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Javier Sánchez Caro
II.- Los principios éticos implicados en el control de la incapacidad temporal
2.- Enumeración de los principios éticos 3.- Los conflictos entre los principios y la forma de resolverlos 4.- El principio de justicia y la incapacidad temporal 5.- El principio de justicia en nuestras normas 6.- Breve reseña jurisprudencial en relación con el principio de justicia 7.- Conclusión III.- La cuestión concreta del acceso a la historia clínica
2.- Delimitación del ámbito del artículo 61 de la Ley General de Sanidad 3.- Interpretación extensiva de las personas que pueden acceder a la historia clínica en virtud del artículo 61 de la Ley General de Sanidad 4.- El caso concreto de las Mutuas 5.- El caso de las incapacidades laborales 6.- La cuestión entonces es por qué la exigencia del consentimiento del trabajador en estos casos, si existe un interés superior que obliga a actuar no sólo a las Entidades Gestoras sino también a las Mutuas. 7.- Aclarar definitivamente la cuestión GESTION DE PRESTACIONES ECONOMICAS DE INCAPACIDAD TEMPORAL POR CONTINGENCIAS COMUNES: EL ACCESO POR LOS SERVICIOS SANITARIOS DE LAS MUTUAS A LA INFORMACION DIAGNOSTICA Y DE EVOLUCION
I. PLANTEAMIENTO: EL NUEVO MARCO LEGAL. El artículo 35 de la Ley 42/1994, de 30 de diciembre de medidas fiscales administrativa y de orden social ha dado una nueva redacción a la disposición adicional undécima del texto refundido de la Ley general de la Seguridad Social, aprobado por Real Decreto Legislativo 1/1994 de 20 de junio. Dicha disposición adicional undécima establece lo siguiente:
3. Las disposiciones reglamentarias a que se refieren los números anteriores establecerán, con respeto pleno a las competencias del sistema público en el control sanitario de las altas y las bajas, los instrumentos de control y gestión necesarios para una actuación eficaz en la gestión de la prestación económica por incapacidad temporal, llevada a cabo tanto como por las Entidades Gestoras como por las Mutuas. De igual modo, las Entidades Gestoras o las Mutuas podrán establecer acuerdos de colaboración con el Instituto Nacional de la Salud o los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas." 3. Los trabajadores a los que se refiere el apartado 1
anterior y que se encuentren percibiendo de la Seguridad Social el subsidio
correspondiente a la situación de incapacidad temporal derivada
de contingencias comunes deberán, sin perjuicio de continuar recibiendo
la asistencia sanitaria del organismo público competente en cada
caso, someterse a los controles médicos que se establecen también
en el apartado 1 anterior cuando sean requeridos para ello por la Mutua
de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social
correspondiente."
El Universo que contemplamos, el de la incapacidad temporal,
comprende aspectos muy variados. Atañe al mundo del trabajo, con
sus secuelas inevitables en la producción. Incide negativamente
en las prestaciones económicas de la Seguridad Social cuando el
absentismo laboral, por causa de enfermedad, no se sitúa dentro
de sus justos límites. Plantea, a veces, la necesidad de un juicio
de valor sobre la conducta del trabajador, hasta el extremo de que nuestras
leyes sancionan la transgresión de la buena fe contractual como
un incumplimiento grave de las obligaciones. Suscita la siempre vieja y
nueva cuestión del importante papel que corresponde a los profesionales
de la medicina, en relación con estas cuestiones. Afecta, por último,
a la propia sociedad que, a través de sus organizaciones públicas
y privadas, ha de velar por el correcto funcionamiento de los servicios
como garantía de la paz social. Se trata, pues, de un asunto complejo
y delicado en el que hay diversidad de agentes sociales con un objetivo
común: el logro del bienestar del trabajador, representado aquí
por su salud frente al trabajo y, como consecuencia, la armonía
laboral y el correcto mantenimiento del estado del bienestar social en
su concreta vertiente prestacional.
