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III CONGRESO NACIONAL DE DERECHO SANITARIO
 
 

ORDENACION FUTURA DE LA FORMACION MEDICA ESPECIALIZADA

EMILIA SÁNCHEZ CHAMORRO
Subdirectora General de Formación Sanitaria
Ministerio de Sanidad y Consumo
 
 
    Indice

I.- INTRODUCCIÓN

La necesidad de especialización en cualquier tarea, es un hecho asumido por las sociedades civilizadas y de cuya mano ha venido el progreso.

Si las sociedades primitivas se caracterizan porque todos hacen todo y lo hacen menos bien, el progreso ha consistido fundamentalmente en una diferenciación progresiva de funciones y tareas.

Al ser distribuido el trabajo entre las diferentes clases de trabajadores, éste se ha realizado de manera progresivamente más cercana a la perfección y, en la medida que el fruto de este trabajo es compartido por la comunidad, ésta en su totalidad se beneficia de la especialización. Cada uno hace una cosa, por el bien general, mejor.

En el complejo mundo de la medicina o, en sentido más amplio de las Ciencias de la Salud, la especialización se ha ido abriendo camino, adquiriendo carta de naturaleza.

Con independencia de las presiones sociales y económicas que generan la demanda -en un ambiente en que todos quieren ser especialistas- y las consideraciones de prestigio que parecen hacerla obligatoria, existen razones de mucho peso que fundamentan la especialización.

Las razones de especialización en Medicina no son otras, al igual que en otros campos, que el cumplimiento más adecuado de unos objetivos. El progreso incesante en conocimientos diagnósticos y terapéuticos obliga, a quien pretende dominarlos, a concretar a una parcela determinada su campo de acción. El avance de los conocimientos tecnológicos es otra poderosa razón en la línea citada pero, donde realmente la especialización encuentra su mayor justificación, es en el campo de la investigación, que en la práctica puede hacerse infinita.

Por otra parte, no podemos negar el riesgo que la diferenciación excesiva en la tarea asistencial puede comportar. La especialización en medicina a fuerza de deseable, debe desarrollarse ordenadamente más que en cualquier otra disciplina o profesión. El especialista médico precisa, sobre una base amplia de conocimientos, no olvidar nunca que su actuación va dirigida al todo, al ser humano integral.

Es importante señalar que la especialización, como ahora la conocemos, es un fenómeno tardío que no alcanza su desarrollo hasta muy entrado el siglo XIX y en un fruto más de revolución industrial y su enorme impacto sobre la ciencia y la técnica.

Si revisamos como se fueron diferenciando las especialidades en Medicina, nos damos cuenta que dado el concepto "humoral" (en el sentido de trastorno de los humores del cuerpo) que durante muchos años predominó en la medicina académica, el médico de aquellos tiempos lo era obligadamente del total del cuerpo humano y las primeras especializaciones más elementales surgieron lejos de la Universidad. No se puede olvidar que los actuales cirujanos, tan justamente prestigiados, son los herederos de los antiguos barberos, los ortopédicos de los "componedores de huesos" y los obstetras de las tradicionales parteras.

Por otra parte, recordar cómo ha sido la formación de especialistas médicos en España tiene gran interés y permite comprender mejor el progreso realizado en los últimos años.

La necesidad de que todo médico, al término de sus estudios de pre-grado, antes de ejercer la profesión de modo autónomo, la practique bajo supervisión, tiene importantes raíces tradicionales en nuestro país.

En 1538, en los Estatutos de la Muy Insigne Universidad de Salamanca, se lee: "Y no se les ha de dar carta de Bachiller hasta que hayan practicado dos años después del grado, demás de los que practicaron siendo oyentes; lo cual ha de constar por información o testimonio ante el Rector de la Universidad".

En la introducción al Dioscorides de Andrés Laguna, escrita por el autor de Discurso de Europa, a mediados del siglo XVI, se lee: "A nadie se le ha de dar el título de médico sin haber hecho antes del arte de curar mil pruebas en un hospital insigne".

Posteriormente, durante siglos, el sistema de formación de especialistas se modificó poco y los mejores siguieron formándose a la sombra de un maestro distinguido, sin programa en tiempo o en contenido.

A partir de los últimos años del siglo pasado, aparecieron en España cuatro Instituciones que habrían de modificar de modo sustancial la forma de entender la Medicina en nuestro país y también la formación de postgrado. La primera en el tiempo fue Basurto en Vizcaya, en 1918 Santa Cruz y San Pablo en Barcelona pues, aunque su origen es bastante anterior, en esa época sufrió una importante reestructuración; en 1929 Valdecilla en Santander y en 1935 el Instituto de Investigaciones Clínica y Médicas que, unido a la Clínica de la Concepción en 1955, se habría de transformar en la Fundación Jiménez Díaz.

El cambio fundamental que supusieron estas Instituciones fue el de sustituir al maestro por el conjunto del Hospital y definir un programa para la especialización.

Otros dos Hospitales, el General de Asturias y la Clínica de Puerta de Hierro de Madrid, pasado ya el ecuador del siglo, tuvieron un papel decisivo en el establecimiento de nuevas maneras en la formación de especialistas. El mérito principal de los que animaron desde su inicio el espíritu de la Clínica Puerta de Hierro fue transformar, desde dentro, con el ejemplo, la actitud en el campo de la docencia de graduados en las llamadas Residencias de la Seguridad Social, cuya concepción inicial en este campo era bastante deficiente.

