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II CONGRESO NACIONAL DE DERECHO SANITARIO
SISTEMA NACIONAL DE SALUD LOS DERECHOS DE LOS CIUDADANOS

Fernando Alvarez De Miranda y Torres
DEFENSOR DEL PUEBLO

Sumario
El defensor del Pueblo. Consideraciones generales
Los derechos de los usuarios del sistema nacional de salud
Los instrumentos del Defensor del Pueblo para la defensa de los usuarios del sistema nacional de salud
El derecho a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social
La actuación del Defensor del Pueblo en relación con los derechos reconocidos en el artículo 10 de la Ley General de la Salud



El Defensor del Pueblo. Consideraciones generales.

La Constitución Española de 1978 estableció, entre los mecanismos de garantía de los derechos que reconoce el Título I, la figura del Defensor del Pueblo a la que atribuye la defensa de los mismos, pudiendo a tal efecto supervisar la actividad de la Administración.

El Defensor del Pueblo es elegido por mayoría cualificada del Congreso de los Diputados y del Senado. Es un comisionado de las Cortes Generales y actúa en su nombre. es independiente en su actuación, goza de inmunidad e inviolabilidad y únicamente responde de su gestión ante las Cortes, donde comparece anualmente o cuantas veces sea requerido para ello.

Le ayudan en su tarea dos Adjuntos, propuestos por el propio Defensor, ratificados por las Cortes Generales y que gozan de idéntica protección.

El Defensor del Pueblo tiene atribuida una doble función: De una parte, la garantía de los derechos reconocidos en el Título I del texto constitucional. De otra parte, la supervisión del funcionamiento ordinario de las Administraciones Públicas.

Este ámbito de competencias, no obstante, tiene dos limitaciones, consistente la primera de ellas en la imposibilidad de entrar a conocer las quejas que afectan al ámbito de la defensa nacional, y la segunda se refiere al funcionamiento de la administración de justicia.

En el ámbito procedimental, los requisitos formales exigidos par comparecer ante la Institución del Defensor del Pueblo son muy sencillos, ya que se exige tan sólo que las quejas se presenten por escrito, firmado por el interesado, y en el plazo máximo de un año desde que se tuviera conocimiento de los hechos.

Admitida la queja a trámite, el Defensor del Pueblo solicita el correspondiente informe al órgano administrativo afectado, el cual está obligado a remitirlo.

El Defensor del Pueblo debe presentar anualmente a las Cortes Generales un informe sobre la gestión realizada. Así pues, desde el año 1983 han sido doce los informes presentados a las Cortes Generales. Con independencia de ello, el Defensor del Pueblo puede presentar informes extraordinarios cuando la gravedad o urgencia de los hechos así lo aconseje.

Por otra parte, el Defensor del Pueblo dispone de tres instrumentos de gran importancia para el ejercicio de las funciones que le están encomendada, ya que goza de legitimación para interponer recursos de inconstitucionalidad y de amparo ante el Tribunal Constitucional, así como el habeas corpus.

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Los derechos de los usuarios del sistema nacional de salud.

Es notorio que los derechos de los usuarios del sistema nacional de salud tienen su fundamento constitucional en el artículo 43, que, tras reconocer el derecho a la protección de la salud, encomienda a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las correspondientes prestaciones y servicios, determinando expresamente el establecimiento por ley de los derechos y deberes de todos.

No se agota sin embargo, con el citado precepto, el fundamento constitucional de los derechos de los pacientes, ya que a lo largo del Título I de la Constitución es posible encontrar otros artículos en los que estos derechos quedan plasmados. Así, pueden citarse el principio de igualdad, garantizado por el artículo 14; el derecho a la vida y a la integridad física y moral, reconocido en el artículo 15; el derecho a la libertad, contemplado en el artículo 17, y el derecho a la intimidad personal y familiar, recogido en el artículo 18.