2. Enumeración de los principios éticos. En el marco en el que nos movemos, repetimos que en el de la incapacidad temporal, lo mismo que en cualquier otro ámbito médico, los principios éticos son siempre los mismos: el principio de beneficencia, el principio de autonomía y el principio de justicia. El principio de beneficencia, quizás el más conocido, es el que tiene mayor tradición y arraigo. Supone, en síntesis, que el médico actúa siempre que beneficio del paciente. Ahora bien, el paciente, se dice que no está en condiciones de saber lo que necesita o lo que le conviene y es, por tanto, el médico el que determina en cada caso qué es lo más apropiado según las circunstancias. Este principio se conoce también como principio paternalista o de autoridad y se basa, como hemos visto, en la superioridad de juicio. Toda la relación está impregnada del juicio apriorístico resultante y todas las consecuencias deben entenderse, por ende, desde tal perspectiva, por ejemplo, se le dirá al paciente como debe tomar la medicación como única finalidad de obtener su curación inmediata, pero no porque se persiga que llegue a un conocimiento del proceso curativo de su enfermedad (información exclusivamente terapéutica). El principio comentado ha quebrado en gran medida en el momento actual, merced a las declaraciones de derechos y libertades en favor de las personas, sin que ahora podamos detenernos en esta evolución. Una secuela inevitable ha sido el reconocimiento de los derechos de los pacientes y, sobre todo, del más importante de ellos que es el consentimiento informado. Pues bien, tales derechos han dado lugar al nacimiento del principio de autonomía, que no siempre se compadece con el anterior. Las consecuencias de la aplicación de este principio son diferentes, claro está, de las derivadas del principio de beneficencia. Ahora se afirmará que nadie puede ser curado sin su consentimiento. Y, más aún, que la información debe darse para que el paciente decida y no solamente para que se cure (información para el consentimiento). El límite, por tanto, a diferencia del principio de beneficencia, no se encuentra en la obtención del bienestar del paciente, cualquiera que sean las medidas que se empleen, sino en el respeto de su autonomía, independientemente de las consecuencias que se produzcan. Pero hay un tercer principio que se conoce con el nombre de justicia. La relación médico-paciente se produce dentro de una sociedad. La labor del profesional no se realiza en una isla, como un nuevo Robinson Crusoe, sino inmersa en un ámbito que influye, unas veces más, otras menos, en las coordenadas de la relación médica. En definitiva, la sociedad, a través del principio de justicia tiene algo que decir. En ocasiones, se limitará a constatar el respeto de una serie de principios (por ejemplo, igualdad, no discriminación, cumplimiento de determinados deberes, etc.); otras veces marcará decisivamente el interés que subyace en el encuentro sanitario (por ejemplo, sólo si la incapacidad impide el trabajo se tiene derecho a la prestación económica). Por tanto, el caso de la incapacidad temporal es uno de los más significativos en cuanto a la presencia del principio de justicia en la relación, y es, en consecuencia, un principio ético determinante. El esfuerzo que se realiza para el mantenimiento de los recursos necesarios debe ir acompañado de una recta administración de los mismos. El principio de justicia no deriva del médico ni del enfermo, sino de la sociedad. Quién representa a la sociedad en cada momento, y para lo que aquí interesa, es una cuestión que hay que resolver en cada caso: el Estado, el Instituto Nacional de la Salud, el Servicio de Salud de la Comunidad Autónoma, el Jefe del Servicio, el Director de los Servicios Sanitarios, la Entidad colaboradora... etc. Lo importante es que nadie pueda dudar de que los responsables sanitarios de un país tienen el derecho, y también la obligación, de distribuir los recursos limitados de manera que produzcan el máximo rendimiento sanitario a la comunidad donde se proyecten. Por supuesto, hay otras formas de abordar el tema de los
principios éticos en medicina. Es corriente el sistema de numeración
o de lista: preservar la vida, aliviar el sufrimiento, no perjudicar, respetar
la autonomía del paciente, decir la verdad y hacer el bien a los
pacientes o justicia distributivas. Pero si se estudia detenidamente la
enumeración anterior se caerá en la cuenta de que se fácilmente
reconducible a un sistema como el que hemos expuesto.
