Congresos

VIII CONGRESO NACIONAL DE DERECHO SANITARIO

I REUNIÓN IBEROAMERICANA DEL DERECHO SANITARIO

Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid

(Madrid, 18, 19 y 20 de Octubre de 2001)

EL CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA ANTICONCEPCION QUIRURGICA FEMENINA EN EL MUNDO ANDINO:
USOS, IMPLICANCIAS Y PERCEPCIONES DE LAS USUARIAS EN DOS LOCALIDADES PERUANAS DE OCTUBRE DE 1998 A ENERO DE 1999

D. Mario Rios Barrientos
Prof. Universidad Cayetano Heredia (Perú)
Presidente de la Asociación Peruana de Derecho Sanitario

I.   INTRODUCCION

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1  Antecedentes.

La Anticoncepción Quirúrgica Voluntaria (AQV) se viene aplicando hace muchos años, principalmente en los países en vías en desarrollo, con problemas de expansión demográfica. El uso de este método despertó una serie de preocupaciones, entre otras:

· La aceptación del método AQV por parte de las mujeres.

· La información y educación de las mujeres sobre el método de AQV.

· El consentimiento informado para la intervención de AQV.

En estudios internacionales realizados sobre este campo se observó que:

a) Sobre la aceptación del método de esterilización en Nigeria[i] se encontró una baja aceptación, así sólo 4% de las mujeres menores de 30 años aceptaban la Anticoncepción Quirúrgica Voluntaria (AQV) y 28% en mayores de 35 años.  

b) Estudios relacionados con información y educación reportan desconocimiento sobre irreversibilidad del método y en otros casos arrepentimiento de las mujeres.

· En el Brasil[ii] en la Región de Sao Paulo, entre los meses de Marzo y Julio de 1992, se encontró que del total de mujeres esterilizadas 40% desconocían la irreversibilidad del método, lo que indica mala consejería.

· En otro estudio realizado en Sri Lanka[iii], se encontró que 14% de las mujeres esterilizadas demostraron arrepentimiento.

c)Los temas de información y educación, están directamente vinculados con el consentimiento informado de las mujeres respecto al método. En el estudio sobre anticoncepción quirúrgica, educación y elección anticonceptiva, realizado por la Encuesta Nacional de Fecundidad y Salud, en México, en el año 1987[iv],  se encontró que el: 25% de mujeres no recibió información previa acerca de las características de la intervención, 10% no participó directamente de la decisión y 40% no firmo el formato de consentimiento informado.

En el Perú, la anticoncepción quirúrgica no fue considerada como método anticonceptivo, hasta el año 1995, en la que se modificó la Ley de Población. Oficialmente se aprobó como método y en el Programa de Salud Reproductiva y Planificación Familiar se le incorpora dentro de las ofertas a las que debe facilitarse el acceso a la población. En este plano estamos ante acciones de salud pública, la decisión si usa este u otro de los métodos es responsabilidad del individuo. Con toda la información posible que es responsabilidad del Estado dársela a través de los medios de comunicación, programas educativos, de las entidades prestadoras de salud y de los profesionales de la salud.

La Anticoncepción Quirúrgica (AQ) concitó, en el Perú, el interés de diversas instituciones no gubernamentales y de la Defensoría del Pueblo a raíz de una serie de denuncias públicas sobre muertes o discapacidades atribuidas a la práctica de este método, las quejas que se recibieron en la Defensoría alcanzó un número de 94, en los años 97, 98 y 99[v], que correspondieron a un total de 157 casos.

Se asociaron a la difusión de método problemas como:

· “El establecimiento de metas en relación a AQV y campañas masivas para su realización por parte de los servicios públicos de salud, 

· Imposiciones de este método contra la voluntad de las mujeres,

· Uso de diferentes mecanismos de inducción, entre otros el apoyo alimentario.”

El establecimiento de metas y la realización de campañas masivas fue estudiado por el Comité de América Latina y el Caribe para la Defensa de los Derechos de la Mujer (CLADEM), en una investigación que condujo la abogada Giulia Tamayo, en el Reporte de Derechos Humanos presentado en el texto “Nada Personal[vi], publicado en abril de 1999, se llega a las siguientes conclusiones:

“a) Se encuentra probado que el estado peruano entre 1996 y 1997 estableció metas numéricas en el ámbito nacional, exclusivamente para el método de Anticoncepción quirúrgica

b) Existe prueba que acredita la existencia de cuotas asignadas a los establecimientos y al personal de salud, así como presión y estimulo a los mismos para el cumplimiento de las cuotas.

c) Se prueba que en el marco del PNSRPF se llevaron a cabo acciones de carácter masivo con la finalidad exclusiva de captar usuarias para la anticoncepción quirúrgica.

d) A partir de la preocupación pública el Ministerio de Salud se encuentra emprendiendo un conjunto de medidas correctivas, reconociendo e incorporando parcialmente algunas observaciones y sugerencias planteadas.”

1.2. Problema de investigación

El uso de las AQ como método anticonceptivo tuvo un crecimiento significativo entre los años 1992 al 97, en especial, entre los años 1996 y 1997. En el informe de los resultados de la Encuesta de Demografía y Salud (ENDES)[vii] de 1996 realizado por el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) se destaca que de 1977 a 1996 la proporción de Mujeres en Edad Fértil (MEF) intervenidas con AQV  creció de 3 a 10%, notándose el incremento mayor entre los años 1992 (7%) y 1996 (10%). En el año 1997 se reportó por parte del Ministerio de Salud la realización de 129 mil intervenciones quirúrgica, 40 mil más que en el 96.[viii],[1]

Este incremento estuvo asociado, entre otros factores, a los siguientes:

· La decisión política por parte del gobierno peruano de promover el acceso a los métodos anticonceptivos en general y la Anticoncepción Quirúrgica, en particular,  legalizándolo como método[ix], y

· Al establecimiento de metas por parte de los servicios públicos de salud que los obligaba a captar mayor demanda por la AQV.[x]

Era de esperar que la captación de mayor demanda por AQ respondiera a los criterios establecidos para el consentimiento informado, en este caso para intervenciones quirúrgicas.

El consentimiento informado[xi] en los servicios de planificación familiar no es sólo un indicador de calidad del servicio sino que de no realizarse de manera adecuada o al viciarse la manifestación de la voluntad de la usuaria, sea por inducción, incentivos y/o coacción, se estaría atentando contra derechos humanos fundamentales reconocidos por todos, la libertad a decidir sobre la reproducción de parte de las mujeres usuarias. 

No debe confundirse consentimiento informado con el conocimiento sobre la existencia de determinado método anticonceptivo, en este caso de la AQ. Por eso, si bien según los resultados de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDES) realizada por el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) en 1996, indica que el nivel de conocimiento[xii] de los métodos anticonceptivos modernos es de 96.2% en las mujeres y 97.3% en varones. Esto no es garantía para la libre elección.

Se vicia la manifestación de la voluntad de una persona cuando se propicia que tome una decisión sin información suficiente y oportuna, adaptada a los niveles de comprensión de cada quien. El consentimiento informado no sólo implica saber o conocer la existencia de métodos anticonceptivos, sino sus ventajas y desventajas, para el ejercicio de la libre elección.

Nos intereso saber, entonces, si las mujeres que se sometieron a esta intervención quirúrgica (AQ) realmente:

¿conocen los métodos anticonceptivos?, y si ¿este conocimiento les permitió la libre elección?

Existen además un conjunto de procedimientos que obligatoriamente deben cumplirse para la realización de las AQ, principalmente: un consentimiento escrito de la usuaria y un plazo de reflexión, que se encontraba vigente al momento de realización de la investigación[xiii], los mismos que deben estar correctamente documentados.

Si bien, en todos los casos efectivamente se han desarrollado estos procedimientos. Sin embargo, en este aspecto nos interesa conocer:

¿conocen las mujeres el contenido del consentimiento escrito?