Estos seis Centros citados, con algún otro, constituyeron, a finales de los sesenta, el denominado Seminario de Hospitales con programas de Graduados. La importancia de este Seminario aún no ha sido suficiente valorada. Si no tanto en su aspecto práctico u operativo, dado que el funcionar al margen de la Administración sus recomendaciones fueron escasamente observadas, si en cuanto a su aportación teórica y conceptual que permitió sentar las bases de la formación especializada al establecerse programas lógicos cualitativa y cuantitativamente. Debe pensarse que los principios elaborados y experimentados de este Seminario fueron la base sobre la que se elaboró el Decreto de Especialidades Médicas que, posteriormente, comentaremos.

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II.- LICENCIATURA EN MEDICINA.

La formación de los profesionales médicos es uno de los pilares básicos de la planificación de los recursos humanos y debe hacerse en función de las necesidades de la población y la demanda del sistema sanitario.

Aunque la formación de pregrado es un área desarrollada en el ámbito educativo de las Facultades de Medicina, abordar el tema de las Especialidades Médicas de una forma global quedaría incompleto si previamente no efectuáramos unas reflexiones sobre las enseñanzas de Medicina y, en particular, sobre el acceso a las mismas.

Debemos comentar que a nivel cualitativo, con la única excepción de Italia -el país con más médicos por habitantes de Europa (5,1 por 1.000 hab. en el 93)- ningún país de la UE nos llega a igualar en este nº de médicos por habitante (4,0 por 1.000), a pesar de que en todos ellos el aumento de médicos ha sido igualmente considerable.

En principio señalar que el número de estudiantes que acceden a las enseñanzas de Medicina en nuestro país es, todavía, superior al del resto de los países miembros de la C.F.F. y excesivo para las necesidades de nuestro Sistema Sanitario.

La determinación del número de alumnos que acceden a las Facultades se realiza anualmente por el Consejo de Universidades, a solicitud de cada una de ellas. Hay que tener en cuenta que en la actualidad existen en nuestro país 26 Facultades de Medicina, teniendo las CC.AA. y las propias Universidades competencia para solicitar nuevos Centros.

La decisión más importante, con influencia en la evolución cualitativa y cuantitativa a medio plazo del nº de profesionales fue el establecimiento de un límite explícito en la admisión de estudiantes en las Facultades de Medicina. Después del año 79 se estableció este límite y desde el año 87, conjuntamente, los Ministerios de Educación y Ciencia y Sanidad y Consumo, propusieron al Consejo de Universidades la reducción de un 10% anual, aproximadamente, del número de plazas de acceso, con una doble finalidad: por una parte, ir igualando el número de Licenciados egresados de los Centros al número de plazas convocadas para la formación especializada y, por otra, adaptar el número de alumnos a la capacidad real de las Facultades y Hospitales Universitarios y Centros de Salud asociados, garantizando así una mayor calidad en la formación.

Cualitativamente debemos hacer también una reflexión sobre el modo en que se dispersa la formación básica. Cuando ésta se dispensa preferentemente en el medio hospitalario, como todavía sucede de forma mayoritaria en España, los estudiantes prefieren y adaptan a su comportamiento la relación con el paciente hospitalizado, es decir, encamado, separado de su entorno, bajo los cuidados de especialista, y valorados preferentemente por las patologías "raras" que presentan. Esto se traduce en la concepción que el estudiante va adquiriendo en la práctica profesional, basada fundamentalmente en órganos y sistemas, huyendo de una concepción global del binomio salud/enfermedad y de la concepción integral del individuo.

A lo anterior habría que sumar el superior "status social" del especialista y la constante nueva aparición de especialidades y subespecialidades, fruto de la investigación y estudios de superior complejidad efectuado en el seno de las Facultades de Medicina.

Esta atmósfera va cambiando lentamente, y ya en noviembre de 1990 se aprobaron las Directrices de los Planes de Estudio para la obtención del Título de Licenciado en Medicina (no figura ya "y Cirugía"), incorporando la normativa europea, que están siendo adaptados mediante los RR.DD. específicos por cada una de las Universidades.

Además la Directiva 86/457/CEE, posteriormente incorporada como título IV de la Directiva codificada 93/16/CEE, reconoció la necesidad de una formación específica para el médico general, de forma que su preparación fuera óptima para el cumplimiento de sus actividades profesionales.

Consideró que la formación específica en Medicina General es necesaria debido a que la formación de pregrado, en sí misma, no capacita al licenciado para iniciar ningún tipo de ejercicio profesional (incluyendo la MG) sin una formación posterior. La creciente cantidad de conocimientos objetivos detallados y los cambios rápidos en las comunidades y en sus necesidades, requieren que las facultades de Medicina se concentren en proporcionar licenciados con unos amplios cimientos sobre medicina y unas habilidades generales, polarizándose posteriormente la formación específica (especializada) en las habilidades particulares que requiera la disciplina elegida, ya que el desarrollo de las ciencias médicas ha traído consigo una separación cada vez más pronunciada entre la investigación y la enseñanza médica por una parte, y la práctica de la medicina clínica por otra, de manera que aspectos importantes de la medicina general no podrían impartirse satisfactoriamente, en su totalidad, en el marco de la formación básica impartida en las Facultades de Medicina.