No puede desconocerse, cuando se valoran las posibilidades de actuación del Defensor del Pueblo en la defensa de los derechos de los pacientes, la distinta localización de estos derechos dentro de la sistemática del Título I del texto constitucional y el diverso grado de garantía de cada uno de ellos como consecuencia de dicha ubicación. Así, su colocación sistemática en la sección primera del capítulo dos de este título, posibilitará que el Defensor del Pueblo pueda hacer uso de la legitimación que le confiere el artículo 162 de la Constitución para interponer el recurso de amparo ante el Tribunal Constitucional, si bien habrá de advertirse que el hecho de que los interesados estén asimismo legitimados para su interposición, junto con el perentorio plazo de veinte días establecido para la misma, limita de hecho el uso de este instrumento de garantía. Por el contrario, serán los derechos reconocidos en el capítulo III los que requerirán una atención preferente por parte del Defensor del Pueblo, precisamente para compensar en cierto modo el débil grado de protección de estos derechos en el marco de las garantías establecidas por la Constitución. No es posible, en efecto, olvidar que estos derechos no son susceptibles ni del procedimiento sumario y preferente a que se refiere el artículo 53.2 de la Constitución, ni del recurso de amparo ante el Tribunal Constitucional, si bien, a tenor de lo dispuesto en el artículo 52.3, su reconocimiento, respeto y protección deben informar la legislación positiva, la práctica judicial y la actuación de los poderes públicos, pudiendo tan sólo ser alegados ante la jurisdicción ordinaria de acuerdo con lo que dispongan las leyes que los desarrollen.

Cobra así una especial relevancia, en relación con los derechos contemplados en el capítulo tercero del Título I del texto constitucional, su reconocimiento en el ámbito legal. Si se parte de la actuación compensatoria del Defensor del Pueblo a causa del déficit de garantías constitucionales respecto de estos derechos, podrá valorarse en su justa medida el hecho de que, como ha sido reconocido por la doctrina, la Institución del Defensor del Pueblo tuvo una decisiva intervención al objeto de que los derechos de los pacientes fueran incluidos en la Ley General de Sanidad.

De este modo, el artículo 10 de la Ley General de Sanidad contempla, en sus catorce apartados, un elenco de derechos con respecto a las Administraciones Públicas sanitarias, algunos de los cuales pueden ser también ejercitados en el ámbito de los servicios sanitarios privados.

Debe hacerse notar, no obstante, que, como se ha puesto repetidamente de manifiesto en diversos informes a las Cortes Generales, la completa efectividad de alguno de estos derechos requeriría su desarrollo por vía reglamentaria, lo que no ha sucedido aún en ciertos casos, de modo que no han podido desplegar toda su potencialidad para una adecuada y completa protección de los usuarios de los servicios sanitarios.

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Los instrumentos del Defensor del Pueblo para la defensa de los derechos de los usuarios del sistema nacional de salud.

Dada la limitación antes referida en la utilización del recurso de amparo, es preciso resaltar, en primer término, la importancia que adquiere la legitimación para la interposición del recurso de inconstitucionalidad en la defensa de los derechos de los ciudadanos y, en este caso concreto, en su faceta de usuarios del sistema nacional de salud.

A este respecto, puede señalarse que, desde el año 1983, se han estudiado solicitudes de interposición del citado recurso respecto de las principales leyes, que han pasado a formar parte del ordenamiento jurídico en el ámbito sanitario.

El segundo instrumento de que dispone el Defensor del Pueblo es la formulación de recomendaciones, sugerencia, o recordatorios de deberes legales. Estas resoluciones se adoptan como consecuencia de la tramitación de las quejas o de las actuaciones de oficio y, en su caso, cuando la Administración, una vez recibida la solicitud de informe inicial o de informes complementarios, no subsana por su propia iniciativa la situación planteada.

Si bien estas resoluciones del Defensor del Pueblo no gozan de ejecutividad, debe resaltarse su alto grado de aceptación por las distintas Administraciones Públicas. Desde 1983 hasta Septiembre de 1995 se han formulado un total de 137 recomendaciones y sugerencias en el ámbito de la administración sanitaria. De estas sugerencias han sido aceptadas 102. Si se descuentan, por tanto, las 13 que siguen en tramitación, el porcentaje de recomendaciones y sugerencias aceptadas por la Administración asciende al 82 por ciento.

Debe añadirse que en el mismo periodo de tiempo se han dirigido a las distintas administraciones sanitarias un total de 11 recordatorios de deberes legales.

Entre las actuaciones iniciadas de oficio que han dado lugar a la formulación de recomendaciones y sugerencias debe destacarse, por su repercusión pública y su efectividad práctica, reflejada en la realización de las inversiones correspondientes, las llevadas a cabo en torno a la situación de los servicios de urgencia del sistema nacional de salud y a la situación jurídica y asistencial de los enfermos mentales en España.

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El derecho a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social.

El primer derecho del ciudadano respecto del sistema Nacional de Salud que requiere un análisis, es precisamente el referido al derecho a la asistencia sanitaria, como prestación del sistema de Seguridad Social.