¿hicieron uso adecuado de su plazo de reflexión?

¿todos estos procedimiento se encuentran correctamente registrados?

Por otro lado, si bien el consentimiento escrito para la AQ[xiv] es obligatorio para autorizar el procedimiento, este consentimiento escrito no siempre responde a un consentimiento informado, que significa tener pleno conocimiento de las alternativas de anticoncepción disponibles, los potenciales beneficios y riesgos de cada uno, a partir del cual tener la opción de decidir y consentir de manera voluntaria.

En conjunto los conocimientos de las usuarias y los procedimientos de los servicios de salud determinan la realización adecuada de las AQ. Por esta razón nos interesa conocer si la anticoncepción quirúrgica es realmente voluntaria, en ese sentido, la interrogante que sintetiza y orientan nuestra investigación es:

¿existieron vicios en la manifestación de la voluntad, y de qué tipo, en el proceso del consentimiento informado de las usuarias del Programa Nacional de Salud Reproductiva y Planificación Familiar?

El consentimiento informado se ha convertido en la piedra angular del desarrollo del derecho a la autonomía y a la libertad de decidir de parte de las mujeres y hombres en su salud sexual y reproductiva. Este derecho debe ser regulado y debe generarse en los servicios de salud los mecanismos que posibiliten su ejercicio. Por ello fue importante conocer la participación en la decisión de la AQ por parte de las mujeres y su perspectiva como persona usuaria de un servicio de tanta trascendencia para su capacidad reproductiva futura.

La normatividad peruana[xv] reconoce al consentimiento informado como mecanismo que permite la decisión libre y autónoma de la persona para que se someta a una intervención quirúrgica. Si por el contrario, no se produce el consentimiento informado, estamos frente a vicios en la manifestación de la voluntad de las usuarias.  

II.  MARCO DE REFERENCIA  

2.1  Consentimiento informado

El consentimiento informado en el campo de la salud es un concepto nuevo, para desarrollar el principio del derecho a la libertad de decidir que tienen los individuos acerca de su vida y su salud en general y de su capacidad reproductiva en particular. Este derecho a decidir está íntimamente conectado al deber de información, solo se puede ejercer el derecho a la libertad en un marco de protección del derecho a la información,[xvi] en el campo sanitario recae el deber de dar información concerniente a los procesos quirúrgicos y terapéuticos en el prestador de los servicios, con respecto a la persona que se somete libre y voluntariamente.

La experiencia del consentimiento informado en el campo de la salud se desarrolla básicamente desde su aplicación a la investigación biomédica, en ensayos clínicos, como requisito para que una persona de manera libre y voluntaria aceptase participar en un experimento. Hoy se espera que en las relaciones médico – paciente se tenga presente el consentimiento informado en todo el proceso de atención.

Los antecedentes históricos en el campo sanitario del consentimiento informado se remontan  a los sucesos de la segunda guerra mundial, donde profesionales alemanes desarrollaron experimentos en vidas humanas, en campos de concentración. Esto motivó la condena internacional y la necesidad de dotarse de instrumentos jurídicos eficaces para evitar la violación de derechos humanos fundamentales, de ahí la proclama de los Derechos Humanos en el año 1948 y el desarrollo de diversas Declaraciones de carácter internacional que buscaban regular el consentimiento informado en los procesos de investigación con participación de seres humanos, como la Declaración de Helsinski.

El consentimiento informado ha estado ligado a la manifestación de la voluntad de las partes[xvii] para ejercer derechos y contraer obligaciones frente a un contrato civil o en la incurrencia en un ilícito penal cuando se realizan intervenciones sin el consentimiento de la otra parte, que pueden afectar sus derechos patrimoniales y no patrimoniales. Por ejemplo, el ingresar a un domicilio sin autorización, el difundir información confidencial, etc.

Para manifestar la voluntad positivamente o negativamente frente a una propuesta de acción esta debe hacerse con el máximo de información que permita construir la declaración de la voluntad de una de las partes a favor de los compromisos que va a contraer, en el campo sanitario, la información es de suma importancia porque se están comprometiendo bienes jurídicos fundamentales del ser humano, la salud y la vida.  

2.2  Acto de consentir

¿Que es el consentimiento? Es la capacidad de aceptar un tipo de acción sobre una persona, por parte de otra. Estamos hablando en términos del derecho a decidir si la acción que me están proponiendo realizar, la acepto o no la acepto. Aquí se desarrolla un principio de libertad, yo decido que debe hacerse.

El acto de consentir está ligado a la aceptación, en este plano se está hablando de una relación sujeto con libertad – sujeto con autonomía restringida, la participación de la persona está limitada a la aceptación de una propuesta. Esta aceptación puede tener motivaciones de índole social, cultural, político, educativo, religioso, ideológico y de género que puedan generar una predisposición a consentir. En esta relación no se está afirmando la autonomía de la voluntad de la persona, esta puede estar mediada por las motivaciones enunciadas. La relación que se establece no es entre un sujeto libre y autónomo, sino condicionados por factores que en algunos casos pueden ser gravitantes para la decisión que tome. Los elementos externos pesan sobre la real voluntad del sujeto reduciendo sus márgenes de libertad y llevándolo a la postura de consentir. Este es el plano en el que se han estado moviendo la relación médico – paciente, primando el principio de beneficencia, el médico busca el bienestar del paciente por lo que todo lo que él haga debe ser aceptado por la persona que acudió al servicio, así ha sido construido su rol. (Parsons)[xviii][xix].

A este ejercicio de libertad que tiene la persona de aceptar la intervención del médico falta un componente básico, la información. La libertad en el acto de consentir es una libertad formal y se resuelve con la firma de un documento o con la aceptación verbal.

La acción de consentir, centra su esfuerzo en la aceptación del usuario de un servicio que se le ofrece, trata de convencerlo o que el mismo asuma que es su única posibilidad. El consentir desde esta perspectiva es asentir, aceptar un hecho.

El trayecto entre asentir o consentir y el consentimiento informado tienen diversas connotaciones: i) se puede aceptar un hecho frente a una acción coercitiva que ejerza un sujeto sobre una persona, ii) se puede consentir sobre la base de una recompensa y iii) se puede consentir también sobre la base de una información sesgada o incompleta. Estas tres variantes pueden significar procesos truncos al consentimiento informado y que pueden estar llevando a que no se exprese auténticamente la voluntad del sujeto expuesto a la oferta.

· En la primera connotación, lo que existe es una coacción, que significa que la persona esta aceptando una determinada acción sobre su persona por ejercicio de un poder externo (físico, moral u de otro tipo de dominación) sin tener claridad de lo que esta sucediendo.

· En la segunda connotación, existen incentivos, la persona tiene algún conocimiento sobre lo que va suceder, pero no tiene certeza en su decisión de consentir y la acción de aceptar es asumida cuando media algún estímulo, material o moral.

· En la tercera connotación, lo que existe es inducción, la persona tiene algún conocimiento sobre lo que puede ocurrir, tiene disposición a consentir una determinada acción, pero no tiene la información suficiente, oportuna y comprensible que le permita decidir con libertad.

Obviamente el consentimiento con información, completa, continuada y comprensible con respecto a la decisión que se va a tomar nos plantea un ejercicio de libertad real. Porque frente a este tipo de información, donde tengo diversas opciones, puedo ejercer mi derecho a elegir y decidir libremente que intervención me conviene más o no aceptar ninguna intervención.

Este es el consentimiento informado, que devuelve a las personas la capacidad de decidir, este saber fue expropiado históricamente por quienes monopolizaron el saber y a través de este monopolio concentraron la capacidad de decisión, es decir el poder.  

