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III CONGRESO NACIONAL DE DERECHO SANITARIO
LA ETICA MEDICA Y SUS RELACIONES CONLA HISTORIA CLINICA Y EL SECRETO


Gonzalo Herranz Rodriguez
Departamento de Bioética
Universidad de Navarra

Sumario
 

A.- LA SITUACION ACTUAL

Nunca las relaciones entre ética e historia clínica (hc) y secreto profesional habían sido ni tan intensas ni tan criticas como en los últimos años. Y la razón es patente: las hc, en especial las hospitalarias, han adquirido nuevas funciones. Ya no son, como antes, una simple ayuda para la memoria del médico. Son hoy, entre otras cosas, objeto de prueba en causas judiciales, materia prima para la investigación biomédica y el control administrativo, asunto de análisis económico y de auditoría de competencia.

La burocracia y la informática le imponen marcos estructurales rígidos. Acceden a ellas un número creciente de personas. Pierden, por ello, las hc intimidad y espontaneidad. Cambia su "género literario": antes eran narrativas y biográficas, coherentes gracias a la continuidad que le daba su autor singular. Ahora son un colage de notas casi telegráficas, escritas por muchas manos, hechas casi exclusivamente de datos técnico-objetivos sobre los problemas, diversos e inconexos, del paciente. Hay hc prototípicas de la medicina defensiva. Curiosamente, las hc de los casos complejos, que son las que tienden a terminar ante el juez, suelen ser caóticas, desordenadas, inmanejables, y pueden provocar en el médico respuestas, potencialmente peligrosas, de impaciencia o de atención menos que optima.

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B.- NORMA DEONTOLOGICA E HISTORIA CLINICA

El código deontológico, que dedica a la materia su extenso artículo 15, indica al médico que es para él un derecho un deber abrir, llevar al día y conservar la hc del paciente. Concede al médico plena libertad para dar a la hc el formato y contenido que desee. Aunque nada indica el Código sobre la estructura interna de la hc, es muy conveniente que sea ordenada, inteligible y respetuosa del paciente, pues carecer de esos rasgos crea una situación de alto riesgo deontológico y jurídico. La calidad de las hc es muy variable. Al parecer, ha crecido sensiblemente en aquellos países donde se ha incluido entre los derechos de los pacientes el de acceder a su hc.

La hc ha de ser completa. El Código dice que todo acto médico debe quedar registrado en ella. Tal precepto cobra especial relieve cuando un mismo paciente es atendido, en hospitales, ambulatorios públicos o consultorios privados, por varios médicos, lo cual plantea el arduo problema de la unidad/pluralidad de la o las hc de un mismo paciente, de la autentificación de lo escrito, de unificación de criterios terapéuticos. En algunos países se está ensayando y con buenos resultados la práctica de que el paciente retenga en su poder su hc y la lleve consigo cuando va a ver a sus diferentes médicos.

Las anotaciones del médico en la hc deben ser verídicas. No puede introducir en la hc datos falsos ni ficticios. Ni puede modificar anotaciones previas, eliminándolas o sustituyéndolas por información falsa, con intención de engañar. Tal conducta puede constituir delito de falsificación documental. Esa falsificación dolosa es cosa muy distinta de la retirada de comentarios personales que el médico puede suprimir en las copias de la hc que entrega el paciente o a la autoridad judicial.

La obligación, personal lo mismo que institucional, de conservar las hc por tiempo prolongado se afianza a medida que se va disponiendo de procedimientos ópticos o informáticos, que facilitan el archivo de grandes volúmenes de documentación, tanto escrita como gráfica, y el acceso a ella. El Código de Etica y Deontología Médica, en su próxima versión, establece el requisito de que, antes de proceder a la destrucción de hc, se consulte y se obtenga la autorización de los correspondientes pacientes, titulares de ellas.

La conservación de las hc, tanto en base de papel como electrónica, incluye su protección frente a eventos no deseables, inducidos deliberadamente o acaecidos de modo fortuito, que puedieran significar la divulgación, modificación o destrucción parcial o total de hc aisladas o de archivos completos. El médico y la institución están obligados a poner en práctica medios para impedir el acceso o usos no autorizados, la falsificación o eliminación de datos, el robo, la adulteración maliciosa, y la pérdida o destrucción accidental de hc o archivos.

Un problema irritante es el de la desaparición de hc. Los estudios sobre el tema revelan que es excepcional la destrucción deliberada que trata de eliminar información comprometida para un médico o enfermera, para destruir pruebas acusadoras. Las causas más frecuentes, de las que no estará totalmente libre la informatización de las hc, es el archivado erróneo, el extravío dentro o fuera del hospital, la destrucción inadvertida, y el traslado de documentación de un titular a otro.