A este respecto, es preciso señalar que, desde el año 1983, la Institución del Defensor del Pueblo vino impulsando de una manera especial y constante la universalización de la prestación de asistencia sanitaria de la Seguridad Social. Así, en el mismo año 1983, cuando por aquel entonces el derecho a la asistencia sanitaria de los hijos de los titulares de la misma se extinguía a los veintiún años de edad, se recomendó que se prolongase el citado derecho después de cumplida dicha edad, lo que fue establecido por el Real Decreto 1377/1984, de 4 de Julio, que extendió la asistencia sanitaria a los descendientes, hijos adoptivos y hermanos de los titulares hasta que aquéllos cumplieran los veintiséis años de edad. Más tarde, el Real Decreto 1682/1987, de 30 de Diciembre, suprimió todo límite de edad para el reconocimiento y conservación de este derecho. Asimismo, se intervino a fin de que fuera reconocido el derecho a la asistencia sanitaria en los casos de convivencia "more uxorio", tanto para la persona que convivía con el titular del derecho como para los hijos de aquélla, lo que fue puesto en práctica por la Resolución de la Secretaría General para la Seguridad Social, de 29 de Diciembre de 1984, cuyo preámbulo cita expresamente la actuación de la Institución del Defensor del Pueblo.

Por fin, a instancias del Defensor del Pueblo, el Decreto 1088/1989, de 8 de Septiembre, amplió el ámbito subjetivo de la prestación de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a todos los españoles carentes de recursos económicos suficientes.

Lograda la universalización para los ciudadanos españoles queda pendiente la extensión de la prestación de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a los extranjeros residentes en España. A este respecto, es preciso significar que, frente al criterio expresado por el Ministerio de Sanidad y Consumo (que se ha manifestado en sentido contrario a extender a los mismos la cobertura de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social en la forma regulada por el Real Decreto antes citado) la Institución del Defensor del Pueblo mantiene un criterio favorable a dicha extensión.

En este sentido, es preciso tener en cuenta que el artículo 43 de la Constitución, tal y como antes se ha indicado, reconoce el derecho a la protección de la salud, encomendando a los poderes públicos la organización y tutela de la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. En desarrollo de este precepto constitucional, la Ley General de Sanidad determina el ámbito subjetivo del sistema sanitario, dejando claramente sentado en su exposición de motivos que el texto legal pretende dar respuesta al mandato constitucional, "reconociendo el derecho a obtener las prestaciones del sistema sanitario a todos los ciudadanos y a los extranjeros residentes en España", si bien esta extensión se realizará en forma paulatina. En congruencia con ello, el artículo 1.2 de la citada Ley considera como titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria a "todos los españoles y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en territorio nacional". Por consiguiente, de este precepto se desprende que la titularidad del derecho no se restringe a los españoles, sino que abarca también a los extranjeros con residencia en territorio español, lo que obliga a establecer los cauces necesarios para hacerla efectivo.

El citado artículo 1.2 de la Ley General de Sanidad debe ponerse en conexión con el artículo 80, que regula la extensión de la cobertura de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a las personas no incluidas en la misma, añadiendo que dicha extensión se financiará con cargo a transferencias estatales cuando las citadas personas carezcan de recursos económicos. En todo caso, el artículo 80, al utilizar el término "personas", no distingue entre españoles y extranjeros, de modo que, al ponerlo en conexión con el artículo 1.2, que reconoce a ambos la titularidad del derecho a la atención sanitaria, puede concluirse que el ámbito subjetivo de aplicación del artículo 80 abarca tanto a unos como a otros.

De otra parte, el artículo 80 de la Ley General de Sanidad, en congruencia con su localización en el capítulo quinto del Título II de la Ley, se limita al ámbito financiero. De este modo, al desbordar el Real Decreto 1088/1989, de 8 de Septiembre, este ámbito, para ocuparse del campo de aplicación de las prestaciones, de su extensión, de su contenido y de su régimen, obliga a relacionar el mismo con el artículo 1.2 de la Ley General de Sanidad.

En conclusión, el Real Decreto 1088/1989, de 8 de Septiembre, no agota el ámbito subjetivo contemplado en los artículos 1.2 y 80 de la Ley General de Sanidad, de modo que, sin que ello signifique vulnerar lo preceptuado en el citado artículo 1.2, el repetido Real Decreto, no ha extendido el derecho a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a todos los titulares de la misma.

El criterio expuesto, no obstante, debe ser completado con dos matizaciones. En efecto, de una parte, la extensión realizada por el Real Decreto 1088/1989, de 8 de Septiembre, no afecta a todos los ciudadanos españoles, sino tan sólo a aquéllos que no dispongan de medios económicos suficientes, por lo que una eventual extensión de la asistencia sanitaria a los extranjeros debería tener en cuenta esta circunstancia, ya que los españoles con recursos económicos suficientes no gozan del derecho a la asistencia sanitaria pública por su simple condición de ciudadanos, sino por otros conceptos, como es su condición de trabajadores incluidos en el campo de aplicación del sistema de Seguridad Social.