2.3  Relación médico - paciente en el consentimiento

En el campo de las relaciones médico – paciente la exigencia del consentimiento se deriva de la consideración del individuo como un agente moral autónomo capaz de decidir sobre su futuro en los distintos ámbitos de la vida, incluso en la actividad curativa que la medicina ejerce sobre él.. La autonomía se ejercita en decisiones relativas a la propia salud, como si se quiere un tratamiento o no. Esto es particularmente importante en los casos en los que la decisión involucra aspectos importantes de la vida de la persona, como es la vida reproductiva, que puede implicar el bloqueo definitivo de una capacidad inherente al ser humano.

El ejercicio de la autonomía por parte del paciente se expresa entonces en el consentir informadamente someterse a los procesos quirúrgicos y terapéuticos ante el profesional médico, en esta relación, el médico tiene el deber de informar al paciente sobre las diferentes opciones que tiene en el proceso de tratamiento. En el campo de la planificación familiar, esto se manifiesta en el conocimiento sobre todas las opciones anticonceptivas y que el individuo racionalmente, sopesando todas las alternativas, los riesgos y beneficios, de manera consciente en ejercicio de su libertad de decidir y elegir opte por un método anticonceptivo o por no usar ninguno.

El consentimiento informado en su proceso de incorporación en los servicios de salud ha merecido diversas evaluaciones en los diferentes ámbitos académicos, en el Congreso de Derecho Sanitario de la Asociación Española de Derecho Sanitario[xx], en un balance del consentimiento informado 25 años después, se concluyó:

· El consentimiento ha sido recibido por los profesionales sanitarios como una espada de Damoclés, como una imposición legal.

· Se sintió como una imposición administrativa: los médicos inadecuadamente formados e informados no se sintieron partícipes en la iniciativa.

· La bioética es una asignatura pendiente y además es importante un curso de técnicas de comunicación.

· Los facultativos buscan el formulario de consentimiento informado como defensa jurídica.

· La relación no es solo médico – paciente, sino entre médico, enfermo, economía e instituciones sanitarias.

Es importante diferenciar entre el consentimiento informado frente a un acto clínico y de recuperación de una persona que se encuentra enferma, del consentimiento informado de una persona que asiste a un servicio de salud y que solicita un servicio que no busca recuperar su salud, sino por el contrario controlar posibles riesgos o hacer cada vez su vida más saludable en un ámbito de libertad.

En el primer caso, el de un paciente, las relaciones con el médico se establecen en un ámbito de rehabilitación – recuperación, donde el médico se relaciona con la persona y solicita su participación en el proceso de su recuperación, facilitándoles toda la información para las decisiones terapéuticas y/o quirúrgicas que haya que afrontar con el objetivo de sanarlo. Solo se limita la participación del paciente por razones de emergencia y/o de salud pública. En emergencia se presume que la persona no puede expresar claramente su voluntad y al estar en grave riesgo su vida y/o salud se debe intervenir inmediatamente. En salud pública los bienes jurídicos comprometidos alcanzan a  la población y la responsabilidad de decidir es de las entidades públicas, se privilegia el derecho de la colectividad a la protección de la salud que al derecho del individuo.

En el  segundo caso, la persona acude a un servicio sin encontrarse necesariamente enferma con el objeto de solicitar un servicio de salud preventiva, la relación que establece con el médico no es de paciente - enfermo, sino es la de una persona sana, que busca evitar un riesgo para su salud. La oferta que tiene para evitar este riesgo son varias y corresponderá a la persona decidir cuál es la que mejor le conviene. En este caso solo se suspende el consentimiento informado de la persona por razones de salud pública, es el caso de una vacunación, que implica riesgo no solo para el individuo sino para la colectividad.

¿Es la planificación familiar un problema de salud pública? Sí es un problema de salud pública en cuanto al acceso de los servicios de planificación familiar, los altos índices de mortalidad materna, tienen en este aspecto, una de sus explicaciones, particularmente al acceso a los métodos anticonceptivos. Este hecho no  convierte  al uso de los métodos anticonceptivos exceptuados del consentimiento informado. Lo público es facilitar el acceso de la población a los métodos anticonceptivos, la decisión de qué métodos usar, cuando o de no usarlos esta en el campo de lo privado, del derecho individual. El acceso a los servicios de salud es un derecho colectivo, se encuentra dentro de los derechos a la salud y el uso de los mismos es un derecho individual que obedece a la libre determinación de las personas. Es obligación de la política de Estado dar igualdad de oportunidades, es derecho de los individuos el optar.  

2.5 Ciudadanía

La decisión informada implica depositar en el individuo la responsabilidad de hacerse dueño de sus decisiones y determinaciones, dándoles todas las facilidades que le permita optar, esto implica elevar el nivel de educación y mejorar el acceso de la información de las personas para poder ejercer el derecho a la libertad de autodeterminarse por sí mismas. Desde la perspectiva de autodeterminación que deben tener las personas para poder decidir su destino y el quehacer en su vida sexual y reproductiva, el consentimiento informado se convierte en un importante instrumento de empoderamiento ciudadano.

En el Perú encontramos que en la sociedad hay desarrollos desiguales de ciudadanía que afectan la práctica del consentimiento informado, en las tres dimensiones. Ciudadanía civil, ciudadanía política y ciudadanía social[xxi]: La dimensión de ciudadanía civil es la que mayores niveles de inequidad marcan en la capacidad de decisión de las personas, las que tienen menor capacidad de decidir por falta de recursos tendrán márgenes de elección más estrechos de aquellas que tienen más.  

2.6  Derechos humanos

Desde la perspectiva de los derechos humanos es obligación del Estado disminuir los niveles de inequidad que se dan entre los individuos permitiendo el acceso de los que menos tienen a más información y generando en los establecimientos de salud y profesionales estrategias que permitan a las personas decidir.

La responsabilidad de que los individuos este informados es en primera instancia del Estado, es derecho de los individuos, reconocidos en los documentos internacionales, en la Constitución Política y en la Ley General de Salud, tener información suficiente y estar expuestos a programas de educación, comunicación e información promovidos por el Estado para poder ejercer su libre decisión en salud.  

2.7  Género

El desarrollo del consentimiento informado es un aporte a la generación de relaciones menos asimétricas entre  los sujetos participantes en un establecimiento de salud, un protagonista importante para el logro de este derecho han sido los movimientos de mujeres que han desarrollando diversos esfuerzos encaminados a disminuir las desigualdades de género.

El consentimiento informado es la consecuencia lógica de la proclamación de los derechos sexuales y reproductivos establecidos en las conferencias de El Cairo y Bieijing que lograron el reconocimiento por la comunidad internacional que las mujeres y los hombres tienen el derecho a decidir sobre su cuerpo y a decidir si quiere tener hijos, cuantos hijos tener y cuando tenerlos, esto en lo referente a su reproducción y decidir cuando tener relaciones sexuales, donde, como y con quien tenerlas en lo referente a su sexualidad.

Desde esta perspectiva se busca articular los aspectos de construcción de ciudadanía con el enfoque de género, esto nos plantea disminuir las desigualdades de desarrollo ciudadano entre los individuos de una sociedad en general a partir de las diferencias sociales y las inequidades de género que proviene de la condición de diferentes sexos.  

2.8 Consentir jurídico

El consentimiento jurídicamente es el acto mediante el cuál se obligan recíprocamente las partes constituyentes a prestar determinadas obligaciones y a recibir a cambio alguna contraprestación. Para ser un acto jurídico el consentimiento debe ser escrito o verbal, los requisitos que deben reunir este acto son: fin lícito, personas que intervienen en el proceso deben ser jurídicamente capaces, manifestación expresa de la voluntad y que el objeto del consentimiento sea jurídicamente posible.

En el proceso de consentimiento para las prácticas de AQV participan varios sujetos que los podríamos organizar de la siguiente manera: La usuaria del servicio y los prestadores del servicio, entre estos dos participantes del proceso de decisión se dan un conjunto de interacciones que están normadas a través de la constitución política, ley general de salud, código penal, código civil, ley de procedimientos administrativos, reglamentos y directivas.