3. Los conflictos entre los principios y la forma de resolverlos. Una aproximación concreta al tema de los principios
nos pone de relieve las dificultades que a veces existen para resolver
los conflictos que entre ellos se plantean, aún cuando se pueda
disminuir la tensión o se actúe equilibradamente de forma
razonable. He aquí algunas formulaciones al respecto:
b. La obligación de decir la verdad ¿deberá primar hasta el extremo de causar un daño innecesario?. c. ¿Hay que preservar la vida aún en contra de la voluntad expresa, consciente y firme del paciente?. d. ¿En el caso de los Testigos de Jehová, debe darse la primacía a la vida o a la libertad religiosa?. Como fácilmente se aprecia, este tipo de formulaciones son interminables y no es nuestra intención efectuar un análisis de ellas con carácter general. Solamente se pretende situar estos problemas en el ámbito que nos ocupa en concreto en el de la incapacidad temporal. No obstante, parece inevitable afirmar, como punto de partida, que la realidad obliga la mayor parte de las veces a buscar compromisos (ponderación entre los principios), pero a veces es inevitable formular una elección, porque es imposible su armonía. Cuando la decisión la toma la Ley, nuestra conciencia, aún a sabiendas del dolor inevitable íntimo que estas situaciones producen, tiene una excusa adecuada para salir del trance. Pero si la Ley nada dice nos veremos inmersos en una difícil situación para cuya resolución nos serán útiles los principios y su técnica armonizadora. Los principios de que tratamos, y su respectiva fuerza
se contienen, como es natural, en el código de ética y deontología
médica (1990). Así, el principio de beneficencia tiene una
clara formulación en el artículo 4.3 del capítulo
II cuando dice lo siguiente:
El principio de autonomía, tiene una amplia formulación
en el capítulo III, que trata de las relaciones del médico
con su paciente. Así, el artículo 7 parte del principio del
consentimiento. En fin, el principio de justicia se recoge en el artículo
5.5. de la siguiente forma:
índice 
4. El principio de justicia y la incapacidad temporal.</font>
Uno de los aspectos importantes de la prestación sanitaria que tratamos es su elevado coste económico, existiendo en consecuencia un alto interés social en su recta administración. El principio de justicia es aquí, lo repetimos una vez más, relevante. Es cierto que el principio ético que gravita sobre el enfermo no es el de justicia, sino el de autonomía; lo mismo que el característico del médico no es el de justicia, sino el de beneficencia. Por eso se ha podido decir (Diego Gracia Guillén, Fundamentos de Bioética, Editorial Eudema, Madrid, 1989, pág. 293) que "cuando no se hace presente tal principio (el de justicia) de alguna forma (mediante normas emanadas por gestores de la policía sanitaria o por leyes parlamentarias, o por la decisión del juez) el criterio de justicia distributiva no debe utilizarse en la toma de decisiones sanitarias). Pero ese no es nuestro caso. Las leyes, sin entrar ahora en su pormenor, establecen claramente (artículo 128.1.a del texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, lo siguiente: "1. Tendrán la consideración de situaciones determinantes de incapacidad temporal: Las debidas a enfermedad común o profesional y
accidente, sea o no de trabajo, mientras el trabajador reciba asistencia
sanitaria de la Seguridad Social y esté impedido para el trabajo,
..."
