ha seguido es preciso iniciar la explicación desde el principio, mediante un breve análisis de las organizaciones y su aplicación al modelo sanitario.

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2.A.TIPOS DE ORGANIZACIONES

Nuestra sociedad es en si misma una gran organización que está configurada por organizaciones. Por tanto, existen tantas formas y tipos como relaciones posibles entre las personas (físicas y jurídicas).

Los modelos de organización se pueden agrupar teniendo en cuenta los diferentes conceptos que las caracterizan, de forma que sin perjuicio de que pudiera haber algún otro más, vamos a utilizar para su clasificación los siguientes características:

Misión de la organización,
Naturaleza jurídica,
Ámbito territorial,
Tipo de relaciones internas,
Fines económicos,
Naturaleza de sus tareas.

En conclusión, los tipos de organización que vamos a utilizar en la tabla II son las que se diferencian por:

La misión de las mismas (organizaciones Sindicales, Políticas, Asistenciales, Altruistas, Empresariales, Culturales, Deportivas, Científicas, Militares, Religiosas, etc.);

La forma de relación entre sus componentes (organizaciones verticales, horizontales, matriciales, en cluster, departamentales, en unidades de negocio, virtuales, etc.);

En función de su naturaleza jurídica (organizaciones públicas, privadas y Administrativas); por su fin económico (organizaciones lucrativas y organizaciones no lucrativas);

El ámbito territorial (organizaciones locales, regionales, nacionales, comunitarias y multinacionales)

En relación a la naturaleza de sus tareas (organizaciones basadas en el conocimiento y las sustentadas en factores materiales o de producción).

Como no podía ser de otra manera, el tipo de organización inicialmente se define por el tipo de misión que contiene, es decir a modo de ejemplo se visualiza con claridad que la misión de atender a enfermos es notablemente diferente de las organizaciones de balonmano. Sus respectivas misiones configurarían organizaciones distintas, por una parte una organización asistencial y por otra una organización deportiva.

No obstante, como se ha señalado, las organizaciones también se diferencian por otros factores tales como sus naturaleza jurídica, ámbito territorial y su fin económico. Otros elementos diferenciales son su cultura (fundamentada en la inercia de las costumbres de sus creadores y en las relaciones con su entorno) y la naturaleza de sus tareas, aunque estas dos últimas se vinculan fuertemente entre sí.

De los tipos de organización mencionados, Peter Druker ha destacado en reiteradas ocasiones la importancia y el funcionamiento ejemplar de "las organizaciones basadas en el conocimiento". De igual forma procede James Brian al describir la estructura de las organizaciones invertidas, en una publicación de 1996.

Tabla I I. Tipos de organizaciones

Así pues, sin perjuicio de cualquier otra incorporación, la tabla II nos permite centrar que las características con las cuales queremos agrupar a las organizaciones cubriendo todo el espectro de realidades. A continuación es preciso identificar aquellos otros factores que influyen en cómo configurar su estructura relacional y cuál es la forma organizativa más adecuada para las tareas propias de la asistencia sanitaria.

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2.B.CARACTERISTICAS QUE DEFINEN Y FACTORES QUE DETERMINAN A UNA ORGANIZACIÓN

Con el objeto de poner en evidencia de qué manera los atributos utilizados para la clasificación de los tipos de organización se influyen entre sí, y por tanto para poder aproximarse a la comprensión de su coherencia y a como se condicionan, se ha diseñado una tabla 6 x 6 (tabla III) en la que se recogen las relaciones existentes.

Tabla III. Matriz de relaciones

En esta "matriz de relaciones", de la tabla III, se observa que los atributos que se han utilizado para tipificar a las organizaciones, se relacionan entre si de forma lógica y coherente. En esta matriz se ha sombreado el área que relaciona a dos características cuando una de ellas condiciona a la otra.

Se constata que la naturaleza jurídica de las organizaciones es la característica que tiene más aferencias, por tanto es la que más condiciona el tipo de organización y a su vez es la más vinculada al resto de características organizacionales. Las demás también se relacionan, con el resto, de forma significativa, aunque su capacidad de condicionar a la organización es menor.

Con el fin de centrar el concepto organización seguimos abundando en su análisis mediante el cruce de las 6 características analizadas con anterioridad (que no tan solo definen los tipos mencionados en la tabla III sino que también condicionan su configuración final) con 9 factores relacionados con su funcionamiento interno, aspectos intrínsecos y otros vinculados con las herramientas de gestión. Estos factores que se encuentran presentes en las organizaciones son:

Tabla IV. Factores internos de las organizaciones

A efecto de poder visualizar las vinculaciones entre los conceptos que queremos destacar se ha diseñado La matriz ponderada de factores de influencia, ésta mide de forma simple la dependencia óptima de cada factor interno sobre las características que clasifican por tipo a las organizaciones.