El proceso de consentimiento establecido en toda la normatividad para las prácticas de AQV llevan a que este sea decidido con información suficiente y comprensible, dejando la obligación de informar en los prestadores de salud, en los diversos niveles institucionales establecidos para que se otorgue esta información, el incumplimiento de estos procedimientos para lograr un consentimiento informado conforme lo estipula la normatividad, puede convertir al acto de consentir en nulo jurídicamente y por lo tanto acarrear diversos problemas legales, originada por la ausencia de una de las condiciones de forma y fondo necesarias para su validez.  

2.9  Supuestos éticos 

Al igual que existen consideraciones legales en el consentimiento informado, hay supuestos éticos que deben abordarse en el proceso de interacción entre los sujetos que intervienen. La importancia de estos, recaen principalmente en el nivel de la valoración moral que pueden estar orientando el comportamiento de las personas. Estos supuestos son organizados en:[xxii]

· El reconocimiento de la capacidad de la persona de ejercer en tanto persona, es decir enfatizar la necesidad de reconocer su autoridad moral para construir e influir sobre el entorno que lo rodea y del que es consecuencia pero también autor. Es ella la principal protagonista de su vida, asegurar el acceso a todas las herramientas posibles para que tome su decisión, de manera libre.

· El reconocimiento a la igualdad, en términos de evitar explícitamente cualquier discriminación deliberada hacia alguna persona, por alguna característica de la misma. Todas las personas tienen el mismo derecho a acceder a la información que les permita decidir.

· El respeto a la integridad corporal, interpretando el cuerpo no como algo que la persona tiene, sino que es parte integral de su ser persona.

· El reconocimiento a la diversidad, lo que hace referencia a una convivencia basada en la tolerancia y en el respeto a las diversas formas de interpretar la realidad. El acceso de todos a la información debe hacerse reconociendo que cada persona es diferente y procede de experiencias personales, de vida, de género, culturales y geográficas diversas.

  III.   OBJETIVOS

Objetivo General:

Describir y analizar el proceso de consentimiento informado en usuarias de Anticoncepción Quirúrgica Voluntaria (AQV) del Programa Nacional de Salud Reproductiva y Planificación Familiar (PNSRPF) del Ministerio de Salud en una zona urbano marginales y una zona semi - rural del Perú.

Objetivos Específicos:

1.  Describir y analizar los procedimientos utilizados por el PNSRPF para la obtención y registro del consentimiento escrito de las usuarias de AQV.

2.  Analizar la percepción de las usuarias de AQV sobre los procedimientos empleados por el PNSRPF y el entorno socio - familiar para la aceptación de las AQV.

3.  Explicitar las implicancias ético - legales de los procedimientos empleados por el PNSRPF para la realización de las AQV.

  IV.  MATERIAL Y METODOS  

1. TIPO DE ESTUDIO

La investigación realizada fue descriptiva y analítica de la situación del consentimiento informado en su aplicación por parte del Programa Nacional de Salud Reproductiva y Planificación Familiar del Ministerio de Salud entre 1996 – 2000 en dos localidades andinas del Perú. Se utilizaron métodos de investigación cuantitativos y cualitativos para el acopio de información.  

2.  CATEGORIAS DE ANALISIS DE ESTUDIO

 

En síntesis las categorías de análisis estudiadas se presentan en la siguiente tabla:

 

AREA TEMATICA O MACROCATEGORIA

  CATEGORIAS DE ANALISIS DE ESTUDIO

Proceso para el consentimiento informado en AQ

Conocimiento de usuarias sobre métodos anticonceptivos y la AQ

Procedimientos realizados por los profesionales PSRPF para realización de AQ, el momento de la decisión y la renuncia al plazo de reflexión.

Consentimiento informado

Vicio de la voluntad en el consentimiento informado

Autorización escrita para Anticoncepción Quirúrgica Voluntaria, momento de la firma, contenido del documento y forma de registro.

Percepción de usuarias sobre el proceso de AQV y sus consecuencias

Entorno familiar de la decisión de AQ

Decisión preliminar para realización de AQ

Mecanismos de comunicación de los servicios de salud a usuarias de AQ

Mecanismos para vicios de la voluntad en el consentimiento informado, inducción, coacción e incentivos.

Significado de la autorización de la AQ por parte de usuarias

Consecuencias atribuidas por las usuarias a la AQ

Implicancias ético – legales de la AQV realizada por el PSRPF del MINSA

Marco normativo general y de salud

Normatividad del PSRPF  - MINSA

Implicancias legales de los procedimientos seguidos por el PSRPF – MINSA

Implicancias éticas De los procedimientos seguidos por el PSRPF – MINSA

 

Grupo de estudio

El grupo de estudio para analizar la percepción de las usuarias estuvo constituido por el total de  usuarias de las zonas andinas de la sierra  y de la zona de costa de Lima que se hicieron la anticoncepción quirúrgica entre octubre del 1998 y enero de 1999 , teniendo como criterio para agotar las entrevistas el que las respuestas fueran las mismas, a esto se denomina método de saturación teórica[xxiii].

Instrumento de recolección de información  

Se realizó entrevistas a profundidad con el objetivo de establecer las explicaciones al consentimiento para la anticoncepción quirúrgica y el nivel de información recibida.

Las preguntas profundizaron en los siguientes temas:

a)       El itinerario de la decisión de las usuarias para la práctica de la anticoncepción quirúrgica, antes de llegar al establecimiento. ¿Que la llevo a consentir?, Participación de su entorno?.

b)       La relación de la usuaria con los profesionales de la salud de las entidades prestadoras de salud.

c)       El nivel de información obtenida en los servicios.

d)       La firma del documento de consentimiento, proceso vivido.

Para el desarrollo de las entrevistas se seleccionó a profesionales con experiencia en el desarrollo de investigaciones previas y en el uso de métodos cualitativos, con formación en el área de salud y que tengan facilidad para el intercambio con mujeres madres de familia.

 V.  RESULTADOS Y DISCUSION

1. PROCESO PARA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN AQ

1.1. CONOCIMIENTO DE LAS USUARIAS SOBRE ANTICONCEPCION

En el estudio del conocimiento sobre anticoncepción se diferenció el conocimiento sobre métodos anticonceptivos en general y sobre AQV en particular.

1.1.1. CONOCIMIENTO DE METODOS DE ANTICONCEPCION

El 39.29% del total de mujeres que se practicaron la  intervención de anticoncepción quirúrgica voluntaria (AQ) manifestaron no conocer otras alternativas anticonceptivas. Este porcentaje es mayor entre las mujeres de la zona andina de sierra respecto a las mujeres de la zona andina de costa, en el primer caso el desconocimiento es de 55.18% y en el otro es de 33.4

1.1.2. CONOCIMIENTO DE LOS  MÉTODOS DE ANTICONCEPCION QUIRURGICA

Del total de mujeres que fueron esterilizadas 75% manifestaron no conocer el método de anticoncepción quirúrgica, en lo referente a los riesgos, beneficios y consecuencias. El nivel de desconocimiento es alto,  y es mayor en la zona andina de sierra, llegando a 79.32%, mientras que en la zona andina de costa la cifra es de 70.37% .

 

1.2.  PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA DE SALUD REPRODUCTIVA Y PLANIFICACION FAMILIAR (PSRPF) DEL MINSA PARA REALIZACION DE AQV

Los aspectos estudiados en los procedimientos del PSRPF son el momento de la intervención quirúrgica y la renuncia al plazo de reflexión, ambos vinculados a las condiciones en que las mujeres aceptan brindar su autorización para la AQ.

1.2.1.  EL MOMENTO DE LA INTERVENCION QUIRURGICA

Sólo el 25% de las mujeres que fueron intervenidas con anticoncepción quirúrgica asistieron específicamente a solicitar este servicio. El 75 % estuvo por otras razones en los establecimientos de salud cuando consintieron la realización de la AQ.