El Código autoriza ciertos usos (docentes, epidemiológicos, económicos, de gestión y de investigación científica) de las hc con tal que se elimine la posibilidad de identificación personal de sus titulares. Pero, para prevenir posibles usos impropios de la hc, la nueva edición, ya inminente, del Código de Etica y Deontología Médica establece en su artículo 19.4 que los sistemas informáticos usados en los hospitales u otras instituciones sanitarias mantendrán una estricta separación entre la documentación clínica y la administrativa.

El paciente está investido del derecho de exigir del médico o de la institución que retienen su hc que determinados datos que constan en ella sean transmitidos a otro médico. A tal petición, lógicamente, cobrar una compensación económica por la obtención de las copias que entrega, es éticamente dudoso que pueda exigir un depósito en prenda por prestar las radiografías u otros elementos materiales del diagnóstico, de los cuales él es simple conservador, no dueño.

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C. DEONTOLOGIA MEDICA Y SECRETO

El Código dedica íntegro su capítulo IV al secreto profesional del médico. Comienza por decir que es inherente al ejercicio de la profesión, que es un derecho del paciente, que protege su seguridad, que es universal en un triple sentido: afecta a todos los médicos, cualquiera que sea la modalidad de su ejercicio; incluye toda la relación entre médico y paciente; está por encima del tiempo: la muerte del paciente no le desliga de su deber de silencio. El médico debe exigir a sus colaboradores absoluta discreción. El trabajo en equipo de los médicos no volatiliza este deber. Los directores de las instituciones de cuidados sanitarios deben crear un ambiente de respeto delicado e intenso de guarda de la confidencialidad.

La aplicación de los sistemas informáticos no pueden comprometer el derecho a la intimidad de las personas. Ha de ser un médico quien se responsabilice del archivo de hc y de los bancos de datos. Estos no podrán estar conectados a redes informáticas no médicas y estarán protegidos contra invasiones de extraños.

Regula el Código, finalmente, las derogaciones legales, sanitarias, corporativas, y éticas (protección de terceros, o del propio médico, frente a amenazas y daños inducidos por el paciente) del secreto. Hay un principio inamovible: la revelación del secreto, imperada por las normas legales o estatutarias, ha de hacerse con discreción, exclusivamente ante quien tenga que hacerse, y en sus justos y restringidos limites. Este principio de reserva, de revelar lo estrictamente imprescindible, de mantener máximamente intacta la privacidad del paciente, debe ser guardado celosamente, pues es un bien social que no se puede dilapidar.

Se expande, en los estatutos legales, el campo de derogaciones del secreto, evolución aceptable si tal sacrificio de la intimidad de la relación médico-paciente está al servicio de los pocos derechos y bienes humanos que le son superiores: denuncia de la intención de dañar a terceros, de los no idóneos, a causa de enfermedad, para conducir autos o aeroplanos o para tener armas, de los sospechosos de abuso de niños o desvalidos, del colega que abusa sexualmente de sus pacientes. Pero, en ocasiones se pide al médico que revele información sensible que no parece estar al servicio de una causa superior, sino de la mera eficiencia administrativa o judicial. El médico podrá, por razones deontológicas, oponerse a tales exigencias.

Sería de desear que no tarde en llegar la regulación legal del secreto profesional del médico, que especificase los delitos y las penas amenazadas contra quien falte a este deber tan humano de respetar la intimidad de otro. Sería también muy interesante que esa normativa concediera el reconocimiento de secreto privilegiado, nunca derogable, a las confidencias entre psiquiatra y paciente, cuya intimidad no cede a otras que, como la comunicación entre confesor y penitente, entre marido y mujer, o entre abogado y cliente, gozan ya en muchas partes de ese privilegio especial. La Corte Suprema de los Estados Unidos acaba de hacerlo así.

El futuro inmediato está lleno de desafíos. La intensidad y la extensión del deber de secreto tendrá que ser negociada para obtener las formidables ventajas que nos puede traer la tecnología informática aplicada al trabajo del médico. Esa negociación deberá basarse en los principios de parsimonia, transparencia, y responsabilidad, sin perder nunca de vista que estamos tratando una materia enormemente delicada y valiosa. Por mucho que cambien las cosas, por cuantiosos que sean los potenciales beneficios, siempre seguirá siendo cierto que el secreto es inherente al ejercicio de la profesión.

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