Todo lo anteriormente expresado pone de manifiesto la creciente influencia de las Universidades en el futuro de la especialización médica, tanto desde el punto de vista cuantitativo, como cualitativo.

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III.- FORMACION ESPECIALIZADA EN ESPAÑA.

Los procedimientos reglados de formación médica especializada y de obtención del Título de Médico Especialista, vienen marcados en nuestro país, sustancialmente, por los siguientes hitos legislativos: La Ley de 15 de Julio de 1955 y los Reales Decretos 2015/78, de 15 de Junio, y 127/84, de 11 de Enero. A ellos me referiré a continuación, y haré, por último, una salvedad respecto de la Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria que ha tenido en sus orígenes y desarrollo un tratamiento diferenciado.

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1.- LEY DE 20 DE JULIO DE 1955 SOBRE ENSEÑANZA, TITULO Y EJERCICIO DE LAS ESPECIALIDADES MEDICAS

La Ley de 1955 procedió a definir y regular, por vez primera en España, los requisitos y procedimientos para la obtención del título de Médico Especialista, que habilita a la utilización expresa de tal titulación y para ocupar cargos de ese carácter.

La responsabilidad de la formación gira casi exclusivamente sobre la Universidad, más exactamente, sobre las Cátedras de las Facultades de Medicina dependientes de los Hospitales Clínicos y sobre las Escuelas Profesionales creadas en las mismas Cátedras. A ellas, se añadían los Institutos y Escuelas de Especialización Médica reconocidos por el Ministerio de Educación y Ciencia.

En todos los casos, se exigía que los Centros estuvieran regidos por un titular Especialista y que acreditaran una serie de parámetros tales como capacidad de servicios, número de colaboradores, aceptación expresa de los programas y planes de trabajo e informes del Claustro de la Facultad.

Cursados los estudios y prácticas de especialidades, se exigía la superación de examen o pruebas finales que se realizaban en la Universidad a que correspondía el centro.

Durante el período de vigencia de la Ley de 1955, coincidiendo con la expansión de las llamadas Residencias de la Seguridad Social y bajo la influencia del Seminario de Hospitales con programas de graduados que el Ministerio de Trabajo, para el ámbito de la Seguridad Social, reguló por Ordenes Ministeriales de 3 de Septiembre de 1969 y 28 de Junio de 1971, las categorías de Internos y Residentes como médicos postgraduados, y estableció, asimismo, las bases de formación en dicho ámbito. Desde ese último año, 1971, el procedimiento de selección de los aspirantes se realiza mediante convocatoria única de carácter nacional.

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2.- REAL DECRETO 2015/78, DE 15 DE JUNIO, POR EL QUE SE REGULA LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÉDICO ESPECIALISTA.

La principal novedad que aporta este Real Decreto, en cuanto a los lugares y modo de realizar la formación, es el reconocimiento del sistema de residencia en los Departamentos y Servicios Hospitalarios y, en su caso, extrahospitalarios que reúnan los requisitos mínimos de acreditación. Se produce, de este modo, la confluencia entre las normas generales de formación y las sectoriales de la Seguridad Social, siendo el origen de lo que posteriormente se ha denominado sistema MIR.

Por lo demás, mantiene a las Escuelas Profesionales y a las Cátedras de Medicina y declara subsistentes, de manera transitoria, los sistemas de concesión de títulos de especialistas vigentes en ese momento hasta que los Ministerios de Educación y Ciencia y Sanidad y Consumo no dictaran las correspondientes normas de desarrollo del Real Decreto.

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3.- REAL DECRETO 127/1984, DE 11 DE ENERO Y ACTUACIONES COMPLEMENTARIAS.

El desarrollo normativo lo culmina el Real Decreto 127/84, de 11 de Enero, actualmente en vigor, por el que se regula la formación especializada y la obtención del título de Médico Especialista.

Esta disposición deroga expresamente la Ley de 1955, rebajada a rango reglamentario por la Ley General de Educación de 1970, y sus normas de desarrollo y el Real Decreto 2015/78.

Como innovaciones que aporta el Real Decreto vigente, merecen destacarse:

- Clasifica a las especialidades médicas en grupos según requieran o no formación hospitalaria.   - Confirma la necesidad de seguir un programa formativo perfectamente establecido como Médico Residente en centros acreditados que reúnan los requisitos adecuados.

- Crea el Consejo Nacional y las Comisiones Nacionales de especialidades médicas como estructura de asesoría de ambos Ministerios, y le dota de un amplio abanico de competencias y funciones en el marco de las especialidades, lo que ha devenido en un órgano de alto prestigio científico entre los profesionales y de gran ayuda técnica para la Administración.

- Imparte las directrices que presidirán los requisitos mínimos que han de cubrir las unidades docentes.

- Contempla la creación de una Comisión entre los Ministerios de Educación y Ciencia y Sanidad y Consumo para que determine el número de plazas que anualmente deberán convocarse.

- Instaura un sistema de adjudicación de estas plazas de formación en el que todos los candidatos tienen las mismas oportunidades.

- Suprime el examen final, sustituyéndose por evaluaciones anuales.