índice
5. El principio de justicia en nuestras normas. El esquema en el que se basan nuestras normas está
determinado por el artículo 132 del texto refundido de la Ley General
de la Seguridad Social y por la Ley 8/1988, de 7 de abril, sobre infracciones
y sanciones de orden social. De ambas normas se pueden extraer las siguientes
conclusiones:
b. También puede ser denegado, anulado o suspendido cuando el beneficiario trabaje por cuenta propia o ajena. c. Podrá, por último, ser suspendido, cuando, sin causa razonable, el beneficiario rechace o abandone el tratamiento que le fuere indicado. índice
6. Breve reseña jurisprudencial en relación con el principio de justicia. A modo de síntesis, y por lo que aquí interesa
(limitación de la autonomía de la voluntad como consecuencia
del principio de justicia al que aquel está subordinado por imperio
de la Ley) reseñamos la siguiente doctrina:
b. La buena fe consiste en que el trabajador no puede usar de su derecho con una finalidad económico-social distinta de aquella marcada por las normas. c. La buena fe es consustancial al contrato de trabajo, en cuanto que genera derechos y deberes recíprocos y constituye una exigencia de comportamiento ético, protegido jurídicamente. d. La buena fe exige que quien se encuentre en incapacidad temporal procure salir cuanto antes de la misma, colaborando en su curación y no actuar en forma cuanto menos imprudente, realizando una vida que no pueda dar lugar más que a retrasos en la incorporación al trabajo. e. Resulta irrelevante la clase de trabajo que se desarrolle. f. Cualquier actividad que contraríe el fin de la pronta recuperación de su salud y la reincorporación al trabajo, grave y culpable es acreedora de la máxima sanción laboral que es el despido. La jurisprudencia ha enumerado reiteradamente las razones de tal afirmación: el quebrantamiento del deber de buena fe; la defraudación de la Seguridad Social (que tiene que prestar la correspondiente asistencia sanitaria, además de satisfacer el subsidio); el fraude a la empresa (que ha de suplir la ausencia del trabajador enfermo o accidentado y seguir abonando las cuotas de la Seguridad Social); el perjuicio a los compañeros de trabajo, dada la sobrecarga en sus tareas por la ausencia; y ser propiciadora, en fin, del absentismo laboral. g. Frente a la regla general, que venimos exponiendo, existen casos en que la realización de un trabajo no ha sido considerado como despido, fundamentalmente por razones de terapia ocupacional. (En relación con esta cuestión nos remitimos
al trabajo de Benigno Pendás Díez, Actualidad Laboral, número
11, 1987).
Pensamos que en el ámbito de la incapacidad temporal
es fundamental el principio de justicia, que tiene su reflejo en las normas
y en la jurisprudencia. Tal principio predomina sobre el de beneficencia
y el de autonomía, merced a los criterios sociales transcendentes
que inspiran las leyes. La exigencia del principio de justicia obliga a
plantearse la ética de los costes. Quizás estas palabras
no nos suenen todavía demasiado bien, pero hay que esperar que pronto
sean una moneda corriente entre todos nosotros. Nos va en ello, como es
obvio, mucho. Tanto como la supervivencia digna de parcelas importantes
del estado de bienestar social. Una de ellas, la incapacidad temporal es
la que motiva estas palabras.
III. LA CUESTION CONCRETA DEL ACCESO A LA HISTORIA CLINICA. La Ley General de Sanidad (Ley 14/1986, de 25 de abril)
dispuso en el artículo 61 lo siguiente:
Aunque a continuación analicemos los aspectos que
nos interesan hay que tener en cuenta los bienes y derechos implicados
en el ámbito de la historia clínica. En particular, ha de
destacarse la intimidad y la confidencialidad. La citada Ley dispone que
todos tienen, con respecto a las distintas administraciones públicas
sanitarias el derecho a su intimidad y el derecho a la confidencialidad
de toda la información relacionada con su proceso y con su estancia
en instituciones sanitarias públicas y privadas que colaboren con
el sistema público (artículos 10.1 y 10.3). Por esta vía,
en definitiva, nos remontamos al derecho a la intimidad reconocido en el
marco constitucional (artículo 18.1 y 20.4 de la Constitución
española). Y más aún, al ámbito puramente civil
donde se considera ilegítima la revelación de datos privados
de una persona o familia conocidos a través de la actividad profesional
u oficial de quien lo revela, salvo que se estuviere expresamente autorizado
por una Ley o hubiere consentimiento expreso del interesado (artículos
7.4 y 2.2 de la Ley Orgánica 1/1982, de 5 de mayo).
2. Delimitación del ámbito del artículo 61 de la Ley General de Sanidad. Al referirse la Ley General de Sanidad a los ciudadanos
en general, su ámbito es la relación genérica médico-paciente.