La tabla V, con una distribución de 6 x 9, mide con valores de 1 a 2 el peso de cada factor sobre cada característica, con lo cual se obtienen por una parte el impacto de los factores de influencia sobre las organizaciones y por otro la implicación organizacional de cada una de ellas. La tabla presenta por orden el peso de la valoración del impacto y su grado de implicación.

De la observación de esta matriz se deduce que la estructura de relaciones internas es la característica con mayor implicación en una organización, es decir, la estructura de relaciones es la característica en la que influyen más factores internos. Este factor interno de funcionamiento hace referencia a lo que en la actualidad se viene a llamar relación cliente-proveedor.

Tabla V. Matriz ponderada de factores de influencia.

Por otra parte, el factor cultural de las organizaciones es el factor con mayor impacto. No obstante, el nivel de toma de decisiones tiene una fuerte vinculación con la organización mediante un nivel de impacto de 9 siendo el máximo de 10.

La estructura de las transacciones es otro factor determinante en los comportamientos de las organizaciones. Este factor está estrechamente vinculado con la ubicación del nivel de toma de decisiones, siendo sus comportamientos en la tabla prácticamente idénticos.

El factor de las políticas y procedimientos, aunque tiene un comportamiento muy similar a los dos anteriores, su nivel de impacto en el proceso de configuración organizacional es menor.

En conclusión, los dos componentes de la tabla con mayor relevancia son: por una parte, la Estructura de relaciones como característica tipológica con más implicación y por otra, el Nivel de toma de decisiones (nivel de ubicación) como factor con más impacto en la configuración de las estructuras organizativas.

Tabla VI. Resumen tabla III y tabla V

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2.C.MARCO PARA LA ORGANIZACIÓN HOSPITALARIA.

El marco para una organización de asistencia sanitaria debe contemplar:

Una estructura ordenada de relaciones entre personas,

Existencia de una definición de roles,

Que esté regido por criterios de racionalidad para la consecución de sus objetivos,

Un sistema que se fundamente en la aplicación permanente y autónoma de conocimientos de alto nivel científico-técnico a las tareas relacionadas directamente con la salud de terceros.

Para su logro se requiere un diseño que conteste a las siguientes preguntas:

¿qué tipo de organización son los hospitales regidos por el Derecho Administrativo?

¿qué características determinan de forma más relevante su comportamiento?

¿qué factores internos predominan en este tipo de organizaciones?

La siguiente tabla nos da respuesta a la primera pregunta, es decir las características que definen al hospital regido por Derecho Administrativo.

Tabla VII. Características organizacionales de los hospitales con gestión tradicional (de la Seguridad Social)

Con el objeto de aproximarnos a la resolución de las preguntas formuladas se utiliza el modelo de Matriz ponderada de factores de influencia siendo aplicado al tipo de organización para cada una de las características que lo tipifican. Se ha retirado la característica del fin económico dada la naturaleza jurídica de la organización analizada. Mediante el análisis de la tabla VIII, se puede encontrar la contestación a las preguntas que permiten detectar cuales son los factores que influyen en el tipo de organización según las características que las tipifican.

Tabla VIII. Matriz ponderada de factores de influencia APLICADA.

De esta manera podemos concluir lo siguiente:

La naturaleza de las tareas y la misión conservan la ponderación esperada para este tipo de organizaciones.

La estructura de relaciones y la naturaleza jurídica, para los factores evaluados en este tipo de organización, no permiten el desarrollo organizacional esperado.

El nivel de toma de decisiones y la estructura de transacciones presentan unos valores muy lejanos al impacto que deberían presentar.

 

Así pues, el fundamento del modelo transaccional y del modelo dotacional frente al modelo actual (modelo administrativo) se basa en la dinámica de las propias organizaciones y en las características diferenciales de la organización asistencial.

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3.OBJETIVOS A CONSEGUIR BAJO LAS NUEVAS FORMAS DE GESTION

Se han descrito los tres modelo de organización hospitalaria. El modelo Administrativo que rige tanto la organización como la gestión en base a parámetros administrativos y burocráticos. El modelo transaccional, que si bien su gestión se fundamenta en el modelo administrativo las bases de su funcionamiento se corresponden con las que requiere el tipo de organización asistencial (aproximándose, también, al modelo de corte empresarial) y por último el modelo dotacional, basado en la dotación de personalidad jurídica propia a la organización, el cual fundamenta tanto su gestión como su organización en un modelo de corte empresarial.