- Favorece la responsabilidad de los Médicos Residentes en su propia formación, regulando su participación en las Comisiones Nacionales de la especialidad.

  - Crea una vía especial, restringida y controlada para la obtención del Título de Médico Especialista (Ayudantes, Doctores y Profesores de Facultades...).
La experiencia dada a través del sistema MIR durante más de 16 años ha demostrado una gran eficacia y ha permitido dotar a la sanidad española de profesionales excelentemente formados, comparables con los mejores de cualquier país europeo, pero nos ha mostrado algunas insuficiencias, una de ellas ha sido la imposibilidad de acceso a la formación especializada a algunos colectivos que por su parte, con una formación no reglada, han prestado un estimable trabajo en las instituciones sanitarias como especialistas sin el correspondiente título.

Ante esta situación los Ministerios de Sanidad y Consumo y Educación y Cultura, además de haber desarrollado las vías transitorias de acceso al título de especialista contempladas en el Real Decreto 127/84 y en su precedente inmediato el Real Decreto 2015/78, han articulado determinadas medidas entre las que cabe señalar:

    - El Real Decreto 1776/94 que prevé la obtención de este título por quienes, al margen de la conocida vía MIR y antes de la entrada en vigor del Real Decreto 127/84, iniciaron una formación especializada de carácter retribuido en Instituciones Públicas o concertadas con la Administración Pública y cumplan los períodos formativos previstos para cada especialidad.

    - La constitución y puesta en marcha de una Comisión Mixta Ministerio de Sanidad y Consumo/Ministerio de Educación y Cultura, como consecuencia de la Proposición no de Ley aprobada el 21 de Noviembre de 1995 por la Comisión de Sanidad y Consumo del Congreso de los Diputados, que sin duda ha agilizado y porqué no decirlo también ha flexibilizado dentro de las exigencias marcadas por el Real Decreto 1776/94, la tramitación de las solicitudes presentadas al amparo de este Real Decreto, procediendo a su calificación previa desde el punto de vista administrativo, antes de ser remitidas a las Comisiones Nacionales de cada especialidad, para su análisis desde el punto de vista formativo.



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IV.- SITUACION EN ESPAÑA DE LA MEDICINA GENERAL / MEDICINA DE FAMILIA

En 1978 se crea en nuestro país la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria mediante los RR.DD. 2015/78 y 3303/78. De acuerdo con ello el año siguiente se convocan las primeras plazas correspondientes a esta especialidad dentro del programa MIR, sistema establecido en este año para la obtención de los títulos de médicos especialistas.

El programa de formación fue elaborado por la Comisión Nacional de la especialidad, así como la acreditación de centros de salud y hospitales capacitados para impartir esa formación. El período de formación quedó establecido en 3 años, durante los cuales se adquieren conocimientos y habilidades en medicina clínica y especialidades médico-quirúrgicas, salud mental, materno infantil y atención al anciano.

Dado que el sistema imperante en España para la formación específica de médicos generales quedaba ampliamente cumplido con el sistema para la obtención del título de especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, por parte de España se comunicó a la Comisión de la Comunidad Europea que la primera promoción había salido en 1982 y que ésta era la titulación que acreditaba el sistema específico de formación exigido por el artículo 30 de la Directiva 93/16/CEE. Así se recoge en la Comunicación de la Comisión 90/C 268/02 que para general conocimiento se publica en el Boletín de la Comunidad: el primer objetivo o resultado que busca la Directiva ya era pues una realidad en España en el momento en que entra en vigor la norma comunitaria.

Pero no es menos cierto que existían en España un gran colectivo de médicos sin formación específica reglada trabajando en Atención Primaria y para ellos se adoptan una serie de medidas, al igual que de una u otra forma hacen los otros países, para afrontar adecuadamente las exigencias establecidas en la Directiva. Estas medidas se concretan en síntesis, en las siguientes actuaciones:
 

- Mediante el Real Decreto 264/89 se pone en marcha el curso de perfeccionamiento para la obtención del título de Medicina Familiar y Comunitaria, dirigido a los profesionales que ya trabajaban en el sistema sanitario público con una experiencia profesional de más de cinco años, con una formación fundamentalmente práctica de tres meses de duración y una evaluación final.

Este Real Decreto 264/89, además de haberse demostrado como insuficiente, se ha aplicado de forma desigual en las distintas CC.AA., habiéndose detectado dificultades que han tratado de subsanarse con la ayuda de las distintas sociedades y CC.AA., llegándose a un acuerdo entre todos los implicados sobre la necesidad de articular mecanismos que agilicen esta vía.

- Finalmente el Real Decreto 853/93 establece los requisitos para el ejercicio de las funciones de médico de Medicina General en el sistema Nacional de Salud. En este sentido, este Real Decreto básicamente reconoce los derechos adquiridos de los licenciados en Medicina anteriores a Enero de 1995, con amplios criterios de aplicación, a través de una certificación que habilita para ejercer las actividades como médico general en las mismas condiciones que los médicos en posesión del título de especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y en los sistemas nacionales de Seguridad Social del resto de los Estados miembros de la Unión Europea.
 