De otro lado, tampoco cabe olvidar que, conforme a las normas reglamentarias sobre extranjería, quienes pretendan residir en España deben acreditar la posesión de recursos de medios de vida suficientes y la suscripción de un seguro de enfermedad.

Por último, es preciso, asimismo, tener presente la posición jurídica de los nacionales de los Estados miembros de la Unión Europea como pauta, a fin de no otorgar a los ciudadanos de terceros Estados una situación más favorable.

No obstante, y aún contando con estas limitaciones, habría de tenderse hacia la universalización de la asistencia sanitaria, mediante su extensión a los extranjeros residentes en España, tal y como prevé la Ley General de Sanidad.

En otro orden de cosas, y siempre dentro de la prestación de asistencia sanitaria, pueden citarse las actuaciones realizadas en su día en torno a la falta de reconocimiento de esta prestación a quienes, siendo perceptores del subsidio asistencial por desempleo, se desplazan a otros Estados miembros de la Unión Europea.

A este respecto, cabe indicar que, en principio, el criterio sostenido por la Administración consistía en no considerar de aplicación a este supuesto la prestación de asistencia sanitaria, invocando al efecto que el artículo 4.4. del Reglamento de la Comunidad Económica Europea 1408/1971 excluye de su campo de aplicación la asistencia social y médica y que en la declaración efectuada sobre la legislación española a la que es de aplicación el Reglamento citado, nuestro país únicamente incluyó dentro del campo de aplicación del mismo el Título I de la Ley 31/1984, quedando excluido el Título II de la misma Ley, donde se regula el subsidio asistencial por desempleo.

Ante ello, la Institución del Defensor del Pueblo hubo de invocar la jurisprudencia del Tribunal de Justicia de la Unión Europea, cuyo análisis llevaba a concluir que no se trataba de una prestación que había de ser excluida. Pues bien, el Instituto Nacional de Empleo, modificó el criterio seguido hasta el momento, considerando, con fundamento en diversas sentencias del Tribunal Supremo, que el Reglamento 1408/1971 era aplicable al subsidio por desempleo. en consecuencia, por razones de coherencia, se modificó asimismo el criterio seguido respecto a la prestación de asistencia sanitaria dispensada a los preceptores de este subsidio, reconociéndose el derecho a la exportación de esta prestación cuando procedía la exportación del subsidio.

Respecto de las prestaciones comprendidas en la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, adquieren una especial relevancia las repetidas actuaciones de la Institución del Defensor del Pueblo para que dicho sistema asuma el coste de la estancia y tratamiento de los enfermos mentales en centros de internamiento, cuando tal necesidad ha sido determinada por los propios especialistas del Sistema Sanitario Público y no puede llevarse a cabo en centros del Sistema Nacional de Salud.

La administración sanitaria viene desestimando sistemáticamente aquellas solicitudes de reintegro de gastos formuladas por los pacientes que han sido derivados por los propios especialistas del Sistema Sanitario Público a centros ajenos al mismo.

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La actuación del Defensor del Pueblo en relación con los derechos reconocidos en el artículo 10 de la Ley General de Sanidad.

La mayoría de los derechos reconocidos en el artículo 10 de la Ley General de Sanidad han venido siendo objeto de la atención del Defensor del Pueblo, habiéndose dejado constancia de las correspondientes actuaciones en los sucesivos informes presentados a las Cortes Generales. Las actuaciones más relevantes sobre cada uno de estos derechos son las siguientes:

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Derecho al respeto de la personalidad, dignidad humana e intimidad y a la no discriminación.

El apartado uno del artículo 10 de la Ley General de Sanidad reconoce a todos el derecho "al respeto a su personalidad, dignidad humana e identidad, sin que pueda ser discriminado por razones de raza, tipo social, sexo, moral económico, ideológico, político o sindical".

Se trata, por consiguiente, de especificaciones en el ámbito sanitario de lo dispuesto en los artículos 10, 14 y 18 de la Constitución.