No contempla los supuestos en los que a condición de paciente se
superpone otra, tal como la condición de asegurado o beneficiario
de la Seguridad Social, que origina una relación de sujeción
especial (precisamente la derivada de la Seguridad Social) en la que el
interés público social introduce importantes variantes, ya
vistas a propósito del principio de justicia, y que no son objeto
de la Ley General de Sanidad; o la relación originada por el médico
de empresa y el trabajador, que tiene un tratamiento específico
en la Ley de Prevención de Riesgos Laborales (artículo 22
de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales
en la Administración del Estado) y que origina importantes excepciones
al consentimiento del trabajador en lo relativo a los reconocimientos médicos;
o, en fin, los casos en los que por razones de salud pública han
de tomarse medidas sobre las personas aun sin contar con su consentimiento
(artículo I de la Ley Orgánica de Medidas Especiales en Materia
de Salud Pública, Ley 3/1986, de 14 de abril).
Como hemos visto, en función de los establecido
en el artículo 61 de la Ley General de Sanidad, el ámbito
subjetivo de acceso está, en principio, previsto para los enfermos,
los facultativos que directamente estén implicados en el diagnóstico
y el tratamiento del enfermo, la inspección médico o el mundo
científico. Pues bien, bien sea porque este ámbito subjetivo
puede ser objeto de interpretación amplia, o bien sea porque no
cubre las necesidades de otros ámbitos en los que a la condición
de paciente se superpone otra condición distinta, el desarrollo
efectuado del citado artículo ha llevado a admitir otros ámbitos
subjetivos capacitados para el acceso a la historia clínica. Nos
vamos a referir, en particular, a dos concretos. El primero se refiere
al ámbito general de los usuarios, esto es, cuando no hay una condición
superpuesta a la simple condición de ciudadano. A él hace
referencia el artículo 4º del Decreto 56/1988, de 25 de abril,
del Consejo de la Generalidad Valenciana, por el que se regula la obligatoriedad
de la historia clínica. La extensión hace referencia aquí
al personal sanitario (y no solamente al facultativo) que directamente
esté implicado en el diagnóstico y tratamiento del enfermo
ante cualquier demanda asistencial de este. Y más aún, se
permite también el acceso para la obtención de información
estadística y sanitaria, o de aquellas actividades relacionadas
con el control y evaluación de la calidad de la asistencia prestada
y, en último extremo, para la revisión del rendimiento asistencial
de las encuestas oficiales o de propósitos educativos y de programas
de investigación. El segundo supuesto se refiere también
a la Comunidad Valenciana y se trata de una Orden de 17 de febrero de 1994,
de la Consejería de Sanidad y Consumo, por la que se regula la confidencialidad
y custodia de los datos médicos de los Servicios Médicos
de Empresa. La ampliación es aquí notoria, como consecuencia
del ámbito en el que se proyecta. En particular se dispone el acceso
de otro personal sanitario ajeno al Servicio Médico de Empresa,
que es el responsable del diagnóstico y tratamiento del trabajador,
realizándose en presencia del médico de la empresa y con
fines exclusivamente sanitarios.
4. El caso concreto de las Mutuas. El acceso por los servicios sanitarios de las Mutuas a
la información diagnóstica y de evolución, que es
el tema que ahora comentamos, parece razonable por los siguientes argumentos:
b. El otorgamiento a las Mutuas de las garantías de que gozan las Entidades Gestoras en el cumplimiento de sus fines específicos. En concreto, el incumplimiento de las obligaciones establecidas a las empresas, se considera infracción de las tipificadas en la Ley 8/1988, de 7 de abril, sobre infracciones y sanciones en el orden social (artículo 73 2 párrafo 2º). c. La obligación por parte de los trabajadores de someterse a los controles médicos que se establezca cuando sean requeridos para ello por la Mutua de accidente de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social correspondiente (artículo 73.3 del Reglamento citado).