Por otra parte la exigencia del título de médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria para ejercer las funciones de médico de Medicina General en el Sistema Nacional de Salud, establecido por el Real Decreto 853/93 en aplicación del título IV de la Directiva 93/16/CEE, supuso una modificación objetiva de las situaciones de los licenciados en Medicina, en función de que su licenciatura sea anterior o posterior al 1 de enero de 1995.

Por ello se articulan respuestas mirando hacia el futuro sin perder de vista el pasado. La respuesta hacia el futuro (licenciados post-95), se contempla en el Real Decreto 931/95, que al dictar normas en relación con la formación especializada en Medicina Familiar y Comunitaria para los licenciados con posterioridad a 1995, aborda la problemática de uno de los colectivos interesados.

El objetivo fundamental de esta norma es facilitar el acceso a la formación a los ya citados licenciados post-95. Para ello, establece que con carácter previo a la convocatoria anual general de formación médica especializada, se efectúe una convocatoria específica de plazas de MFC a las que únicamente podrán concurrir estos licenciados.

Las convocatorias específicas del año pasado y del actual han ofertado un elevado porcentaje del total de las plazas acreditadas en MFC, garantizándose el acceso a esta formación a todos los licenciados post-95, bien el mismo año de su licenciatura o en años sucesivos, dependiendo del nº de licenciados que opten por especializarse en MFC.

El derecho a ocupar las plazas en convocatorias sucesivas se garantiza, bien a través del resultado obtenido en el examen del primer año o con los posteriores, si son más favorables, en caso de presentarse nuevamente.

Lógicamente, los licenciados post-95 que deseen participar en la convocatoria general deberán renunciar, obviamente, con carácter previo a la plaza obtenida de MFC.

    Medidas complementarias a las anteriores, con el fin de aprovechar al máximo la capacidad docente, han sido las siguientes:

    - Quienes se encuentren realizando un período de formación especializada en plaza de residente obtenida en convocatorias posteriores a la entrada en vigor del citado Real Decreto, no podrán concurrir a convocatorias sucesivas salvo renuncia previa de su plaza.
    - Quienes hubieran obtenido el título de especialista mediante plaza de residente, no podrán optar a nueva plaza de formación MIR en las cinco convocatorias siguientes a la entrada en vigor del Real Decreto, salvo cuando las previsiones de adecuación de la oferta docente a las necesidades formativas así lo permitan y en las condiciones que se determinen en cada convocatoria (en las dos últimas se permite optar a una especialidad previamente seleccionada).



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V. EL SISTEMA MIR.

En el marco establecido en el Real Decreto 127/84, la formación especializada se sustenta en tres pilares esenciales:
 

    - La acreditación docente.

    - Los Programas Oficiales para cada especialidad.

    - Las pruebas selectivas.

En el desarrollo de estos tres elementos, sobre todo de los dos primeros juega un papel fundamental el Consejo Nacional de Especialidades Médicas, en su condición de Organo Consultivo de la Administración, constituido por los Presidentes de cada una de las Comisiones de Especialidad. Estas, a su vez, se componen de profesionales de reconocido prestigio, designados a propuesta de las asociaciones científicas, colegios profesionales, Ministerios de Sanidad y Consumo y Educación y Ciencia y Residentes en formación. Teniendo en cuenta que en la actualidad existen 49 Comisiones de Especialidades Médicas, y que cada Comisión tiene 11 miembros, el total de profesionales inmersos en este proceso se eleva a 539, con una media de 4 reuniones/año.

Estos últimos, los residentes, son elegidos entre ellos mismos, habiéndose realizado el proceso electoral en el conjunto del Estado, en tres ocasiones, en 1992, 94 y 96, siendo el número de elegidos de 98.

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1.- LA ACREDITACION DOCENTE

El requisito previo de la acreditación del Centro y servicio exigido ya desde 1977 se limitó en principio a establecer y valorar las condiciones de acreditación de los Centros Hospitalarios que pretendían impartir programas docentes.

Con la publicación del Real Decreto 127/1984, se comenzó la elaboración de un Manual de Acreditación de Centros y de otro relativo a la acreditación de servicios. Estas normas elaboradas por el propio Consejo de Especialidades Médicas fueron aprobadas por la Administración y hechas públicas en 1986.

El proceso de acreditación se complementa con un programa de auditorías docentes, de protocolo organizado y establecido, que realizan equipos especializados de la Administración, ajenos al centro y formados por Inspectores Médicos o Farmacéuticos, con representación de la Comunidad Autónoma, cuyo informe final se presenta al Comité de Acreditación del Consejo Nacional.

Podemos ofrecer, como datos relevantes, que al día de hoy están acreditados para la formación especializada un total de 227 Centros Hospitalarios que engloban 2.376 Unidades docentes con una capacidad anual de formación que superan las 6.000 plazas (6.145) para el año 1996, casi el doble (2.763) que las que existían en el año 1987 (3.3.82).

Desde que en 1987 se comenzó realizando 4 auditorías docentes "piloto" hasta ahora se han realizado más de 300 auditorías a hospitales, evaluándose al menos dos veces a los hospitales por 3 años y de dos a tres veces los hospitales con acreditación provisional por 1 año, y una vez a los hospitales que solicitaron su acreditación por primera vez el año pasado, habiéndose incluso auditado cuatro veces hospitales con problemática especial.