En relación con este derecho, el Defensor del Pueblo ha tenido la oportunidad de ocuparse de situaciones atentatorias a la dignidad humana, como es la relativa a un caso en el que un menor con deficiencia mental había sido excluido de un programa de trasplante renal. Al concluirse por parte de la Institución del Defensor del Pueblo (tras la investigación realizada al respecto) que no había sido razones clínicas, sino motivos ajenos a este ámbito, las que habían determinado la exclusión del paciente del programa, fue necesario utilizar los instrumentos que la legislación pone a disposición del Defensor del Pueblo, para recomendar que en el programa de trasplantes se incluyera a todos los posibles receptores, con independencia de que padecieran o no deficiencia mental, suprimiéndose así el diferente e injustificado tratamiento a que se ha hecho referencia. El criterio de la Institución del Defensor del Pueblo radica en que son únicamente razones clínicas las que justificarían dicha exclusión.

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Derecho a la información sobre los servicios sanitarios.

El artículo 10.2 de la Ley General de Sanidad reconoce el derecho "a la información sobre los servicios sanitarios a que pueda acceder (el usuario) y sobre los requisitos necesarios para su uso".

La falta de una adecuada información es un elemento subyacente en numerosas quejas recibidas en la Institución del Defensor del Pueblo.

Para ilustrar esta aseveración, puede citarse la situación expuesta en diversas quejas, en las que se planteaba el problema relativo ala falta de asunción, por el sistema de Seguridad Social, de los gastos de desplazamiento en ambulancia privada desde un centro sanitario situado en una Comunidad Autónoma distinta a la de residencia, en los supuestos en que el traslado se efectúa por indicación de los especialistas médicos de dicho sistema y es necesario el citado medio de transporte para regresar a un centro de la provincia de origen. Estas quejas ponen de manifiesto la existencia de una información defectuosa, por cuanto los interesados se limitaron a cumplir fielmente las instrucciones dadas por el personal de los servicios sanitarios en donde fueron asistidos en primera instancia.

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Derecho a la confidencialidad.

En su apartado tres el artículo 10 de la Ley General de Sanidad contempla el derecho de los usuarios "a la confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias públicas y privadas que colaboren con el sistema público".

Debe recordarse la doctrina del Tribunal Constitucional y la jurisprudencia del Tribunal Supremo, relativas al derecho a la intimidad personal y familiar como un ámbito propio y reservado que queda sustraído a intromisiones extrañas y a la consideración de la divulgación de hechos relativos a la vida privada de la persona, como son los datos referentes a su salud y a su identificación sin olvidar las obligaciones deontológica a que está sometido el personal sanitario en cuanto al sigilo profesional.

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Derecho a la información sobre el proceso de enfermedad.

El derecho a la información sobre el proceso de enfermedad está recogido en el apartado cinco del artículo 10 de la Ley General de Sanidad en los siguientes términos: "A que se le dé (al usuario), en términos comprensibles, a él y a sus familiares o allegados, información completa y continuada, verbal y escrita sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento".

Sobre este derecho, puede citarse un caso extremo en el que, tras un accidente de circulación, un paciente ingresó en un hospital, siendo trasladado posteriormente a otro centro hospitalario, y falleciendo a los 28 días de su ingreso, sin que durante este periodo de tiempo se informara a la familia sobre la situación y el estado del paciente, ignorando aquélla en todo momento que él mismo hubiese sufrido un accidente (pese a que en la historia clínica del paciente figuraban correctamente los datos de identificación personal), dándose además la circunstancia de que fueron los padres del fallecido quienes iniciaron las gestiones para averiguar el paradero de su hijo, sin que pudieran conocer su fallecimiento hasta once días después de acaecer el óbito.

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Derecho al previo consentimiento escrito para la realización de intervenciones.

Conforme al artículo 10.6 de la Ley General de Sanidad, los usuarios del sistema nacional de salud tienen derecho "a la libre elección entre las opciones que le presente el responsable médico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realización de cualquier intervención, excepto en los siguientes casos: a) cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública; b) cuando exista imperativo legal; c) cuando no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho corresponderá a sus familiares o personas a él allegadas; d) cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento".

Respecto de este derecho, puede aludirse a una actuación relativa a la falta de consentimiento expreso y por escrito de la intervención quirúrgica.

Se produjo como consecuencia de una intervención quirúrgica realizada sin el previo consentimiento del paciente, ni de sus familiares, considerándose que, si bien no existía autorización por escrito, se sobreentendía, que, cuando los pacientes y sus familiares no manifestaban inconveniente alguno a la intervención programada, concedían tal autorización.

Dicho criterio no puede, en modo alguno, compartirse, por cuanto del tenor literal del precepto se desprende indubitadamente que el consentimiento debe ser prestado, en todo caso, en forma escrita, sin que pueda presumirse tácitamente el mismo por el hecho de que no se formule la oposición a la intervención prevista.