La mayoría de las AQ (58.93%) se practicaron inmediatamente después del parto. La proporción es mayor en la zona andina de costa (62.96%) que en la de la zona andina de sierra (55.17%).

En promedio el 10.71% de las mujeres se practicaron AQ después de un aborto. El porcentaje fue mayor en la zona andina de sierra (13.79%) que en la zona andina de costa (7.41%).

1.2.2.        RENUNCIA AL PLAZO DE REFLEXION

El 51.78% de las mujeres que se realizaron la AQ firmaron el documento de excepción del plazo de reflexión.

Esta renuncia al plazo de reflexión es una excepción que se considera cuando la usuaria del servicio se encuentra en grave riesgo. Por lo tanto llama la atención que el 96.55% a las que esterilizaron en la zona andina de sierra, hayan tenido la necesidad de firmar la excepción al plazo de reflexión y solo el 3.70% de las esterilizadas en la zona andina de costa haya seguido el mismo procedimiento.

1.3. CONSENTIMIENTO INFORMADO

El 84.93% de mujeres que se esterilizaron consintieron la intervención sin tener información completa de la intervención a la que iban a ser sometidas y sobre los métodos anticonceptivos que podían elegir para controlar su reproducción, en la zona andina de sierra la proporción alcanza a un 86.21%  y en la zona andina de costa a un 81.40%. Las diferencias entre ambos grupos poblacionales son de 4.72%

Las mujeres que lograron consentir informadamente son personas que demostraron conocer  más de tres métodos anticonceptivos y haberlos usado anteriormente. Conocían las características básicas de la esterilización, los posibles riesgos y los beneficios que este método les traería, así como participan en las acciones de seguimiento para su restablecimiento pleno en los servicios de salud. Acudieron a los servicios en las citas que les fueron dadas al momento de darles de alta.

El 84.93% de las que fueron esterilizadas no pudieron explicar el conocimiento de otros métodos y tampoco el uso, sobre la esterilización no tenían información completa, teniendo  desconocimiento sobre el tipo de intervención al que fueron sometidas.

1.4.    VICIO DE LA MANIFESTACION DE LA VOLUNTAD EN EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Las mujeres que recibieron el servicio de anticoncepción quirúrgica voluntaria, de acuerdo al estándar de consentimiento informado,  son el 16.07%.

La mayoría de las mujeres no tuvieron la oportunidad de tener una decisión libre e informada al no expresar su voluntad con información como requisito básico y al no haber podido elegir entre otras opciones anticonceptivas, por lo tanto su manifestación de la voluntad fue viciada.

La mayoría de casos en los que se presume la existencia de vicios de la manifestación de la voluntad, la modalidad de inducción es la de mayor frecuencia con 76.78%, siendo las diferencias entre zona andina de sierra y de costa casi inexistentes. El vicio por coacción solo se encontró en la zona andina de sierra, con dos casos que hacen un 6.90% del total de casos provenientes de esa zona  y encontramos que en el 3.57% del total de casos, el vicio ha sido por incentivos reflejado en un solo caso de toda la población en estudio.

1.5. AUTORIZACION ESCRITA PARA LA AQ

Se estudió la firma del documento de consentimiento así como los problemas registrales, temas vinculados a las implicancias éticas y legales.

1.5.1. FIRMA DEL DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO

La casi totalidad de las mujeres que fueron intervenidas quirúrgicamente firmaron el documento de consentimiento (96.42%) lo que da cuenta del cumplimiento formal de este requisito para todas las intervenciones quirúrgicas en general y para la AQ en particular

1.5.2.        CONOCIMIENTO DEL CONTENIDO DEL DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

La mayoría de mujeres no conocen el contenido del documento de consentimiento que firmaron para que pueda producirse la intervención para la  anticoncepción quirúrgica. El 84.93% en total manifestó no conocer el contenido y las diferencias entre la zona andina de sierra y la zona andina de costa es poco significativo.

El conocimiento de lo que se está firmando es un requisito del consentimiento informado, no es un acto formal. Esta es otra variable que se incorpora a la existencia de los vicios de manifestación de la voluntad. No solo no tiene conocimientos y saben el uso de otras opciones anticonceptivas, sino, además no tienen información de la que han sido objetos de intervención, no conocen el contenido del documento que firmaron por no haberlo leído, o lo leyeron y no lo entendieron, o se los leyeron y en todos los posibles casos no les explicaron el contenido.

1.5.3.  PROBLEMAS REGISTRALES

El  37.5% del total de documentos de consentimiento revisados se encuentra óptimamente llenados, el  62.5 de los registros tienen algún error sustancial. 

Respecto a ubicación geográfica, el mayor número de errores en el registro del consentimiento de las mujeres usuarias están en la zona andina de sierra con un 89.66%, en la zona andina de costa es de 33.33%.

Respecto a contenido del documento, el mayor número de errores se concentra en la identificación del personal de salud que intervino (75.86%) en la zona andina de sierra, la ausencia de documento de identificación de la usuaria del servicio es otro componente del error con 29.6% para la zona andina de costa.

1.6.         DISCUSION

1.6.1. El proceso desarrollado para el consentimiento en las AQ no garantiza un consentimiento informado en las usuarias, la libre elección es limitada por bajo acceso a información

El ejercicio del derecho al consentimiento informado que tienen las personas en el campo de la salud tiene como condición básica el deber de información[xxiv]. La información proporcionada a las personas de manera clara, sencilla, oportuna, comprensible y adaptada a su nivel educativo y cultural es un requisito que le permite optar, es decir, ejercer su derecho a la libre elección.

En un alto porcentaje de las intervenciones realizadas no se tuvo en cuenta el conocimiento de las otras alternativas anticonceptivas, hecho fundamental para el ejercicio de la libertad de decidir. Si la información no es completa las personas tienen reducido su margen de libertad y en este caso no se les amplió esa capacidad de decidir, esto implica la violación a un derecho fundamental de la persona humana, el de la libertad.

Esta práctica de la anticoncepción quirúrgica en personas que no tienen información y conocimiento lleva a confirmarnos el desarrollo de concepciones antidemocráticas en la práctica sanitaria donde es solo el profesional el que tiene la información y el conocimiento siendo no compartido con quién va a ser usuario de su servicio.

Esta perspectiva de intervención sanitaria, culturalmente vigente aunque conceptualmente superada, puede explicar que el 75% de mujeres de la población de estudio, no conocían las características de la intervención a la que fueron sometidas.

La libre elección no estuvo garantizada para estas personas, porque no tuvieron acceso a la información y por lo tanto no conocían el tipo de decisión que tomaban y el tipo de intervención a la que estaban siendo sometidas.

1.6.2.  Momento inoportuno de intervención y omisión del plazo de reflexión también limitaron el consentimiento informado

El momento de la decisión de las personas para ser sometidas a una intervención quirúrgica es importante para establecer si el consentimiento es efectivamente informado. Una persona puede decidir con plena autonomía cuando no media ningún factor que pueda condicionarlo. Desde este enfoque es que la Ley general de Salud, exime del requisito del consentimiento informado a las  emergencias. Se plantea esta excepción porque la capacidad discrecional de la persona esta disminuida y no puede decidir con libertad.

Las decisiones para el uso de métodos anticonceptivos y la práctica de la esterilización no son situaciones de emergencia, por lo que no se puede eximir del requisito del consentimiento informado. Sin embargo encontramos que sólo el 25% de las mujeres habían ido explícitamente para ser intervenidas por anticoncepción quirúrgica, mientras que el 58.93% asistieron a la atención del parto y de paso fueron esterilizadas. Esta relación de casi dos por uno en este tipo de intervenciones sin la existencia explícita de un proceso de consentimiento informado por parte de las usuarias nos lleva a la presunción que la asociación del AQ con otro tipo de intervención, no garantiza la libre elección.