La acreditación como proceso integrado, tiene carácter dinámico encontrándose permanentemente en constante evolución acorde con la propia del sistema sanitario.

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2.- PROGRAMAS OFICIALES DE FORMACION

Cada Comisión Nacional elaboró, tras la entrada en vigor del Real Decreto 127/84, un programa teórico-práctico de formación en la especialidad correspondiente, de obligado cumplimiento para todas las unidades acreditadas, que fueron aprobados por la Secretaría de Estado de Investigación en 1986.

La observancia de estos programas ha permitido en unión de la acreditación, una homogeneidad y mejora en la formación de especialistas.

Los programas, que aún son los únicos publicados y oficializados en Europa, han sido objeto de revisión para adecuarlos a los nuevos contenidos científicos-técnicos de las especialidades. En esta tarea, las Comisiones de Especialidad han observado unos mismos principios teóricos para la definición de los programas contenidos en una Guía que, de forma conjunta, fue propuesta por los Ministerios de Educación y Ciencia y Sanidad y Consumo al Consejo Nacional de Especialidades Médicas. La finalidad de esta Guía ha sido la de obtener una homogeneidad en la estructuración y definición de niveles y contenidos de los distintos programas, que ya fueron aprobados por el Pleno del Consejo Nacional de especialidades Médicas y han sido publicados y están en vigor para la nueva promoción de residentes 96 que se incorporaron en mayo.

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3.- PRUEBAS SELECTIVAS.

Desde 1979, como se ha citado anteriormente, estaba previsto la celebración de pruebas de acceso a la formación especializada. Desde 1989, este proceso esta claramente normalizado a través de una Orden Ministerial, que establece un procedimiento selectivo que se caracteriza por:

    A.- Principio de mérito y capacidad al estructurar la prueba selectiva en un examen de conocimientos planteado en forma objetiva y con un baremo único de méritos académicos.

    B.- Elaboración de una oferta de plazas con participación de las Comunidades Autónomas, a través del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de la Salud, del Consejo Nacional de Especialidades Médicas y Farmacéuticas y de las Universidades, con adecuación a la capacidad docente acreditada, las necesidades sociales de especialistas y las del Sistema Nacional de Salud, las disponibilidades presupuestarias y los compromisos adquiridos por el Estado en Convenios y Traslados Internacionales.

    C.- Información continuada del desarrollo del proceso selectivo desde la publicación de la convocatoria que contiene el calendario de la misma, y cumplimiento estricto de los plazos.

    D.- Transparencia en la corrección de la prueba, con publicidad de la plantilla de corrección del examen y posibilitando la reclamación de los interesados, con una elaboración externa de cuestionario.

    E.- Adjudicación de plazas de acto público y simultáneo en distintas localidades para comodidad de los interesados, con sujeción estricta de orden de prioridad.

      Esta Orden integra en este proceso selectivo a las especialidades contempladas en el tercer grupo del Anexo del Real Decreto 127/84 (que no precisan formación hospitalaria). En la citada Orden Ministerial, aunque se recoge que la prueba es la misma, el acceso a la especialidad es diferente, ya que unos son Médicos Residentes que prestan sus servicios profesionales en Centros Hospitalarios y otros son alumnos en formación en Escuelas Profesionales, que dependen de las Universidades.

    A estos elementos, hay que añadir la obligatoriedad de someter a los Médicos Especialistas en formación a una evaluación de la actividad desarrollada, para asegurar un adecuado nivel de conocimientos y habilidades, cumpliendo de esta forma el mandato introducido en el Real Decreto 127/1984, y subrayando el papel fundamental que en el proceso de formación corresponde a las Comisiones de Docencia de cada Centro (O.M. de 22 de Junio de 1995 por la que se regulan las Comisiones Locales de Docencia y los sistemas de evaluación de la formación de los especialistas).

    Como ejemplo de las aportaciones que el proceso ha ido sufriendo, resaltar el nuevo modelo de contrato vigente a partir de 1991, que pretendía alcanzar unos objetivos tales como:

    - una mayor claridad del doble carácter del contrato, que aborda la formación especializada del residente y la prestación de servicios profesionales en la asistencia sanitaria.

    - concreta la participación del residente en la prestación sanitaria determinando su inclusión en las urgencias del área con diferentes niveles según el año de residencia.

    - define y aclara los casos de evaluaciones negativas y las consecuencias de éstas, así como la obligación y responsabilidad de la Comisión de Docencia para adoptar decisiones motivadas en estos casos.

    - establece la jornada asistencial anual que debe prestar el residente y flexibiliza el horario de la misma.

    - incluye mención expresa a las cuantías de las remuneraciones que corresponden a los residentes.

El objetivo principal pretendido a través del programa MIR, ha sido la obtención de una mayor calidad en la asistencia sanitaria, ampliamente admitido sin discusión por todos los sectores relacionados con la salud.

Este logro, enunciado en forma general, puede detallarse en los siguientes aspectos parciales:

- Mejor y más eficiente formación de los especialistas que se someten a un programa docente en práctica clínica y asistencial diaria vinculada a un Centro.

- Repercusión inmediata en el aumento de la calidad asistencial de los Centros Hospitalarios, derivada del cumplimiento de los requisitos de acreditación y evaluada a través de las auditorías.