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El derecho a la asignación de médico y a conocer su nombre.

En su artículo 10.7 la Ley General de Sanidad reconoce el derecho del usuario "a que se le asigne un médico, cuyo nombre se le dará a conocer, que será su interlocutor principal con el equipo asistencial", añadiendo que "en caso de ausencia, otro facultativo del equipo asumirá tal responsabilidad".

Sobre este derecho pueden citarse las actuaciones realizadas como consecuencia de la falta de correspondencia existente en los informes remitidos por la dirección de un hospital. En efecto, en un primer escrito se señalaba que el paciente fue diagnosticado por cuatro facultativos, mientras que en otra comunicación posterior se indicaba que únicamente se había podido determinar la identidad de uno de los médicos que atendieron al enfermo, dado que no había sido posible identificar el otro facultativo, al ser su firma ilegible.

El Defensor del Pueblo recomendó que en las anotaciones reflejadas por los facultativos en las historias clínicas de los usuarios quedara acreditada la identidad del facultativo correspondiente, aceptándose la misma por la Administración, la cual comunicó que se había subsanado el defecto.

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Derecho a que se extienda certificado acreditativo del estado de salud.

Los usuarios del sistema nacional de salud tienen reconocido, a tenor de lo dispuesto por el artículo 10.8 de la Ley General de Sanidad, el derecho "a que se le extienda certificado acreditativo de su estado de salud, cuando su exigencia se establezca por una disposición legal o reglamentaria".

Acerca de este derecho es preciso destacar los criterios divergentes que mantienen sobre su alcance la Administración Sanitaria y la Institución del Defensor del Pueblo.

En efecto, la Administración Sanitaria sostiene que el derecho a solicitar el certificado de salud y la correlativa obligación de su expedición sólo surge cuando al interesado le ha sido impuesta, por disposición legal o reglamentaria, la obligación de obtenerlo. Asimismo, mantiene que el nacimiento del derecho y la obligación de la expedición se produce una vez cumplidos los presupuestos del artículo 10.8 de la Ley General de Sanidad. Sin embargo, la Administración Sanitaria sostiene que, al omitir la Ley General de Sanidad la forma, procedimiento y demás requisitos que hayan de seguirse en la expedición, debe estarse a lo dispuesto en las normas reglamentarias que desarrollan el referido derecho y, en concreto, al Título VI de los Estatutos Generales de la Organización Médica Colegial, que establece que el Consejo General es el único organismo autorizado para editar y distribuir los impresos de los certificados médicos, cualquiera que sea la finalidad de los mismos.

Por su parte, la Institución del Defensor del Pueblo no comparte el criterio de que debe estarse a lo dispuesto en el Título VI de los Estatutos Generales de la Organización Médica Colegial, ya que de los términos claros y precisos del artículo 10.8 de la Ley General de Sanidad y del contexto del ordenamiento no cabe deducir otra interpretación que la que conduce a entender que el citado precepto reconoce a los usuarios del Sistema Nacional de Salud el derecho subjetivo a obtener un certificado acreditativo de su estado de salud, cuando su exigencia se determine por una disposición legal o reglamentaria, quedando, por tanto, establecida, de forma inequívoca, la correlativa obligación de las administraciones públicas sanitarias de expedir dicho certificado, sin necesidad de sujetarse a lo dispuesto en los Estatutos de la Organización Médica Colegial.

Es preciso añadir que, como se desprende de una interpretación lógica y sistemática del artículo 10 de la Ley General de Sanidad, dicha obligación incumbe a las administraciones sanitarias públicas, ya que, al contrario de lo que sucede con otros derechos contemplados en el mismo artículo, el recogido en el número 8 del precepto no se extiende a los servicios sanitarios privados. De ello se infiere que lo dispuesto en los Estatutos de la Organización Médica Colegial podrá afectar a la emisión de certificados por los servicios sanitarios privados, pero no podrá aplicarse en aquellos casos en los que un usuario del Sistema Sanitario Público solicite de los facultativos del mismo la emisión de un certificado acreditativo de su estado de salud, cuando lo precise. Ello es así desde el momento en que la obligación que pesa sobre la administración pública sanitaria no puede verse enervada por lo dispuesto en los Estatutos de una organización colegial, ya que dicha obligación se desprende, directamente, de una norma con rango legal. En consecuencia, la interpretación de lo dispuesto en los Estatutos de la Organización Médica Colegial respecto de la expedición de certificados médicos debe realizarse, en virtud del principio de jerarquía de normas, a la luz de lo dispuesto en el artículo 10.8 de la Ley General de Sanidad, sin que el derecho subjetivo de los usuarios del Sistema Sanitario Público pueda quedar a expensas de lo que se determine en los repetidos Estatutos, desde el momento en que la obligación correlativa al derecho reconocido recae sobre la Administración Pública.