C. Porque al carácter de paciente se superpone el de asegurado, que origina unos especiales derechos y deberes, como son los que resultan de la peculiar situación en que se encuentra el trabajador en incapacidad temporal. índice
5. El caso de las incapacidades laborales. La materia relativa a las incapacidades laborales en orden al reconocimiento de las correspondientes prestaciones económicas, está recogida en el Real Decreto 1300/1995, de 21 de julio, por el que se desarrolla, en materia de incapacidad laborales del sistema de la Seguridad Social, la Ley 42/1994, de 30 de diciembre, de Medidas Fiscales, Administrativas y de Orden Social. El mencionado Real Decreto ha sido desarrollado, posteriormente, por Orden de 18 de enero de 1996. La cuestión que ahora nos interesa se contiene
en el artículo 5, que se titula "Institución del Procedimiento"
y más en concreto en su apartado 1.a, que dice así:
a. Aportación del alta médica de asistencia sanitaria y del historial clínico, previo consentimiento del interesado o de su representante legal, remitido por el servicio de salud o, en su caso, por la Mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social o empresa colaboradora, cuando se trate de afiliados que tengan cubierta la incapacidad temporal por dichas entidades o, en su defecto, informe de la Inspección Médica de dicho Servicio de Salud. Los funcionarios o demás personal que, en razón de la tramitación del oportuno expediente de invalidez, conozca el historial clínico del interesado, están obligados a mantener la confidencialidad del mismo." Lo primero que hay que observar es como no es posible
atenerse, en orden a la instrucción del procedimiento, al mero consentimiento
del interesado. Existe un interés superior que obliga a dicha tramitación,
incluso aunque se constatase su negativa. Precisamente por eso se establece
al final que en defecto del consentimiento se utilizara el informe de la
Inspección Médica del correspondiente Servicio de Salud.
La conclusión primera, por tanto, es que el consentimiento del interesado
no cumple un papel fundamental o definitivo. Si así fuera se habría
encontrado una brecha para renunciar a los derechos de la Seguridad Social,
no siendo esto posible de conformidad con lo dispuesto en el artículo
3 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, que lo
impide expresamente. Hay, pues, a nuestro juicio una cierta confusión
entre el concepto de ciudadano y el de trabajador, asegurado o beneficiario.
En resumidas cuentas, de reconocerse un papel preponderante al consentimiento
del interesado se vulneraría el principio de justicia, de acuerdo
con las características que hemos venido exponiendo a lo largo de
este trabajo.
La respuesta puede encontrarse en doble orden de ideas:
B. En segundo lugar, porque existen una necesidad formal, jurídica, de que la penetración en un ámbito de intimidad tan sensible debe estar autorizado por el Parlamento por una Ley. Es cierto que una interpretación sistemática
y finalista, sobre todo de la Legislación de la Seguridad Social,
podría amparar que los Servicios Sanitarios de las Mutuas accedieran
a la documentación clínica para desarrollar las finalidades
que tienen encomendadas. Pero, a veces, y sobre todo en casos como el presente,
merece la pena establecer seguridades jurídicas formales.
"La colaboración de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social con el Sistema Nacional de Salud en la gestión de la incapacidad temporal, establecida en la Ley de Medidas Fiscales, Administrativas y de Orden Social de 1994, será objeto de desarrollo reglamentario, a fin de posibilitar la eficacia de sus actividades en este ámbito. Con dicha finalidad deberán establecerse mecanismos para que el personal facultativo sanitario de ambos sistemas pueda acceder a los diagnósticos que motivan la situación de incapacidad temporal, con las garantías de confidencialidad en el tratamiento de los datos que se establezcan. El desarrollo reglamentario deberá determinar los procedimientos para la formulación de reclamaciones y el oportuno seguimiento de su evolución a través de las Comisiones de control existentes en las expresadas Mutuas, integradas paritariamente por representantes de las organizaciones empresariales y sindicales. A efectos de cooperación y coordinación
en esta materia el Instituto Nacional de la Seguridad Social, las Mutuas,
el Instituto Nacional de la Salud y los Servicios de Salud de las Comunidades
Autónomas, podrán establecer los oportunos acuerdos, teniendo
en cuenta los criterios que establezca, en su caso, el Consejo Interterritorial
del Sistema Nacional de Salud". Obvio es decir, por último, que
el acceso debe reglamentarse de tal forma que los datos que se obtengan
sean únicamente los precisos para la finalidad que se persigue.
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