Así pues dentro del proceso de mejora y modernización de la gestión de la sanidad pública la dotación de personalidad jurídica propia debe verse como una acción deseable pero también de futuro, dado que es posible ir introduciendo cambios organizativos que por una parte mejoren la gestión y por otra vayan introduciendo una nueva cultura en los centros. Sin embargo, la voluntad de la personificación como máximo exponente de la autonomía hospitalaria se ha plasmado mediante la creación de fundaciones en el seno del INSALUD.

Así pues los objetivos a conseguir con la dotación de herramientas de gestión a los centros provisores de servicios sanitarios públicos se basan en el principio de normalización del comportamiento organizacional de los centros asistenciales. Esta normalización pretende:

dar respuesta a los puntos débiles del sistema nacional de salud y fortalecer sus puntos fuertes

dotar al centro de elementos suficientes para la motivación de sus profesionales

permitir que el centro pueda utilizar todos los instrumentos de negociación necesarios para mejorar los sistemas de compras y reducir costes

posibilitar que el centro pueda relacionarse con terceros asumiendo responsabilidades y aportando valor añadido a dichas relaciones

introducir en la gestión de los centros las técnicas más modernas de management

introducir el marco suficiente y necesario para hacer efectiva la participación de los usuarios mediante su elección, y que ésta permita que el dinero siga al paciente

generar el escenario necesario y suficiente para la creación de un sistema de competencia regulada (competencia regulada: sistema cerrado, control de la oferta y/o demanda)

 

La aplicación de criterios de eficiencia deben sustentarse en un escenario en donde los sistemas de información aporten valor añadido a la actividad realizada en la organización. Este tipo de marcos de actuación debe favorecer la nítida separación entre la financiación y la provisión de servicios, generando escenarios en donde la utilización de recursos se vincula necesariamente a la financiación de los mismos.

Este escenario debe estar sustentado en una relación bilateral con mecanismos y reglas conocidas, y a su vez de elementos dotados jurídicamente para poder establecerla de una manera formal, es decir, que las reglas para solventar los equilibrios y las tensiones generadas entre dicha relación dispongan de las siguientes características:

La relación debe estar soportada en un marco de regulación legal, que implique el establecimiento de compromisos claros, duraderos y ajenos a las personas físicas que los establecieron.

La organización provisora de servicios debe estar dotada de personalidad jurídica con el objeto de que en esta se deposite la responsabilidad de sus actos y los derechos de los mismos.

La organización provisora de servicios debe estar perfectamente identificada en su naturaleza, misión, derechos, obligaciones y mecanismos de relación con terceros.

Debe tener un escenario de valoración de sus servicios, sea este entendido como mercado en su sentido más amplio o bien en un escenario cerrado en donde las condiciones de oferta y demanda de este mercado estén sometidas a regulaciones o controles.

Debe poder distribuir sus factores de provisión mediante la utilización de herramientas utilizadas en otras unidades organizativas y provisoras de servicios con las mismas obligaciones y derechos habituales en nuestra sociedad.

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4.EL PROCESO DE MEJORA DE GESTION ASISTENCIAL EN EL INSALUD

La dotación de autonomía de gestión en los centros viene reflejada en el documento del Plan Estratégico del INSALUD como el proceso de homologación. Este proceso determina que los centros asistenciales deberán realizar un proceso de planificación (Plan Estratégico de Centro) y que como resultado de este proceso propondrán a los servicios centrales del INSALUD (Dirección General de Organización y Planificación Sanitaria del INSALUD) su acciones y líneas estratégicas.

El centro asistencial en función de proceso de planificación (en el cual habrá analizado la situación estructural, organizativa, financiera, de producción y de recursos humanos) podrá proponer la dotación de personalidad jurídica propia por parte del INSALUD a su centro o tan solo a alguna parte del mismo (algún servicio clínico, servicio central, etc.) o bien podrá proponer cambios tan solo de tipo organizativo (modelo transaccional).

Los cambios organizativos o aquellas dotaciones de autonomía parciales serán aprobados en su caso por el Presidente del INSALUD y los cambios que requieran la conversión total del centro en una organización con personalidad jurídica propia deberán ser analizados y vistos por la comisión de homologación que estará compuesta por varios ministerios.

El INSALUD ya ha adoptado medidas concretas para ir avanzando en el proceso de su modernización, mediante el inicio de los Planes Estratégicos de los Centros Asistenciales en su fase de análisis, ya que las fases posteriores y concretamente la definición de las líneas estratégicas se realizará una vez finalicen los estudios y trabajos de la Subcomisión Parlamentaria para la consolidación y modernización del Sistema Nacional de Salud, con el objetivo de incorporar las recomendaciones y conclusiones de la citada subcomisión.