Estas restricciones para el ejercicio de la libre elección se profundizan cuando los datos nos muestran que el 96.55% de los casos provenientes de la zona andina de sierra,  habían renunciado al plazo de reflexión, se supone que esta renuncia sólo es aceptable por alguna emergencia obstétrica. La opción de renuncia al plazo de reflexión se convirtió en un mecanismo para acelerar el proceso de decisión sin que esta sea informada necesariamente, esta práctica lleva a vulnerar el derecho a disentir o de revocar el consentimiento que tiene la persona en todo momento.

1.6.3.    EL VICIO EN LA MANIFESTACIÓN DE LA VOLUNTAD COMO PRINCIPAL MECANISMO PARA OBTENCION DE AUTORIZACION

La decisión libre e informada por parte del usuario es la base del consentimiento informado. Este derecho en el campo reproductivo genera en el profesional la obligación de informar. El no cumplimiento de este requisito y la aceptación sin información completa, comprensible y continuada por parte del usuario acarrea responsabilidad[xxv]del profesional por vicio en la manifestación de la voluntad.

La voluntad libre e informada se constituye cuando el usuario de manera consciente decide por una de las opciones que existe o por no aceptar ninguna si fuere el caso. Preocupa, por lo tanto, que sólo el 16.07% de mujeres había decidido libre y voluntariamente por el método de esterilización, mientras que el 84.93% no había tomado la decisión consciente y se habría incurrido en vicio de la manifestación de la voluntad.

De los vicios de manifestación de la voluntad, el de mayor frecuencia fue el de inducción 76.78%, cuyo mecanismo de operación esta centrado en información reducida, sesgada y orientada al logro del consentimiento sin información. Esto es diferente a la presunción que se generalizó en la opinión pública, en el sentido que se estaría forzando a las mujeres o dando estímulos para que consientan la práctica de esterilización.

1.6.4.    La autorización escrita no constituye demostración de  consentimiento informado

El propósito principal del documento de consentimiento informado es proveer evidencia documental de que la información se ha producido y que se ha obtenido el consentimiento de la persona. La obtención de la firma de la persona no es la finalidad, sino asegurarse que éstas entiendan la naturaleza y el propósito del procedimiento propuesto[xxvi]. El llenado del documento cumple además objetivos educativos porque permiten completar información, esclarecer el contenido de la misma y verificar el nivel de comprensión que tiene la persona sobre ella.

Sólo una de las mujeres no había firmado el documento de autorización al procedimiento de esterilización. Aparentemente se cumple con el requisito formal pero se contradice cuando observamos que el 84.93% no conoce el contenido del documento.

A esto se aúnan diversos problemas registrales que cuestionan la existencia del consentimiento informado, en el caso de la zona andina de sierra encontramos que el 75.86% de los profesionales que participaron en el proceso de consejería y firma del documento no pueden ser identificados y que el 29.6% de mujeres de la zona andina de costa no pueden ser identificados.

Si comparamos la forma como se cumple con la formalidad exigida por ley o los estándares internacionales del mismo, estamos frente a una falta de diligencia para consolidar el proceso de consentimiento en un documento, además de que éste para ser informado debe cumplir con el requisito de dar la información suficiente y entendible a quien firma el documento, aspectos no trabajados en el desarrollo del proceso de consentimiento de la población en estudio.

2.7.     DISCUSION SOBRE PERCEPCION DE USUARIAS DE AQ: ENTRE EL CONFLICTO, LA DESINFORMACION Y EL DESENCUENTRO CON LOS SERVICIOS DE SALUD

2.7.1. La opción por la AQ como construcción personal conflictuada

El consentimiento para el desarrollo de las prácticas de anticoncepción quirúrgica es construido por las usuarias a partir de diversas influencias que van desde su entorno familiar, amigos, medios de comunicación, convencimientos personales, profesionales de la salud y medios de comunicación.

La información construida de esta manera se realiza sobre la base de experiencias vividas o conocidas por referencias, además, de la constatación previa e individual de tener varios hijos o ser motivo de la censura social por esta razón.

La contradicción hace que las personas busquen como primera respuesta las referencias cercanas que pueden ayudar a afirmar una decisión inicial o preliminar construida previamente para tratar de evitar tener más hijos.

Debemos de decir entonces que las mujeres de la población en estudio tenían este propósito, salvo la persona con problemas de retardo mental que no tuvo la capacidad de construir esta decisión inicial o preliminar.

Esta decisión construida por el entorno los lleva en la mayoría de los casos a los métodos extremos de anticoncepción, por la consideración de buscar lo más efectivo. Varias de ellas optan por esta salida vista las experiencias personales, familiares y de amigas que obtuvieron fracasos frente a otros anticonceptivos.

Un aspecto básico que condiciona la decisión es entonces la efectividad del método, detrás de este concepto esta la búsqueda por la salida definitiva y radical, no más hijos.

2.7.2.    Los servicios de salud no amplían conocimientos sobre AQ en las usuarias

El conocimiento de las usuarias de AQ no es ampliado en los servicios de salud, se actúa en base a la información que trae la usuaria para confirmar su decisión pero no se apunta a una decisión informada, a partir de la recepción de una información detallada y comprensible. Esto es contrario a la propuesta básica del consentimiento informado que descansa en la autonomía de la voluntad de la persona/usuaria, exige de ella una decisión libre y voluntaria a partir de una acción racional sobre la base del convencimiento personal que esta eligiendo la mejor opción. La mejor opción clínicamente hablando desde la perspectiva del profesional es que no tenga más hijos y habría que usar la esterilización, este puede ser un convencimiento técnico pero no necesariamente puede ser compartido por la persona, lo central es la decisión del individuo.

No estamos afirmando que no se le da información a las usuarias, sino que ésta no es apropiada o internalizada por las usuarias, porque los mecanismos de relación en el proceso del consentimiento entre el profesional y la usuaria no son los más adecuados.

Este hecho no contribuye a la autonomía de la persona para decidir. Se vicia la manifestación de la voluntad al no cumplirse con el requisito de la información oportuna y completa.

A las usuarias los profesionales les habían explicado el procedimiento y que  ellas no entendieron, a que estaban siendo sometidas, nos plantea el problema por el lado de la capacidades de los profesionales de la salud para conducir estos procesos de consentimiento informado. ¿Se esta exigiendo a los profesionales capacidades para las que no han sido entrenados en sus facultades o escuelas?, esto obviamente debilita la interacción que debe existir entre usuaria y prestador, limitando el ejercicio de la autonomía de la voluntad y el derecho a decidir libre y conscientemente.

2.7.3. Autorización formal y "desinformación preventiva"

El distanciamiento entre servicios y usuarias es mayor cuando los instrumentos de verificación y formatos del consentimiento informado se convierten en documentos legales a llenar y no cumplen los objetivos para los cuáles se les creo. La percepción existente es que fue un papel, lo firmó el esposo o me hicieron firmar el documento cuando entraba a la sala de operaciones nos plantean la distancia entre el objetivo del documento y la instrumentación práctica del mismo.

Un elemento a tener en cuenta es una corriente de opinión entre algunos profesionales referida a que la información detallada a las personas, puede ser contraproducente, al generar miedo y confusión[xxvii]. Esta afirmación puede corroborarse cuando las personas mencionan que la intención del profesional antes de la intervención era calmarlas y no les explicaron las consecuencias, ellas tuvieron que enfrentar sus miedos solas, el proceso de consejería e intercambio entre los profesionales de la salud y las usuarias de los servicios no había cumplido su objetivo..