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Derecho a la constancia por escrito del proceso de enfermedad.

A tenor de lo dispuesto en el artículo 10.11 de la Ley General de Sanidad el usuario del Sistema Nacional de Salud tiene derecho "a que quede constancia por escrito de todo su proceso", añadiéndose que "al finalizar la estancia del usuario en una institución hospitalaria, el paciente, familiar o persona a él allegada recibirá su Informe de Alta".

En relación con este derecho, puede hacerse alusión a una actuación dirigida a garantizar su ejercicio en diversos centros hospitalarios.

Se refería a una reclamación formulada ante el Servicio de Atención al Paciente de un centro hospitalario, unidad que respondió a dicha reclamación en el sentido de que al no existir registro del paciente, lo más probable es que hubiera sido valorado por el médico de urgencias y, en ausencia de una patología urgente y vital, remitido al servicio de urgencias de otro hospital. Esta respuesta, sin embargo, no concordaba con el hecho de que el citado paciente había fallecido como consecuencia del proceso de enfermedad que había padecido.

En el recurso de las actuaciones practicadas se llegó al conocimiento de que en el centro hospitalario en cuestión no es efectuaba el registro de todos los enfermos asistidos en el mismo, por lo que se recomendó que se procediera a dicho registro con independencia de la naturaleza del proceso de enfermedad y del destino del enfermo, al objeto de que quedara constancia de las asistencias prestadas, permitiendo así analizar y evaluar las mismas, así como, en su caso, dictar la correspondiente resolución sobre las reclamaciones que se presentaran. Las actuaciones concluyeron al informar la Administración Sanitaria que se había informatizado el Area de Urgencias y que todo enfermo que accedía a los servicios era automáticamente registrado.

Con independencia de la actuación reseñada, se ha planteado asimismo el problema relativo a la inexistencia de historia clínica en algunos centros de atención primaria.

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Derecho a utilizar las vías de reclamación y de propuesta de sugerencias.

En el apartado doce el artículo 10 de la Ley General de Sanidad se reconoce a todo usuario del Sistema Nacional de Salud el derecho "a utilizar las vías de reclamación y de propuesta de sugerencias en los plazos previstos". Se añade que "en uno u otro caso deberá recibir respuesta por escrito en los plazos que reglamentariamente se establezcan".

En relación a este derecho, adquiere una especial relevancia la actuación de los servicios de atención al paciente, sobre los cuales debe resaltarse la necesidad de que sean dotados de los medios suficientes para cumplir adecuadamente la tarea que les está encomendada. De otra parte, ha de ponerse énfasis en que la normativa aplicable a los mismos tan sólo contiene unas líneas generales acerca de sus funciones y de su actuación, lo que requeriría una mayor concreción del ámbito y alcance de su actuación.

Las quejas relativas al derecho contemplado en el artículo 10.12 de la Ley General de Sanidad hacen referencia, por lo general, a la falta de resolución expresa de las reclamaciones presentadas ante los servicios de atención al paciente, lo que ha requerido la realización de las correspondientes actuaciones para lograr que se dictara dicha resolución.

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Derecho a la libre elección de médico.

El artículo 10.13 de la Ley General de Sanidad recoge el derecho "a elegir el médico y los demás sanitarios titulados de acuerdo con las condiciones contempladas en esta Ley, en las disposiciones que se dicten para su desarrollo y en las que regulen el trabajo sanitario en los Centros de Salud".

Este artículo está entroncado con lo dispuesto en el artículo 14 de la misma Ley, que se refiere al desarrollo normativo para aplicar la facultad de elección de médico en la atención primaria del área de salud.

En relación con ello, la Institución del Defensor del Pueblo ha venido insistiendo en la necesidad de que fueran adoptadas las medidas necesarias para que este derecho pudiera ser efectivamente ejercitado por los usuarios del Sistema Nacional de Salud. Debe recordarse que, en el nivel de atención primaria, el Real Decreto 1575/1993, de 10 de Septiembre, regula la libre elección de médico en los servicios de atención primaria del Instituto Nacional de la Salud. Del mismo modo, el Defensor del Pueblo ha venido propugnando la necesidad de promover las actuaciones oportunas, en orden a favorecer la libre elección de médicos especialistas, así como de centros hospitalarios.