- Utilización, como un instrumento más de la planificación de recursos humanos a medio y largo plazo, de las convocatorias anuales.

- Adecuación de la formación a la obtención de un especialista acorde con las características que requiere el actual sistema sanitario.



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VI. PERSPECTIVA DE FUTURO.

La forma actual de entender la salud y la asistencia sanitaria precisando una participación más equitativa entre la sociedad y las profesiones sanitarias, aumentando la eficacia y eficiencia de los servicios, persiguiendo la equidad social en la distribución de los servicios, respondiendo a la exigencia de abordar por parte de los profesionales la educación y promoción de la salud, compartiendo la responsabilidad con el paciente, etc. hacen que la profesión médica tenga hoy en día y en todo el mundo, en constante revisión su proceso de formación, tanto en sus objetivos como en sus actividades.

En cuanto a la formación especializada, además de los problemas ya indicados, habría que valorar el impacto que la nueva situación creada con la incorporación al Sistema de Salud de nuevos profesionales, provenientes tanto del campo de "viejas" profesiones (biólogos, farmacólogos, químicos, psicólogos, físicos...) como de nuevas procedentes de Diplomaturas o Licenciaturas de reciente creación, fruto, las más veces, de nuestra integración en Europa (Odontólogos, Protésicos e Higienistas Dentales, Opticos...) o el desarrollo de la LOGSE, en relación con la formación profesional de grado medio (Auxiliar de Enfermería) y superior (Técnicos Especialistas de Radioterapia, Análisis Clínicos, Imagen para el Diagnóstico, etc.).

La positiva experiencia acumulada durante estos años, junto con las nuevas demandas sanitarias y sociales que han aflorado han puesto de manifiesto algunas carencias y nuevas necesidades que obligan a un constante perfeccionamiento de nuestro Sistema de Formación Especializada que, como ya ha señalado con anterioridad, a pesar de su bondad debe ser flexible y dinámico.

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1.- HOMOLOGACION DEL COLECTIVO DE PRIMARIA

Tratando de solucionar aspectos del pasado que reclaman nuestra atención, es preciso encontrar la fórmula más adecuada para facilitar una homologación del colectivo de médicos de atención primaria, en el cual hay licenciados en Medicina anteriores a 1 de Enero de 1995 (los pre-95) que pueden acreditar una suficiente experiencia profesional, que no pudieron optar en su momento al curso de perfeccionamiento, que su ámbito de actividad es y va a ser, previsiblemente, la Atención Primaria y que demandan una homogeneización más estrecha que la obtenida con los derechos adquiridos.

Es de gran importancia para el sistema sanitario de este país encontrar la fórmula adecuada para lograr la definitiva integración de este colectivo, que les haga sentir en igualdad de condiciones mediante la equiparación profesional con el resto de sus compañeros de Atención Primaria.

Para ello, con el fin de lograr tal homogeneización de los médicos de atención primaria, se han propiciado reuniones con los representantes de las tres sociedades de Atención Primaria (SEMG, SEMERGEN y SEMFYC) y con la Comisión Nacional de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria. Los aspectos más relevantes objeto de discusión han sido los siguientes:
 

- Propuesta de acuerdo sobre denominación única para todos los médicos que trabajan en Atención Primaria.

- Propuesta de baremación para el acceso a puestos de trabajo de Médico de Atención Primaria con criterios de valoración ponderados de méritos profesionales, fijando la correspondencia adecuada entre la formación MIR y la actividades profesional.

- Propuesta para alcanzar la definitiva homologación y normalización del colectivo de médicos de Atención Primaria a través de la obtención del título de especialista en Medicina Familiar y Comunitaria basado en una experiencia profesional de 5 años y a una formación complementaria de más o menos 300 horas que aportaría en su curriculum el interesado, con una evaluación de la competencia profesional con carácter anual y con varias oportunidades.
 

Desde posiciones inicialmente alejadas, se ha alcanzado una aproximación de posturas que está propiciando una solución, cercana en el tiempo, que sea consensuada e integradora para todos los médicos de Atención Primaria. De ser posible alcanzar un acuerdo suscrito por todas las sociedades presentes en esta Mesa, este documento sería asumido por las autoridades sanitarias y educativas como una propuesta consensuada para su posterior desarrollo operativo, bien a nivel normativo en lo referente a la titulación, bien elevándola como acuerdo al Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en el caso de los criterios de baremación para el acceso a puestos de trabajo como facultativos de Atención Primaria en el conjunto del Sistema Nacional de Salud.

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2.- SOLUCION AL COLECTIVO MESTOS

Con respecto al colectivo de médicos que trabajan como especialistas sin título de especialista, ambos Ministerios vienen trabajando para encontrar una solución adecuada al reconocimiento del trabajo de estos profesionales, tratando de hallar una respuesta equilibrada, justa y razonable a este problema, dando una salida a estos profesionales, pero sin desconocer las exigencias globales del sistema y los derechos adquiridos por los que han entrado de acuerdo con el sistema regulado por el Real Decreto 127/84. Se espera poder presentar pronto una propuesta, para la cual será preciso el mayor consenso posible, partiendo de los siguientes supuestos:
 

- Cualquiera que sea la solución adoptada, se mantendrá el actual sistema formativo que conservará sus pilares básicos y seguirá constituyendo el procedimiento general para el acceso a plaza formativa y para la obtención del título de médico especialista.