VI.  CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

6.1.   CONCLUSIONES

1. Los procedimientos reales desarrollados por los servicios de salud de las zonas de estudio no garantizan el consentimiento informado para las prácticas de anticoncepción quirúrgica. Siendo el problema principal la ausencia de información para el desarrollo del derecho a la libre elección, por parte de las usuarias. Se mantiene el principio de beneficencia como paradigma básico de las relaciones entre prestadores y usuarios que no permite incorporar las diversas dimensiones sanitarias, culturales, políticas y sociales del consentimiento informado.

2. Los mecanismos de información realmente practicados por los profesionales en los servicios de salud de las zonas de estudio no permiten un consentimiento informado y generan vicios en la manifestación de la voluntad. La coacción y los incentivos son los mecanismos menos frecuentes de violación del derecho a decidir, siendo la inducción, la de mayor frecuencia por sesgos en la información proporcionada o por la falta de información completa, continuada y comprensible.

3.  El documento de formalización del consentimiento informado es usado como un requisito legal y administrativo a cumplir, no es un instrumento para la profundización de la información que permita una decisión meditada y libre.

4. Los servicios de salud se preocupan centralmente de los aspectos físicos de la atención de las mujeres esterilizadas y no evalúan los efectos en la salud mental de las mujeres.

5. El concepto de titularidad del derecho no esta presente en las intervenciones por parte del profesional de la salud como de las usuarias de los servicios. Se asume que es el esposo el titular o ambos, y muy pocas la mujer puede decidir libre y personalmente.

6. Las políticas y la normatividad establecida en el programa no se orienta a la promoción del consentimiento informado como un derecho de los usuarios, este, tampoco es materia del desarrollo de programas de capacitación a los profesionales y no se ha introducido en la estructura curricular de los programas de formación de profesionales de la salud.

7. La información, educación y comunicación del programa no tiene un impacto significativo en las usuarias para mejorar su nivel de conocimiento de los métodos anticonceptivos y en el ejercicio de sus derechos reproductivos, esto es incluso en su entorno familiar y social.

8. Los procesos educativos que desarrollan los establecimientos de salud con las usuarias no son adecuados para el ejercicio del derecho a consentir informadamente. No son adaptados a las circunstancias de cada cual.

9. El desistimiento no es una práctica desarrollada en los establecimientos de salud se completa la labor informativa con las usuarias al momento que ellas consienten la intervención.

10. La evolución de la normatividad apunta a un perfeccionamiento para el ejercicio de los derechos reproductivos y la libre elección de las personas. El problema es que los pasos dados por el Programa en el ámbito de la capacitación de los recursos humanos no acompaña al proceso normativo.

6.2. RECOMENDACIONES

1. Es necesario impulsar la capacitación y el entrenamiento del personal para el desarrollo del consentimiento informado como una acción que debe buscar la decisión pensada y meditada de los usuarios. No se debe permitir la toma de decisión de las personas en situaciones de emergencia o cuando están sometidas a otra intervención quirúrgica y menos tratar la anticoncepción quirúrgica como un problema de emergencia y por lo tanto eximido de un plazo razonable de reflexión.

2. La decisión por someterse a la esterilización tomada unilateralmente por parte de las usuarias no exime del deber de informar a los profesionales de la salud, se debe garantizar que la decisión tomada ha sido consciente y en el ejercicio del derecho a la libertad de optar o de disentir.

3. Debería de profundizarse la perspectiva de género y ciudadanía en la asunción del derecho al consentimiento informado.

4. Deben establecerse mecanismos de prevención de conflictos en relación al derecho al consentimiento informado en las instituciones de salud que permitan proteger los derechos de los usuarios de los servicios de salud reproductiva.

5. El consentimiento informado debe ser un instrumento para incrementar las prácticas democráticas en nuestra sociedad y debe estar orientado a la participación activa de todos los agentes involucrados en las decisiones reproductivas que toman las personas, principalmente de las que son sujetos de los derechos a decidir sobre su vida reproductiva.

6. Se requiere reforzar el programa en los procesos de verificación del nivel de conocimiento de los métodos anticonceptivos y de la anticoncepción quirúrgica alcanzado por las usuarias para la decisión libre e informada.

7. La decisión para la anticoncepción quirúrgica debe realizarse al margen de otro tipo de intervenciones que tenga la usuaria en el establecimiento, buscando garantizar que la decisión obedezca únicamente a una opción consciente y razonada y mediada por otras circunstancias.

8. El programa debe considerar los aspectos psicológicos como parte del proceso de consentimiento y en el seguimiento que se desarrolla a las usuarias. Los problemas posteriores no solo son fisiológicos.

9. Los niveles de exigencia planteados en la normatividad para los profesionales de la salud deben incluirse en los perfiles de salida en sus centros de estudios.  

  VII.  BIBLIOGRAFÍA

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4. Chrsitine Zauzich, María, ²Perú : Políticas de Población y Derechos Humanos²
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5. Constitución Política del Perú.

6. De Lorenzo y Montero, Ricardo y Sánchez Caro, Javier. Consentimiento Informado. Asociación Española   de Derecho Sanitario. 1997.

7. Directiva Dirección General  de Salud de las Personas - Dirección de Programas Sociales y Planificación Familiar- No.-001 - 97, dado el 30 de enero de 1997. Ministerio de Salud

8. Figueroa Perea, Juan Guillermo. Anticoncepción quirúrgica, educación y elección anticonceptiva, en El Entorno de la fecundidad en México, Secretaría de Salud, subsecretaría de servicios de salud y Dirección General de Planificación Familiar. Octubre 1993. pp.149 – 158

9. Figueroa Perea, Juan Guillermo.y Aparicio, Ricardo. ²Factores que determinan la aceptación y continuidad en el uso de métodos anticonceptivos², presentado en el Simposio sobre Salud Reproductiva organizado por la Academia de Investigación Científica, México, D.F. 1991.

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12. Hapugalle, Dennis et al. “Sterilization Regret in Sri Lanka”. Internacional Family Planning Perspectives. vol. 15, No.- 1, March 1989[1]

13. Informe Principal de Encuesta Nacional de Demografía y Salud, ENDES 1996, Editado por el INEI,  Junio 1996

14. Ley 26530 artículo 1

15. Ley General de Salud 26842

16. Libano Alonso A. Ponencia “El consentimiento informado 25 años después. Desde la perspectiva de los profesionales sanitarios”. Publicación del V Congreso Nacional de Derecho Sanitario, de la Asociación Española de Derecho Sanitario,  1999.

17. Lopez Sinesio. Ciudadanos reales e imaginarios, Perú 1997

18. Manual de Procedimientos para Anticoncepción Quirúrgica por la Directivas para el Programa de Planificación Familiar y Salud Reproductiva. Noviembre 1999.

19. Martínez Aguado, Luis Carlos. El Consentimiento Informado, Una nueva forma de netender la relación clínica. 1996.  pp.2.http://www.teleprof.es/facme/coninf.htm

20. Martínez López de Letona, Juan: El secreto de la historia clínica. Visión del médico, III Congreso Nacional de Derecho Sanitario. Noviembre, 1996.

21. Meloní V, Elizabeth. "A sterizacao de mulheres de baixa renda em regiao metroplitana do sudeste do Brasil e fatores ligados a sua prevalencia". REV. Saúde pública. 28(6), 1994.

22. Nada Personal, Reporte de Derechos Humanos Sobre la aplicación de la Anticoncepción Quirúrgica en el Perú, hasta el año 1998, publicado en abril de 1999, por el Comité de América Latina y El Caribe para la Defensa de los Derechos de la Mujer.

23. Omu E. Alexander et al.“Tha effect of Counselling on Sterilizaton Acceptance by High - Parity Women in Nigeria”. International  Family Planning Perspectives, vol. 15, No.- 2, Junio 1989

24. Parsons, Talcott. The social system. Free Press, Nueva York. 1951.

26. Pelayo Gonzáles – Torre, Angel .²La Intervención jurídica de la Actividad Médica: El consentimiento informado². Instituto de Derechos Humanos ²Bartolomé de las Casas². Universidad Carlos III de Madrid. 1997

27. Sala, Roberta: Autonomía y Consentimiento Informado. Modelos de relación entre médico y enfermo mental. “Medicina y Etica”, nº 4, 1994.