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Derecho al respeto de la personalidad, dignidad humana e intimidad y a la no discriminación.

El apartado uno del artículo 10 de la Ley General de Sanidad reconoce a todos el derecho "al respeto a su personalidad, dignidad humana e identidad, sin que pueda ser discriminado por razones de raza, tipo social, sexo, moral económico, ideológico, político o sindical".



Se trata, por consiguiente, de especificaciones en el ámbito sanitario de lo dispuesto en los artículos 10, 14 y 18 de la Constitución.



En relación con este derecho, el Defensor del Pueblo ha tenido la oportunidad de ocuparse de situaciones atentatorias a la dignidad humana, como es la relativa a un caso en el que un menor con deficiencia mental había sido excluido de un programa de trasplante renal. Al concluirse por parte de la Institución del Defensor del Pueblo (tras la investigación realizada al respecto) que no había sido razones clínicas, sino motivos ajenos a este ámbito, las que habían determinado la exclusión del paciente del programa, fue necesario utilizar los instrumentos que la legislación pone a disposición del Defensor del Pueblo, para recomendar que en el programa de trasplantes se incluyera a todos los posibles receptores, con independencia de que padecieran o no deficiencia mental, suprimiéndose así el diferente e injustificado tratamiento a que se ha hecho referencia. El criterio de la Institución del Defensor del Pueblo radica en que son únicamente razones clínicas las que justificarían dicha exclusión.

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Derecho a obtener medicamentos y producto sanitarios.

En su apartado 14, el artículo 10 de la Ley General de Sanidad reconoce el derecho "a obtener los medicamentos y productos sanitarios que se consideren necesarios para promover, conservar y restablecer su salud (del usuario), en los términos que reglamentariamente se establezcan por la Administración del Estado".

En relación con este derecho, las actuaciones practicadas se han dirigido a la inclusión en la prestación farmacéutica de la Seguridad Social de productos o especialidades farmacéuticas, imprescindibles para el tratamiento de los procesos de enfermedad de los usuarios, así como en relación con la participación en el coste de los medicamentos.

A título meramente de ejemplo, pueden destacarse las actuaciones llevadas a cabo con ocasión de diversas quejas, en las que se aludía al notable coste económico que suponía acceder a la prestación farmacéutica necesaria para el adecuado tratamiento de los niños que padecen patología cancerosas, culminándose satisfactoriamente dichas actuaciones al incluirse la especialidad farmacéutica correspondiente entre las de aportación reducida.

En otro orden de cosas, merece una mención especial la situación expuesta ante el Defensor del Pueblo, relativa a la baja utilización de derivados mórficos en el ámbito de la atención primaria, a causa de los numerosos requisitos legales exigidos para su prescripción y dispensación. En concreto, esta infrautilización se derivaba, entre otras razones, de la dificultad del médico para obtener el talonario especial de recetas de estupefacientes y de la existencia del carné de extradosis, que obligaba al paciente o a sus familiares a seguir un complicado proceso administrativo. Las consecuencias de todo ello eran que los pacientes afectados por enfermedades con dolor intenso no podían ser atendidos, en muchos casos, convenientemente. El problema expuesto fue resuelto mediante la publicación de la Orden de 25 de Abril de 1994.

Finalmente, el Defensor del Pueblo se dirigió, en la primavera de 1995, a la Ministra de Sanidad apoyando la iniciativa impulsada por el Comité Antisida, en la que se solicitaba que los enfermos infectados por el virus VIH, que hubiesen desarrollado la enfermedad, tuviesen la consideración de enfermos crónicos a los efectos de beneficiarse de la obtención gratuita de medicamentos.

Como conclusión, cabe afirmar que la sociedad española, y en particular, en los últimos tiempos, la Administración Pública, ha efectuado un esfuerzo extraordinario por extender el reconocimiento de la asistencia sanitaria a la totalidad de la población. El sistema público de salud en España pretende, como meta, la extensión de su ámbito de cobertura a todos los nacionales y extranjeros que residan en el país.

Sin embargo, queda aún un importante camino por recorrer. Las listas de espera continúan agotando la paciencia de los usuarios con sus interminables plazos. Las urgencias siguen abarrotadas de consultas que, en la mayoría de los casos, requerirían de un tratamiento en asistencia primaria. La libre elección de especialistas aún continúa sin reconocerse.

Es preciso, por tanto, realizar un esfuerzo colectivo para que nuestra sociedad pueda disponer de un sistema de salud en el que todos los enfermos tengan cabida. Un sistema que satisfaga plenamente y de forma inmediata todas las necesidades de los usuarios.

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