- Para delimitar el colectivo debe partirse de dos requisitos mínimos: una formación, sino "oficial" si cualitativamente relevante, en el ámbito de la especialidad médica y un ejercicio profesional dentro de esa especialidad.

- Cualquiera que sea la solución elegida, deberá garantizarse la calidad de la asistencia sanitaria que la población recibe de nuestros profesionales, ya que esta propuesta no se limita al futuro profesional de un colectivo concreto, sino que está íntimamente relacionado con el derecho a la salud consagrado por nuestra Constitución.

- Deberá tenerse en cuenta el marco legislativo comunitario, que limita en alguna medida la capacidad de actuación. En este sentido, no basta con tener constancia de que los interesados se encuentran en posesión de determinados conocimientos, sino que se requiere además que estos conocimientos hayan sido adquiridos en puestos de trabajo acreditados para la especialidad por las autoridades competentes tal y como establece la Directiva 93/16/CEE.
 

Como mensaje final, y ya solo mirando al mañana, sin tener que pensar en resolver aspectos creados en el pasado, quisiera transmitir que la discusión en el seno del Consejo Nacional de Especialidades Médicas acerca del futuro de la formación especializada está manteniéndose en torno a:
    - Reconocer y mantener del sistema MIR, como la fórmula idónea de especialización, incorporando las novedades o mejoras a todas las especialidades, con especial atención a algunas no básicamente hospitalarias que han tenido un desarrollo menor como son las especialidades de Medicina Preventiva y Salud Pública y sobre todo Medicina de Trabajo y Medicina Legal y Forense pasándolas del ámbito mayoritariamente académico al entorno donde van a ejercer con posterioridad, implantando el modelo de "formación en servicio" propiciado por la UNESCO, un estilo de formación más alejado de la formación puramente académica que, en el caso de las especialidades denominadas como extrahospitalarias, se está desarrollando hasta el momento, definiendo su perfil profesional y, lógicamente cambiando su consideración de alumnos por el de residentes. Ello les llevará a mejorar su formación adecuándolo a las necesidades de la población a la par que les permitirá alcanzar el reconocimiento de su especialidad en el marco de la Unión Europea.

    - Redefinir las especialidades, estableciendo en la medida de lo posible, troncos de especialidades, que permitan que varias especialidades tengan un período de formación inicial común. Esto a la vez que daría más versatilidad y polivalencia a los especialistas, propiciaría una ágil asignación de recursos en el Sistema Sanitario, y posibilitaría a los profesionales el paso a una segunda especialidad, flexibilizando algunas rigideces no deseadas dentro del sistema MIR, así como permitiendo la fusión de algunas especialidades, no siendo recomendable, de acuerdo con las tendencias europeas plantearse la creación de nuevas especialidades, a no ser que no esté contemplado su contenido formativo en ninguna de las ya existentes.

    - Desarrollar las áreas de capacitación específica, aspecto contemplado en el Real Decreto 127/84, y no puesto en marcha hasta el momento, que puede aunar el requerimiento de tener una especialidad nítidamente definida con la necesidad de profundizar en un área o contenido de esa especialidad, en el que exista interés asistencial y científico suficiente y haya una dedicación significativa de un grupo de especialistas. El acceso a esta superespecialización podría hacerse a partir de una o de varias especialidades, desarrollándose en Unidades docentes acreditadas para tal fin.

    - Seguir avanzando en la tarea de acomodar el número de licenciados de las Facultades con el de plazas de formación especializada existentes, sobre todo si tenemos en cuenta que estamos llegando a ofertar el máximo de nuestra capacidad docente ya que con el apoyo de INSALUD y de CC.A.A. con competencias sanitarias transferidas se han incrementado de forma importante el nº de plazas de formación especializada persiguiendo el objetivo de superar el nº de plazas MIR al nº de licenciados en ese mismo año, objetivo que se ha cumplido a partir de año 1994, al tiempo que se reduce el nº de plazas ofertadas para estudiantes de Medicina de primer año.

    - Consolidar los nuevos programas formativos aprobados por las Comisiones Nacionales de Especialidades a través de la Guía elaborada por los Ministerios de Educación y Ciencia y Sanidad y Consumo, y estudiada por el Consejo Nacional. En este proceso se incluyen a la par que contenidos formativos, grados de responsabilidad a asumir en función del período en que se encuentre el residente.

    - Revisar y adaptar las Normas de Acreditación y de los procesos de auditoría, ya que puede considerarse que la fase estructural y de dotación de recursos, fundamental al inicio del proceso, en la actualidad se halla suficientemente cumplida, siendo prioritario en esta nueva etapa, abordar el proceso y los resultados. En esta línea, las auditorías de Servicios irán en los próximos años ganando terreno a las de Centros.

    - Desarrollar y potenciar el papel de las Comisiones Locales de Docencia, órganos profesionales existentes en los Centros e Instituciones encargados de tutelar y evaluar el proceso formativo, dotándolas de estructura, contenidos y medios.

    - Perfeccionar el proceso de Evaluación Continua de la Formación Especializada, resaltando el papel que en la misma deben jugar las Comisiones de Docencia, y los tutores, a través de la nueva propuesta de evaluación anual y el libro del Residente.



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