28. Strauss, A. Qualitative Analysis for Social Scientists, Bostón, Cambridge University Press. 1987..

29. Serie informes defensoriales Nº 27, ² La aplicación de la anticoncepción quirúrgica y los derechos reproductivos II² Lima agosto 1999. Cuadro 1, pp.21

30. Seaone Prado, Javier: Modelo sanitario y derecho de la información.
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31. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia: Aspectos Médico- Legales en Ginecología y Obstetricia. Documentos de consentimiento  informado. Ed. Doyma, Madrid, 1997..

32. Viana Conde, Antonio, De Sas Fojon, Anton: El consentimiento informado del enfermo. “La Ley” nº 3990, 1996.

33. Vidal Ramirez, Fernando. ²El acto jurídico en el Código Civil Peruano², Cultural Cuzco S.A. Lima Perú, 1989.

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35.   Zamarriego Crespo, J: Propuestas de las Sociedades Científicas sobre consentimiento. Protocolos en ginecología. En “el futuro de la información al paciente. El ex consentimiento informado. Consecuencias legales y éticas”. Instituto de Fomento Sanitario. Madrid, 1996.


NOTAS

[i]  Omu E. Alexander et al.“Tha effect of Counselling on Sterilizaton Acceptance by High - Parity Women in Nigeria”. International  Family Planning Perspectives, vol. 15, No.- 2, Junio 1989

[ii] Meloní V, Elizabeth. "A sterizacao de mulheres de baixa renda em regiao metroplitana do sudeste do Brasil  e fatores ligados a sua prevalencia". REV. Saúde pública. 28(6), 1994.

[iii] Hapugalle, Dennis et al. “Sterilization Regret in Sri Lanka”. Internacional Family Planning Perspectives. vol. 15, No.- 1, March 1989

[iv] Figueroa Perea, Juan Guillermo. Anticoncepción quirúrgica, educación y elección anticonceptiva, en El Entorno de la fecundidad en México, Secretaría de Salud, subsecretaría de servicios de salud y Dirección General de Planificación Familiar. Octubre 1993. pp.149 - 158

[v] Serie informes defensoriales Nº 27, ² La aplicación de la anticoncepción quirúrgica y los derechos reproductivos II² Lima agosto 1999. Cuadro 1, pp. 21.

[vi] Nada Personal, Reporte de Derechos Humanos Sobre la aplicación de la Anticoncepción Quirúrgica en el Perú, hasta el año 1998, publicado en abril de 1999, por el Comité de América Latina y El Caribe para la Defensa de los Derechos de la Mujer.

[vii] Informe Principal de Encuesta Nacional de Demografía y Salud, ENDES 1996, Editado por el INEI,  Junio 1996

[viii]Nada Personal, Reporte de Derechos Humanos Sobre la aplicación de la Anticoncepción Quirúrgica en el Perú, hasta el año 1998, publicado en abril de 1999, por el Comité de América Latina y El Caribe para la Defensa de los Derechos de la Mujer.

11 Chrsitine Zauzich, María, ²Perú : Políticas de Población y Derechos Humanos² (Campañas de Esterilización 1996 – 1998. Abril 2000.

[ix] Aprobación de la modificación de la Ley Nacional de Población por la Ley 26530 artículo 1

[x] Serie informes defensoriales Nº 27 ²La aplicación de la anticoncepción quirúrgica y los derechos reproductivos II² Agosto 1999. Cap. VIII pp. 295 – 301.

[xi]   De Lorenzo y Montero, Ricardo y Sánchez Caro, Javier. Consentimiento Informado. Asociación Española   de Derecho Sanitario. 1997.

[xii] Nivel de Conocimiento para ENDES  96, es que sepan de la existencia de los métodos,  no necesariamente saber usarlos.

[xiii] Modificado en el Manual de Procedimientos para Anticoncepción Quirúrgica por la Directivas para el Programa de Planificación Familiar y Salud Reproductiva. Noviembre 1999

[xiv] Directiva Dirección General  de Salud de las Personas - Dirección de Programas Sociales y Planificación

familiar- Nº.-001 - 97, dado el 30 de enero de 1997. Ministerio de Salud

[xv]  Constitución Política del Perú, artículos 1, 6, 914 y 51; Ver Ley 26842, artículos 4, 5, 6;  Ver Ley 26530 artículo 1; Ver Resolución Ministerial 071 - 96 - SA/DM; Ver Capítulo 2 de la Directiva DGSP - DPS - PF  001 - 97.

[xvi] Pelayo Gonzáles – Torre, Angel .²La Intervención jurídica de la Actividad Médica: El consentimiento informado². Instituto de Derechos Humanos ²Bartolomé de las Casas². Universidad Carlos III de Madrid. 1997.

[xvii] Vidal Ramírez, Fernando. ²El acto jurídico en el Código Civil Peruano², Cultural Cuzco S.A. Lima Perú, 1989.

[xviii] Parsons, Talcott. The social system. Free Press, Nueva York. 1951.

[xix] Bloom Samuel y Wilsón Robert. Relaciones entre médicos y pacientes. Pp. 211 – 257. En Etica y Salud Reproductiva. Grupo Editorial Miguel Angel Porroa. México, Nov. 1996.

[xx] Libano Alonso A. Ponencia “El consentimiento informado 25 años después. Desde la perspectiva de los profesionales sanitarios”. Publicación del V Congreso Nacional de Derecho Sanitario, de la Asociación Española de Derecho Sanitario,  1999.

[xxi] Ciudadanía política, es la capacidad de participar en procesos de decisión política en el ámbito local, regional y nacional. Ciudadanía social, es la capacidad de incorporarse y pertenecer a organizaciones sociales, como clubes, instituciones, etc, Ciudadanía civil, es la capacidad de comprar, contratar y obtener recursos. Ciudadanos, reales e imaginarios, Sinesio López, Perú, 1997.

[xxii] Figueroa Perea, JG  y Sánchez Olguín V. Ponencia “Algunas Características del Entorno del proceso del consentimiento informado en el espacio de la salud y la reproducción”, presentada al Seminario sobre el proceso de consentimiento informado en el espacio de la reproducción, organizado por el Colegio de México, 15 – 16 de noviembre de 1999.

[xxiii] La saturación teórica consiste en ir comparando cada relato  con el siguiente para tratar de aislar los elementos coincidentes y seguir así hasta que cualquier nueva narrativa no sea ya capaz de introducir ningún nuevo elemento estructural. Para Strauss la saturación teórica se presenta cuando el análisis de la información recolectada ya no contribuye a aportar nuevos elementos sobre las dimensiones exploradas. Strauss, A. Qualitative Analysis for Social Scientists, Bostón, Cambridge University Press. 1987.

[xxiv] Galán Cortés, Juliuo César. La responsabilidad médica y el consentimiento informado. Revista Médica del Uruguay, Vol 15 Nº 1, Abril 1999.

[xxv] De Lorenzo Ricardo, Sánchez Caro, Javier. Consentimiento Informado, unidad Didáctica 2, Plan de Formación de Responsabilidad Legal Profesional, Asociación Española de Derecho Sanitario, 1997.

[xxvi] Martínez Aguado, Luis Carlos. El Consentimiento Informado, Una nueva forma de etender la relación clínica. 1996. pp.2 .http://www.teleprof.es/facme/coninf.htm

[xxvii] Guix Oliver Joan y Col. Cumplimiento y percepción del consentimiento informado en un sector sanitario de Cataluña. Unidad de Investigación Clínico Experimental. Hospital de St. Joan-Facultat de Medicina. Universitat Rovira i Virgili. Reus. 1999. htpp//www.msc.es/revistas/resp/199906/caluna.htm.


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