No obstante la mejora de la gestión en el INSALUD no finaliza con la dotación de herramientas de gestión en los centros asistenciales, sino que deberá ser complementada o incluso en los casos en los que no sea posible dotar de autonomía a algún o algunos centro sustituida, por los Planes de Calidad Total que deberán ser aplicados.

La dotación de autonomía es tal vez una pieza clave y decisiva para la modernización del sistema pero no es la única. El éxito de los hospitales y centros sanitarios radica en un cambio cultural de gran alcance y calado, el paso de la administración del gasto ó de la gestión del coste, en los que lo tengan implantado, a la gestión de la calidad o a la gestión basada en la calidad.

Este paso es imprescindible para implementar la gestión clínica y ubicarla a nivel de los jefes de servicio, instituto o unidad organizativa. Es preciso disponer de potentes sistemas de información para que la calidad pase de ser un dato de excelencia a una herramienta cotidiana de trabajo y gestión. Es preciso avanzar en la parametrización, protocolización o estandarización de todas las actividades de los centros asistenciales para que sustenten sistemas de calidad total que permitan a los facultativos gestionar sus servicios o unidades en base a parámetros de calidad, que permita innovar en sistemas de incentivos en base a cumplimientos de los parámetros de calidad y que permita presupuestar los servicios clínicos en base a presupuestos estándares (presupuestos de calidad) y no en base a hechos históricos o en medias inciertas.

En resumen, el proceso de mejora iniciado por el INSALUD se realiza en base a la Planificación Estratégica (corporativa y de centro) y a la Planificación operativa (Plan de Calidad Total corporativo y de centro). Los Planes estratégicos tienen como objetivo principal la normalización organizativa y como puntos críticos de éxito la participación y el establecimiento de un escenario de relaciones bilaterales. Los Planes operativos basados en la Calidad Total basan sus actuaciones sobre componentes de gestión y organización, con un horizonte depositado sobre la orientación cultural de cliente-proveedor.

Desde el punto de vista corporativo estas medidas deben llevar a: incrementar los niveles de separación de funciones (financiación, compra y provisión), incrementar el nivel de participación, dotar de personalidad jurídica a todos los nuevos centros, dotar de grados de autonomía parcial o total en centros ya en funcionamiento y la mejora continuada.

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5. FORMAS JURIDICAS DENTRO DEL MARCO DE MODERNIZACION DEL INSALUD.

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6. LAS FUNDACIONES SANITARIAS

La Constitución consagra expresamente el derecho de Fundación en su artículo 34 como derecho subjetivo público. El artículo 35 del Código Civil incluye entre las personas jurídicas a la Fundaciones de interés público reconocidas por la Ley. La doctrina, dentro de su marco configurador y sintético, ha definido a la Fundaciones como "una persona jurídica que nace con el destino dado por el Fundador de la misma de los bienes al cumplimiento, de manera permanente y estable, de un fin de carácter general".

Los elementos estructurales de la Fundación son tres: 1.Dotación o asignación de capital inicial con vocación de suficiencia. 2.Finalidad de interés público 3.Organización, Administración y Control de la Fundación por la vía del Protectorado.

La Ley 30/1994 de 24 de noviembre de Fundaciones y de Incentivos Fiscales a la participación privada en Actividades de Interés General, ante la situación anterior de multiplicidad de disposiciones que configuraban el ordenamiento fundacional, pretende su necesaria simplificación y actualización. Desde el punto de vista de filosofía economico-financiera es clara la tendencia de la nueva Ley (30/1994), que la Fundación vaya siendo autosuficiente, incentivando su capacidad de iniciativa y gestión con beneficios tributarios, en la medida que los beneficios obtenidos se reinviertan en los propios fines de la Fundación. El salto cualitativo de Fundación de Capital a Fundación de Renta es el elemento esencial, que va a configurar, de forma realmente distinta, la dinámica de las Fundaciones.

Esta Ley normaliza de forma más clara y eficaz a las Fundaciones en su Título I y contempla en el Título II mediante tres Capítulos los Incentivos Fiscales a la participación privada en actividades de interés general. De la nueva Ley podemos extraer en un cuadro sinóptico los puntos más relevantes (tabla X).

Tabla X. Situación tributaria de las fundaciones.

Finalmente y de forma breve se presenta la tabla XI (comparación entre gestión sanitaria por Derecho Administrativo y por Fundación Sanitaria) en la cual se resaltan las diferencias entre ambos modelos de gestión.

Tabla XI. Comparación entre gestión sanitaria por Derecho Administrativo y por Fundación Sanitaria.

S.M. =Sociedad Mercantil

P.G.C.P. =Plan General de Contabilidad Pública

P.G.C. =Plan General Contable (mercantil)

L.G.P. =Ley General Presupuestaria